LAPORAN PENDAHULUAN

“CHRONIC KIDNEY DISEASE et causa DIABETES MELLITUS”

Oleh:

FRANSISCA DEWI RARA YUNITA

0610723012

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2010

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Masalah Kesehatan : Chronic Kidney Disease et causa Diabetes Mellitus

II. Definisi

Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan fungsi renal yang

progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan

metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia

(retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). CKD merupakan

perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung

beberapa tahun.

Diabetes merupakan penyakit metabolik sebagai akibat dari kurangnya

insulin efektif maupun insulin absolut dalam tubuh, dimana gangguan primer

terletak pada metabolisme karbohidrat, yang dapat juga menyebabkan gejala

klinik akut maupun kronik. Salah satu komplikasi kronik dari diabetes adalah

nefropati. Kerusakan pada nefron akibat glukosa dalam darah yang tidak dipakai

disebut nefropati diabetes. Nefropati ini yang lama kelamaan dapat menyebabkan

CKD. Bila kita dapat menahan tingkat glukosa dalam darah tetap rendah, kita

dapat menunda atau mencegah nefropati diabetes.

(American Diabetes Association, 2007)

Etiologi CKD:

Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis

Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna,

nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis

Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,

poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif

Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal

polikistik,asidosis tubulus ginjal

Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis

Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal

Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli

neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah:

hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung

kemih dan uretra.

Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

III. Insidensi

Nefropati Diabetika adalah komplikasi Diabetes mellitus pada ginjal yang

dapat berakhir sebagai gagal ginjal. Keadaan ini akan dijumpai pada 35-45%

penderita diabetes militus terutama pada DM tipe I. Pada tahun 1981 Nefropati

diabetika ini merupakan penyebab kematian urutan ke-6 di Negara barat dan saat

ini 25% penderita gagal ginjal yang menjalani dialisis disebabkan oleh karena

Diabetes mellitus teritama DM tipe II oleh karena DM tipe ini lebih sering

dijumpai. Dibandingkan DM tipe II maka Nefropati Diabetika pada DM tipe I

jauh lebih progresif dan dramatis. Dengan meremehkan penyakit DM maka bisa

berkomplikasi ke Nefropati diabetika. Berdasar studi Prevalensi mikroalbuminuria

(MAPS), hampir 60% dari penderita hipertensi dan diabetes di Asia menderita

Nefropati diabetik. Presentasi tersebut terdiri atas 18,8 % dengan

Makroalbuminuria dan 39,8 % dengan mikroalbuminuria.

Source: United States Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data Report.

IV. Prognosis

Prevalensi nefropati diabetik sekitar 15 tahun dari onset awal diabetes, jadi

biasanya terjadi pada pasien berusia lanjut (antara 50-70 tahun). Penyakit ini

cukup progresif dan dapat menyebabkan kematian dalam 2 atau 3 tahun dari lesi

pertama, dan lebih banyak terjadi pada pria. Adanya mikroalbuminuria pada DM

tipe II merupakan prognosis yang buruk.

V. Patofisiologi

Makrovaskuler Gangran

Stroke

IMA

ekstremitas

Cerebral

Jantung

Retina

Retinopati

Ginjal

Mikrovaskuler

Nefropati

Glukagon

Lemak

Glukoneogenesis

Protein

Ketogenesis

Ketonemia

BUN

Nitrogen urin

pH

asidosis

KomaKematian

MualMuntah

Hiperglikemia

Glycosuria

Pemakaian glukosa sel

Osmotic diuresis

Dehidrasi

Hemokonsentrasi

arteriosklerosis

Nutrisi sel

Polyphagi

Polyuri

Polydipsi

Defisiensi insulin

DIABETES

CKD

Ggn. sekresi protein

sindrom uremia

Toksisitas ureum di otak

perpospatemia

urokrom tertimbun di

kulit

pruritus

Enchepalopati

perubahan warna kulit

Ggn. asam - basa

MualMuntah

GangguanIntegritas

Kulit

alkalosis respiratorik

Perubahan pola nafas

Gangguan nutrisi

Penurunan kesadaran

intoleransi aktivitas

retensi Na

edema

kelebihan volume cairan

beban jantung naik

hipertrofi ventrikel kiri

edema paru

ggn. pertukaran gas

payah jantung kiri

sekresi eritropoitin

produksi Hb dan sel darah merah

suplai O2

gangguanperfusi jaringan

intoleransi aktivitas

Tanda dan Gejala

Kardiovaskuler

o Hipertensi

o Pitting edema

o Edema periorbital

o Pembesaran vena leher

o Friction rub perikardial

Pulmoner

o KrekelS

o Nafas dangkal

o Kusmaul

o Sputum kental dan liat

Gastrointestinal

o Anoreksia, mual dan muntah

o Perdarahan saluran GI

o Ulserasi dan perdarahan pada mulut

o Konstipasi / diare

o Nafas berbau amonia

Muskuloskeletal

o Kram otot

o Kehilangan kekuatan otot

o Fraktur tulang

o Foot drop

Integumen

o Warna kulit abu-abu mengkilat

o Kulit kering, bersisik

o Pruritus

o Ekimosis

o Kuku tipis dan rapuh

o Rambut tipis dan kasar

Reproduksi

o Amenore, atrofi testis

VI. Pemeriksaan Penunjang

Atas dasar penelitian kasus-kasus di Surabaya, maka berdasarkan

visibilitas, diagnosis, manifestasi klinik, dan prognosis, telah dibuat kriteria

diagnosis klasifikasi Nefropati Diabetika tahun 1983 yang praktis dan sederhana.

Diagnosis Nefropati Diabetika dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan seperti di

bawah ini:

1. DM

2. Retinopati Diabetika

3. Proteinuri yang presisten selama 2x pemeriksaan interval 2 minggu tanpa

penyebab proteinuria yang lain, atau proteinuria 1x pemeriksaan plus

kadar kreatinin serum >2,5mg/dl.

Data yang didapatkan pada pasien antara lain pada:

1. Anamnesis

Dari anamnesis kita dapatkan gejala-gejala khas maupun keluhan tidak khas dari

gejala penyakit diabetes. Keluhan khas berupa poliuri, polidipsi, polipagi,

penurunan berat badan. Keluhan tidak khas berupa: kesemutan, luka sukar

sembuh, gatal-gatal pada kulit, ginekomastia, impotens.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada Nefropati Diabetika didapatkan kelainan pada retina yang merupakan

tanda retinopati yang spesifik dengan pemeriksaan Funduskopi, berupa :

1. Obstruksi kapiler, yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dalam

kapiler retina.

2. Mikroaneusisma, berupa tonjolan dinding kapiler, terutama daerah kapiler

vena.

3. Eksudat berupa :

Hard exudate. Berwarna kuning, karena eksudasi plasma yang lama.

Cotton wool patches. Berwarna putih, tak berbatas tegas, dihubungkan

dengan iskhemia retina.

4. Shunt artesi-vena, akibat pengurangan aliran darah arteri karena obstruksi

kapiler.

5. Perdarahan bintik atau perdarahan bercak, akibat gangguan permeabilitas

mikroaneurisma atau pecahnya kapiler.

6. Neovaskularisasi Bila penderita jatuh pada stadium end stage (stadium IV-

V) atau CRF end stage, didapatkan perubahan pada :

- Cor _ cardiomegali

- Pulmo _ oedem pulmo

3. Pemeriksaan Laboratorium

a. Urin

- Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau tak ada (anuria)

- Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkanoleh

pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan

menunjukkkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin

- Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat

- Osmoalitas: kuran gdari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn

ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1

- Klirens kreatinin: mungkin agak menurun

- Natrium:lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu

mereabsorbsi natrium

- Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan

kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada

b. Darah

- BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap

akhir

- Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl

- SDM: menurun, defisiensi eritropoitin

- GDA:asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2

- Natrium serum : rendah

- Kalium: meningkat

- Magnesium;

- Meningkat

- Kalsium ; menurun

- Protein (albumin) : menurun

c. Osmolalitas serum: lebih dari 285 mOsm/kg

d. Pelogram retrograd: abnormalitas pelvis ginjal dan ureter

e. Ultrasono ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista,

obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas

f. Endoskopi ginjal, nefroskopi: untuk menentukan pelvis ginjal, keluar

batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif

g. Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi

ekstravaskular, masa

h. EKG: ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa

Komplikasi:

o Toksisitas

o Koma

o Kematian

Penatalaksanaan

a) Konservatif

- Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin

- Observasi balance cairan

- Observasi adanya odema

- Batasi cairan yang masuk

b) Dialysis

- peritoneal dialysis

biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.

Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut

adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )

- Hemodialisis

Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan

menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah

femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :

- AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

- Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )

c) Operasi

- Pengambilan batu

- transplantasi ginjal

d) Pengendalian gula darah

Dapat dilakukan dengan olahraga, diet dan obat anti diabetes. Pada pasien ini

diberikan diet DM 1700 kal/hari. Pemberian insulin diberikan untuk

mengendalikan kadar gula darah pasien. Pemberian anti diabetik oral tidak

diberikan karena pasien telah mengalami komplikasi berupa gangguan ginjal.

Akibat dari gangguan fungsi ginjal apabila obat oral diberikan tidak dapat

diekskresikan, sehingga mengalami penumpukan akibatnya terjadi

hipoglikemia

e) Diet

Diet protein 0,6 /KgBB/hari dimaksudkan untuk mengurangi sindrom uremik

dan memperlambat penurunan GFR. Diet rendah garam dimaksudkan untuk

mengurangi retensi natrium yang dapat mengakibatkan hipertensi dan edema.

Diet rendah kalium dimaksudkan untuk mencegah terjadinya hiperkalemia

yang dapat menimbulkan aritmia jantung yang fatal.

f) Diuretik

Diuretik diberikan untuk mengurangi cairan akibat dari retensi Na dan air.

Pemberian diuretik pada pasien ini dimaksudkan untuk mengurangi gejala

sesak napas akibat edema paru . Diuretik yang diberikan furosemid 40 mg 1

tab/hari. Selain itu diuretik juga digunakan untuk menurunkan tekanan darah.

Target tekanan darah yang dianjurkan adalah <130/80

g) Anti hipertensi

Pemberian antihipertensi diperlukan untuk mengurangi tekanan darah pada

pasien, karena hal ini dapat memperberat proses sklerosis glomerulus dan

menambah beban jantung sehingga jantung bekerja lebih berat lagi dan

akhirnya menimbulkan dekompensasi kordis. Anti hipertensi yang diberikan

pada pasien ini awalnya methyldopa 250 mg 3x1, kemudian digantikan

dengan amlodipine 5 mg 1x/hari. Amlodipine termasuk dalam golongan Ca

antagonis non dihydropiridine, yang berfungsi sebagai venodilator vas eferen

h) Statin

Statin diberikan pada keadaan dislipidemia dengan target LDL kolestrol

<100mg/dl pada pasien DM dan <70 mg/dl bila sudah ada kelainan

kardiovaskular. Pada pasien ini diberikan simvastatin 10 gr, malam hari. 5.

Terapi pengganti ginjal Terapi ini dilakukan pada penyakit ginjal kronik

stadium 5 yaitu pada LFG <15 ml/mnt. Terapi pengganti tersebut berupa

hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal.

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang

meningkat

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema

sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan

H2O).

3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia,

mual, muntah

4. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder:

kompensasi melalui alkalosis respiratorik

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis

VIII. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat

Tujuan : Penurunan curah jantung tidak terjadi

Kriteria hasil :mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler

a. Auskultasi bunyi jantung dan paru

b. Kaji adanya hipertensi

c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 0-10)

d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas

Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur

Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal)

HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri

Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia

2 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)

Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

Kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output

a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital

b. Batasi masukan cairan

c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan

d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk

pasien CKD akan cenderung kelebihan cairan

Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi

Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

Untuk mengetahui keseimbangan

mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran

input dan output

3 Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah

Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat

Kriteria hasil: menunjukan BB stabil

a. Awasi konsumsi makanan / cairan

b. Perhatikan adanya mual dan muntah

c. Berikan makanan sedikit tapi sering

d. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan

e. Berikan perawatan mulut sering

Mengidentifikasi kekurangan nutrisi

Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi

Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan

Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial

Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan

4 Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik

Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil

Kriteria hasil: RR normal, pola nafas normal

a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles

b. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam

c. Atur posisi senyaman mungkin

Menyatakan adanya pengumpulan sekret

Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2

Mencegah terjadinya sesak nafas

d. Batasi untuk beraktivitas Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia

5 Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan

pruritis

Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga

Kriteria hasil :o Mempertahankan kulit utuho Menunjukan perilaku /

teknik untuk mencegah kerusakan kulit

a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan

b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa

c. Inspeksi area tergantung terhadap udem

d. Ubah posisi sesering mungkin

e. Berikan perawatan kulit

f.Pertahankan linen kering

g. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis

Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi.

Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan

Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek

Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia

Mengurangi pengeringan , robekan kulit

Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit

Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera

h. Anjurkan memakai pakaian katun longgar Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit

IX. Daftar Pustaka

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth volume 2. Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.