BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Darah merupakan suatu suspensi partikel dalam suatu larutan koloid cair yang

mengandung elektrolit. Fungsi darah antara lain : mengangkut O2 dan nutrien yang

diabsorpsi ke dalam sel, mengangkut CO2 dan produk buangan lainnya dari sel ke paru –

paru, ginjal, sistem pencernaan serta kulit, mengangkut hormon dari kelenjar endokrin

menuju ke organ target, mengatur keseimbangan asam basa, melindungi tubuh dari

mikroorganisme yang mengancam hidup, hemostasis, dan mengatur suhu tubuh(Price &

Wilson, 2013; Morton, dkk, 2012).

Sel darah diproduksi di sum – sum tulang, dalam hal ini stem sel dan dipengaruhi

oleh berbagai jenis protein atau faktor yang mengatur pertumbuhan dan reproduksi

berbagai stem sel dan mengatur diferensiasi stem sel dipengaruhi oleh rangkaian protein

yang disebut penginduksi diferensiasi (Guyton, 2012).

Seperti dikatakan di atas, salah satu fungsi darah adalah hemostasis. Hemostasis

adalah suatu pencegahan terhadap hilangnya darah. Mekanisme hemostasis ini diawali

dengan terjadinya cedera pada jaringan yang kemudian berlanjut pada terjadinya

konstriksi pembuluh darah, sumbatan oleh trombosit, pembentukan bekuan darah dan

pembentukan jaringan fibrosa (Guyton, 2012).

Makalah ini akan membahas tentang sel darah apa saja yang terdapat dalam darah,

bagaimana proses pembentukannya, komponen darah yang mana yang berperan dalam

proses hemostasis dan bagaimana mekanisme hemostasis dan juga kelainan pembekuan

darah apa saja yang sering terjadi, semuanya akan dijelaskan secara lebih rinci dalam

makalah ini.

1.2. TUJUAN

1.2.1. TUJUAN UMUM

Tujuan umum dari pembuatan makalah ini adalah agar mahasiswa mengetahui

dan memahami tentang fisiologi pembentukan darah.

1.2.2. TUJUAN KHUSUS

Tujuan khusus dari pembuatan makalah ini adalah agar mahasiswa dapat :

a. Mengetahui tentang komponen darah, dalam hal ini sel – sel darah

b. Mengetahui faktor – faktor yang berperan dalam proses pembentukan darah

c. Memahami proses pembentukan darah

d. Mengetahui faktor – faktor yang berperan dalam proses pembekuan darah

e. Memahami fase – fase pembekuan darah sampai dengan terhentinya perdarahan

f. Mengetahui tentang trombus dan emboli

g. Mengetahui tentang kelainan – kelainan atau gangguan – gangguan pembekuan

darah yang sering terjadi.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. KOMPONEN SEL DARAH

Morton, dkk (2013) menyebutkan bahwa 55% darah adalah plasma dan 45%nya

adalah unsur seluler.

A. PLASMA

Plasma darah merupakan bagian cair dari darah yang berwarna kuning yang

dalam reaksinya bersifat alkali (Morton, dkk, 2012; Syaifuddin, 2013). Plasma

mengandung komponen – komponen organik dan anorganik. Komponen – komponen

tersebut antara lain :

1) Air (± 90 – 93% berat plasma)

2) Mineral/elektrolit ± 0,9%, terdiri dari : Natrium (Na) , Kalium (K), Kalsium

(Ca), Klorida (Cl), Magnesium (Mg), Bikarbonat (HCO3), Fosfat (HPO4) dan

Sulfat (SO4) .

3) Protein plasma

Protein plasma terkandung di dalam darah ± 8 %. Komponen yang terdapat

dalam protein plasma adalah : albumin 4,5 g/dl, globulin 2,5 g/dl, fibrinogen 0,3

g/dl dan lipoprotein.

4) Nutrien

Komponen ini merupakan komponen yang disirkulasikan ke dalam jaringan

tubuh. Terdiri dari : Glukosa dan karbohidrat lain, Asam amino total , Lipid

total, Vitamin individual , Kolesterol dan unsur renik individu

5) Gas

Komponen gas yang terdapat dalam plasma, antara lain : karbodioksida

(CO2), Oksigen (O2), dan Nitrogen (N2).

6) Hormon

Terkandung dalam plasma ± 0,000001 – 0,5 mg/dl. Hormon ini akan

dihantarkan ke organ target agar dapat menjalankan fungsinya.

7) Produk buangan

Merupakan komponen terakhir dari plasma yang dibawa ke organ – organ

yang sesuai untuk diekskresikan. Terdiri dari : Urea (BUN), Kreatinin, Asam

urat dan Bilirubin (Price & Wilson, 2013; Morton, dkk, 2012; Syaifuddin, 2013).

B. SEL DARAH MERAH / ERITROSIT

Sel darah merah (SDM) atau eritrosit merupakan cakram berbentuk bikonkaf

tidak berinti, berdiameter 7,8 – 8 µm, tebal 2 – 2,5 µm. Ketebalan SDM pada bagian

tengah berkurang menjadi hanya 1 mm atau kurang. Jumlah atau volume SDM

normal adalah 90 – 95 µm3 atau kira – kira 5 juta / mm3. SDM memiliki masa hidup

120 hari (Guyton, 2012; Price & Wilson, 2013; Smeltzer & Bare, 2001).

SDM bersifat lunak dan lentur sehingga dapat berubah dalam berbagai bentuk

(reversibel) dan mudah melewati kapiler. Membran SDM sangat tipis sehingga

memungkinkan terjadinya pertukaran gas O2 dan CO2. Stroma bagian luar membran

SDM mengandung antigen golongan darah A dan B serta faktor Rh yang menentukan

golongan darah seseorang (Guyton, 2012; Price & Wilson, 2013; Smeltzer & Bare,

2001).

Dalam SDM terkandung suatu substansi yang disebut Haemoglobin (Hb),

yakni suatu substansi yang mengandung zat besi dan berfungsi sebagai media

transport O2 dan CO2 antara paru dan jaringan. Hb berikatan dengan O2 dan disebut

sebagai oksihaemoglobin bertugas mengangkut O2 dari paru ke jaringan/sel dan

sebaliknya Hb juga dapat berikatan dengan CO2 yang kemudian dibawa menuju paru

– paru untuk dibuang ke atmosfer (Price & Wilson, 2013; Smeltzer & Bare, 2001).

C. SEL DARAH PUTIH / LEUKOSIT

Sel darah putih (SDP) atau leukosit adalah sel darah yang memberikan

pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme dan benda asing serta mengeluarkan

debris seperti sel penjamu yang mati atau cedera. Sel ini dapat dibedakan dari

eritrosit karena memiliki inti sel. Jumlah leukosit dalam darah adalah sekitar 5000 –

10.000 mm3. SDP dibedakan menjadi 2, yaitu :

1. Granulosit/memiliki granul/polimorfonuklear, terdiri dari :

a) Neutrofilia

Sel ini berperan saat terjadi inflamasi akut. Saat terjadi inflamasi, sel –

sel ini akan bermigrasi dari kapiler ke area yang terinflamasi. Sel – sel ini

kemudian melakukan fungsinya sebagai fagosit dengan memakan

mikroorganisme dan debris, setelah itu sel ini akan hancur dan melepaskan

enzim yang melarutkan debris dan mempersiapkan sisi terinflamasi untuk

proses penyembuhan. Jumlahnya adalah 57 -67 % hitung jenis leukosit.

b) Eosinofilia

Sel ini berperan dan akan meningkat jumlahnya saat terjadi reaksi

alergi. Sel ini penting dalam mendetoksifikasi protein asing dengan

mencerna struktur struktur kompleks antigen – antibodi. Sel ini juga

memiliki reseptor permukaan bagi imunoglobulin dan histamin. Jumlahnya

adalah 1 – 4 % hitung jenis leukosit.

c) Basofilia

Sel ini mengandung histamin, bradikinin dan serotonin yang berperan

dalam timbulnya gejala reaksi alergi akut sistemik. Basofil juga mengandung

antikoagulan, dan zat vasoaktif lainnya. Jumlahnya adalah 0 – 0,75 % hitung

jenis leukosit.

2. Agranulosit/tidak memiliki granul/mononuklear, terdiri dari :

a) Monosit

Sel ini bertanggung jawab untuk memfagositosis leukosit dan eritrosit

yang mati di dalam darah dan memproses material antigenik ketika jumlah

neutrofil berkurang. Perbedaan monosit dengan neutrofil adalah monosit

hadir lebih lambat tetapi memiliki aktivitas kerja yang lebih lama. Jumlahnya

adalah 3 – 7 hitung jenis leukosit.

b) Limfosit

Sel ini merupakan sel imunokompeten yang terlibat dalam

menghasilkan antibodi untuk menyerang benda asing yang masuk dan

mempertahankan respon imun. . Jumlahnya adalah 25 – 33 % hitung jenis

leukosit.

Limfosit dibagi lagi menjadi 2, yaitu limfosit B yang berfungsi untuk

menghasilkan antibodi (sejenis protein yang akan menghancurkan benda

asing). Limfosit B dikatakan bersifat humoral. Limfosit T merupakan bentuk

lain limfosit yang berfungsi menyerang benda asing secara langsung yakni

dengan menghasilkan limfokin yang akan memperkuat aktivitas sel

fagositosis. Limfosit T dikatakan bersifat selular.

(Price & Wilson, 2013; Smeltzer & Bare, 2001; Morton, dkk, 2012)

D. PLATELET / TROMBOSIT

Trombosit bukan merupakan sel tetapi merupakan fragmen – fragmen sel

berdiameter 1 – 4 µm, berbentuk cakram dan tidak berinti. Trombosit merupakan

unsul selular sum – sum tulang terkecil dan berperan dalam hemostasis dan

koagulasi. Membran trombosit menyerap dan mengaktivasi faktor V, VIII dan IX,

protein kontraktil aktomiosin/trombostenin dan berbagai protein dan enzim lain

dalam proses koagulasi saat terjadi trauma atau cedera. Sedangkan granula trombosit

menghasilkan substansi yang akan menyebabkan trombosit menempel satu sama lain

membentuk sumbatan untuk menghentikan perdarahan saat terjadi trauma atau

cedera.

Trombosit memiliki jumlah dalam darah sekitar 150.000 – 450.000. Jumlah ini

tergantung pada jumlah yang dihasilkan oleh megakariosit, bagaimana digunakan dan

kecepatan kerusakan. Sebagian besar trombosit beredar dalam sirkulasi sedang

sepertiga bagiannya disimpan di limpa sebagai cadangan (Price & Wilson, 2013;

Smeltzer & Bare, 2001; Morton, dkk, 2012).

2.2. FAKTOR PEMBENTUKAN DARAH

Semua jenis sel darah diproduksi oleh stem sel hematopoetik pluripoten yang

berada di sum – sum tulang. Saat sel – sel darah ini bereproduksi, ada sebagian kecil dari

sel – sel ini yang bertahan di sum – sum tulang guna mempertahankan suplai sel – sel ini

walaupun pada akhirnya jumlahnya akan berkurang sesuai pertambahan usia.

Pertumbuhan dan reproduksi berbagai stem sel diatur oleh berbagai protein yang

disebut penginduksi pertumbuhan, salah satunya adalah interleukin-3. Diferensiasi stem

sel dipengaruhi oleh rangkaian protein yang disebut penginduksi diferensiasi.

Penginduksi pertumbuhan dan penginduksi diferensiasi dikendalikan oleh faktor –

faktor di luar sum – sum tulang. Misalnya pada pembentukan SDM, penurunan kadar O2

akan merangsang hormon eritropoetin dan mengakibatkan induksi pertumbuhan,

diferensiasi dan produksi SDM meningkat. Pada SDP, proses infeksi akan merangsang G

– CSF (sejenis glikoprotein yang disebut sitokin) dan mengakibatkan induksi

pertumbuhan, diferensiasi dan produksi SDP untuk melawan infeksi (Guyton, 2012).

.

A. PEMBENTUKAN SEL DARAH MERAH (SDM)/ERITROSIT

Pembentukan sel darah merah (SDM) terjadi di sum – sum tulang sebagai

akibat dari diferensiasi stem sel. Prosesnya disebut eritropoesis. Pembentukan sel

darah marah ini dipengaruhi atau dirangsang oleh hormon eritropoetin yang

dihasilkan oleh ginjal. Hormon ini akan diproduksi oleh ginjal sebagai respon akan

adanya hipoksia jaringan ginjal yang disebabkan oleh perubahan tekanan O2

atmosfer, penurunan kandungan O2 dalam arteri dan penurunan konsentrasi

Haemoglobin (Hb).

Eritropoetin ini akan merangsang sel – sel induk untuk memulai

proliferasi/memproduksi sel darah merah. Sedangkan proses pematangan sel darah

merah dipengaruhi oleh jumlah zat makanan yang sesuai, seperti zat besi (Fe), asam

folat, vitamin B12 dan tembaga.

Pemberi warna merah pada SDM adalah Haemoglobin (Hb). Haemoglobin ini

terdiri atas senyawa merah yang disebut Heme dan protein sederhana yang disebut

Globin. Untuk membentuk Haemoglobin diperlukan zat besi (Fe).

Pembentukan SDM diawali dengan pembentukan Proeritroblas. Pada saat ini

Haemoglobin sudah mulai bersintesis. Proeritroblas akan membelah diri membentuk

eritroblas basofilik berinti. Normoblas basofil akan berkembang menjadi eritroblas

polikromatofil dan akhirnya akan menjadi eritroblas ortokromatik. Eritroblas ini

akan menimbun Haemoglobin dan secara bertahap mengalami kehilangan inti. Pada

tahap ini SDM dikenal sebagai retikulosit (SDM yang belum matang) yang kemudian

dilepas ke sirkulasi dan mengalami pematangan menjadi SDM matur setelah 1 – 2

hari.

SDM berumur 120 hari, setelah itu SDM akan berubah menjadi kaku dan

fragil kemudian mengalami penghancuran. SDM yang rusak ini akan difagosit dan

akan banyak ditemui di limpa. Haemoglobin akan difagosit didalam hati, limpa dan

sum – sum tulang, serta direduksi menjadi Heme dan Globin. Heme akan direduksi

menjadi karbonmonoksida (CO) dan biliverdin. CO diangkut dalam bentuk

karboksihaemoglobin dan dibuang melalui paru. Sedangkan biliverdin akan direduksi

menjadi bilirubin dan akan diekskresi ke dalam kantung empedu.

Rantai Globin yang telah terpisah dari Heme akan masuk kembali ke dalam

kumpulan asam amino. Besi (Fe) juga akan dilepaskan dari Heme yang sebagian

besarnya akan dihantar kembali ke sum – sum tulang oleh protein plasma transferin

dan sisanya akan disimpan di hati sebagai feritin dan hemosiderin untuk digunakan

kembali di kemudian hari (Guyton, 2012; Price & Wilson, 2013; Smeltzer & Bare,

2001).

B. PEMBENTUKAN SEL DARAH PUTIH (SDP)/LEUKOSIT

Pembentukan sel darah putih (SDP) dipengaruhi oleh adanya infeksi dalam

tubuh. Fibroblas, limfosit-makrofag, dan sel endotel pada sum – sum tulang akan

mensintesis GM-CSF (faktor perangsang koloni) dan interleukin yang merangsang

terjadinya diferensiasi stem sel.

Diferensiasi stem sel tidak hanya menghasilkan SDM, tetapi juga

menghasilkan 2 silsilah utama sel darah putih, yakni silsilah mielositik dan silsilah

limfositik.

GM-CSF merangsang terbentuknya silsilah mielositik diawali dengan

pembentukan mieloblas yang kemudian menjadi promieloblas, megakarioblas dan

monoblas.

Promieloblas akan terbagi lagi menjadi 3 yaitu :

1) Mielosit eosinofil (terbentuk karena aktivitas faktor interleukin 5) yang akan

berkembang menjadi metamielosit eosinofil dan akhirnya menjadi eosinofil

polimorfonuklear.

2) Mielosit neutrofil (terbentuk karena aktivitas faktor interleukin 5 yang akan

berkembang menjadi metamielosit neutrofil, kemudian menjadi metamielosit

neutrofil “pita” dan akhirnya menjadi neutrofil polimorfonuklear.

3) Mielosit basofil (terbentuk karena aktivitas faktor interleukin 3) yang kemudian

akan menjadi basofil polimorfonuklear.

Silsilah mielositik ini juga akan menghasilkan Monoblas karena rangsangan

dari faktor M-CSF. Monoblas akan berkembang menjadi promonosit dan akhirnya

menjadi monosit

Silsilah limfositik dimulai dengan terbentuknya limfoblas dan kemudian

membentuk prolimfosit. Prolimfosit ini akan berkembang dan kemudian akan terbagi

menjadi 2, yakni limfosit B (terbentuk karena aktivitas faktor interleukin 6) yang

akan berkembang menjadi sel plasma dan limfosit T (terbentuk karena aktivitas

faktor interleukin 7) yang akan menjalani proses pengenalan antigen di Thymus

sebelum kemudian dilepaskan ke dalam sirkulasi (Guyton, 2012; Price & Wilson,

2013).

C. PEMBENTUKAN TROMBOSIT/PLATELET

Pembentukan trombosit dipengaruhi oleh adanya faktor perangsang – koloni

megakariosit (Mk-CSF), interleukin 11 dan faktor pertumbuhan dan perkembangan

megakariosit (TPO). Faktor – faktor ini menyebabkan stem sel berdiferensiasi

membentuk silsilah mielositik yang kemudian menghasilkan megakarioblas. Setelah

matur, megakarioblas berkembang menjadi megakariosit raksasa yang kemudian

akan memisahkan diri menjadi fragmen – fragmen sel yang disebut trombosit

(Guyton, 2012; Price & Wilson, 2013).

Proses pembentukan darah ini secara ringkas dan jelas diperlihatkan dalam bagan berikut

ini.

2.3. FAKTOR PEMBEKUAN DARAH

Faktor – faktor pembekuan yang ada dalam darah adalah rangkaian angka dan

penomoran Romawi, tergantung mana diantaranya yang terlebih dahulu teridentifikasi.

Dalam bentuk aktif, faktor – faktor ini akan tersusun dalam huruf “a”. Faktor – faktor

pembekuan yang ada dalam darah, adalah sebagai berikut :

FAKTOR NAMA FAKTOR FUNGSI/PERAN

I Fibrinogen Prekursor fibrin (protein terpolimerasi) atau

dengan kata lain merupakan enzim pemecah

protein (protease serin) yang berguna untuk

aktiviasi prokoagulan berikutnya.

II Protrombin Prekursor enzim proteolitik trombin dan

mungkin akselerator lain pada konversi

protrombin

III Tromboplastin Aktivator lipoprotein jaringan pada protrombin

IV Kalsium Diperlukan untuk aktivasi protrombin dan

pembentukan fibrin

V Proakselerin/akselerator plasma

globulin

Faktor plasma yang mempercepat konversi

protrombin menjadi trombin

VII Prokonvertin; protrombinogen;

konvertin/akselerator konversi

protrombin serum

Faktor serum yang mempercepat konversi

protrombin

VIII Faktor A antihemofilik (faktor VIIIR-

von Willebrand)/Globulin hemofilik

Faktor plasma yang berkaitan dengan faktor III

trombosit dan faktor Christmas IX;

mengaktivasi protrombin

IX Faktor B antihemofilik; faktor

Christmas; kofaktor II trombosit

Faktor serum yang berkaitan dengan faktor –

faktor trombosit III dan VIIIAHG ; mengaktivasi

protrombin

X Faktor Stuart – Prower; protrombinase Faktor plasma dan serum yang berperan

sebagai akselerator konversi protrombin

XI Anteseden tromboplastin plasma (ATP) Faktor plasma yang diaktivasi oleh faktor

Hageman (XII) yang berperan sebagai

akselerator pembentukan trombin

XII Faktor Hageman; faktor kaca Faktor plasma yang mengaktivasi faktor XI

(ATP)

XIII Faktor penstabil – fibrin; faktor Laki-

Lorand

Faktor plasma yang menghasilkan bekuan

fibrin yang lebih kuat dan tidak larut dalam

urea

- Faktor Fletcher (Prakalikrein) Faktor pengaktivasi kontak

- Faktor Fitzgerald (Kininogen dengan

berat molekul besar)

Faktor pengaktivasi kontak

Trombosit

(Price & Wilson, 2013; Guyton, 2012; Morton, dkk, 2012)

2.4. FASE PEMBEKUAN DARAH SAMPAI FASE PEMBERHENTIAN

PEMBENTUKAN DARAH

A. PEMBEKUAN DARAH PADA PEMBULUH DARAH YANG RUPTUR

1. Konstriksi pembuluh darah

Segera setelah pembuluh darah terpotong atau ruptur, dinding pembuluh

darah yang rusak itu sendiri menyebabkan otot polos dinding pembuluh

berkontraksi, sehingga dengan segera aliran darah dari pembuluh yang ruptur

akan berkurang. Kontraksi terjadi sebagai akibat dari :

a. Spasme miogenik lokal

b. Faktor autakoid lokal yang berasal dari jaringan yang terkena trauma dan

platelet darah.

c. Berbagai refleks saraf.

Semakin berat kerusakan yang terjadi, semakin hebat spasmenya.

Spasme pembuluh lokal ini dapat berlangsung beberapa menit bahkan beberapa

jam, dan selama itu berlangsung proses pembentukan sumbat platelet dan

pembekuan darah (Guyton, 2012).

2. Pembentukan sumbat platelet (trombosit)

Trombosit melakukan perbaikan terhadap pembuluh darah yang rusak

didasarkan pada beberapa fungsi penting dari trombosit itu sendiri. Pada waktu

trombosit bersinggungan dengan permukaan pembuluh darah yang rusak,

terutama dengan serabut kolagen di dinding pembuluh darah, sifat-sifat

trombosit segera berubah secara dratis. Trombosit mulai membengkak,

bentuknya menjadi irreguler dengan tonjolan-tonjolan yang mencuat dari

permukaannya. Protein kontraktilnya berkontraksi dengan kuat dan

menyebabkan pelepasan granula yang mengandung berbagai faktor aktif

sehingga trombosit itu menjadi lengket dan melekat pada kolagen dalam

jaringan dan pada protein yang disebut faktor von Willebrand yang bocor dari

plasma menuju jaringan yang trauma.

Trombosit menyekresi sejumlah besar ADP (adenosit difosfat) dan

enzim-enzimnya membentuk tromboksan. ADP dan tromboksan kemudian

mengaktifkan trombosit yang berdekatan, dan karena sifat lengket dari

trombosit tambahan ini maka akan terjadi perlekatan pada trombosit semula

yang sudah aktif (Guyton, 2012).

3. Pembekuan darah pada pembuluh darah yang ruptur

Mekanisme ketiga ialah pembentukan bekuan darah. Bekuan mulai

terbentuk dalam waktu 15 sampai 20 detik bila trauma pada dinding pembuluh

sangat hebat, dan dalam 1 sampai 2 menit bila traumanya kecil. Zat-zat aktivator

dari dinding pembuluh darah yang rusak, dari trombosit, dan dari protein-

protein darah yang melekat pada dinding pembuluh darah yang rusak, akan

mengawali proses pembekuan darah.

Seluruh bagian pembuluh yang terluka atau ujung pembuluh yang

terbuka akan diisi oleh bekuan darah. Setelah 20 menit sampai satu jam, bekuan

akan mengalami retraksi. Hal ini akan menutup tempat luka. Trombosit juga

memegang peranan penting dalam peristiwa retraksi bekuan ini (Guyton, 2012).

B. AKTIVATOR PROTROMBIN, MENGUBAH PROTROMBIN MENJADI

TROMBIN

1. Aktivator Protrombin

Aktivator trombin biasanya dapat dibentuk dengan 2 cara, walaupun

kedua cara ini pada hakekatnya saling berinteraksi secara konstan satu sama

lain.

a. Jalur ekstrinsik sebagi awal pembentukan

Mekanisme ekstrinsik sebagai awal pembentukan aktivator

protrombin dimulai dengan dinding pembuluh darah atau jaringan

ekstravaskular yang rusak dan mengalami kontak dengan darah. Kejadian

ini menimbulkan langkah-langkah sebagai berikut :

1) Pelepasan faktor jaringan.

Jaringan yang luka melepaskan beberapa faktor yang disebut faktor

jaringan atau tromboplastin jaringan. Faktor ini terutama terdiri dari

fosfolipid dari membran jaringan ditambah kompleks lipoprotein yang

terutama berfungsi sebagai enzim proteolitik.

2) Aktivasi Faktor X-peranan Faktor VII dan faktor jaringan.

Kompleks lipoprotein dari faktor jaringan selanjutnya bergabung

dengan faktor VII dan, bersamaan dengan hadirnya ion kalsium, faktor

ini bekerja sebagai enzim terhadap faktor X untuk membentuk faktor X

yang teraktivitas (Xa).

3) Efek dari Faktor X yang teraktivasi (Xa) dalam membentuk aktivator

protrombin-peranan Faktor V.

Faktor X yang teraktivasi segera berikatan dengan fosfolipid jaringan

yang merupakan bagian dari faktor jaringan, atau dengan fosfolipid

tambahan yang dilepaskan dari trombosit, juga termasuk faktor V,

untuk membentuk suatu senyawa yang disebut aktivator protrombin.

Dalam beberapa detik, dengan adanya ion kalsium, senyawa itu

memecah protrombin menjadi trombin, dan berlangsunglah proses

pembekuan.

Pada tahap permulaan, faktor V yang terdapat dalam kompleks

aktivator protrombin bersifat inaktif, tetapi sekali proses pembekuan

dimulai dan trombin mulai terbentuk, kerja proteolitik dari trombin

akan mengaktifkan faktor V. Faktor ini kemudian akan menjadi

akselerator tambahan yang kuat dalam pengaktifan protrombin akhir,

Faktor X yang teraktivasilah (Xa) yang merupakan protease

sesungguhnya yang menyebabkan pemecahan protrombin untuk

membentuk thrombin. Faktor V yang teraktivasi (Va) sangat

mempercepat kerja protease ini, sedangkan fosfolipid trombosit bekerja

sebagai alat pengangkut yang mempercepat proses tersebut.

Skema Jalur Ekstrinsik Sebagai Awal Pembekuan Darah

(Guyton, 2012)

Cedera jaringan(1)

(2) VII VIIa

X X teraktivitas (Xa)

Ca++

V Aktivator Protrombin

(3) Fosfolipid trombosit

Protrombin Trombin

Ca++

Faktor jaringan

b. Jalur intrinsik sebagi awal pembentukan

Mekanisme kedua untuk awal pembentukan aktivator protrombin, dan

dengan demikian juga merupakan awal dari proses pembentukan, dimulai

dengan terjadinya trauma terhadap darah itu sendiri atau darah berkontak

dengan kolagen pada dinding pembuluh darah yang rusak. Proses

terjadinya, adalah sebagai berikut :

1) Pengaktifan faktor XII dan pelepasan fosfolipid trombosit oleh darah

yang terkena trauma.

Trauma terhadap darah atau berkontaknya darah dengan kolagen

dinding pembuluh darah akan mengubah dua faktor pembekuan

penting dalam darah : faktor XII dan trombosit. Bila faktor XII

terganggu, misalnya karena berkontak dengan kolagen atau dengan

permukaan yang basah seperti gelas, ia akan berubah menjadi bentuk

molekul baru yaitu enzim pro-teolitik yang disebut “faktor XII yang

teraktivasi/XIIa”. Pada saat yang bersamaan, trauma terhadap darah

juga akan merusak trombosit akibat bersentuhan dengan kolagen atau

dengan permukaan basah (atau rusak karena cara lain), dan ini akan

melepaskan berbagai fosfolipid trombosit yang mengandung

lipoprotein, yang disebut faktor 3 trombosit, yang juga memegang

peranan dalam proses pembekuan selanjutnya.

2) Pengaktifan faktor XI.

Faktor XII yang teraktivasi bekerja secara enzimatik terhadap faktor XI

dan juga mengaktifkannya. Ini merupakan langkah kedua dalam jalur

intrisik. Reaksi ini juga memerlukan kininogen HMW (berat molekul

tinggi), dan dipercepat oleh prekalirein.

3) Pengaktifan faktor IX

Oleh karena Faktor XI teraktivasi. Faktor XI yang teraktivasi bekerja

secara enzimatik terhadap faktor IX dan mengaktifkannya.

4) Pengaktifan Faktor X-peranan Faktor VIII.

Faktor IX yang teraktivasi, yang bekerja sama dengan faktor VIII

teraktivasi dan dengan fosfolipid trombosit dan faktor 3 dari trombosit

yang rusak, mengaktifkan faktor X.

5) Kerja faktor X teraktivasi dalam pembentukan aktivator protrombin-

peranan faktor V.

Langkah dalam jalur intrinsik ini prinsipnya sama dengan langkah

terakhir dalam jalur ekstrinsik. Artinya, faktor X yang teraktivasi

bergabung dengan faktor V dan trombosit atau fosfolipid jaringan untuk

membentuk suatu kompleks yang disebut aktivator protrombin.

Aktivator protrombin dalam beberapa detik mengawali pemecahan

protrombin menjadi trombin, dan dengan demikian proses pembekuan

selanjutnya dapat berlangsung.

c. Interaksi antara jalur ekstrinsik dan intrinsik (jalur bersama)

Perubahan protrombin menjadi trombin

1) Aktivator protrombin terbentuk sebagai akibat rupturnya pembuluh

darah atau sebagai akibat kerusakan zat-zat khusus dalam darah.

2) Aktivator protrombin dengan adanya ion Ca++ dalam jumlah yang

mencukupi akan menyebabkan perubahan protrombin menjadi

trombin.

3) Trombin menyebabkan polimerisasi molekul-molekul fibrinogen

menjadi benang-benang fibrin dalam waktu 10 sampai 15 detik

berikutnya.

Jadi, faktor yang membatasi kecepatan pembekuan darah darah biasanya

adalah pembentukan aktivator protrombin dan bukan reaksi-reaksi

berikutnya, karena langkah akhir biasanya terjadi sangat cepat untuk

membentuk bekuan itu sendiri.

Trombosit juga berperan penting dalam mengubah protrombin menjadi

trombin, karena banyak protrombin mula-mula melekat pada reseptor

protrombin pada trombosit yang telah berikatan dengan jaringan yang

rusak.

Skema Jalur Intrinsik Sebagai Awal Pembekuan Darah

4)

(Guyton, 2012)

(1) XII XII teraktivasi (XIIa)

(HMW kininogen, prekalikrei)

(2) XI XI teraktivasi (Xia)

Ca++

(3) IX IX teraktivasi (IXa) VIII

Trombin VIIIa Ca++

(4) X X teraktivasi (Xa)

(5) Trombin Ca++

V

Aktivator

ProtrombinFosfolipidTrombosit

Protombin Trombin

Ca++

Kerusakan darah atau berkontak dengan kolagen

Fosfolipid trombosit

Skema Jalur Bersama Pembekuan Darah

Aktifitas intrinsik

XII

Kalikrein Prakalikrein

XIIa

Aktifitas ekstrinsik

Faktor Jaringan VIIa

VIIVIIa

Trombin

XI XIa

Ca ++

IX IXa

Fosfolipid trombosit

Ca++

Protombin TrombinJalur Bersama

Fibrinogen Monomer + Fibrinopeptida Fibrin A+B

Polimer Fibrin XIII XIIIa

= Kofaktor Fibrin Stabil

Seperti yang diperhatikan pada gambar, aktivitas faktor X akibat reaksi jalur ekstrinsik dan

intrinsik. Langkah berikutnya pada pembentukan fibrin berlangsung jika kator Xa, dibantu

oleh fospolipid dari trombosit yang diaktivasi sehingga memecah protrombin membentuk

trombin. Selanjutnya trombin memecahkan fibrinogen membentuk fibrin. Fibrin ini awalnya

merupakan jeli yang terlarut, distabilkan oleh faktor XIIIa dan mengalami polimerasi menjadi

jalinan fibrin yang kuat, trombosit dan merangkap sel-sel darah merah.

d.

HMWK

VIII

Ca++ Ca++

X Xa

V

Trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin atau pembentukan bekuan

1) Kerja trombin dalam mengubah fibrinogen menjadi fibrin

Fibrinogen adalah protein dengan berat molekul yang besar

(BM = 340.000) yang terdapat dalam plasma dengan kadar 100

sampai 700 mg/dl. Fibrinogen dibentuk dalam hati, dan penyakit

hati dapat menurunkan kadar fibrinogen yang bersirkulasi, juga

konsentrasi protrombin.

Ukuran molekulnya yang besar, dalam keadaan normal hanya

sedikit fibrinogen yang bocor dari pembuluh darah ke dalam cairan

interstisial dan karena fibrinogen merupakan satu faktor yang pokok

dalam proses pembekuan, cairan interstitial biasanya tidak dapat

membeku. Namun bila permeabilitas kapiler meningkat secara

patologis, fibrinogen akan bocor ke dalam cairan jaringan dalam

jumlah yang cukup untuk menimbulkan pembekuan cairan ini

dengan cara hampir sama seperti plasma dan darah yang dapat

membeku.

Trombin adalah enzim protein dengan kemampuan proteolitik

yang lemah. Ia bekerja pada fibrinogen dengan cara melepaskan

empat peptide dengan berat molekul rendah dari setiap molekul

fibrinogen, sehingga membentuk satu molekul fibrin monomer yang

mempunyai kemampuan otomatis untuk berpolimerisasi dengan

molekul fibrin monomer yang lain untuk membentuk benang fibrin.

Dengan cara demikian, dalam beberapa detik banyak molekul fibrin

monomer berpolimerisasi menjadi benang-benang fibrin yang

panjang, yang merupakan retikulum bekuan darah.

Pada tingkat awal polimerisasi, molekul fibrin monomer saling

berikatan melalui ikatan hidrogen nonkovalen yang lemah, dan

benang-benang yang baru tebentuk ini tidak berikatan silang yang

kuat antara satu dengan lainnya. Oleh karena itu, bekuan yang

dihasilkan tidaklah kuat dan mudah dicerai-beraikan. Tetapi proses

lain terjadi dalam beberapa menit berikutnya yang akan sangat

memperkuat jalinan fibrin tersebut.

Proses ini melibatkan suatu zat yang disebut faktor stabilisasi

fibrin, yang terdapat dalam jumlah kecil dalam bentuk globulin

plasma yang normal, tetapi juga dilepaskan dari trombosit yang

terperangkap dalam bekuan. Sebelum faktor stabilisasi fibrin ini

dapat bekerja terhadap benang-benang fibrin, ia sendiri harus

diaktifkan terlebih dahulu.

Trombin yang sama menyebabkan pembentukan fibrin juga

mengaktifkan faktor stabilisasi fibrin. Kemudian zat yang telah aktif

ini bekerja sebagai enzim untuk menimbulkan ikatan kovalen antara

molekul fibrin monomer yang semakin banyak, dan juga ikatan

silang antara benang-benang fibrin yang berdekatan, sehingga

sangat menambah kekuatan jaringan fibrin secara tiga dimensi.

2) Bekuan darah

Bekuan darah terdiri dari jaringan benang fibrin yang berjalan

ke segala arah yang menjerat sel-sel darah, trombosit dan plasma.

Bekuan fibrin juga melekat pada permukaan pembuluh darah yang

rusak untuk mencegah kebocoran darah berikutnya.

3) Siklus berantai pembentukan bekuan

Setelah bekuan darah terbentuk, bekuan tersebut akan meluas ke

dareah sekelilingnya. Bekuan tersebut mengalami daur berantai

(umpan balik positif) untuk memudahkan bekuan menjadi besar.

Salah satu sebab paling penting terjadinnya proses ini adalah kerja

proteolitik dari trombin yang memungkinkan untuk bekerja pada

faktor-faktor pembekuan lain selain fibrinogen. Trombin

mempunyai efek proteolitik langsung terhadap protrombin sendiri

sehingga lebih banyak membentuk trombin, dan ini bekerja terhadap

beberapa faktor pembekuan yang bertanggungjawab terhadap

pembentukan aktivator protombin (Guyton, 2012).

Skema Perubahan Protombin Menjadi Trombin Dan Polimerisasi Fibrinogen

Untuk Membentuk Benang Fibrin

C. PEMBENTUKAN JARINGAN FIBROSA ATAU PENGHANCURAN

BEKUAN DARAH

Setelah bekuan darah terbentuk, dua proses yang terjadi adalah :

1) Bekuan dapat diinvasi oleh fibroblast, yang kemudian membentuk jaringan ikat

pada seluruh bekuan tersebut.

2) Bekuan darah dihancurkan.

Biasanya bekuan yang terbentuk pada luka kecil di dinding pembuluh darah

akan diinvasi oleh fibroblast, yang mulai terjadi beberapa jam setelah bekuan itu

terbentuk. Hal ini berlanjut sampai terjadi pembentukkan bekuan yang lengkap

menjadi jaringan fibroblast dalam waktu kira-kira 1 sampai 2 minggu. Sebaliknya,

bila sejumlah besar darah merembes ke jaringan dan terjadi bekuan jaringan yang

tidak dibutuhkan, zat khusus yang terdapat dalam bekuan itu sendiri menjadi

teraktivasi.

Protrombin

Aktivator Ca++

protrombin

Trombin

Fibrinogen Fibrinogen monomer

Ca++

Benang-benang fibrin

Trombin FaktorStabilisasi fibrinYang teraktivasi

Benang fibrin yang saling berikatan

D. AKTIVASI PLASMINOGEN MEMBENTUK PLASMIN UNTUK MELISIS

BEKUAN

Bila suatu bekuan terbentuk, didalamnya akan terdapat sejumlah besar

plasminogen bersama dengan protein plasma yang lain. Plasminogen tidak akan

menjadi plasmin atau menyebabkan lisis bekuan sebelum diaktifkan. Jaringan yang

terluka dan sel endotel pembuluh darah dengan sangat lambat melepaskan suatu

aktivator yang kuat; aktivator plasminogen jaringan (t-PA) pada hari-hari

berikutnya setelah bekuan berhasil menghentikan perdarahan. Akhirnya

plasminogen berubah menjadi plasmin yang kemudian menghilangkan bekuan darah

yang tidak diperlukan.

2.5. TROMBUS DAN EMBOLI

A. TROMBUS

Trombus adalah bekuan darah yang dapat terbentuk di sistem vaskular mana

saja dan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Menyempitnya pembuluh

darah, aliran darah dapat terhambat (berkurang atau terbendung total). Trombus

terbentuk akibat cedera dinding pembuluh darah, karena endotel yang cedera akan

menarik trombosit dan mediator peradangan lainnya ke daerah tersebut (Corwin,

2009). Trombus adalah bekuan abnormal yang terbentuk dalam pembuluh darah

(Guyton, 2012).

Tipe - tipe trombus adalah sebagai berikut :

1. Berdasarkan bentuk

Trombus oklusi : berada di lumen vaskular

Propagate trombus : yang terbentuk sepanjang pembuluh darah dan

merupakan perpanjangan trombus

Saddle/riding trombus : memanjang dan masuk ke cabang pembuluh darah

Mural/parietal/pediculate trombus : sebagian melekat dan sebagian

berenang dalam darah tapi tidak menyebabkan oklusi

Ball trombus : lepas dan hanyut ikut aliran darah. Sebenarnya adalah

embolus.

2. Berdasarkan warna

Red Thrombus : trombosis vena yang komponen utamanya adalah fibrin

yang banyak mengandung sel darah merah. Trombus merah lebih friable

sehingga lebih mudah lepas sebagai emboli

White trombus : trombus yang komponen utamanya adalah trombosit yang

diikat oleh serat-serat fibrin dan beberapa sel darah merah. Trombus ini

agak keputihan. Trombus putih daya kohesinya lebih kuat sehingga tidak

mudah terlepas.

Mixed trombus : adalah gabungan dari kedua trombus di atas.

3. Berdasarkan waktu pembentukannya

Fresh Trombus

Old Trombus

4. Berdasarkan ada tidaknya kuman

Septic

Bald (steril)

5. Berdasarkan anatominya

Trombus vena : vena savena magna, vena profunda betis, vena porta,

tromboplebitis, flebothrombosis.

Trombus arteri : pada aterosklerosis, arteri coronaria dan renalis mesentrika.

B. EMBOLI/EMBOLUS

Emboli atau embolus merupakan benda yang berjalan mengikuti aliran darah

dari lokasi primer ke lokasi sekunder dan menyebabksn obstruksi aliran darah.

Sebagian besar emboli adalah bekuan darah ( tomboemboli) yang biasanya terlepas

dari lokasi primer (biasanya vena tungkai profundal). Sumber lain emboli adalah :

1. Lemak yang terlepas pada saat tulang panjang patah atau terbentuk sebagai

respon terhadap trauma fisik

2. Emboli cairan amnion yang masuk ke sirkulasi sewaktu terjadi gradien tekanan

yang besar saat kontraksi persalinan ( Corwin, 2009)

2.6. KELAINAN/GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH

A. HEREDITER

1. Hemofilia

Hemofilia merupakan gangguan koagulasi herediter yang paling sering

dijumpai, bermanifestasi sebagai episode pendarahan intermiten. Hemofilia

disebabkan oleh mutasi gen faktor VIII (FVIII) atau faktor IX (FIX).

Hemofilia dikelompokkan menjadi :

a. Hemofilia A atau Hemofilia Klasik

Hemofilia jenis ini disebabkan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas

faktor antihemofilia VIII.

b. Hemofilia B atau Penyakit Christmas

Hemofilia ini disebabkan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas

faktor IX.

2. Penyakit von Willebrand

Gangguan koagulasi herediter yang paling sering terjadi. Pada gangguan ini

dikenal berbagai subtipe, tetapi yang paling sering adalah tipe 1. Pada penyakit

ini terdapat penurunan aktivitas faktor VIIIVWF dan faktor VIIIAHG. Pada penyakit

von Willebrand trombosit tidak melekat pada kolagen karena adanya defisiensi

atau kelainan pada faktor von Willebrand (Price & Wilson, 2013).

B. KELAINAN PEMBEKUAN DIDAPAT

1. Koagulasi Intravascular Diseminata (DIC)

Suatu sindrom kompleks yang terdiri atas banyak segi, yang sistem hemostatik

dan psikologik normalnya mempertahankan darah tetap cair berubah menjadi

suatu sistem patologik yang menyebabkan terbentuknya trombi fibrin difus dan

menyumbat mikrovaskular tubuh.

2. Penyakit Hati

Terjadi penurunan pembersihan hati dari faktor-faktor koagulasi yang sudah

diaktivasi. Hipertensi porta pada penyakit hati mengakibatkan splenomegali

kongestif disertai trombositopenia, serta varises esophagus. Keadaan ini

bersamaan dengan gangguan koagulasi dapat menyebabkan perdarahan masif.

3. Defisiensi vitamin K

Disebabkan oleh diet yang tidak memadai, malabsorpsi, atau inhibisi vitamin K

oleh obat-obatan (seperti warfarin) yang bekerja sebagai antagonis vitamin K.

Defisiensi vitamin K menyebabkan terjadinya penurunan pembentukan faktor

pembekuan oleh hati. Vitamin K diperlukan unutk pembentukan lima faktor

pembekuan yang penting di hati, yaitu protrombin, faktor VII, faktor IX, faktor

X dan protein C. Dalam keadaan tanpa vitamin K, selanjutnya kekurangan

faktor-faktor pembekuan darah dapat menjurus ke arah perdarahan yang serius

(Price & Wilson, 2013).

C. GANGGUAN PADA TROMBOSIT

1. Trombositosis

Trombositosis adalah peningkatan trombosit lebih dari 400.000 mm3 dan dapat

primer atau sekunder. Trombositosis primer terjadi akibat proliferasi abnormal

dari megakariosit. Trombositosis sekunder terjadi akibat penyebab – penyebab

lain, misalnya karena olahraga dan stres. Kelebihan trombosit ini dapat

menyebabkan gangguan koagulasi dimana terjadi gangguan intrinsik faktor

trombosit dan peningkatan massa trombosit. Waktu perdarahan biasanya

memanjang.

2. Trombositopenia

Trombositopenia berarti trombosit dalam darah yang sirkulasi jumlahnya sedikit

sekali ( < 100.000 mm3). Jumlah yang sedikit ini terjadi akibat berkurangnya

produksi atau meningkatnya proses penghancuran trombosit. Pasien

trombositopenia cenderung mengalami perdarahan. Sebagian besar pasien

trombositopenia mempunyai penyakit yang dikenal sebagai trombositopenia

idiopatik, yang berarti “trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya”

(Price & Wilson, 2013).

D. KELAINAN VASKULAR

Pasien dengan kelainan vaskular biasanya datang dengan perdarahan kulit.

Pada gangguan perdarahan ini biasanya trombosit dan faktor koagulasi masih berada

dalam kondisi normal. Perdarahan ini dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Pupura alergik

Pupura jenis ini diakibatkan oleh kerusakan imunologik pada pembuluh darah

ditandai dengan perdarahan ptekie pada bagian tubuh yang tergantung dan juga

mengenai bokong.

2. Purpura nonalergik

Pada pupura jenis ini tidak terdapat alergi sejati tetapi terjadi berbagai bentuk

vaskulitis. Vaskulitis atau peradangan pembuluh darah menyebabkan kerusakan

integritas pembuluh darah dan terjadilah purpura (Price & Wilson, 2013).

BAB III

PENUTUP

3.1. KESIMPULAN

Mekanisme fase pembekuan darah yaitu respon terhadap ruptur (konstriksi

pembuluh darah, pembentukan sumbat platelet (trombosit), pembekuan darah pada

pembuluh yang ruptur, aktivator protrombin, mengubah protrombin menjadi trombin

melalui jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik atau adanya hubungan jalur ekstrinsik dan

eksrinsik dalam pembentukan faktor X, trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin

atau pembentukan bekuan serta terjadinya siklus berantai pembekuan dan diakhiri

dengan mekanisme pembentukan fibrosa atau penghancuran bekuan melalui aktivasi

plasminogen membentuk plasmin untuk melisis bekuan dengan cara aktivator

plasminogen jaringan (t-PA) pada hari-hari berikutnya setelah bekuan berhasil

menghentikan perdarahan.

Trombus adalah bekuan abnormal yang terbentuk dalam pembuluh darah (Guyton,

2012). Emboli merupakan benda yang berjalan mengikuti aliran darah dari lokasi primer

ke lokasi sekunder dan menyebabkan obstruksi aliran darah.

Beberapa penyebab pada gangguan pembekuan darah yaitu faktor herediter, bisa

juga karena faktor didapat misalnya karena kekurangan protrombin, faktor VII, faktor

IX, dan faktor X akibat defisiensi vitamin K, gangguan pada trombosit atau bisa juga

karena adanya kelainan vaskular.

3.2. SARAN

Mahasiswa diharapkan lebih memperdalam pengetahuan tentang pembentukan sel

darah, fakor-faktor pembekuan dan proses pembekuan darah agar mampu mengidentikasi

penyakit dengan gangguan hematologi.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E. J,. 2009. “ Buku Saku Patofisiologi”, Edisi 3. Jakarta : EGC

Guyton, A. C. & Hall, J. E,. 2012. “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran”. Edisi 11. Jakarta :

EGC

Morton, P. G, dkk. 2012. “Keperawatan Kritis : Pendekatan Asuhan Holistik” Edisi 8,

Volume 2. Jakarta : EGC

Price, S.A & Wilson, L. M,. 2013. “Patofisiologi : Konsep Klinis Proses – proses Penyakit”.

Edisi 6, Volume 1. Jakarta : EGC

Smeltzer, S. C, & Bare, B. G,. 2001. “Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth”, Volume 2, Edisi 8. Jakarta : EGC

Syaifuddin. 2013. “ Anatomi Fisiologi : Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk Keperawatan

dan Kebidanan”. Edisi 4. Jakarta : EGC

MAKALAH

SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUN

FISIOLOGI PEMBENTUKAN DAN PEMBEKUAN DARAH

OLEH

KELOMPOK I

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN BFAKULTAS KEDOKTERAN

SEMESTER I TAHUN AJARAN 2013/2014

1. MADE BAYU OKA WIDIARTA2. SIMSON MELKIOR YULIUS DJAMI LA3. BERGITA OLIVIA HALI SAMON4. SYLVIANINGSIH5. MICKS BRAFYUTH PENLAANA6. NYOMAN BUDIYANI7. D. KUSUMA NINGRAT8. DEWA PUTU EDI PERMANA PUTRA9. I WAYAN SWANTIYASA10. NI NYOMAN SUDRESTI11. KOMANG SRI MAHAWATI12. HENI KUMALASARI