Sereberal Malaria 2

7/27/2019 Sereberal Malaria 2

http://slidepdf.com/reader/full/sereberal-malaria-2 1/8

Malaria Cerebral

DEFINISI

Malaria dalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yangmenyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalamdarah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan

splenomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat

berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang

dikenal sebagai malaria berat.

Malaria serebral adalah suatu akut ensefalopati yang menurut WHO definisi

malaria serebral memenuhi 3 kriteria yaitu koma yang tidak dapat dibangunkan

atau koma yang menetap >30 menit setelah kejang disertai adanya P. Falsiparumyang dapat ditunjukkan dan penyebab lain dari akut ensefalopati telahdisingkirkan.

EPIDEMIOLOGI

Malaria merupakan salah satu penyakit infeksi yang tersebar di seluruh dunia.

Kira-kira lebih dua milyar atau lebih 40 % penduduk dunia hidup di daerah

bayang-bayang malaria. Jumlah kasus malaria di Indonesia kira-kira 30 juta/tahun,

angka kematian 100.000/ tahun.

Di Pakistan, selama 5 tahun dari tahun 1991-1995 terdapat 1620 pasien koma, 505

pasien dengan malaria serebral. Dimana didapatkan, kasus malaria serebral padaanak 64 % dan orang dewasa 36 %. Mortalitas pada anak 41 % dan orang dewasa

25 %.6 Di Nigeria, didapati 78 anak yang menderita malaria serebral, 16 penderita(20,5 %) meninggal dan 62 penderita (79,5 %) sembuh.

ETIOLOGI

Malaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh protozoa intraseluler dari

genus plasmodium. Empat spesies dari plasmodium menyebabkan malaria padamanusia antara lain: Plasmodium falsiparum, Plasmodium vivax, Plasmodium

ovale dan Plasmodium malariae.

Plasmodium falsiparum adalah infeksi yang paling serius dan yang sering

memberi komplikasi malaria berat antara lain malaria serebral dengan angkakematian tinggi. Penyebab paling sering dari kematian khususnya pada anak-anak

dan orang dewasa yang non-imun adalah malaria serebral.

PATOGENESIS



Infeksi parasit malaria pada manusia dimulai bila nyamuk anopheles betina

menggigit manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh

darah dimana sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan

sebagian kecil sisanya akan mati dalam darah. Didalam sel parenkim hati, mulailah

perkembangan aseksual (intrahepatic schizogony). Perkembangan ini memerlukanwaktu 5,5 hari untuk plasmodium falciparum dan waktu 15 hari untuk plasmodium

malariae. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian parasit dalam sel hati membentuk hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun, dan bentuk ini yang akan

menyebabkan relaps pada malaria.

Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan masuk

melalui reseptor permukaan eritrosit. Pada P.vivax, reseptor ini akan berhubungan

dengan faktor antigen Duffy Fya atau Fyb. Hal ini menyebabkan individu dengan

golongan darah Duffy negatif tidak terinfeksi malaria vivax. Reseptor

untuk P.falciparum diduga suatu glycophorins, sedangkan pada P.malariae dan P.ovale belum diketahui. Dalam waktu kurang dari 12 jam, parasit berubah menjadi bentuk ring , pada P.falciparum berubah menjadi stereo-

headphones, yang mengandung kromatin dalam intinya yang dikelilingi oleh

sitoplasma. Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin dan dalam membentuk

pigmen yang disebut hemozoin yang dapat dilihat secara mikroskopik. Eritrosit

yang berparasit menjadi lebih elastik dan dinding berubah lonjong.

Pada P.falciparum, dinding eritrosit membentuk tonjolan yang disebut knob yang pada nantinya penting dalam proses cytoadherens dan rosetting . Setelah 36 jam

invasi ke dalam eritrosit, parasit berubah menjadi sizont, dan bila sizont pecahakan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. Siklus

aseksual ini pada P.falciparum, P.vivax, dan P.ovale adalah 48 jam dan

pada P.malariae adalah 72 jam.

Didalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, bila

nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam

tubuh nyamuk. Setelah terjadi perkawinan akan terbentuk zygote dan menjadi lebih bergerak menjadi ookinet yang menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya

akan membentuk oocyt yang akan menjadi masak dan akan mengeluarkan

sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan siap menginfeksimanusia.

Patogenesis dari malaria serebral masih belum memuaskan dan belum

dimengerti dengan baik Patogenesis dari malaria serebral berdasar pada kelainan

histologis. Eritrosit yang mengandung parasit (EP) muda (bentuk cincin)

bersirkulasi dalam darah perifer tetapi EP matang menghilang dalam sirkulasi danterlokalisasi pada pembuluh darah organ disebut sekuester. Eritrosit matang

lengket pada sel endotel vaskular melalui knob yang terdapat pada permukaaneritrosit sehingga EP matang melekat pada endotel venula/ kapiler yang

disebut sitoadherens. Kira-kira sepuluh atau lebih eritrosit yang tidak terinfeksimenyelubungi 1 EP matang membentuk roset. Adanya sitoadherens, roset,



sekuester dalam organ otak dan menurunnya deformabilitas EP menyebabkan

obstruksi mikrosirkulasi akibatnya hipolsia jaringan.

GAMBARAN KLINIS

Penderita malaria falsiparum yang non imun bila diagnosa terlambat, penundaan

terapi, absorbsi gagal karena muntah-muntah, resisten OAM, dalam 3-7 hari

setelah panas, dapat menuntun cepat masuk dalam koma. Keadaan akan memburuk

cepat dengan nyeri kepala yang bertambah dan penurunan derajat kesadaran dariletargi, sopor sampai koma. Kesadaran menurun dinilai dengan GCS yang

dimodifikasi 8 senilai dengan sopor dan anak-anak dinilai skor dari Balantere<> somnolen atau delir disertai disfungsi serebral.

Pada dewasa kesadaran menurun setelah beberapa hari klinis malaria dan anak-

anak lebih pendek dibawah 2 hari. Lama koma pada dewasa umumnya 2-3 harisedangkan anak-anak pulih kesadaran lebih cepat setelah mendapat pengobatan.

Pada kesadaran memburuk atau koma lebih dalam disertai dekortikasi, deserebrasi,

opistotonus, tekanan intrakranial meningkat, perdarahan retina, angka kematiantinggi. Pada penurunan kesadaran penderita malaria serebral harus disingkirkan

kemungkinan hipoglikemik syok, asidosis metabolik berat, gagal ginjal, sepsisgram negatif atau radang otak yang dapat terjadi bersamaan. Pada anak sering

dijumpai tekanan intrakranial meningkat tetapi pada orang dewasa jarang.

Gejala motorik seperti tremor, myoclonus, chorea, athetosis dapat dijumpai, tapihemiparesa, cortical blindness dan ataxia cerebelar jarang. Gejala rangsangan

meningeal jarang. Kejang biasanya kejang umum juga kejang fokal terutama pada

anak. Hipoglikemi sering terjadi pada anak, wanita hamil, hiperparasitemia,

malaria sangat berat dan sementara dalam pengobatan kina. Hipoglikemi dapat

terjadi pada penderita mulai pulih walaupun sementara infus dxtrose 5 %.Hipoglikemi disebabkan konsumsi glukosa oleh parasit dalam jumlah besar untuk

kebutuhan metabolismenya dan sementara pengobatan kina. Kina menstimulasisekresi insulin.

Malaria serebral sering sisertai dengan bentuk lain malaria berat. Pada anak sering

terjadi hipoglikemi, kejang, dan anemi berat. Pada orang dewasa sering terjadi

gagal ginjal akut, ikterus, dan udema paru. Biasanya suatu pertanda buruk,

perdarahan kulit dan intestinal jarang. Sepsis dapat terjadi akibat infeksi karena

kateter, infeksi nosokomial atau kemungkinan bakteremia. Bila terjadi hipotensi berat, kemungkinan disebabkan : sepsis gram negatif, udema paru, metabolik

asidosis, perdarahn gastrointestinal, hipovolemi dan ruptur limpa.

LABORATORIUM

a. Pemeriksaan Mikroskopis



Pemeriksaan sediaan darah tebal dan hapusan darah tipis dapat ditemukan parasit

plasmodium. Pemeriksaan ini dapat menghitung jumlah parasit dan identifikasi

jenis parasit. Bila hasil Θ, diulangi tiap 6-12 jam.

b. QBC ( semi quantitative buffy coat )

Prinsip dasar: tes fluoresensi yaitu adanya protein plasmodium yang dapat

mengikat acridine orange akan mengidentifikasikan eritrosit terinfeksi

plasmodium. Tes QBC adalah cepat tapi tidak dapat membedakan jenis plasmodium dan hitung parasit.

c. Rapid Manual Test

RMT adalah cara mendeteksi antigen P. Falsiparum dengan menggunakan dipstick.

Hasilnya segera diketahui dalam 10 menit. Sensitifitasnya 73,3 % danspesifutasnya 82,5 %.

d. PCR (Polymerase Chain Reaction)

Adalah pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik

parasit plasmodium dalam darah. Amat efektif untuk mendeteksi jenis plasmodium

penderita walaupun parasitemia rendah.3

DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis malaria serebral

1. Penderita berasal dari daerah endemis atau berada di daerah endemis

2. Demam atau riwayat demam yang tinggi

3. Adanya manifestasi serebral berupa penurunan kesadaran dengan atau tanpa

gejala

neurologis lain, sedangkan kemungkinan penyebab lain telah disingkirkan.

4. Ditemukan parasit malaria dalam sediaan darah tepi

5. Tidak ditemukan kelainan cairan serebrospinal yang berarti

DIAGNOSIS BANDING

1. Demam Tifoid. Mempunyai banyak persamaan dengan gejala-gejalanya. Masih bisa dibedakan dengan adanya gejala stomatitis dengan lidah tifoid yang khas,

batuk-batuk, meterorismus, dan bradikardi relatif yang kadang-kadang ditemukan pada demam tifoid. Kultur darah untuk salmonella pada minggu pertama kadang-



kadang bisa membantu diagnosis. Widal bisa positif mulai minggu kedua,

dianjurkan pemeriksaan berulang pada titer yang masih rendah untuk membantu

diagnosis. Kemungkinan adanya infeksi ganda antara malaria dan demam tifoid

kadang-kadang kita temukan juga.

2. Septikemia. Perlu dicari sumber infeksi dari sistem pernapasan, salurankencing, dan genitalia, saluran makanan dan otak.

3. Ensefalitis & Meningitis. Dapat disebabkan oleh bakteri spesifik maupun olehvirus. Kelainan dalam pemeriksaan cairan lumbal akan membantu diagnosis

4. Dengue Hemoragik Fever/ DSS. Pola panas yang berbentuk pelana disertaisyok dan tanda tanda perdarahan yang khas akan membantu diagnosis walaupun

trombositopenia dapat juga terjadi pada malaria palsifarum namun jarang sekali

memberikan gejala perdarahan. Hematokrit akan membantu diagnosis.

5. Abses hati amubik . Hepatomegali yang sangat nyeri dan jarang sekali disertai

ikterus dan kenaikan enzim SGOT dan SGPT akan membantu diagnosis. Fosfatase

alkalis dan gamma GT kadang-kadang akan meningkat. USG akan membantudeteksi abses hati dengan tepat.

PENATALAKSANAAN

A. Tindakan Umum

Sebelum diagnosa dapat dipastikan melalui pemeriksaan darah malaria, beberapatindakan perlu dilakukan pada penderita dengan dugaan malaria berat berupa

tindakan perawatan di ICU yaitu:

1. Pertahankan fungsi vital: sirkulasi, kebutuhan oksigen, cairan dan nutrisi

2. Hindarkan trauma: dekubitus, jatuh dari tempat tidur

3. Hati-hati komplikasi: kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi

4. Monitoring; temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap ½ jam. Perhatikan

timbulnya ikterus

dan perdarahan.

5. Monitoring: ukuran dan reaksi pupil, kejang dan tonus otot.

6. Baringkan /posisi tidur sesuai dengan kebutuhan

7. Pertahankan sirkulasi: bila hipotensi lakukan posisi trendelenburg, perhatikanwarna dan



temperatur kulit

8. Cegah hiperpireksi

9. Pemberian cairan: oral, sonde, infus, maksimal 1500 ml bila tidak ada dehidrasi

10. Diet: porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbihidrat dan garam

11. Perhatiksn kebersihan mulut

12. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptic kateterisasi

13. Kebersihan kulit: mandikan tiap hari dan keringkan

14. Perawatan mata: hindarkan trauma, tutup dengan kain/ gaas lembab

15. Perawatan anak: hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkin, letakkan

posisi kepala

sedikit rendah, posisi dirubah cukup sering dan pemberian cairan dan obat harus

hati-hati.

B. Pengobatan untuk Parasit Malaria

Pemberian obat anti malaria

1. Kina (Kina HCl)

Merupakan obat anti malaria yang sangat efektif untuk semua

jenis plasmodium dan efektif sebagai Schizontocidal maupun Gametocydal . Dipilihsebagai obat utama untuk malaria berat karena masih berefek kuat terhadap P.

falsiparum yang resisten terhadap klorokuin, dapat diberikan cepat (i.v) dan cukupaman.

2. Kinidin

Bila kina tidak tersedia maka isomernya yaitu kinidin cukup aman dan efektif

sebagai anti malaria.

3. Klorokuin

Klorokuin masih merupakan OAM yang efektif terhadap P. Falsiparum yang

sensitive terhadap klorokuin. Keuntungan tidak menyebabkan hipoglikemi dan

tidak mengganggu kehamilan.

4. Injeksi kombinasi sulfadoksin-pirimetamin (Fansidar)



5. Derivat Artemisinin; merupakan obat baru yang memberikan efektifitas yang

tinggi terhadap strain yang multi resisten.

C. Penanganan Komplikasi

1. Kejang; Kejang merupakan salah satu komplikasi dari malaria serebral.

Penanganan/pencegahan kejang penting untuk menghindarkan aspirasi.

Penanganan kejang:

○ Diazepam: i.v 10 mg; atau intra rektal 0,5-1,0 mg/ KgBB.

○ Paradelhid: 0,1 mg/ KgBB.

○ Klormetiazol (dipakai untuk kejang berulang-ulang)

○ Fenitoin: 5 mg/ KgBB i.v diberikan perlahan-lahan.

○ Fenibarbital: pemberian fenobarbital 3,5 mg/ KgBB (umur diatas 6 tahun)mengurangi terjadinya konvulsi.

2. Hipoglikemi; Bila kadar gula darah kurang dari 50 mg% maka:

○ Beri 500 ml Dekstrose 40 % i.v dilanjutkan dengan

○ Glukosa 10 % per infus 4-6 jam

○ Monitor gula darah tiap 4-6 jam, sering kadar gula berulang-ulang turun.

○ Bila perlu diberikan obat yang menekan produksi insulin seperti diazoxide,glukagon atau analog somatostatin.

3. Hiperpireksi; Hiperpireksi yang lama dapat menimbulkan kelainan neurologik yang menetap.

○ Menurunkan temperatur dengan pendinginan fisik: kipas angin, kompres air/es,selimut dingin dan perwawatan di ruangan yang sejuk.

○ Pemberian anti piretik: Parasetamol 15 mg/ KgBB atau aspirin 10 mg/ KgBB

(kontraindikasi untuk kehamilan dan gejala perdarahan)

4. Anemi; Bila anemi whole blood atau packed cells.

5. Gangguan Fungsi Ginjal; serimg terjadi pada orang dewasa. Kelainan fungsi

ginjal dapat bersifat pre renal, atau renal yaitu nekrosis tubuler. Gangguan pre-

renal terjadi pada 50 % kasus sedangkan nekrosis tubuler hanya pada 5-10 %



kasus. Bila oliguria tidak ditangani akan terjadi anuria. Tatalaksana bertujuan

mencegah iskemi ginjal dengan mengatur keseimbangan elektrolit.

6. Hiperparasitemia; Exchange transfusion (transfusi ganti) terutama pada

penderita parasitemia berat. Indikasi bila parasitemia > 5 % dengan komplikasi

berat. Tapi transfusi ganti bukanlah tindakan mudah, dan perlu adafasilitas screening darah. Darah yang dipakai berkisar 5-12 liter. Transfusi ganti

memperbaiki anemi, mengembalikan faktor pembekuan darah, trombosit jugamengurangi toksin.

PROGNOSIS

Diagnosis dini dan pengobatan tepat prognosis sangat baik. Pada koma dalam,

tanda-tanda herniasi, kejang berulang, hipoglikemi berulang dan hiperparasitemia

risiko kematian tinggi. Juga prognosis tergantung dari jumlah dan berat kegagalanfungsi organ. Pada anak-anak dapat mengalami kecacatan.

Sereberal Malaria 2

Documents

Transcript of Sereberal Malaria 2