Pasien Operasi Laparotomi Eksplorasi Dengan Tanda-tanda Syok Sepsis

8/11/2019 Pasien Operasi Laparotomi Eksplorasi Dengan Tanda-tanda Syok Sepsis

1/29

TUTORIAL KLINIK

Diajukan kepada :

dr. Yossi budi Sp.An

Tiara Tresnantia (20090310073)


2/29

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. n

Usia : 70 tahun

Alamat : Wirobrajan

Agama : Islam

Status : Menikah

BB : 60 kgTB : 150 cm


3/29

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA:

Nyeri seluruh lapang pandang perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:Pasien wanita umur 70 tahun dari igd datang

dengan keluhan nyeri seluruh lapang pandang perut.Pasien rujukan dari rs rajawali dengan peritonitis ecobstruksi ileus. Pasien sudah dirawat di rs tsb selama1 minggu dan dirawat oleh dokter penyakit dalam.

1 minggu yang lalu pasien mengeluh BABkehitaman Dan setelah dirawat 2 hari pasien tidak

bisa BAB


4/29

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit maag, hipertensi, asma, DM, sakit

jantung, stroke, disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat DM, hipertensi, sakit jantung, stroke, asma,

dan keganasan pada keluarga disangkal.


5/29

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak Sakit Berat

Kesadaran: Somnolen,

Tanda Vital: TD: 112/98 mmHg, N: 120kali/menit, RR 24 kali/menit, S: 40C.


6/29

Status generalis:

Kepala: Normochepali

Mata: CA -/-, SI -/-

Leher: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak

teraba.Jantung: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru: SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-.

Abdomen:

I : Perut tampak distended,

Pa : Nyeri pada seluruh kuadran abdomen. Distended (+)Pe : Timpani pada seluruh kuadran abdomen,

A : Bising usus menurun.

Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)


7/29

Hb : 11,6 g/dl

HT : 36%

Leukosit : 32000 /uL

Trombosit : 208.000 /uL

Eritrosit : 4,73 juta/uL

Ureum : 109mg/dl

Kreatinin : 1,2 mg/dl

GDS : 63 mg/dl

AGD : pH 7,315 ; PCO2 28,9 ; PO2

63,7; HCO3 14,4 ; Saturasi O2 91% ; BE -10,2


8/29

Elektrolit : Na 141 mmol/L ; K 4,74 mmol/L ; Cl 114 mmol/L

SGOT : 41

SGPT : 9

Protein total : 4,30

Albumin : 2,10

Globulin : 2,20

Troponin T : 4,10

Bil. Direk 4,00

Bil. Indirek : 0,10

Alkali Fosfatase : 31

AGD : pH 7,443 ; PCO2 33,3 ; PO2 125,0; HCO3 22,3 ;

Saturasi O2 98,6% ; BE -1


9/29

PREOPERATIF

Pasien dibawa ke ruang OK cito pada tanggal 25 okt dari IGD.

Pasien pra-bedah didiagnosis suspect peritonitis e.c ileus obstruktif dengan abdominal sepsis. Di

IGD pasien sudah mendapatkan terapi obat ceftriaxone, metronidazole, yal. Terapi cairan di IGD

dextrose 5%, KaEn Mg3.

Saat ini keadaan pasien adalah:

Keadaan umum: Tampak sakit berat, Kesadaran somnolen

TD: 112/98 mmHg, N: 120 kali/menit, RR 24 kali/menit, S: 41C.

Pasien tidak memiliki riwayat sesak nafas, leher tidak pendek, riw. ISPA (-), nyeri dada (-) denyut

jantung tidak normal (-), riw. kejang (-), stroke (-). Pasien tidak obesitas.

Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 11,6 g/dl ; HT 36% ; Leukosit 32.000 /uL ; Trombosit 208.000

/uL ; Eritrosit 4,73 juta/Ul ; Ureum 109mg/dl ; Kreatinin 1,2 mg/dl ; GDS 63 mg/dl ; AGD(pH

7,315 ; PCO2 28,9 ; PO2 63,7 ; HCO3 14,4 ; Saturasi O2 91% ; BE -10,2) ; Elektrolit (Na 141

mmol/L ; K 4,74 mmol/L ; Cl 114 mmol/L) ; SGOT 41 ; SGPT 9; Protein total 4,30; Albumin 2,10

; Globulin 2,20; Troponin T 4,10 ; Bil. Direk 4,00; Bil. Indirek 0,10; Alkali Fosfatase 31; AGD (

pH 7,443 ; PCO2 33,3 ; PO2 125,0 ; HCO3 22,3 ; Saturasi O2 98,6% ; BE -1)

Status fisik pasien ASA 3E dengan severe sepsis. Pasien di lakukan general anestesia. Pasien

diberi premedikasi dengan fentanyl 150 mcg. Selanjutnya pasien diinduksi intravena dengan

propofol 30 mg, ketamin 30 mg. pasien diintubasi dengan ETT 7,5, Cuff (+)


10/29

DURANTE OPERATIFSebelum induksi TD 130/80 mmHg, nadi 100 x/menit. Setelah induksi TD

90/70mmHg, nadi 110 x/menit. Pemantauan tekanan darah selama operasi:

Jam TD sistolik TD diastolik MAP HR

10.30

130

70

70

110

10.45 130 70 77 110

11.00 130 70 110

11.15

130

80

63

120

11.30 130 70 68 120

11.45 80 50 60 120

12.00

110

60

57

120

12.15 110 60 47 115

12.30 110 70 - 120

12.45

110

70

60

115

13.00 110 70 120

13.15 110 70 120

13.30 110 70 120


11/29

Pembedahan selesai sekitar pukul 13.30, dan tekanan darah pasien 110/70. Pada pukul 11.45

tekanan darah turun hingga 80/50.

Cairan yang masuk selama operasi berlangsung:.

Jam 10.30 : Tangan kanan : RL 500cc

Jam 10.45 : Tangan kanan ; RL 500cc

Jam 11.15 : Kaki kanan : HES 500cc


Kaki kanan : RL 500cc


Kaki kanan : RL 500cc

Total input cairan : 4000cc1000cc kolod dan 3000cc kristaloid

Perdarahan total : 500cc

Urin total : 50cc


12/29

Instruksi post operasi

Awasi tanda vital

IVFD RL : D5 = 2 :2/24 jam

NGT dialirkan

Puasa sementara

Meropenem 3x 1 gr i.v

Ketorolac 3x 1 amp i.v

Albumin 20% 100cc selama 3 hari berturut-turut

Cek DPL dan elektrolit post OP, transfusi bila Ht di


13/29

POST OPERATIF

Pasien masuk ruang pulih pukul 13.35 dengan jalan nafas

tidak ada masalah, pernapasan spontan. Aldrette skor:

Aktivitas 1 ; sirkulasi 2 ; pernapasan 1 ; kesadaran 1 ; warna

kulit 2.

Pemantauan tanda vital di ruang pulih:

Jam 13.35 : Pasien masuk ruang pulih dengan TD 110/70

mmHg, N: 120x/menit

Jam 13.50 : TD 100/70 mmHg, N: 110x/menit

Jam 14.00 : Pasien di dorong ke ICU.


14/29

Peritonitis e.c suspec obstruksi ileus dengan ASA III


15/29

Bakteri gram positif maupun gram negatif dapatmenimbulkan sepsis

Pada bakteri gram negatif yang berperan adalahlipopolisakarida (LPS).

LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikatoleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein,kilomikron sehingga LPS akan dimetabolisme

Sebagian LPS akan berikatan dengan LBPsehingga mempercepat ikatan dengan CD14.

Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksisinyal intraseluler melalui nuklear factor kappaB(NFkB), tyrosin kinase(TK),protein kinase C (PKC),suatu faktor transkripsi yang menyebabkandiproduksinya RNA sitokin oleh sel.


16/29

1. Kondisi apa yg terjadi pada kasus ini?

2. Bagaimana terapi yang tepat pada kasus ini?

3. Obat anastesi apa saja yg diberikan pada kasus

ini ?4. Bagaimana kebutuhan cairan pada pasien ini ?


17/29

1). Pada kasus infeksi, maka tubuh akan merespon dengan munculnya gejala-gejala systemic

inflammatory response syndrome (SIRS),yaitu:

- Suhu tubuh >38 C atau 90 x/menit

- Nafas >20 x/menit

- Leukosit >12.000 atau


18/29

Keadaan pasien praoperatif semakin jelas dan memenuhi kriteria diagnostik untuk sepsis, jika

dicocokkan dengan aloritme kriteria diagnostik berikut:


19/29

Pada pasien pun sudah mulai ditemukan tanda

yang mengarah kepada disfungsi organ, seperti

peningkatan serum kreatinin (4,7 mg/dl) dan

aPTT yang mulai memanjang (50,4), tekanan

darah yang mulai turun dan tidak stabil, dan urin

output yang berkurang. Jadi, severe sepsis harus

mulai diwaspadai pada pasien.


20/29

2). Sepsis membutuhkan penanganan yang cepat, 3 prioritas terapi yang harus dilakukan adalah:

1. Stabilisasi Pasien Langsung

- Airway dan breathing support

- Pemantauan hemodinamik terapi empirik gabungan yang agresif dengan cairan (kristaloid/koloid

dengan agen inotropik atau vasopressor). Agen inotropic atau vasopressor yang dapat diberikan:

a. Dopamine banyak digunakan dalam dosis rendah (1-5 g/kgper menit) untuk meningkatkan perfusirenal dan mesenteric. Dopamine dosis sedang (10-20g/kg per menit) bisa digunakan untuk

menyokong tekanan darah.

b. Dobutamine (dosis 2-20 g/kg per menit) adalah agen inotropi adrenergik yang penggunaannya

disukai untuk meningkatkan curah jantung dan penyaluran oksigen. Dobutamine bisa

dipertimbangkan penggunaannya pada pasien sepsis parah dengan tekanan pengisian dan tekanan

darah yang cukup tapi cardiac index rendah.

c. Norepinephrine adalah agen adrenergik poten (0,01-3 g/kgper menit) yang berguna pada syok

septik untuk vasokontriksi perifer. Phenylephrine juga bisa berguna pada pasien dengan hipotensi

yang bertahan.

d. Epinephrine 0,1-0,5 g/kgper menit, meningkatkan curah jantung dan menyebabkan vasokontriksi

perifer. Penggunaannya disimpan untuk pasien yang gagal merespon terapi standar.


21/29

Target yang harus tercapai dalam 6 jam pertama:

- CVP 8-12mmHg namun pada pasien ini tidak dilakukan

pemasangan CVC

- MAP > 65 mmHg pada pasien ini MAP 0,5 mL/kg/jam pada pasien ini UO selama

operasi 3 jam sebanyak 50cc dan tidak memenuhi target (98cc).

- Saturasi O2 > 70%

saturasi pasien berkisar antara 96-98 %

2. Pemberian antibiotik yang adekuat tidak ada data yang

menunjukkan bahwa pasien sudah mendapatkan terapi antibiotik

3. Eliminasi fokus infeksi awaldilakukan laparotomi cito


22/29

3). Ketika laparotomi cito, pasien ini dilakukan anestesi umum karena akan

dilakukan operasi laparatomi eksplorasi. Anesthesia umum (general

anesthesia) adalah suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara yang

diikuti oleh hilangnya rasa nyeri di seluruh tubuh akibat pemberian obat

anestesi. Metode ini cocok untuk dilakukan pada operasi yang berlangsung

lama. Serta dilakukan anestesi epidural di regio L3-L4 dengan jarum no

18G. anestesi epidural adalah blockade saraf dengan menempatkan obat di

ruang epidural. Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada

akar saraf spinal yang terletak di bagian lateral. Hal ini sesuai dengan

indikasi anestesi epidural yakni meminimalisisr, penurunan tekanan darah

saat pembedahan supaya tidak banyak perdarahan dan penambahan obat-

obatan pada anestesia umum.


23/29

Premedikasi:

pasien diberikan midazolam 1 mg. midazolam merupakan suatu benzodiazepine yang larut

dalam air. Midazolam dimetabolisme secara cepat oleh enzim cytochrome P-450 hati dan

usus halus menjadi metabolit aktif dan inaktif. Metabolit aktif dikonjugasikan secara cepat

menjadi 1-hydroxymidazolam glucoronide dan diekskresikan melalui ginjal. Waktu

eliminasi midazolam adalah sekitar 1 hingga 4 jam lebih pendek dari diazepam. Waktu

paruh eliminasi ini dapat memanjang hingga dua kali lipat pada orangtua karena adanya

penurunan aliran darah hati dan aktivitas enzim. Dosis penggunaan midazolam sebagai

premedikasi adalah 0,07-0,15 mg/kgBB. Efek samping utama midazolam adalah depresi

ventilasi yang disebabkan oleh penurunan rangsangan hipoksik. Depresi ventilasi yang

diinduksi oleh midazolam dapat diperparah oleh adanya opioid dan obat depresan SSP

lainnya. Bila kita melihat pemberian premedikasi dengan midazolam pada pasien ini kurang

dari dosis terapetik yang hanya diberikan 1mg seharusnya dengan BB pasien 65kg pasien

diberikan midazolam 4 mg. Pemberian dosis kecil ini kemungkinan dikarenakan oleh faktor

usia dan faktor komorbid pasien dan pasien sudah mendapatkan anesthesia epidural


24/29

Induksi:

Pasien diberikan Propofol 70 mg. Propofol menghambat

transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Propofol

merupakan obat sedative-hipnotik yang digunakan dalam

induksi dan pemeliharaan anestesi maupun sedasi. Injeksiintravena pd dosis terapetik memberikan efek hipnotif cepat,

biasanya dalam waktu 40 detik dari awal pemberian injeksi.

Propofol menyebabkan bronkodilatasi pada pasien dengan

penyakit paru obstruktif kronik. Terdapat resiko apnea sebesar25%-35% pada pasien yang mendapat propofol. Pemberian

agen opioid sebagai premedikasi meningkatkan resiko apnea.

Infus propofol menurunkan volume tidal dan frekuensi

pernapasan


25/29

Propofol lebih menurunkan tekanan darah sistemik dari pada thiopental. Penurunan

tekanan darah ini juga dipengaruhi perubahan volume kardiak dan resistensi pembuluh

darah. Relaksasi otot polos pembuluh darah disebabkan hambatan aktivitas simpatis

vasokontriksi. Propofol tidak mengganggu fungsi hepar dan ginjal yang dinilai dari enzim

transamin hati dan konsentrasi kreatinin. Dosis induksi propofol pada pasien dewasa adalah

1,5-2,5 mg/kgBB intravena dengan kadar obat 2-5 g/ml menimbulkan turunnya kesadaran

yang bergantung pada usia pasien. Pasien lansia membutuhkan dosis induksi yang lebih

kecil (25%-50%) sebagai akibat penurunan volume distribusi dan bersihan plasma.

Kesadaran kembali saat kadar propofol di plasma sebesar 1,0-1,5g/ml. Dosis tipikalanestesi 100-300 g/kgBB/menit iv sering di kombinasikan dengan opioid kerja singkat.

Efek samping penggunaan propofol yakni nyeri saat injeksi, myklonus, apneu,

penurunan tekanan darah arterial dan yang jarang adalah trombophlebitis. Efek samping

yang paling signifikan adalah penurunan tekanan darah sistemik.

Bila kita melihat pemberian induksi dengan propofol pada pasien ini kurang dari dosis

terapetik yang hanya diberikan 70 mg seharusnya dengan BB pasien 65kg pasien diberikan

propofol 100 mg. pemberian dosis kecil ini kemungkinan dikarenakan oleh faktor usia dan

faktor komorbid pasien dan pasien sudah mendapatkan anesthesia epidural.


26/29

4). Kebutuhan cairan perioperatif

Terapi cairan perioperatif meliputi: penggantian cairan yang sudah hilang sebelumnya,

kebutuhan maintenance, dan cairan yang hilang akibat operasi termasuk di dalamnya

perdarahan.

Penggantian cairan yang sudah hilang sebelumnya

Penggantian cairan sebelum operasi dengan anggapan pasien berpuasa 8 jam dengan BB 65

kg, maka jumlahnya adalah (40+20+45)x8 jam atau 840 ml. Pada realitanya, keadaanperkiraan ini akan meleset karena ada kompensasi ginjal dalam mempertahankan cairan

tubuh. Namun pada pasien ini sudah terjadi gangguan fungsi ginjal, (kadar ureum sebelum

operasi 165 mg/dL dan kreatinin 4.7 mg/dL) dan urin output setelah operasi hanya 50 cc

dalam 3 jam. Normalnya pasien sudah memproduksi urin sekitar 100-200 cc dalam waktu 3

jam.

Kehilangan cairan lainnya yang abnormal juga bisa disebabkan oleh perdarahan preoperatif,

muntah, diuresis, dan diare. Jika pasien dengan hiperventilasi, demam, dan berkeringat juga

sering dapat meningkatkan pengeluaran cairan.


27/29

Surgical fluid loss

Penggantian darah yang hilang

Pada pasien dengan hematocrit normal, baru diindikasikan transfuse jika kehilangan darah

lebih dari 10-20%. Pada pasien ini, hematocrit awal tidak mencapai 30% (asumsi volume

darah normal termaintain). Jadi perhitungan perdarahan yang diizinkan (allowable blood

loss) tidak dapat dihitung. Karena pasien ini cito, pasien harus tetap dioperasi demi

menyelamatkan nyawanya akibat severe sepsis.

1. Estimasi volume darah pada pasien ini adalah 65x65=4225 ml

2. Estimasi volume sel darah merah (RBCV) adalah 4225x26%=1098.50 ml

3. Estimasi volume sel darah merah dengan hematocrit 30% adalah 4225x30%=1267.50 ml

4. 1098.50-1267.5=-169

5. ABL=3x-169=-507


28/29

Replacing Redistributive & Evaporative Losses


29/29

Pada pasien ini karena operasi yang dijalani merupakan jenis operasi besar, maka 4-8

x 65 = 260-520 cc. Kami mengambil 500 cc sebagai cairan yang menggantikan redistributive

dan keringat.

Jadi total cairan yang dibutuhkan pasien adalah .

M+O+1/2 puasa = 3.105 + 500 + 420 = 1235 cc.

Penggantian darah yang hilang 500 cc darah = 1500 cc kristaloid = 500 cc koloid

Sebagai awal terapi reperfusi, pada diloading Ringer Laktat 500 ml dari IV line

tangan kiri kemudian karena MAP turun menjadi 60 dan pasien masih takikardi (120x/menit),

ditambahkan IV line dari kaki kanan dan diloading dengan HES 500 cc. Kemudian MAP

baru meningkat menjadi 70 kembali dalam 30 menit.Kemudian MAP naik turun pada pasien

ini, dan memburuk di pertengahan operasi dan MAP tidak bisa dipertahankan >65 mmHg.

Loading cairan terus dilakukan hingga kristaloid yang masuk 3000 cc dan koloid 1000 cc.

Perdarahan yang terjadi selama operasi sekitar 500 cc dan urin output hanya 50 cc. Kondisi

tetap memburuk dan pasien sempat cardiac arrest.

Pasien Operasi Laparotomi Eksplorasi Dengan Tanda-tanda Syok Sepsis

Documents

Transcript of Pasien Operasi Laparotomi Eksplorasi Dengan Tanda-tanda Syok Sepsis