Sida Edit 4 Final

42
Laporan Kasus SIDA Disusun oleh : Veresa Chintya 11.2013.215 Pembimbing : dr. Ruswhandi, Sp.PD, KGEH Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

description

sssss

Transcript of Sida Edit 4 Final

Laporan KasusSIDA

Disusun oleh :Veresa Chintya11.2013.215

Pembimbing :dr. Ruswhandi, Sp.PD, KGEH

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJakarta

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal ujian/Presentasi Kasus:.RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

Nama : Veresa ChintyaNIM: 11.2013.215

Dr.Pembimbing/Penguji: dr. Ruswhandi, Sp.PD, KGEH

============================IDENTITAS PASIEN==============================Nama lengkap: Ny. YOJenis kelamin: Perempuan

Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 15 Oktober 1980Suku bangsa: Indonesia

Status perkawinan: MenikahAgama: Islam

Pekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SMA

Alamat: Rawasari Timur I dalam, Cempaka Putih

A.ANAMNESISDiambil dari: Auto/Alloanamnesis Tanggal: 8/01/2015 Jam: 09.00

Keluhan utamaBadan lemas sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluh lemas sejak 1 minggu SMRS. Selain itu pasien juga mengeluh kepala terasa pusing, jantung berdebar-debar, demam hilang timbul, suhu badan tidak diukur oleh pasien. Demam tidak diikuti dengan menggigil, tidak ada nyeri sendi, tidak ada riwayat mimisan maupun gusi berdarah, tidak ada riwayat batuk-batuk lama, tidak ada nyeri tenggorokan maupun nyeri menelan, dan tidak diare. Tidak terdapat nyeri ulu hati. Terdapat mual namun tidak muntah. Nafsu makan biasa, dan tidak terdapat penurunan berat badan. BAK tidak nyeri, tidak anyang anyangan, dengan konsistensi jernih kekuningan dalam sehari kira kira 6 gelas aqua. BAB normal. Pasien diketahui menderita SIDA sejak 4 bulan yang lalu. Suami pasien meninggal 1,5 bulan yang lalu karena SIDA. Terdapat riwayat meminum ARV( Anti Retroviral) sejak 1,5 bulan yang lalu, obat ARV yang digunakan yaitu Nevirapin 1xsehari, Lamivudin 1xsehari. Saat diketahui SIDA CD4 302.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))(-) Cacar(-) Malaria (-)Batu ginjal/Saluran kemih(-) Cacar air(-)Disentri(-)Burut (Hernia)(-)Difteri (-)Hepatitis(-)Penyakit prostat(-)Batuk rejan (-)Tifus abdominalis(-) Wasir(-)Campak (-)Skrofula(-)Diabetes(-)Influensa(-)Sifilis(-)Alergi(-)Tonsilitis(-)Gonore(-)Tumor(-)Korea(-)Hipertensi(-)Penyakit Pembuluh(-)Demam Rematik Akut(-)Ulkus Ventrikuli(-)Perdarahan otak(-)Pneumonia(-)ulkus duodeni(-)Psikosis(-)Pleuritis(-)Gastritis(-)Neurosis(-)Tuberkulosis(-)Batu Empedu Lain-lain: (-)Operasi (-)KecelakaanRiwayat KeluargaSuami pasien menderita SIDA, dan telah meninggal 1,5 bulan yang lalu. Tidak ada keluarga pasien yang menderita DM, Asma, Hipertensi, Penyakit jantung, penyakit ginjal.

Adakah kerabat yang menderita:PenyakitYaTidakHubungan

AlergiV

AsmaV

TuberculosisVSuami

ArthritisV

RematismeV

HipertensiV

JantungV

Ginjal V

LambungV

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisHabitus : AtleticusKeadaan gizi: Normoweight Tinggi badan: 153 cmBerat badan : 50 kgIMT : 21,4 kg/m2Tanda-tanda vital: TD: 110/70 mmHg Nadi : 104x/menit , reguler, isi penuh RR : 20 x/menit Suhu : 37 0 C per axillaKepala:bentuk normocephal, ekspresi wajah biasa, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, muka simetrisMata:Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+ N, udem palpebra -/-Telinga:Bentuk normal, serumen +/+, liang telinga lapang, membran timpani intakHidung : Deviasi septum (-), secret (-/-), epistaksis (-/-)Mulut: Bibir tidak sianosis, mukosa basah,: gusi berdarah(-), candidiasis oral (-) ,: tonsil tidak membesar (T1-T1) tenangTenggorokan: faring tidak hiperemisLeher: kelenjar tyroid tidak teraba membesar,: kelenjar getah bening tidak teraba membesar,: JVP: 5-2 cm Thorax: simetris saat statis dan dinamisPulmo: I : normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar: P : vokal fremitus kanan = kiri: P : sonor pada lapang paru kanan dan kiri: A: suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Cor : I : tidak tampak ictus cordis P : iktus cordis teraba, tidak kuat angkat P : batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistraBatas kiri jantung ICS V linea midklavicula sinistraBatas kanan jantung ICS V linea stemalis dextra A : BJ I dan II reguler, Gallop -, Murmur -Abdomen: I: datar, jaringan parut (-): P: datar, Hepar tidak teraba besar, lien tidak teraba, Ballotement (-/-), Defens Muscular (-), Nyeri tekan epigastrium (-) Nyeri tekan hipokondrium dextra (-),.: P: timpani: A: bising usus (+) normalEkstremitas: superior : akral hangat, edema (-), kulit terlihat pucatInferior : akral hangat ,edema (-), kulit terlihat pucat

C.LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYAHasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 08/01/2015 jam 16.50HasilNilai Rujukan

Hemoglobin4,212-16 gr/dL

Hematokrit1137-47 %

Eritrosit1,14,3-6,0 juta/uL

Leukosit18804800-10.800/uL

Trombosit192000150.000-400.000/uL

MCV10380-96 fl

MCH3927-32 pg

MCHC3832-36 g/dL

Ureum1720-50 mg/dL

Kreatinin0.60.5-1.5 mg/dL

Glukosa darah (sewaktu)9910 g/dL Premedikasi dexamethason 1 amp IV Premedikasi Lasix 1 amp IV

G.KESIMPULAN1. Perempuan 34 tahun mengidap SIDA dan mengalami Anemia gravis ec ARV

H.PROGNOSIS Ad vitam: dubia Ad functionam: dubia Ad sanationam: dubia

I. CATATAN PERKEMBANGANTanggal 09/01/2015 pukul 08.00S:Pasien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusing, jantung berdebar, dan terkadang demam yang hilang timbul.O:Pemeriksaan fisikKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 104x/menitSuhu : 37oCNafas : 20x/menitKepala : NormocephaliMata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik -/-.Thorax : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Jantung: BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan epigastrium(-)Ekstremitas : akral hangat, oedem CRT >2, kulit pucatA:Anemia gravis ec susp. ARV pada SIDAP: IVFD RL 500cc/8jam Diet biasa 1500 kal/hari Parasetamol 3x 500mg Asam folat 1x 15mg Vitamin B12 3x500mg Tenofovir 1x1 Hiviral 2x1 Neviral 2x1 Tranfusi PRC bertahap. Target Hb >10 g/dL (premedikasi dexamethason 1 amp IV, Lasix 1 amp IV) Cek Darah Rutin Post transfusi PRC

Tanggal 10/01/2015 pukul 08.00S:Pasien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusingO:Pemeriksaan fisikKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 94x/menitSuhu : 36.3oCNafas : 20x/menitKepala : NormocephaliMata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik -/-.Thorax : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Jantung: BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan epigastrium(-)Ekstremitas : akral hangat, oedem CRT >2, kulit pucatHasil Pemeriksaan Darah Rutin Post transfusi labu IHemoglobin 5.8 g/dLHematokrit 17% Leukosit 1800 /uLTrombosit 190000 / uLA:Anemia gravis ec susp. ARV pada SIDAP:IVFD RL 500cc/8jam Diet biasa 1500 kal/hari Asam folat 1x 15mg Vitamin B12 3x500mg Tenofovir 1x1 Hiviral 2x1 Neviral 2x1 Tranfusi PRC bertahap. Target Hb >10 g/dL (premedikasi dexamethason 1 amp IV, Lasix 1 amp IV) Cek Darah Rutin Post transfusi PRCTanggal 11/01/2015 pukul 08.00S:Pasien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusingO:Pemeriksaan fisikKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 88x/menitSuhu : 36.5oCNafas : 20x/menitKepala : NormocephaliMata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik -/-.Thorax : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Jantung: BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan epigastrium(-)Ekstremitas : akral hangat, oedem CRT >2, kulit pucatHasil Pemeriksaan Darah Rutin Post transfusi labu IIHemoglobin 7.7 g/dLHematokrit 23% Leukosit 1850 /uLTrombosit 193000 / uL

A:Anemia gravis ec susp. ARV pada SIDAP: IVFD RL 500cc/8jam Diet biasa 1500 kal/hari Asam folat 1x 15mg Vitamin B12 3x500mg Tenofovir 1x1 Hiviral 2x1 Neviral 2x1 Tranfusi PRC bertahap. Target Hb >10 g/dL (premedikasi dexamethason 1 amp IV, Lasix 1 amp IV) Cek Darah Rutin Post transfusi PRCTanggal 12/01/2015 pukul 08.00S:Pasien mengatakan badan terasa lemas, kepala pusing