Sepsis & Septic Syok

download Sepsis & Septic Syok

of 38

  • date post

    02-Jun-2018
  • Category

    Documents

  • view

    240
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Sepsis & Septic Syok

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    1/38

    Sepsis&

    Syok Septik

    Sepsis&

    Syok Septik

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    2/38

    2

    Pendahuluan

    Sepsis tantangan dalam penangggulangan infeksi berat

    Dapat berkembang menjadi syok septik

    Syok septik : penyebab kematian tersering di luar ICU

    Insiden sepsis dan syok septik terus meningkat : 400000 kasus sepsis dan 200000 syok septik terjadi

    pertahunnya di !merika Serikat dan mengakibatkan 20"#0$kematian

    %erapi optimal untuk penderita syok septik men&akuppenganganan sesegera mungkin disertai pemantauanyang intensif di ICU

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    3/38

    #

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    4/38

    4

    'riteria berbagai tahapan sindroma sepsis (ACCP/SCCN

    Consensus Conference Committee) *++2,

    Infeksi -espon inflamatorik atas adanya in.asi mikroorganisme ke dalam jaringanpejamu yang dalam keadaan normal steril

    Bakteremia Didapatkan bakteri hidup dalam darah

    SindromaRespon InflamasiSistemik

    -espon tubuh terhadap inflamasi sistemik yang ditandai minimal 2 (dua, darikeadaan di ba/ah ini :*suhu badan #10C atau #30C2frekuensi denyut jantung +0 5menit

    #6rekuansi pernafasan 20 5menit atau PaC72 #2 mm8g4lekosit *2000 sel5mm#) 4000 sel5mm#) atau *0$ bentuk imatur(batang,

    Sepsis -espon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh infeksi

    Sepsis Berat Sepsis yang disertai disfungsi organ) hipoperfusi atau hipotensi termasukasidosis laktat) oliguria dan penurunan kesadaran

    Sepsis denganhipotensi

    Sepsis dengan tekanan darah sistolik +0 mm8g atau penurunan tekanandarah sistolik 40 mm8g dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya

    Syok Septik Sepsis dengan hipotensi /alaupun telah dilakukan resusitasi &airan se&araadekuat atau memerlukan .asopresor untuk mempertahankan tekanan darahdan perfusi organ

    Sindroma GagalMultiorgan

    9angguan fungsi beberapa organ yang menunjukkan kegagalan hemostasis

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    5/38

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    6/38

    3

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    7/38

    ;

    Sepsis : Perjalanan PenyakitSepsis : Perjalanan Penyakit

    2:

    Demam atau SIRS Sepsis Severe sepsis

    hipotermia + + +takikardia (>90) infeksi hipotensi hipoperfusi

    takipnea (>20) atau +

    / !" atau hipoperfusi hipotensi

    #0$ %ands sete&ah resusitasi

    'airan

    SepsisSIRS Sepsis!eratSok

    Septik

    Sepsis /ith * sign of organfailure

    Cardio.as&ular(refra&toryhypotension,

    -enal-espiratory8epati&8ematologi&C

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    8/38

    1

    Sepsis: Penyakit yangKompleks

    >one -C et al Chest.*++2?*0*:*344"

    7pal S= et al Crit Care Med 2000?21:S1*"2

    Sepsis tidak hanya disebabkan

    oleh bakteriemia) tetapi juga oleh

    sebab"sebab lain

    'erusakan dan disfungsi organ

    dapat disebabkan oleh respon

    tubuh terhadap infeksi dan

    kondisi lain pada sindrom sepsis

    Pada keadaan normal) respon ini

    dapat diadaptasi) tapi pada

    sepsis respons tersebut menjadi

    berbahaya

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    9/38

    +

    >anyak sekali mediator

    yang belakangan ini

    ditemukan berperan dalam

    patogenesis sepsis dengan

    efek yang berbeda"beda

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    10/38

    *0

    @tiologi

    Penyebab tersering adalah infeksi bakteri

    Sepsis sering timbul sebagai akibat infeksi nosokomial

    oleh bakteri gram negatif

    6aktor risiko pejamu (rentan,: Usia tua lanjut Penyakit kronis (D=) 99') C8, 'eganasan !IDS5Imunodefisiensi

    %erapi imunosupresif A kemoterapi sitostatik 'ateter urine) kateter .ena sentral

    Pera/atan ICU : intubasi

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    11/38

    **

    Patogenesis

    Sepsis : respons inflamasi sistemik yang dapat di&etuskan tidakhanya oleh infeksi) tapi juga oleh kelainan noninfeksi (trauma danpankreatitis,

    =ediator yang berperan dalam patogenesis sepsis: %

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    12/38

    *2

    Patofisiologi sepsis

    Perubahan sistemik terjadi ketika PS binding protein mulai terikat pada

    struktur dari petogen dan dipresentasikan pada tempat pengikatan di

    monosit dan makrofag yang dapat melepaskan sitokin primer (%

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    13/38

    *#

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    14/38

    *4

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    15/38

    *

    GPatofisiologi sepsis PS dapat : akti.asi sistem komplemen kebo&oran kapiler dan

    migrasi5akumulasi5akti.asi netrofil

    Disfungsi endotel menyebabkan peran proteksi endotel akan hilang se&ara

    lokal) adesi dan agregasi trombosit diikuti .asokonstriksi

    Di jaringan dapat terjadi pelepasan Eat yang mendepresi miokard sehingga

    menurunkan @6

    @ndotoksin dan sitokin (khususnya I"*) I6

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    16/38

    *3

    GPatofisiologi sepsis

    Perkembangan mutakhir meliputi pengenalan sinyal

    terhadap mikroba dari sistem imun yang dapat memberi

    respon melalui toll"like re&eptors (%-s,

    =utasi %-s pada he/an per&obaan mengakibatkan

    kematian pada sepsis (gen 4 %-, 9en ini juga ditemukan pada manusia

    6aktor genetik ini juga berperan pada kerentanan

    terhadap infeksi

    -isiko kematian dapat berhubungan denganpolimorfisme genetik untuk %

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    17/38

    *;

    Patogenesis dan patofisiologi sepsis

    PS

    6"FII Sel endotel Sel monosit Sistem komplemenSel netrofil

    P>

    Sitokin proinflamatorik : %radikinin 'oagulasi

    fibrinolisis

    %issue

    fa&tor

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    18/38

    *1

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    19/38

    *+

    9ejala klinis

    'eluhan dan gejala klinis pada a/al sepsis sangat tidak spesifik >iasanya klinis sakit berat) tidak dapat berkomunikasi dengan baik 8ampir semua febris) dapat menggigil =ual) muntah) diare dan nyeri kepala etargi atau kelelahan dan kesadaran berkabut

    %akipnea dengan alkalosis respiratorik 9ejala lokal sesuai dengan sumber infeksi : SSP : depresi status mental) meningitis eher5kepala : membran tympani bengkak) nyeri sinus)) stridor) limfadenopati Paru : batuk) rinki) konsolidasi Jantung : kelainan katup) regurgitasi !bdomen) nyeri tekan5lepas tekan

    9enitourinarius : nyeri ketok kosto.ertebral Jaringan lunak) tulang : nyeri lokal) edema) eritema 'ulit : ptekiae) purpura

    %anda"tanda SI-S

    kuantitatif sebagaimana

    'onsensus

    !CCP5SCCila terjadi pada ginjal akan terjadi oliguria atau anuria 'elainan pada hati dapat menimbulkan ikterus 'eadaan yang berkelanjutan pada jantung akan

    menyebabkan kegagalan jantung dan sebagainya

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    22/38

    22

    aboratorium

    ekositosis (bergeser ke kiri, pada sepsis dini atau leukopenia %rombositopenia 8iperbilirubinemia Proteinuria

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    23/38

    2#

    Diagnosis klinis

    Diagnosis sepsisdapat ditegakkan bila ada bukti terjadi infeksi dan adanyarespons sistemik tehadap infeksi tersebut) paling tidak ada dua atau lebihkriteria klinik sebagai berikut yaitu : Suhu : febri #1oC atau hipoterma #3oC Denyut jantung +0 denyutan5menit -espirasi 20 kali5menit atau PaC72 #2 mm8g

    ekosit *20005Ll atau 40005Ll atau *0$ bentuk sel muda (!and form, Sepsis berat: gejala sepsis disertai tanda"tanda gangguan fungsi organ)

    hipoperfusi atau hipotensi (asidosis laktat) oliguria tau gangguan akut statusmental,

    Syok septik: sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap/alaupun telah dilakukan terapi &airan yang adekuat) dapat meliputi (tapitidak terbatas pada, asidosis laktat) oliguria atau gangguan status metal

    akut Pasien yang terdapat obat"obatan inotropik atau .asopresor mungkintidak menunjukkan hipotensi pada saat gangguan perfusi diukur Hipotensiialah tekanan darah sistolik +0mm8g atau penururnan tekanan

    sistolik 40mm8g dari tekanan sebelumnya tanpa adanya penyebab lain

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    24/38

    24

    'omplikasi

    9agal multiorgan (multiorgan dysfun&tion M=7D, 9angguan koagulasi: 'ID (koagulasi intra.asa diseminata,)

    terutama penurunan kadar faktor II) ) II) fibrinogen dan trombosit 6ibrinolisis (kadar 6DP meninggi, Perdarahan jarang terjadi) tetapi sering menjadi mikrotrombi di paru

    9agal respirasi karena sindroma distres respirasi akut (!-DS,)mungkin timbul shock lun(beberapa hari kemudian,

    9agal ginjal) bermula dengan oliguria dan dapat berakhir dengannekrosis tubuler akut

    9agal jantung) akibat pelepasan faktor depresan

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    25/38

    2

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    26/38

    23

    Prinsip penanganan sepsis

    @liminasi sumber infeksi

    =en&ari sumber infeksi dg teliti

    Drainase5pembedahan

    >erdasarkan pengalaman klinis dan pola kuman !ntibiotik

    Diberikan se&ara dini

    @mpiris sambil menunggu hasil kultur5sensiti.itas

    Dukungan 8emodinamik

    -esusitasi bila terjadi kegagalan organ5syok

    %erapi suportif

    Nheeler !P) >ernard 9- N &nl ' Med *+++?#40:20;"*4

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    27/38

    2;

    @liminasi sumber infeksi

    %ujuan : menghilangkan patogen penyebab

    Sumber infeksi harus di&ari dengan teliti

    >ila sumber teridentifikasi dilakukan Drainase sumber infeksi melepaskan obstruksi

    reseksi organ

    la.ase

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    28/38

    21

    Dukungan hemodinamik

    %ujuan : memberikan oksigensi dan substrat yang adekuat ke dalam

    jaringan terutama pada keadaan syok asopressor5inotropik

    %ransfusi bila diperlukan

    %arget : CP 1"*2 mm8g) =!P 3 mm8g) Urine output 0)ml5'b>>5jam atau #0 ml5jam

    -esusitasi

    %erutama pada pasien sepsis berat dengan hipotensi atau syok

    Dilakukan se&epat mungkin) se&ara intensif : !ir/ay) breathing) &ir&ulation 7ksigenasi terapi &airan transfusi bila diperlukan

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    29/38

    2+

    !ntibiotika

    'arena sepsis dimulai dari infeksi) maka perlu pemberian antibiotika dini sambilmenunggu hasil biakan

    Pemilihan antibiotika : berdasarkan pengalaman tentang jenis organisme penyebabdengan sensiti.itasnya di rumah sakit) sumber infeksi) apakah infeksi didapat di luarrumah sakit atau di rumah sakit

    Pada gram negatif digunakan antibiotik yang men&egah pelepasan endotoksin Dapat men&apai sumber infeksi dan diberikan dosis optimal Sering kejadian bah/a etiologinya tidak bisa diketahui) dalam hal ini pedomannya

    adalah dengan mengingat :

    Perkiraan penyebabnya Penyakit dasar Status imunitas penderita 6armakokinetik antibiotika Pertimbangan costeffectiveness

    @mpiris men&akup : Sumber infeksi tak jelas : &efotaksim # g I53 jam atau CeftaEidime 2 g51 jam O

    9entamy&in5%obramy&in *) mg5'g>>51 jam S epidermidis : klindamisin) sefalosporin generasi III Urosepsis : ampi&illin"sulbaktam) karbapenem) fluorokuinolon Infeksi intraabdomen : karbapenem) fluorokuinolon dengan kombinasi

    metronidaEole untuk anaerob

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    30/38

    #0

    G!ntibiotika

    =onoterapi5kombinasi dapat digunakan asalkan regimen memilikiefekti.itas yang tinggi

    'ombinasi bertujuan : =emperluas spektrum =engatasi jenis bakteri resisten yang mun&ul setelah bakteri

    sensitif mati selama pengobatan =endapatkan efek aditif dan sinergis

    =is : Sefalosporin generasi III dengan aminoglikosida (Cefria"on/ceftaidime/cefota"imedengan gentamisin5amikasin, Semua obatini baik untuk penderita non"neutropenia

    Pada penderita neutropenia) untuk P !eruginosa dipakai penisilin

    akti.itasnya tinggi seperti melocilindikombinasi denganaminoglikosida atau karbapenem) misalnya imipenem. Untuk gram"positif sering dipakai vancom%cin.

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    31/38

    #*

    %erapi suportif pada sepsis

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    32/38

    #2

    %erapi suportif

    =en&egah dan mengatasi komplikasi akibat sepsissehingga kondisi pasien dapat dipertahankan ataudiperbaiki sebelum antimikroba bekerja

    =en&akup :

    7ksigenasi5.entilator asopresor5inotropik

    %erapi &airan dan nutrisi

    Dialisis

    %ransfusi darah5plasma

    7ksigenasi >ertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan

    saturasi oksigen darah) meningkatkan traspor oksigen danmemperbaiki utilisasi oksigen di jaringan

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    33/38

    ##

    G%erapi suportif

    Terapi cairan

    8ipo.olemia dapat terjadi karena penurunan venous return) dehidrasi) perdarahndan kebo&oran plasma 'edaan hipo.olemik mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat

    mengakibatkan syok 8ipo.olemia diatas dengan pemberian &airan baik kristaloid (

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    34/38

    #4

    7bat"obat Inotropik dan asopresor

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    35/38

    #

    G%erapi suportif

    >ikarbonat =engoreksi asidemia pada sepsis Dapat diberikan bila p8 ;)2 atau serum bikarbonat + meQ5l Disertai upaya memperbaiki hemodinamik

    Disfungsi ginjal Pada sepsis dan syok septik terjadi se&ara akut

    >ila hipo.olemik harus direhidrasi se&ara adekuat Diberikan .asopresor bila diperlukan (Dopamin dosis renal *"#

    m&g5'g5menit, M @>= tak terbukti menurunkan mortalitas dandialisis

    Pada oliguria pemberian &airan dipantau ketat

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    36/38

    #3

    9angguan koagulasi

    Proses inflamasi menyebabkan gangguan koagulasi dan DICberupa konsumsi faktor pembekuan dan pembentukanmikrotrombus di sirkulasi

    Pada sepsis berat atau syok septik terjadi penurunan akti.itasantikoagulan dan supresi fibrinolisis kegagalan organ

    %erapi antikoagulan : heparinisasi) antitrombin dan substitusi faktor

    pembekuan

    'otikosteroid

    'ortikosteroid dosis tinggi tidak menurunkan mortalitas 8anya diberikan dengan indikasi insufisensi adrenal 8idrokortison 0 mg bolus I 4sehari selama ; hari pada pasien

    syok septik terbukti menurunkan mortalitas dibanding kontrol

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    37/38

    #;

    =odifikasi respon inflamasi

    Sebagian masih dalam penelitian) meliputi : !ntiendotoksin (imunoglobulin poliklonal dan

    monoklonal) analog lipopolisakarida, !ntimediator spesifik

    !nti %

  • 8/10/2019 Sepsis & Septic Syok

    38/38

    #1

    Penanganan di ICU

    Dengan penanganan di ICU) mortalitas syok septik karena bakteri gram"negatif menurun dari +0$ menjadi 0$) terutama karena dapatdilakukannya pemantauan yang ketat terhadap fungsi jantung) tekanandarah dan pemberian oksigen

    %erapi supotif : ekspansi .olume dengan &airan kristaloid) koloid atau darah)pemberian .asopresor pada hipotensi) pemberian inotropik jantung danoksigenasi adekuat

    >ila syok : volume replacementse&epat mungkin >ila %D tetap rendahdopamin atau dobutamin uantuk meningkatkan

    &urah jantung >ila %D masih tetap rendah) dapat ditambahkan adrenalin @fek B"adrenergik dari adrenalin mungkin diperlukan untuk penderita

    yang tetap hipotensi setelah pemberian dopamin Untuk dapat memberikan oksigen lebih agresif dapat dipasang .entilator

    mekanikpertukaran gas akan lebih baik) sehingga oksigenasi darahlebih baik