Kasus Kecil

SEORANG WANITA 65 TAHUN DENGAN CKD STAGE V DAN DM TIPE II NORMOWEIGHT GULA DARAH TERKONTROL BAIK

Oleh: Shabrina Hanifah G0007227 Pembimbing

dr. Yunia Annisa

dr. Fatichati B., SpPD.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

DAFTAR MASALAH No. 1. 2. Masalah Aktif DM Tipe II CKD stage V Tanggal 25/8/2011 24/8/2011 Masalah Inaktif Keterangan

STATUS PENDERITA I. ANAMNESIS Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan Keluhan Utama : Badan lemas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasa semakin lemas kurang lebih 15 menit setelah melakukan hemodialisis. Sebelum berangkat, pasien mengaku memang sudah merasa lemas. Rasa lemas tidak berkurang dengan berbaring. Pasien mengeluh pandangan berkunang-kunang dan kadang pandangan gelap, dada berdebar-debar, keringat dingin, gemetar. Pasien juga mengeluh mual dan muntah setelah 2 jam hemodialisis. Tidak ada demam, nyeri otot maupun nyeri sendi. Kurang lebih 3 hari SMRS, pasien mengeluh lemas makin berat dengan aktivitas dan agak berkurang dengan istirahat. Tidak didapatkan keluhan pandangan berkunang-kunang, telinga berdenging, sesak, dan nyeri telan. Pasien tidak pernah bengkak pada kedua kaki. Nafsu makan pasien menurun sejak sering merasakan sakit pada kedua pinggang. Pasien sudah 21 kali hemodialisis dan ini pertama kalinya pasien merasa lemas. Pasien pernah mondok satu kali di RSUD dr. Moewardi 4 bulan yang lalu : Ny. S : 65 tahun : Perempuan : Islam : Pedagang : Kaliwuluh 1/2 Kebakramat Karanganyar : 01059609 : 24 Agustus 2011 : 25 Agustus 2011

dengan keluhan mual muntah lalu didiagnosis oleh dokter sakit ginjal stadium 4 dan disuruh untuk cuci darah. Pasien mengeluh pegal-pegal pada pinggang kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu. Pasien cuci darah satu kali seminggu. BAB dan BAK tidak ada kelainan. Riwayat Penyakit Dahulu :1.

Riwayat

tekanan

darah

tinggi

: (+) sejak 10 tahun tidak kontrol 2. 3.4.

Riwayat sakit gula Riwayat alergi

: disangkal : disangkal

Riwayat sakit ginjal : (+) sejak 5

bulan yang lalu Riwayat Kebiasaan1. Riwayat merokok 2. Riwayat minum jamu 3. Riwayat minum obat

: (-) : (+) bila merasa pegal : (-)

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal 2. Riwayat sakit gula3. Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal : disangkal : disangkal

4. Riwayat asma Riwayat Lingkungan Sosial

Penderita adalah janda dengan dua orang anak. Pasien tinggal bersama satu anaknya dan ketiga cucunya. Pasien menggunakan fasilitas kesehatan SKTM. Riwayat Gizi Pasien makan sedikit-sedikit 2-4 sendok nasi dan sayur tanpa menggunakan lauk pauk. Anamnesis Sistem1.

Kulit : kering (-), gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-), kulit kuning (-).

2.

Kepala : pusing (+), nyeri kepala (-), nggliyer (+), berputar putar (-), rambut mudah rontok (+), beruban (-)

3. Mata : mata berkunang kunang (+),

pandangan kabur (+),

kelopak bengkak (-), gatal (-). 4. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-).5.

Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), telinga berdenging(-).

6. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi

mudah goyah (-).7. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), suara

serak (-)8. Sistem respirasi : sesak nafas (-), sesak saat beraktivitas (-), batuk (-),

dahak (-), darah (-), mengi (-).9. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),

berdebar-debar (+), nyeri dada (-), keringat dingin (-)10. Sistem gastrointestinal : sulit menelan (-), mual (+), muntah (+),

mbeseseg (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (+), nyeri ulu hati (-), perut sebah (-), rasa perut penuh (-), diare (-), sulit BAB (-), BAB warna hitam peserti petis (-)11. Sistem musculoskeletal : lemas (+),

seluruh badan terasa keju-

kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kesemutan (-), jimpe-jimpe (-)12. Sistem genitourinaria : buang air kecil 1 hari 5-6 kali masing-masing

-1

gelas belimbing, warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-),

anyang-anyangan (-), panas saat BAK (-), buang air kecil seperti berpasir (-), buang air kecil mengandung darah (-).

13.

Ekstremitas : luka (-), lemah (-) kedua tangan dan kaki, kaku (-), bengkak (-) gemetar (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-),

14. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-),menggigil (-) II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Agustus 2011 A Keadaan Umum Sakit sedang, gizi kesan cukup BB : 40 kg TB : 145 cm B Tanda Vital BMI : 19, 04 (normoweight) Tensi : 110/80 mmHg Nadi : 88 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 18 x/menit C Kulit Suhu : 36,60C per axiller Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), bercak-bercak hipopigmentasi (-), tebal (-), kering (-), teleangiektasis D E Kepala Mata (-), petechie (-), ikterik (-), turgor cukup Bentuk mesocephal, rambut rontok dan mudah dicabut (-), luka (-), atropi m.temporalis (-) Konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema F G H Telinga Hidung Mulut palpebra (-/-), strabismus (-/-) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), produksi ludah sedikit (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)

I

Leher

JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-) Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama dengan kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), ginekomastia (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)

J

Thorax

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

Iktus kordis tidak tampak, pulsasi epigastrium (-), pulsasi precordial (-), pulsasi parasternal (-) Iktus kordis teraba di SIC VI 1 cm medial linea midclavicularis sinistra Batas jantung kanan atas: SIC II Linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah SIC IV linea sternalis dextra Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea mid clavicularis sinistra Kesan: konfigurasi jantung kesan melebar lateral. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Auskultasi Pulmo : Depan Inspeksi

Statis Dinamis Statis Dinamis

Normochest, simetris, sela iga melebar (-), retraksi (-) Pengembangan dada kanan sama dengan pengenbangan dada kiri, sela iga melebar (-), retraksi intercostal (-) Simetris Pergerakan dada kanan sama dengan pergerakan dada kiri, tidak ada yang tertinggal, penanjakan dada kanan sama dengan penanjakan dada kiri , fremitus raba kanan sama dengan fremitus raba kiri

Palpasi

Perkusi Auskultasi Kanan Kiri Kanan Sonor Sonor Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan

wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah Kiri halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-) Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-) Belakang Inspeksi Statis Dinamis Normochest, simetris, sela iga melebar kanan dan kiri (-), iga mendatar (-) Pengembangan dada simetris kanan sama dengan kiri, sela iga melebar kanan dan kiri (-), retraksi interkostal Palpasi Statis kanan dan kiri (-) Dada kanan dan kiri simetris, sela iga melebar , kanan dan kiri (-), retraksi intercostal kanan dan kiri (-), Dinamis gerakan tertinggal kanan dan kiri (-) Pergerakan kanan sama dengan kiri, simetris, fremitus raba kanan sama dengan fremitus raba kiri, penanjakan Perkusi Auskultasi dada kanan sama dengan kiri Sonor Suara dasar vesikuler normal, wheezing kanan dan kiri (-), ronchi basah kasar kanan dan kiri (-/-), ronchi basah halus di basal paru kanan dan kiri (-/-), krepitasi kanan Kiri dan kiri (-) Suara dasar vesikuler intensitas normal, wheezing kanan dan kiri (-), ronchi basah kasar kanan dan kiri (-), ronchi basah halus di basal paru kanan dan kiri (-/-), K L. Punggung Abdomen Inspeksi Auscultasi Perkusi Palpasi M. N Genitourinaria Ekstremitas krepitasi kanan dan kiri (-) kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (+) Dinding perut sejajar dinding thorak, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-) Peristaltik (+) normal Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-) Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien kesan tidak membesar Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

Kanan

Extremitas superior Dextra Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Spoon nail Kuku pucat Clubbing finger Hiperpigmentasi Palmar eritem Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis 5 normal +2 Sinistra 5 normal +2 -

Extremitas inferior Dextra + Sinistra + -

5 normal +2 -

5 normal +2 -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hb AE Hct AL AT Index MCV MCH MCHC MPV RDW HDW PDW Hitung Jenis Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Golongan darah Kimia Klinik GDS GDP GD2JPP HbA1c SGOT SGPT Gamma GT Bilirubin total Bilirubin direk Kolesterol total LDL HDL TGS Ureum Kreatinin Albumin Elektrolit Na K 84,1 28,4 33,7 6,6 13,1 2,9 58 2,9 0,80 75,70 17,30 3,2 O 246 170 133 187 6,5 18 15 25 0,51 0,12 344 217 29 280 48 3,8 2,40 129 2,8 142 122 189 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl u/l u/l u/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl g/dl mmol/l mmol/l 60-140 70-110 80-140 4,8-5,9 0-35 0-45