SGD 4

SGD 4Skenario 1Emergency1SKENARIO 1Seorang anak laki-laki umur 5 tahun dibawa ibunya ke IGD dalam keadaan tidak sadar karena tersedak makanan bakso. Pada pemeriksaan fisik terlihat keadaan umum anak tersebut terlihat pucat dan kebiruan, nafas seperti papan jungkit (see-saw breathing). Oleh dokter yang sedang bertugas langsung di lakukan tindakan pembebasan jalan nafas.2TERMINOLOGISee-saw breathing : Nafas seperti papan jungkit akibat adanya penyumbatan di jalan nafas.Tersedak : Masuknya benda asing ke dalam tenggorokan atau jalur jalan nafas.Tertutupnya jalur jalan nafas oleh karena makanan (benda asing).

3IDENTIFIKASI MASALAHKeadaan tidak sadarTersedakPucat dan kebiruanNafas seperti papan jungkitTindakan pembebasan jalan nafas

4ANALISA MASALAHBagaimana mekanisme terjadinya see-saw breathing ?Mengapa pada pemeriksaan fisik dijumpai keadaan pucat dan kebiruan pada os ?Bagaimana penatalaksanaan pembebasan jalan nafas ?Bagaimana penatalaksanaan awal pembebasan jalan nafas sebelum masuk ke RS ?Sebutkan jenis sumbatan jalan nafas ?Mengapa os tidak sadar ?Apa saja teknik tindakan pembebasan jalan nafas ?

5Bagaimana mekanisme terjadinya see-saw breathing ?Jawab : jalan nafas tersumbat benda asing inspirasi dan ekspirasi terganggu refleks inspirasi dan ekspirasi untuk mendapatkan oksigen dan pengeluaran karbondioksida menimbulkan see-saw breathing.Mengapa pada pemeriksaan fisik dijumpai keadaan pucat dan kebiruan pada os ?Jawab : karena kekurangan oksigen akibat adanya sumbatan jalan nafas.

6Bagaimana penatalaksanaan pembebasan jalan nafas ?Jawab : 1. pastikan jalan nafas bebas2. posisikan kepala dalam keadaan ekstensi3. memberikan ventilasi tekanan positif4. memberikan bantuan oksigen Bagaimana penatalaksanaan awal pembebasan jalan nafas sebelum masuk ke RS ?Jawab : pengeluaran sumbatan dengan heimlich maneuver dengan posisi berdiri atau berbaring.

7Sebutkan jenis sumbatan jalan nafas ?Jawab : sumbatan jalan nafas parsial dan total. Pada os di alami sumbatan jalan nafas total yang mana diketahui ditemukan see-saw breathing.Mengapa os tidak sadar ?Jawab : karena terganggunya asupan oksigen ke seluruh jaringan dan otak.Apa saja teknik tindakan pembebasan jalan nafas ?Jawab : teknik tanpa alat dan dengan alat.Teknik tanpa alat : head tilt dan chin lift, mouth to mouth, teknik dengan alat teknik pemasangan pipa orofaring (intubasi trakea).Sampai batas mana pasien di rujuk ke RS ?Jawab : ketika penolong tidak bisa mengeluarkan sumbatan jalan nafas.Siapa saja yang bisa menolong sumbatan jalan nafas ?Jawab : seluruh tenaga medis, yang ahlinya dalam hal ini spesialis anastesi.

8MAPPING CONCEPT9Os, laki-laki, 5 tahunTersedak makananSumbatan jalan nafasPucat dan kebiruan , see-saw breathingDefinisiProgonsaKomplikasiPenatalaksaan (awal dan lanjutan)PatofisiologiJenis-jenisEtiologiManifestasi KlinisLEARNING OBJECTIVESumbatan jalan nafas Definisi, etiologi, jenis-jenis, manifestasi klinis, patofisiologi, letak sumbatan, penatalaksanaan (awal dan ICU), komplikasi, prognosa.10Belajar MandiriSUMBATAN JALAN NAFASDEFINISIAdanya benda asing di laring yang tersangkut diantara pita suara atau berada di subglotis.(Buku Skill Lab modul kegawatdaruratan medik)

11ETIOLOGI SUMBATAN JALAN NAFASInfeksi / inflamasi : Laringitis akutEpiglotitis akutAngioedema laringDifteri laringAbses retrofaringNeurologi : Paralisis midlineBenda asing : Laring-trakea-bronkusTumor : Jinak & ganasTrauma : Leher / laring1213Sumbatan nafas parsial, yaitu udara yang masuk ke saluran nafas berkurang, dan ditemukan bunyi nafas tambahan.Sumbatan jalan nafas total, yaitu udara yang masuk ke saluran nafas tidak ada karena adanya sumbatan pada jalan nafasJENIS SUMBATAN JALAN NAFASLaring terbuka atau saat aspirasi Benda asing masuk sal. nafas reflek batuk akan muncul gejala sesuai lokasi di sal nafas.Benda asing masuk reaksi pada jaringan sekitarnya mis : inflamasi lokal, edema, ulserasi.14PATOFISIOLOGI SUMBATAN JALAN NAFASjenis sumbatan jalan nafasSumbatan nafas parsial, yaitu udara yang masuk ke saluran nafas berkurang, dan ditemukan bunyi nafas tambahan Bunyi nafas tambahan pada sumbatan parsial :Bunyi stridor inspirasi ditemukan pada sumbatan jalan nafas parsial pada daerah faring atau laring.Pada sumbatan jalan nafas parsial dibawah laring, akan ditemukan adanya wheezing ekspirasi.15Bunyi gurgling (suara berkumur) disebabkan adanya cairan pada jalan nafas.Bunyi snoring (mendengkur) disebabkan karena jatuhnya pangkal lidah menutupi jalan nafas pada keadaan tidur atau tidak sadar.Bunyi crowing (suara melengking sewaktu inspirasi) yang disebabkan oleh spasme laring.

16 jenis sumbatan jalan nafasSumbatan jalan nafas total, yaitu udara yang masuk ke saluran nafas tidak ada karena adanya sumbatan pada jalan nafasPada penderita yang masih berusah bernafas akan menimbulkan gerak paradoksal dada dan perut (see-saw breathing), yaitu dada turun saat perut bergerak naik, dan sebaliknyaSebaiknya baju dibuka untuk memastikan gerakan see-saw breathing ini.17TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEYLETAK SUMBATANHidungTonsilTrakeaBronkus

18Benda asing yang menyumbat laring secara total ialah dengan perasat Heimlich (Heimlich maneuver), dapat dilakukan pada anak maupun dewasa. Pada sumbatan benda asing tidak total di laring, parasat Heimlich tidak dapat digunakan. Dalam hal ini masih dapat dibawa ke rumah sakit terdekat untuk diberi pertolongan dengan menggunakan laringoskop atau bronkoskop ataupun untuk dilakukan trakeostomi.

19Penatalaksanaan awalKomplikasi perasat Heimlich adalah kemungkinan ruptur hati atau lambung dan fraktur iga. Oleh karena itu pada anak sebaiknya cara menolongnya tidak dengan kepalan tangan, tetapi cukup dengan dua buah jari kiri dan kanan.20

PERASAT HEIMLICH DENGAN POSISI BERDIRI21Perasat Heimlich dengan posisi berbaring

22Penatalaksanaan lanjutanMEMBEBASKAN JALAN NAFAS TANPA ALAT Sumbatan pada jalan nafas atas dapat dibebaskan dengan menggunakan tiga cara yaitu:Head tilt dan chin lift.Jaw thrust, bila ada kecurigaan adanya trauma leher atau tulang belakang pada penderita.23

CARA HEAD TILT DAN CHIN LIFT 24

CARA JAW THRUST25 Pipa orofaringeal atau pipa guedelmerupakan alat yang umumnya digunakan untuk mengatasi sumbatan karena jatuhnya pangkal lidah kebelakang pada penderita yang tidak sadar.

26

MEMBEBASKAN JALAN NAFAS DENGAN ALAT Intubasi trakeaIntubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakeal ke dalam trakea sehingga jalan nafas menjadi bebas dan pernafasan menjadi mudah dibantu atau dikendalikanIntubasi trakea dilakukan pada tindakan anastesi umum misalnya:Pada kasus gagal nafas (spasme laring)Operasi yang memerlukan pemeliharaan jalan nafasTindakan resusitasi 27INITIAL ASSESSMENT DAN PENGELOLAANNYAPenderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment ( penilaian awal ).Penilaian awal meliputi:1. Persiapan2. Triase3. Primary survey (ABCDE)4. Resusitasi5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi6. Secondary survey7. Tambahan terhadap secondary survey8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan9. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik

PERSIAPANA. Fase Pra-Rumah Sakit1. Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan2. Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderitamulai diangkut dari tempat kejadian.3. Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita.B. Fase Rumah Sakit1. Perencanaan sebelum penderita tiba2. Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang mudah dijangkau3. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada tempat yang mudah dijangkau4. Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu dibutuhkan.5. Pemakaian alat-alat proteksi diriTRIASETriase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersediaPemberian label kondisi pasien pada musibah massal :A. Label hijauPenderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan.B. Label kuningPenderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedah minor UGD.C. Label merahPenderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dandisiapkan dipindahkan ke kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-waktuakan dilakukan operasiD. Label biruPenderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruangresusitasi UGD disiapkan untuk masuk intensive care unit atau masuk kamaroperasi.E. Label hitamPRIMARY SURVEYA. Airway dengan kontrol servikal1. Penilaiana. Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)b. Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi2. Pengelolaan airwaya. Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-lineimmobilisasib. Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alatyang rigidc. - Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal- Pasang airway definitif sesuai indikasiB. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi1. Penilaiana. Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrolservikal in-line immobilisasib. Tentukan laju dan dalamnya pernapasanc. Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.d. Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonore. Auskultasi thoraks bilateral2. Pengelolaana. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit)b. Ventilasi dengan Bag Valve Maskc. Menghilangkan tension pneumothoraxd. Menutup open pneumothoraxe. Memasang pulse oxymeter3. EvaluasiC. Circulation dengan kontrol perdarahan1. Penilaiana. Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatalb. Mengetahui sumber perdarahan internalc. Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.d. Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.e. Periksa tekanan darah2. Pengelolaana. Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternalb. Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah.c. Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).d. Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.e. Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasienpasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa.f. Cegah hipotermia3. EvaluasiD. Disability1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS2. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tandatanda lateralisasi3. Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.E. Exposure/Environment1. Buka pakaian penderita2. Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat.RESUSITASIA. Re-evaluasi ABCDEB. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat C. Evaluasi resusitasi cairan1. Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal 2. Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi tanda-tanda syokD. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.1. Respon cepat- Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance- Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah- Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan- Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan2. Respon Sementara- Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah- Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif- Konsultasikan pada ahli bedah ( lihat tabel 5 ).3. Tanpa respon- Konsultasikan pada ahli bedah- Perlu tindakan operatif sangat segera- Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio miokard- Pemasangan CVP dapat membedakan keduanyaSECONDARY SURVEYA. AnamnesisAnamnesis yang harus diingat :A : AlergiM:Mekanisme dan sebab traumaM:Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)P : Past illnessL : Last meal (makan minum terakhir)E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

A. Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabilB. Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lainC. Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :1. CT scan kepala, abdomen2. USG abdomen, transoesofagus3. Foto ekstremitas4. Foto vertebra tambahan5. Urografi dengan kontras

RE-EVALUASI PENDERITAA. Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.B. Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urinC. Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkanTRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIKA. Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk.B. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.45MANIFESTASI KLINISSumbatan parsial :Suara parau (disfonia) sampai afonia, batuk disertai sesak (croupy cough), odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis dan rasa subyektif dari benda asing dan apnoe dengan derajat bervariasi.Sumbatan total :- Disfonia sampai afonia, apnoe dan sianosis, hingga kematian mendadak karena terjadi asfiksia

46KOMPLIKASIKerusakan otak, gagal nafas, meninggal.PROGNOSAPenatalaksanan dini bisa berhasil. Tetapi pada kondisi ada benda asing di saluran nafas itu berbahaya dan bisa mengancam jiwa.

47REFERENSILab. Keterampilan Klinik ; FK UISU Medan ; 2015.Pulungan, M. Rusli, Ekstraksi Benda Asing (Kacang Tanah) di Bronkus Dengan Bronkoskop Kaku.Available from :http://repository.unand.ac.id/18382/1/Ektraksi%20Benda%20Asing%20%28Kacang%20Tanah%29%20Di%20Bronkus%20Dengan.pdf[Accessed : 3 Juni 2015]48