SGD 6

Modul TROPMEDSGD 3 ABIFITRI111001O41Skenario 4Telah datang seorang laki-laki, usia 24 tahun ke RS FKUISU dengan keluhan utama demam dialami sejak 10 hari yang lalu, demam semakin tinggi sejak 3 hari ini. Batuk-batuk dialami sejak sakit ini, batuk berdahak warna kuning kehijauan. Nafas terasa sesak sejak 3 hari ini. Denyutan jantung terasa meningkat. Nafsu makan berkurang sejak sakit ini. Keyword : demam tinggi, frekuensi pernafasan meningkat, denyut jantung meningkat.More info : sensorium : CM , Tekanan darah 110/70 mmHg , nadi 104 x/menit, temp. 39 C. Lab : Hb 12,3 gr/dl, Leukosit 13.500 /mm, Procalcitonin (+) > 0,5-2 ng/ml, foto toraks : Pneumonia pada paru kanan bawah.TerminologiProcalcitonin marker bakteri yang penting untuk menilai beratnya sepsis ( normal : 0,5-2 ng/ml Foto toraks : Pneumonia pada paru kanan bawah.Sensorium : CM Tekanan darah 110/70 mmHg Nadi 104 x/menit Temp. 39 CDemam tinggiFrekuensi pernafasan meningkatDenyut jantung meningkat.Os Laki-laki ,24 thSYOK SEPTIKLearning ObjectiveMahasiswa/I mampu mengetahui dan memahami tentang : Sepsis (definisi, kriteria, patofisilogi, gejala klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosa)

PENDAHULUAN Sepsis, sindroma sepsis maupun syok septik merupakan salah satu penyebab kematian yang mencolok di rumah-rumah sakitIstilah-istilah yang sering digunakan dari sepsis adalahbacteremia,septicemia, dan keracunan darah

SEPSIS

Merupakan kumpulan gejala kibt respons inflamatori sistemik ( Systemic Inflammtory Response Syndrome = SIRS) akibat infeksiKriteria Sepsis:Temperatur > 38 C atau 90 denyut/menitRespirasi >20/menit atau Pa Co2 12.000/mm , 10 % bentuk sel imaturEtiologi :Penyebab terbesar : -Bakteri Gram(-) 60-70% (Staphylococcus, Pneumonia, Streptococcuc)-Bakteri Gram (+) 20-40%-Jamur oportunistik-Virus (Herpes, Dengue) -Protozoa (F.malariae)Kriteria SepsisSepsis BeratKardiovaskular Tekanan darah sistolik arteri 90mmHgGinjal Urine output < 0,5cc/kg BB/jam selama 1 jam meskipun sudah resusitasi cairan adekuatRespirasiHematologi Jumlah platelet < 80.000/L atau menurun 50% dari nilai tertinggi pada 3 hari sebelumnyaAsidosis metabolik pH 7,3 dan kadar laktat plasma > 1,5 kali diatas nilai normalResusitasi cairan adekuat Tekana arteri paru 12 mmHg atau tekanan vena sentral 8 mmHg

Syok Septik sepsis dengan hipotensi (TD arteri 90 detak per menit waktu istirahat temperatur tubuh tinggi (>100.4F atau 38o C) atau hipotermia (20 napas per menit atau PaCO2 12000 sel/L atau 10% bands kultur, pemeriksaan warna, atau PCR (Polymerase Chain Reaction), pemeriksaan WBCs di dalam cairan normal tubuh, rontgen abdominal yang abnormal atau CT scan, rontgen dada abnormal (CXR)

adanya disfungsi organ, Adanya hipoperfusi dan hipotensirefraktori pada arteri menyebabkan hipotensi atau hipoperfusikadar laktat serum > 4 mmol/dLOliguriaAdanya gangguan mentalSepsisKomplikasi Sindrom Distress Pernafasan DewasaKoagulasi intravaskular diseminataGagal ginjal akutPerdarahan ususGagal hatiDisfungsi sistem saraf pusatGagal jantung kematian

PrognosisSepsis penyebab dari mortalitas dan morbiditas.pada sebagian besar pasien yang baik, kecuali pada mereka dengan abses intra-abdominal atau panggul akibat perforasi organ. Kondisi fisiologis yang mendasari host adalah penentu utama hasil.

PencegahanHindarkan trauma pada mukosa yang biasa ditempati bakteri Gram (-)

Faktor ResikoJenis kelamin laki-laki, Cacat imun didapat atau kongenital galaktosemia (Escherichia coli), Pemberian besi intramuskular (Escherichia coli), Anomali kongenital (saluran kencing asplenia, myelomeningokel, saluran sinus), Amfalitis dan kembar (terutama kembar dua dari janin yang terinfeksi)PrematuritasTATA LAKSANA TERAPI SEPSISEliminasi Sumber InfeksiDukungan HemodinamikResusistasiAntibiotikaTerapi SuportifTerapi Adjuvan

TUJUAN TERAPI SEPSIS :

Menetapkan pathogenEliminasi sumber infeksiInisiasi awal dari terapi antimikrobial yang agresifMenghentikan kemungkinan terjadinya shok sepsisMenghindari kegagalan organ

1. Eliminasi Sumber Infeksi - Tujuan : menghilangkan patogen penyebab - sumber infeksi harus dicari dengan teliti - bila sumber teridentifikasi, dilakukan :a. Drainase sumber infeksib. Melepaskan obstruksic. reaksi organ 2. Dukungan Hemodinamik- Tujuan : memberikan oksigenasi dan substrat yang adekuat ke dalam jaringan terutama pada keadaan syok- Vasopressor/ inotropik dan Transfusi bila diperlukan- Target : CVP 8-12 mmHg, MAP > 65 mmHg, urine output > 0,5 ml/KgBB/jam atau >30 ml/jam

Resusitasi

Terutama pada pasien sepsis berat dengan hipertensi atau syokDilakukan secepat mungkin, secara intensif :1. Airway, breathing circulation2. Oksigenasi3. Terapi cairan4. Transfusi darah bila diperlukan Anemia sering terjadi pada pasien sepsis 26First line agen terapi sepsis antibiotik spektrum luas lactam karena tempat infeksi dan mikroorganisme biasanya belum diketahui awalnya.Pemilihan antibiotika berdasarkan :pengalaman tentang jenis organisme penyebab dengan sensitivitasnya di rumah sakit . sumber infeksi.infeksi didapat di luar rumah sakit atau di rumah sakit. Antibiotika yang diberikan harus dapat mencapai sumber infeksi dan diberikan dosis optimal.Untuk gram positif sering dipakai vancomycin . Selain itu digunakan juga apabila pasien resistan terhadap methicillin untuk melawan Staphylococcus aureus .Pada gram negatif digunakan antibiotik yang mencegah pelepasan endotoksin

ANTIBIOTIKAContinue....Terapi EmpirisTerapi Kombinasi untuk sumber infeksi tak jelas : cefotaxim 3 g iv/6jam atau ceftazidime 2 g/ 8 jam + Gentamycin/ Tobramycin 1,5 mg/Kg/BB/8 jamUrosepsis : ampicilin-sulbaktam, karbapenem, fluorokuinolonSistem epidermidis : Klindamisin, sefalosporin generasi IIIInfeksi intra abdomen: karbapenem, fluorokuinolon dengan kombinasi metronidazole untuk anaerob

Memperluas spektrum Mengatasi jenis bakteri resisten yang muncul setelah bakteri sensitif mati selama pengobatan Mendapatkan efek aditif dan sinergisMis : Sefalosporin generasi III dengan aminoglikosida (seftriakson, seftazidim, sefotaxim +gentamisin/amikasin). Semua obat ini baik untuk penderita non-neutropenia.Pada penderita neutropenia, untuk P. Aeruginosa dipakai penisilin aktivitasnya tinggi seperti mezlocilin dikombinasi dengan aminoglikosida atau karbapenem, misalnya imipenem

Terapi Suportif

Mencegah dan mengatasi komplikasi akibat sepsis sehingga kondisi pasien dapat dipertahankan atau diperbaiki sebelum antimikroba bekerja.

Macam-macamnya : a.Oksigenasi untuk mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.b. Terapi cairanHipovolemia dapat terjadi karena penurunan venous return, dehidrasi, pendarahan dan kebocoran plasma mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat mengakibatkan syok. Hipovolemia diatasi dengan pemberian cairan baik kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) maupun koloid. Albumin merupakan protein plasma yang berfungsi sebagai koloid. Transfusi PRC diperlukan pada pendarahan aktif hingga Hb 10 g/dl dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien.

c. Vasopressor /inotropik Diberikan setelah hipovolemik teratasi namun masih terjadi hipotensi. Hipotensi tersebut timbul karena vasodilatasi atau disfungsi miokard. Pilihan vasopresor: dopamin mulai 8 mcg/kg/ menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/ menit. Pilihan inotropik : dobutamin 2-28 mcg/kg/ menit, dopamin 3-8 mcg/kg/ menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/ menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinon & milrinon).

d. BikarbonatMengoreksi asidemia pada sepsis. Dapat diberikan PH < 7,2 atau serum bikarbonat < 9 meq/L.Disertai upaya memperbaiki hemodinamik

e. NutrisiKebutuhan kecukupan nutrisi berupa kalori, protein (asam amino ), asam lemak, cairan vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin. Diutamakan pemberian enteral, bila perlu parenteral.Perlu pengendalian kadar gula darah.

f. Hyperglycemia dan Terapi Insulin Intensif Insulin berfungsi sebagi anti inflammatory, anti koagulan, dan antiapoptotik.

g. Disfungsi ginjalTerjadi secara akut pada pasien sepsis dan Syok SeptikDiberikan vasopresor bila diperlukan (Dopamin dosis renal 1-3 mcg/kg/ menit)Pada oliguria pemberian cairan dipantau ketat.