Syok Hipovolemik akibat Perdarahan ( Hemoragik )a. Klasifikasi syok hemoragikPre syok ( compensated )Terjadi apabila perdarahan kurang dari 15 % ( 750 ml ) volume darah. Pasien mengeluh pusing, takikardi ringan dengan tekanan darah sistolik 90 100 mmHg, Syok ringan ( compensated )Terjadi apabila perdarahan 15 30 % ( 750 1500 ) volume darah. Timbul penurunan perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahan kesadaran, volume urin yang keluar normal atau sedikit berkurang, dan mungkin ( tidak selalu ) terjadi asidosis metabolik. Pasien juga akan terlihat gelisah, berkeringat dingin, haus dan tekanan darah sistolik 80 90 mmHg.Syok sedangSudah terjadi penurunan perfusi pada organ yang tahan terhadap iskemia waktu singkat ( hati, usus, dan ginjal ). Sudah timbul oligouria ( urin kurang dari 0,5 ml/kgBB/jam ) dan asisdosis metabolik, tetapi kesadaran masih baik, dan tekanan darah sistolik antara 70 80 mmHg.Syok beratPerfusi didalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat. Mekanisme kompensasi vasokontriksi pada organ dan jantung. Sudah terjadi anuria dan penurunan kesadaran ( delirium, stupor, koma ) dan sudah ada gejala hipoksia jantung ( EKG abnormal, curah jantung turun ). Perdarahan masif > 40 % dari volume darah dapat menyebabkan henti jantung. Pada stadium akhir tekanan darah cepat menurun ( sistolik 0 40 mmHg ) dan pasien menjadi koma, lalu disusul nadi menjadi tidak teraba, megap megap dan akhirnya terjadi mati klinis ( nadi tidak teraba, apneu ). Henti jantung karena syok hemoragik adalah disosiasi elektromaknetik ( kompleks gelombang EKG masih ada, tetapi tidak teraba denyut nadi ), fibrilasi ventrikel dapat terjadi pada pasien dengan penyakit jantung.

b. Patofisiologi syok hemoragikRespon dini terhadap kehilangan darah adalah dengan vasokontriksi progresif pada kulit, otot, dan sirkulasi viseral ( dalam rongga perut ) untuk menjamin arus darah ke ginajl, jantung dan otak. Vasokontriksi bertujuan untuk menaikan pre load. Karena cedera, respon terhadap berkurangya volume darah yang akut adalah peningkatan denyut jantung sebagai usaha untuk menjaga curah jantung. Pelepasan kateklamin endogen meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer. Hal ini akan meningkatkan tekanan darah diastolik dan mengurangi tekanan nadi, tetapi hanya sedikit membantu peningkatan perfusi organ.Hormon hormon lain yang bersifat vasoaktif juga dilepaskan kedalam sirkulasi sewaktu terjadinya syok, termasuk histamin, bbardikinin, beta endorfin, dan sejumlah besar prostanoid dan sitokin sitokin lain. Substansi ini berdampak besar pada mikrosirkulasi dan permeabilitas pembuluh darah. Pada syok perdarahan yang masih dini, mekanisme kompensasi sedikit mengatur pengembalian darah ( venous return ) dengan cara kontraksi volume darah didalam sistem vena, yang tidak banyak membantu memperbaiki tekanan sistemik. Cara paling efektif dalam memulihkan curah jantung dan perfusi organ adalah dengan memperbaiki volumenya.Pada tingkat seluler, sel dengan perfusi dan oksigenasi yang tidak adekuat tidak mendapat substrat esensial yang diperlukan untuk metabolisme aerobik normal dan produksi energi. Pada keadaan awal terjadi kompensasi dengan berpindah ke metabolisme anaerobik, dimana metabolisme ini mengakibatkan pembentukan asam laktat dan kemudian berkembang menjadi asidosis metabolik. Apabila syok terjadi berkepanjangan dan penyampaian substrat untuk pembentukan ATP ( adenosine triphosphate ) tidak memadai, maka membran sel tidak dapat lagi mempertahankan integritasnya dan gradien elektrik normal hilang. Berdasarkan klasifikasi syok hemoragik, dapat dijelaskan sebagai berikut : Pada syok ringan terjadi penurunan perfusi tepi pada organ yang dapat bertahan lama terhadap iskemia ( kulit, lemak, otot, dan tulang ), pH arteri masih normal. Pada syok sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan terhadap iskemia iskemia waktu singkat ( hati, usus dan ginjal ), dan terjadi asidosis metabolik. Pada syok berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis metabolik berat dan mungkin pula terjadi asidosis respiratorik.c. Gejala klinis syok hemoragik1. Syok ringanTakikardia minimal, hipotensi sedikit. Vasokontriksi tepi ringan : kulit dingin, pucat, basah. Urin normal / sedikit berkurang. Pasien mengeluh merasa dingin.2. Syok sedangTakikardia 100 120 x / menit. Hipotensi sistolik 90 100 mmHg. Oligouria / anuria. Penderita merasa haus.3. Syok beratTakikardia < 120 x / menit. Hipotensi sistolik < 60 mmHg. Pucat sekali. Anuria, agitasi, kesadaran menurun.Tabel 1. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah

Tabel 2. Derajat dari Perdarahan

Prinsip Dasar Penanganan SyokTujuan utama pengobatan syok ialah untuk:1. menstabilkan kondisi pasien,2. memperbaiki volume cairan sirkulasi darah,3. mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.Setelah pasien stabil tentukan penyebab syok.Terapi Syok Secara Umum1. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik diarahkan kepada diagnosis cedera yang mengancam jiwa dan meliputi penilaian dari ABCDE. Mencatat tanda vital awal (baseline recordings) penting untuk memantau respon penderita terhadap terapi. Yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.1. Airway dan BreathingPrioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya pertukaran ventilasi clan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.2. Sirkulasi kontrol perdarahanTermasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas terlihat, memperoleh akses intravena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan. Perdarahan dari luka luar biasanya dapat dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan. Cukupnya perfusi jaringan menentiikan jumlah cairan resusitasi yang diperlukan. Mungkin diperlukan operasi untuk dapat mengzndalikan perdarahan internal.3. Disability-pemeriksaan neurologiDilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik. informasi ini bennanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembarigan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan. Perubahan fungsi sistem saraf sentral tidak selalu disebabkan cedera intrakranial tetapi mungkin mencerminkan perfusi otak yang kurang. Pemulihan perfusi dan oksigenasi otak harus dicapai sebelum penemuan tersebut dapat dianggap berasal dari cedera ititrakranial.4. Exposure-pemeriksaan lengkapSetelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari "ubun-ubun sampai ke jari kaki" sebagai bagian dari mencari cedera. Bila menelanjangi penderita, sangat penting mencegah hipotermia.5. Pemasangan kateter urinKateterisasi kandung kencing memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin.2. Akses Pembuluh DarahHarus segera didapatkan akses ke sistem pembuluh darah. Ini paling baik dilakukan dengan memasukkan dua kateter intravena ukuran besar (minimal 16 Gauge) sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral. Lebih baik kateter pendek dan kaliber besar agar dapat memasukkan cairan dalam jumlah besar dengan cepat.Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa adalah pembuluh darah lengan bawah. Kalau keadaan tidak memungkinkan penggunaan pembuluh darah perifer, maka digunakan akses pembuluh sentral ( vena-vena femoralis, jugularis atau vena subclavia dengan kateter besar ). Seringkali akses vena sentral di dalam situasi gawat darurat tidak dapat dilaksanakan dengan sempurna ataupun tidak sepenuhnya steril, karena itu bila keadaan penderita sudah memungkinkan, maka jalur vena sentral ini harus diubah atau diperbaiki. Juga harus dipertimbangkan potensi untuk komplikasi yang serius sehubungan dengan usaha penempatan kateter vena sentral, yaitu pneumotoraks atau hemotoraks.Pada anak-anak dibawah 6 tahun, teknik penempatan jarum intraosseus harus dicoba sebelum menggunakan jalur vena sentral. Kalau kateter intravena telah terpasang, diarnbil contoh darah untuk jenis dan crossmatch, pemeriksaan laboratorium yang sesuai, pemeriksaan toksikologi, dan tes kehamilan pada wanita usia subur. Analisis gas darah arteri juga harts dilakukan pada saat ini. Foto toraks harus diambil setelah pemasangan CVP pada vena subklavia atau vena jugularis interna untuk mengetahui posisinya dan penilaian kemungkinan terjadinya pneumotoraks atau hemotoraks.3. Terapi Awal CairanLarutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini mengisi intravaskuler dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskuler dengan cara menggantikar, kehilangan cairan berikutnya ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Larutan Ringer Laktat adalah cairan pilihan pertama. NaC1 fisiologis adalah pilihan kedua. Walaupun NaC1 fisiologis merupakan cairan pengganti yang baik namun cairan ini memiliki potensi untuk terjadinya asidosis hiperkhloremik. Kemungkinan ini bertambah besar bila fungsi ginjalnya kurang baik. Jumlah cairan dan darah yang diperlukan untuk resusitasi sukar diramalkan pada evaluasi awal penderita.Pada tabel di bawah, dapat dilihat cara menentukan jumlah cairan dan darah yang mungkin diperlukan oleh penderita. Perhitungan kasar untuk jumlah total volume kristaloid yang secara akut diperlukan adalah mengganti setiap mililiter darah yang hilang dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan resusitasi volume plasma yang hilang ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Ini dikenal dengan sebagai hukum "3 untuk 1" Namun, lebih penting untuk menilai respon penderita kepada resusitasi cairan dan bukti perfusi dan oksigenasi end- organ yang memadai, misalnya keluaran urin, tingkat kesadaran dan perfusi perifer.Apabila pada waktu resusitasi jumlah cairan yang diperlukan untuk memulihkan atau mempertahankan perfusi organ jauh melebihi perkiraan tersebut, maka diperlukan penilaian ulang yang teliti dan perlu mencari cedera yang belum diketahui atau penyebab lain untuk syoknya.RESPON CEPAT1RESPONSEMENTARATANPA RESPON

Tanda vitalKembali ke normalPerbaikansementara,tensidan nadi kembaliturunTetap abnormal

Kehilangan darahMinimal (10-20%)Sedang (20-40%)Berat (>40%)

KebutuhanKristaloidSedikitBanyakBanyak

Kebutuhan darahSedikitSedang-banyakSegera

OperasiMungkinSangat mungkinEmergensi

Terapi KausalSyok HipovolemikPerdarahan merupakan penyebab tersering dari syok pada pasien-pasien trauma, baik oleh karena perdarahan yang terlihat maupun perdarahan yang tidak terlihat.Pada syok hipovolemik, jantung akan tetap sehat dan kuat, keeuali jika miokard sudah mengalami hipoksia karena perfusi yang sangat berkurang. Respons tubuh terhadap perdarahan bergantung pada volume, kecepatan, dan lama perdarahan. Bila volume intravaskular berkurang, tubuh akan selalu berusaha untuk mempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung dan otak) dengan rnengorbankan perfusi organ lain seperti ginjal, hati, dan kulit. Akan terjadi perubahan perubahan hormonal melalui sistem renin-angiotensin-aldosteron, sistem ADH, dan sistem saraf simpatis. Cairan interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk mengembalikan volume intravaskular, dengan akibat terjadi hemodilusi ( dilusi plasma protein dan hematokrit ) dan dehidrasi interstitial.Dengan demikian, tujuan utama dalam mengatasi syok perdarahan adalah menormalkan kembali volume intravaskular dan interstitial. Bila defisit volume intravaskular hanya dikoreksi dengan memberikan darah maka masih tetap terjadi defisit interstitial, dengan akibat tanda tanda vital yang masih belum stabil dan produksi urin yang kurang. Pengembalian volume plasma dan interstitial ini hanya mungkin bila diberikan kombinasi cairan koloid ( darah plasma, dextran, dsb ) dan cairan garam seimbang. Infus cairan tetap menjadi pilihan utama dalam menangani pasien hamil. Bila telah jelas ada peningkatan isi nadi dan tekanan darah, infus harus dilambatkan. Bahaya infus yang cepat adalah oedem paru, terutama pasien geriatri. Perhatian harus ditunjukan agar jangan sampai terjadi kelebihan cairan.1. Catat tanda tanda vital2. Pasang infus dan ambil sampel darah untuk pemeriksaan lab3. Pilih RL/NaCl 0,9 % tetes cepat ( 1000 2000 ml dalam 30 60 menit )4. Jika hemodinamik membaik, infus dilambatkan dan tidak perlu transfusi5. Jika hemodinamik memburuk, teruskan cairan, jika membaik tetapi Hb < 8 gr, Ht < 25 %, beri transfusi darah dan koloid, begitu juga jika hemodinamik memburuk