Seminar kasus ruang anyelir rsud bayu asih

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN

GAGAL GINJAL KRONIK

DI RUANG ANYELIR RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

SEMINAR KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Praktik Belajar Klinik

Di Susun Oleh :

Alvian Pristy Windiramadhan

Dicky Anwar

Eem Maryani

Imroatul Azizah

Indria Rahayu

Wanila

YAYASAN INDRA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) INDRAMAYU

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2013

ii

KATA PENGANTAR

Bismilahirohmanirohim,

Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas

limpahan Rahmat sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Salawat dan

salam semoga senantiasa dilimpahkan kepada junjungan kita Nabi besar

Muhamad SAW.

Maksud dan tujuan dari penyusunan seminar kasus ini adalah untuk

memenuhi tugas Praktik Belajar Klinik ( PBK ) pada Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan ( STIKes ) Indramayu. Makalah ini di beri judul : “Asuhan

Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Pekemihan : Gagal Ginjal

Kronik di RSUD Bayu Asih Purwakarta”

Penulis juga merasakan tidak sedikit kesulitan-kesulitan yang dihadapi,

namun berkat bantuan dan dukungan serta partisipasi dari berbagai pihak baik

berupa bimbingan, sumbangan pemikiran, materi, dan tenaga serta dorongan

semangat yang tidak ternilai harganya, akhirnya penulis dapat menyelesaikan

seminar kasus ini.

Untuk itu dengan segala kerendahan hati penulis membuka diri untuk

menerima saran serta kritikan yang sifatnya membangun maupun masukan-

masukan lain yang amat berarti untuk perbaikan.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ungkapan rasa terima kasih

yang sebesar-besarnya kepada:

1. Drs. H. Turmin, BSc. Selaku Ketua Yayasan Indra Husada.

2. Lily Yulaikha, S.Si.T. Selaku Ketua STIKes Indramayu

3. M.Saefulloh,M.Kep. Selaku Ketua Prodi Ilmu Keperawatan.

4. Dede Husna, S.Kep., Ns. Selaku Wali Kelas Ilmu Keperawatan Semester

VI.

5. Ns. Aries Sulaiman, S.Kep. Selaku CI Ruangan Anyelir

6. Orang tua dan keluarga tersyang, yang telah banyak memberikan inspirasi

dan dorongan semangat sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas

seminar kasus PBK di RSUD Bayu Asih Purwakarta.

iii

7. Teman-teman yang tidak mungkin penulis sebutkan satu-persatu, yang

telah banyak membantu dalam penyusunan makalah ini.

Semoga Allah SWT berkenan untuk membalas kebaikan tersebut dengan

pahala yang berlipat ganda. Hanya kepada Allah jua kita memohon keridhoan,

hanya kepada Allah kita berserah diri, tiada daya dan kekuatan kecuali dengan

pertolongan Allah yang Maha Bijaksana lagi Maha Perkasa. Amin.

Harapan penulis semoga makalah ini dapat memberikan sumbangan

pemikiran yang bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan.

Indramayu, Juli 2013

Penulis

iv

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. ii

DAFTAR ISI ............................................................................................................ iv

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1

A. Latar Belakang ................................................................................. 1

B. Rumusan Masalah ............................................................................ 1

C. Tujuan ............................................................................................... 1

BAB II TINJAUAN TEORI ................................................................................... 2

A. Pengertian Gagal Ginjal Kronik .................................................... 2

B. Etiologi ............................................................................................. 2

C. Patofisiologi ....................................................................................... 3

D. Manifestasi Klinis ............................................................................. 4

E. Komplikasi ........................................................................................ 4

F. Penatalaksanaan Medis ................................................................... 5

G. Pengkajian ........................................................................................ 5

H. Pemeriksaan Diagnostik .................................................................. 6

I. Phatway ............................................................................................. 7

J. Analisa Data ...................................................................................... 8

K. Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas ................................... 11

L. Intervensi Keperawatan .................................................................. 12

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN GAGAL

GINJAL KRONIK DI RUANG ANYELIR RSUD BAYU ASIH

PURWAKARTA ..................................................................................................... 21

I. Biodata ............................................................................................... 21

II. Riwayat Kesehatan Klien................................................................. 21

III. Riwayat Kesehatan Keluarga .......................................................... 22

IV. Struktur Keluarga ............................................................................ 22

V. Data Biologis ..................................................................................... 22

VI. Data Psikologis .................................................................................. 23

VII. Data Spiritual .................................................................................... 24

VIII. Pemeriksaan Fisik ............................................................................ 24

IX. Data Penunjang ................................................................................ 26

X. Pengobatan ........................................................................................ 26

XI. Analisa Data ...................................................................................... 27

XII. Daftar Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritasnya ................. 30

XIII. Intervensi Keperawatan ................................................................... 31

XIV. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan ............. 39

XV. Catatan Perkembangan ................................................................... 41

BAB IV PENUTUP ................................................................................................. 49

v

A. Kesimpulan ...................................................................................... 49

B. Saran ................................................................................................. 49

DAFTAR PUSTAKA

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Ginjal merupakan organ penting dalam tubuh dan berfungsi untuk

membuang sampah metabolisme dan racun tubuh dalam bentuk urin, yang

kemudian dikeluarkan dari tubuh. Tetapi pada kondisi tertentu karena

adanya gangguan pada ginjal, fungsi tersebut akan berubah. Gagal ginjal

kronik biasanya terjadi secara perlahan-lahan sehingga biasanya diketahui

setelah jatuh dalam kondisi parah. Gagal ginjal kronik tidak dapat

disembuhkan. Gagal ginjal kronik dapat terjadi pada semua umur dan

semua tingkat sosial ekonomi. Pada penderita gagal ginjal kronik,

kemungkinan terjadinya kematian sebesar 85 %.

Melihat kondisi seperti tersebut di atas, maka perawat harus dapat

mendeteksi secara dini tanda dan gejala klien dengan gagal ginjal kronik.

Sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan secara komprehensip pada

klien dengan gagal ginjal kronik.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Apakah yang dimaksud dengan gagal ginjal kronik

2. Bagaimana etiologi, dan tanda gejala dari gagal ginjal kronik

3. Bagaimana patofisiologi dari gagal ginjal kronik

4. Bagaimana komplikasi serta penatalaksanaan dari gagal ginjal kronik

5. Bagaimana asuhan keperawatan dari gagal ginjal kronik

C. TUJUAN

1. Tujuan umum

Dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal

ginjal kronik.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melaksanakan pengkajian pada pasien gagal ginjal kronik

b. Mampu membuat analisa data pada pasien gagal ginjal kronik

c. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien gagal ginjal

kronik.

d. Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada pasien gagal

ginjal kronik.

e. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien gagal

ginjal kronik.

f. Mampu membuat evaluasi pada pasien gagal ginjal kronik

2

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI

Gagal Ginjal Kronik (GGK) atau penyakit ginjal tahap akhir adalah

gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan irreversibel.

Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan

sampah nitrogen lain dalam darah) ( KMB, Vol 2 hal 1448).

Penyakit gagal ginjal kronis bersifat progresif dan irreversible dimana

terjadi uremia karena kegagalan tubuh untuk mempertahankan metabolisme

dan keseimbangan cairan serta elektrolit ( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal

1448)

Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan

fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626)

B. ETIOLOGI

Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :

1. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)

2. Penyakit peradangan (glomerulonefritis)

3. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)

4. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis

sitemik)

5. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis

tubulus ginjal)

6. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)

7. Nefropati toksik

8. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)

(Price & Wilson, 1994)

Penyebab gagal ginjal kronik cukup banyak tetapi untuk keperluan

klinis dapat dibagi dalam 2 kelompok :

1. Penyakit parenkim ginjal

a. Penyakit ginjal primer : Glomerulonefritis, Mielonefritis, Ginjal

polikistik, Tbc ginjal

b. Penyakit ginjal sekunder : Nefritis lupus, Nefropati, Amilordosis

ginjal, Poliarteritis nodasa, Sclerosis sistemik progresif, Gout, DM

2. Penyakit ginjal obstruktif : Pembesaran prostat, batu saluran kemih,

refluks ureter. Secara garis besar penyebab gagal ginjal dapat

dikategorikan infeksi yang berulang dan nefron yang memburuk,

3

obstruksi saluran kemih, destruksi pembuluh darah akibat diabetes dan

hipertensi yang lama, scar pada jaringan dan trauma langsung pada

ginjal

C. PATOFISIOLOGI

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk

glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa

nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume

filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan

penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal

untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang

harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat

diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron

yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa.

Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan

muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah

hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai

kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. (

Barbara C Long, 1996, 368)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang

normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi

uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan

produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia

membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

Klasifikasi gagal ginjal kronik dibagi menjadi 5 stadium :

1. Stadium 1, bila kadar gula tidak terkontrol, maka glukosa akan

dikeluarkan lewat ginjal secara berlebihan. Keadaan ini membuat ginjal

hipertrofi dan hiperfiltrasi. Pasien akan mengalami poliuria. Perubahan

ini diyakini dapat menyebabkan glomerulusklerosis fokal, terdiri dari

penebalan difus matriks mesangeal dengan bahan eosinofilik disertai

penebalan membran basalin kapiler.

2. Stadium 2, insufisiensi ginjal, dimana lebih dari 75 % jaringan telah

rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum

meningkat.

3. Stadium 3, glomerulus dan tubulus sudah mengalami beberapa

kerusakan. Tanda khas stadium ini adalah mikroalbuminuria yang

menetap, dan terjadi hipertensi.

4

4. Stadium 4, ditandai dengan proteinuria dan penurunan GFR. Retinopati

dan hipertensi hampir selalu ditemui.

5. Stadium 5, adalah stadium akhir, ditandai dengan peningkatan BUN

dan kreatinin plasma disebabkan oleh penurunan GFR yang cepat.

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Kardiovaskuler : Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner,

perikarditis pitting edema (kaki, tangan, sacrum), edema periorbital

friction rub pericardial, pembesaran vena leher

2. Integumen : Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering bersisik,

pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar

3. Pulmoner : Krekels, sputum kental dan liat, nafas dangkal, pernafasan

kussmaul

4. Gastrointestinal : Nafas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahan

mulut, anoreksia, mual, muntah, konstipasi dan diare, perdarahan

saluran cerna

5. Neurologi : Kelemahan dan keletihan, konfusi/ perubahan tingkat

kesadaran, disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa panas

pada telapak kaki, perubahan perilaku

6. Muskuloskeletal : Kram otot, kekuatan otot hilang,kelemahan pada

tungkai Fraktur tulang, Foot drop

7. Reproduktif : Amenore, Atrofi testekuler

E. KOMPLIKASI

1. Hiperkalemia

2. Tingginya kandungan kalium di dalam darah. Dan tingginya kandungan

kalium di dalam darah dapat menimbulkan kematian mendadak, jika

tidak ditangani dengan serius.

3. Perikarditis,efusi perikardial

Akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

4. Hipertensi

5. Anemia

6. Penyakit tulang

Akibat kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D

abnormal

F. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Dialisis

a. Peritoneal Dialisis

b. Hemodialisa

5

2. Obat-obatan : anti hipertensi, suplemen zat besi, agen pengikat posfat,

suplemen kalsium, furosemid

3. Transplantasi Ginjal

G. PENGKAJIAN

1. Riwayat keperawatan

a. Usia

b. Jenis kelamin

c. Berat badan

d. Riwayat Penyakit Keluarga

e. Riwayat Penyakit Sistemik Lain

2. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas / istirahat

Tanda : keletihan, kelemahan, malaise

Gejala : kelemahan otot, kehilangan tonus otot

b. Sirkulasi

Tanda : nadi lemah, hipertensi : ortostatik (hipovolemia), nadi

kuat (hipervolemia), edema jaringan umum.

Gejala : hipotensi / hipertensi, eklamsi / hipertensi akibat

kehamilan, distritmia jantung

c. Eliminasi

Tanda : perubahan pola berkemih biasanya peningkatan

frekuensi seperti poliuria ( kegagalan dini ) atau oliguria,

disuria, dan retensi urin

Gejala : abdomen kembung, diare, konstipasi, riwayat batu

saluran kemih / kalkuli

d. Makanan / cairan

Tanda : peningkatan Bb (edema ), penurunan BB ( dehidrasi ),

mual, muntah, anoreksia, nyeri ulu hati, penggunaan diuretic

Gejala : perubahan turgor kulit

e. Neurosensori

Tanda : sakit kepala, pengelihatan kabur

Gejala : gangguan status mental, contoh penururnan lapang

pandang, ketidakmampuan, berkonsentrasi, hilangnya memori,

kacau, penurunan tingkat kesadaran (azotemia),

ketidakseimbangan elektrolit (asam/basa)

f. Nyeri / kenyamanan

Tanda : perilaku hati-hati / distraksi

Gejala : nyeri tubuh, sakit kepala

g. Pernafasan

6

Tanda : nafas pendek

Gejala : takipnea, dipsnea, peningkatan frekuensi, kedalaman

(pernafasan kusmaul), nafas ammonia, batuk produktif dengan

sputum kental merah muda ( edema paru )

h. Keamanan

Tanda : demam (sepsis, dehidrasi), petekie, area kulit ekimosis,

pruritis kering

Gejala : adanya reaksi transfuse

i. Seksualitas

Gejala : penurunan libido, amenorea, infertilisasi

j. Interaksi social

Gejala : kesulitan menentukan kondisi contoh : tidak mampu

bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga

k. Penyuluhan dan pembelajaran

Riwayat DM dalam keluarga, nefritis herediter

Riwayat terpajan toksik : obat, racun lingkungan

Riwayat penggunaan antibiotic nefrotoksik berulang

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Radiology

b. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal ( adanya

batu atau adanya suatu obstruksi ). Dehidrasi karena proses diagnostic

akan memperburuk keadaan ginjal, oleh sebab itu penderita diharapkan

tidak puasa.

c. Intra Vena Pielografi (IVP)

Untuk menilai system pelviokalisisdan ureter.

d. USG

Untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan

parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal,

kandung kemih dan prostat.

e. EKG

Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda

perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia)

f. Pemeriksaan laboratorium

1. Laboratorium darah : BUN, kreatinin, elektrolit ( Na, K, Ca,

Phospat ), hematologi ( Hb, trombosit, ht, lekosit ), protein,

antibody ( kehilangan protein dan immunoglobulin )

2. Pemeriksaan urin : warna, Ph, kekeruhan, volume, glukosa, protein,

sedimen, SDM, keton, SDP.

7

I. PHATWAY

Kondisi yang menyebabkan terjadinya penurunan fungsi nefron

Kematian nefron meningkat

Suplai darah ginjal menurun

GFR menurun

Gagal Ginjal Kronik

Kegagalan mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit

Penumpukan toksik uremik didalam darah

Volume cairan meningkat, Sindrom uremik

Hipernatremia, hiperkalemia,

PH , hiperpospatemia, Hipertensi sitemik Eritropoetin gangguan keseimbangan

hipokalsemia asam basa

Beban kerja jantung meningkat Masa sel darah

merah pendek Produksi asam

Hb menurun Asam lambung

O² dalam darah Mual, muntah

Ureum pada jaringan kulit

Anoreksia

Pruritis

Kelebihan volume

cairan Pola nafas tidak

efektif

Intoleransi

aktivitas

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan Gangguan

Integritas kulit

8

J. ANALISA DATA

Tanggal,

Jam

Data senjang

( DS dan DO) Penyebab / Etiologi Masalah Keperawatan

03 Juli 2013

Pukul : 16.30

DS :

- Klien mengatakan wajah,

tangan dan kakinya

bengkak.

- Klien mengatakan merasa

lemah

DO :

- Klien mengatakan

mengalami penurunan

jumla urin

- Terdapat edema pada

wajah, ekstremitas atas

dan bawah.

Kondisi yang menyebabkan fungsi nefron

Kerusakan pada nefron meningkat

Suplai darah keginjal menurun

GFR menurun

GGK

Kegagalan mempertahankan metabolism dan

keseimbangan cairan dan elektrolit

Penumpukan toksik uremik di aliran darah

Volume cairan meningkat

Kelebihan volume cairan

Kelebihan Volume Cairan

9

DS :

- Klien mengatakan

nafasnya sesak

DO :

- Pasien terpasang

Oksigen

- Respirasi 24 X / menit

Penurunan fungsi ginjal

Penurunan fungsi reabsorbsi filtrasi

Peningkatan kadas Hb dalam darah

Asidosis metabolism

Peningkatan frekuensi nafas

Pola nafas tidak efektif

Pola Nafas Tidak Efektif

DS :

- Klien mengatakan kaki

kanan dan kirinya

bengkak, sehingga sulit

untuk berjalan

DO :

- Aktivitas klien dilakukan

ditempat tidur

Penurunan GGK



Sindrom uremik

Eritroprotein turun

Masa hidup sel darah merah memendek

Hb menurun

Intoleransi aktivitas

10

Oksigen dalam darah turun


DS :

- Klien mengatakan tidak

nafsu makan

- Klien mengatakan

perutnya mual dan ingin

muntah

DO :

- Porsi makan tidak habis

Sekresi protein terganggu

Sindrom uremia

Gangguan keseimbangan asam basa

Produksi asam naik

Asam lambung naik

Nausea, Vomitus

Resiko gangguan nutrisi

Resiko Gangguan Nutrisi

DS :

- Klien mengatakan kulit

tangannya kering dan

keriput sehabis di

Hemodialisa


Sindrom uremia


Gangguan Integritas Kulit

11

DO :

- Kulit klien kering dan

keriput

Sindrom uremia

Perpostamia

Pruritis

Gangguan integritas kulit

K. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Tanggal di

temukan

TTD dan Nama Tanggal di

pecahkan

TTD dan Nama

1. Pola nafas tidak efektif b.d peningkatan kadar

Hidrogen dalam darah 3 Juli 2013 5 Juli 2013

2 Kelebihan volume cairan tubuh b.d penurunan

fungsi ginjal 3 Juli 2013 5 Juli 2013

3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah,

pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa

mulut.

3 Juli 2013 5 Juli 2013

4 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan 3 Juli 2013 5 Juli 2013

12

gangguan status metabolic, sirkulasi,sensasi,

penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas,

akumulasi ureum dalam kulit.

5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan,

anemia, retensi produk sampah dan prosedur 3 Juli 2013 5 Juli 2013

L. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal

Jam

No.

DX

Perencanaan Keperawatan

TTD dan

Nama Tujuan Rencana Tindakan Rasional

3 Juli 2013 1. Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

3 X 24 Jam,

diharapkan pola nafas

dapat efektif . Dengan

kriteria hasil :

- Frekuensi

nafas normal

- Nadi dan suhu

tubuh normal

- Dengan

keseimbangan

1. Atur posisi klien semi

fowler.

2. Observasi fungsi per-

nafasan, catat frekuensi

pernafasan, dyspepsia/

perubahan TTV.

3. Nafas dalam dan

perlahan saat duduk

1) Meningkatkan ekspansi

paru dan ventilasi pada

sisi yang tidak sakit.

2) Distress pernafasan dan

perubahan pada TTV

dapat terjadi sebagai

akibat stress fisiologi dan

nyeri / dapat menunjukan

syock sehubungan

dengan hipoksia.

3) Memungkinkan ekspansi

paru lebih luas

13

paru optimal. setegak mungkin

4. Berikan Oksigen sesuai

kebutuhan

5. Jelaskan pada klien

tentang factor pencetus

adanya sesak

6. Kolaborasi dengan

dokter untuk pemberian

therapy obat.

4) Memberikan therapy

pada klien

5) Pengetahuan apa yang

diharapkan dapat

mengembangkan

kepatuhan klien terhadap

rencana terapeutik.

6) Mengevaluasi perbaikan

kondisi klien atas

perkembangan parunya



3 X 24 Jam,

diharapkan klien dapat

mempertahan-kan

berat tubuh ideal tanpa

kelebihan cairan

Kriteria Hasil :

1) Kaji status cairan:

a. Timbang berat badan

harian

b. Keseimbangan masukan

dan pengeluaran

c. Turgor kulit dan adanya

edema

d. Distensi vena leher

e. Tekanan darah, denyut dan

irama nadi

1) Pengkajian merupakan

dasar dan data dasar

berkelanjutan untuk

memantau perubahan dan

mengevaluasi intervensi

14

2) Batasi masukan cairan

3) Identifikasi sumber potensial

cairan :

a. - Medikasi dan cairan yang

digunakan untuk pengobatan :

oral dan intravena

b. - Makanan

4) Jelaskan pada pasien dan

keluarga rasional pembatasan

5) Bantu pasien dalam

menghadapi ketidak

nyamanan dalam pembatasan

cairan

2) Pembatasan cairan akan

menentukan berat tubuh

ideal, keluaran urine, dan

respon terhadap terapi

3) Sumber kelebihan cairan

yang tidak diketahui

dapat diidentifikasi

4) Pemahaman

meningkatkan kerjasama

pasien dan keluarga

dalam pembatasan cairan

5) Kenyamanan

pasien

meningkatkan

kepatuhan

15

6) Tingkatkan dan dorong

hygiene oral dengan sering

7) -Kolaborasi :

Berikan diuretic,

contoh : furosemide,

spironolakton, hidronolakton

8) Adenokortikosteroid,

golongan prednisone

9)Lakukan dialisis

terhadap

pembatasan diet.

6) Higiene oral mengurangi

kekeringan membrane

mukosa mulut

7) Diuretic bertujuan untuk

menurunkan volume

plasma dan menurunkan

retensi cairan di jaringan

sehingga menurunkan

resikoterjadinya edema

paru


golongan predison

digunakan untuk

menurunkan proteinuri

9) Dialysis akan

menurunkan volume

cairan yang berlebih.

16



3 X 24 jam,

diharapkan

Mempertahankan

masukan nutrisi yang

adekuat

Kriteria Hasil :

Mempertahankan /

meningkatkan berat

badan seperti yang

diindikasikan oleh

situasi individu, bebas

edema.

1) Kaji status nutrisi :

a. Perubahan berat badan

b. Pengukuran antopometrik

c. Nilai laboratorium (elektrolit

seru, BUN, kreatinin,

protein,transferin, dan kadar

besi)

2)Kaji pola diet nutrisi pasien :

a. Riwayat diet

b. Makanan kesukaan

c. Hitung kalori

3)Kaji faktor yang berperan

dalam merubah masukan nutrisi

:

a. - Anoreksia, mual, atau

muntah

b. - Diet yang tidak

menyenangkan bagi

pasien

c. - Depresi

1)Menyediakan data dasar

untuk memantau perubahan dan


2)Pola diet dahulu dan sekarang

dapat dipertimbangkan dalam

menyusun menu

3)Menyediakan informasi

mengenai faktor lain yang dapat

diubah atau dihilangkan untuk

meningkatkan masukan diet

17

d. - Kurang memahami

pembatasan diet

e. - Stomatitis

4)Menyediakan makanan

kesukaan pasien dalam batas-

batas diet

5) Tingkatkan masukan

protein yang

mengandung nilai

biologis tinggi seperti :

telur, produk susu, dan

daging

6) Anjurkan camilan tinggi

kalori, rendah protein,

rendah natrium, diantara

waktu makan

7) Ciptakan lingkungan

yang menyenangkan

selama waktu makan

4)Mendorong peningkatan

masukan diet

5)Protein lengkap diberikan

untuk mencapai keseimbangan

nitrogen yang diperlukan untuk

pertumbuhan dan penyembuhan

6)Mengurangi makanan dan

protein yang dibatasi dan

menyediakan kalori untuk

energy, membagi protein untuk

pertumbuhan dan pertumbuhan

jaringan

7) Faktor yang tidak

menyenangkan yang berperan

menimbulkan anoreksia

18

8) Timbang berat badan

harian

9) Kaji bukti adanya masukan

protein yang tidak adekuat

a. - Pembentukan edema

b. - Penyembuhan yang

lambat

c. - Penurunan kadar

albumin serum

dihilangkan.

8)Untuk memantau status cairan

dan nutris

9)Masukan protein yang tidak

adekuat dapat menyebabkan

penurunan albumin dan protein

lain, pembentukan edema, dan

perlambatan penyembuhan



3 X 24 jam,

diharapkan : Tidak

terjadi kerusakan

integritas kulit

Kriteria Hasil : Kulit

tidak kering,

hiperpigmentasi

berkurang, memar

1)Kaji terhadap kekeringan kulit,

pruritis, ekskoriasi, dan infeksi

2) Kaji terhadap adanya petekie

dan purpura

1) Perubahan mungkin

disebabkan oleh penurunan

aktivitas kelenjar keringat

atau pengumpulan kalsium

dan posfat pada lapisan

kutaneus.

2) Perdarahan yang abnormal

sering dihubungkan dengan

penurunan jumlah dan fungsi

platelet akibat uremia

19

pada kulit berkurang

3) Monitor lipatan kulit dan area

yang edema

4) Gunting kuku dan pertahankan

kuku terpotong pendek dan

bersih

Kolaborasi :

5) Berikan pengobatan

antipruritis sesuai pesanan.

3) Area-area ini sangat mudah

terjadinya injuri

4) Penurunan curah jantung

mengakibatkan gangguan perfusi

ginjal, retensi natrium / air, dan

penurunan urine output.

5) Mengurangi stimulus gatal

pada kulit



3 X 24 jam,

diharapkan :

Berpartisipasi dalam

aktivitas yang dapat

ditoleransi

Kriteria Hasil :

Meningkatkan rasa

sejahtera, dan dapat

berpartisipasi dalam

aktivitas perawatan

1) Kaji faktor yang

menimbulkan keletihan :

a. - Anemia

b. – Ketidakseimbangan

cairan dan elektrolit

c. - Retensi produk sampah

d. - Depresi

2) Tingkatkan kemandirian

dalam aktivitas perawatan

diri yang dapat ditoleransi,

bantu jika keletihan terjadi

1) Menyediakan informasi

tentang indikasi tingkat

keletihan

2) Meningkatkan aktivitas

ringan/sedang dan

memperbaiki harga diri

20

mandiri yang dipilih

3) Anjurkan aktivitas

alternative sambil istirahat

4) Anjurkan untuk beristirahat

setelah dialisis

3) Mendorong latihan dan

aktivitas dalam batas-batas

yang dapat ditoleransi dan

istirahat yang adekuat

4) Istirahat yang adekuat

dianjurkan setelah dialysis

yang bagi banyak pasien

sangat melelahkan.

21

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA GGK di Ruang Anyelir

RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

I. BIODATA

1. Identitas

a. Identitas klien

Nama klien : Tn. R

Umur : 53 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku bangsa : Sunda

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Munjul jaya

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. D

Umur : 43 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Munjul jaya

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Alasan meminta bantuan

Klien mengatakan wajah, perut, tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri

mengalami bengkak. Klien juga mengatakan tidak bisa berjalan dan sesak nafas.

2. Riawayat kesehatan sekarang

a. Keluhan utama

Klien mengatakan sesak nafas

b. Keluhan waktu di data

Klien sesak nafas seperti di ikat pada bagian dada nya, RR klien 30x/menit

klien mengatakan pada begian dada bagian atas sesak dan rasanya susah

untuk bernafas, klien mengeluh sesak nafas sejak 5 hari yang lalu.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan sejak 3 tahun yang lalu klien sudah menderita penyakit

diabetes militus.

22

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit diabetes militus yaitu

ibu klien.

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Genogram

Keterangan :

= laki-laki = garis hubungan keluarga

= perempuan = orang yang sudah mening

= klien laki-laki

V. DATA BIOLOGIS

NO Kebutuhan

dasar Saat sehat Saat sakit

1 Nutrisi

a. Makan

b. Minuman

Frekuensi: 3x sehari

Jenis : nasi, lauk, sayur

Porsi : 1 piring

Jumlah : ± 1 liter/hari

Frekuensi : 3x sehari

Jenis : bubur, lauk, sayur

Porsi : ± 5 sendok

Jumlah : ± 44o ml/hari

23

Jenis : air putih, kopi,

susu

Jenis : air putih

Keluhan : kurang nafsu

makan, klien merasa haus terus

2 Eliminasi

a. BAB

b. BAK

Frekuensi :1x sehari

Bau : khas

Warna : Kuning

Konsistensi : lembek

Warna : kuning jernih

Bau : khas

Jumlah :

Frekuensi : 2 hari sekali

Bau : khas

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

Warna : kuning pekat

Bau : khas

Jumlah : ± 50 ml/hari

Keluhan : urin yang keluar

sedikit dan jarang

3 Istirahat tidur Jumlah jam tidur : ± 8

jam/hari kebiasaan sebelum

tidur berdo’a kepada allah

swt.

Jumlah jam tidur : ± 4 jam/hari

kebiasaan sebelum tidur berdo’a

kepada allah swt.

Keluhan : pasien mengatakan

susah tidur selama di rawat

4 Personal hygiene

a. Mandi

b. Gosok

gigi

c. Keramas

Frekuensi : 2x sehari, air

yang di gunakan air bersih

Tempat : di kamar mandi,



Frekuensi : 2x sehari hanya di

lap oleh keluarganya

Air yang di gunakan : air bersih

Tempat : di atas tempat tidur di

bantu keluarganya


Frekuensi : tidak pernah

5 Pola aktifitas Aktivitas klien sebelum sakit

sebagai wiraswasta : sebagai

supir

Jumlah jam : selama sakit semua

aktifitas pasien hanya di lakukan

di tempat tidur

VI. DATA PSIKOLOGIS

a. Status emosi

Pasien terlihat tenang dan dapat menerima keadaannya ketika dia sakit

b. Konsep diri

24

1. Harga diri : pasien menerima dirinya sendiri sebagai seorang suami

dan ayah yang baik untuk anak dan istrinya

2. Ideal diri : pasien menilai dirinya sebagai pribadi yang baik dan

menyenangkan untuk leluarganya

3. Identitas diri : keluarga pasien menilai dirinya sebagai suami dan ayah

yang baik dan bertanggung jawab

4. Gambaran diri : keluarga pasien mengatakan pasien merupakan sosok

pribadi yang baik, bertanggung jawab, serta penuh humor

c. Gaya komunikasi

Dalam kehidupan sehari-hari pasien menggunakan bahasa sunda dengan anak dan

istrinya

d. Pola interaksi

Pasien mengatakan saat sehat sering berinteraksi dengan keluarga dan masyarakat

e. Pola interaksi dalam mangatasi masalah

Pasien mangatakan dalam mengatasi masalah berserah diri kepada allah swt dan

mencari solusi dengan berdiskusi dengan keluarganya.

VII. DATA SPRITUAL

Setiap hari pasien selalu shalat, berdo’a kepada allah swt di atas tempat tidur selama

sakit dan di rawat

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

1. Kesadaran : cm dengan GCS 15

2. Penampilan : tampak rapih dan bersih

3. Status gizi

a. Sebelum Hemodialisa : BB = 63 kg

TB = 155 cm

b. Sesudah Hemodialisa : BB = 61,5 kg

TB = 155 cm

4. Tanda-tanda vital

T = 160/140 mmHg

P= 72 X/menit

R= 20X/menit

S= 36,6 ° C

-

B. Kepala

Inspeksi : rambut putih, tidak ada lesi, tidak ada ketombe

Palapasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

C. Mata

25

Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, skelera ikterik, bentuk pupil isokor,

gerakan bola mata normal, reaksi cahaya ada, adanya edema

periorbital

D. Telinga

Inspeksi : bentuk simetris, tidak adanya serumen, dan alat bantu

pendengaran tidak ada lesi

Palpasi : tidak ditemukan adanya benjolan dan nyeri tekan

E. Hidung

Inspeksi : bentuk hidung simetris, penciuman normal, tidak ada sumbatan

Palapasi : tidak ditemukan adanya nyeri tekan

F. Mulut

Inspeksi : bentuk simetris mukosa lembab, bibir berwarna kehitaman tidak

ada sariawan

G. Gigi dan gusi

Inspeksi : jumlah gigi lengkap, warna gigi kekuningan, tidak ada gigi

palsu, tidak ada ceries, terdapat karang gigi, pada gigi geraham

kiri dan kanan bawah, tidak ada nyeri gusi/gigi kebersihannya

cukup bersih

H. Leher

Inspeksi : tidaka ada lesi, tidaka ada pembengkakan

Palapasi : reaksi menelan ada

I. Paru-paru

Inspeksi : bentuk dada simetris

Palapasi : tidak di temukan adanya nyeri tekan, paru-paru dapat berkembang

dengan baik

Auskultasi : tidak ada ronchi

J. Jantung

Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung

Palpasi : tidak teraba oedem, tidak ada masa

Auskultasi : tidak terdengar suara jantung tambahan

K. Abdomen

Inspeksi : bentuk perut buncit, tidak redapat lesi, spidernefi tidak terdapat

luka operasi

Palapasi : tidak ada nyeri tekan

L. Kulit

Inspeksi : warna kulit kuning, kecoklatan, tekstur keriput kelembapan

kering

Palpasi : tekstur keriput, kelembapan kering

M. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas

26

Inspeksi : tidak ada kelainan kongenital, bengkak

Palpasi : turgor kulit buruk

b. Ekstremitas bawah

Inspeksi : terdapat udem kaki kanan dan kiri

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

IX. DATA PENUNJANG

Laboratorium

Faal ginjal

Ureum : 214 mg/dl

Kreatinin : 2,21 mg/dl

WBC : 11,4 m/ml

RBC : 2,84 m/ml

X. PENGOBATAN

Terapi yang di gunakan

Asam folat 3x1

Kandisartan 1x1

Ketosteril 3x2

Vastigo 3x1

Cefriaxone 2x1

Ranitidin 2x1

Lasik 3x2

27

XI. ANALISA DATA

Tanggal,

Jam

Data senjang

( DS dan DO) Penyebab / Etiologi Masalah Keperawatan

03 Juli 2013

Pukul : 16.30

DS :

- Klien mengatakan wajah,

tangan dan kakinya

bengkak.

- Klien mengatakan merasa

lemah

DO :

- Klien mengatakan

mengalami penurunan

jumla urin

- Terdapat edema pada

wajah, ekstremitas atas

dan bawah.

Kondisi yang menyebabkan fungsi nefron

Kerusakan pada nefron meningkat

Suplai darah keginjal menurun

GFR menurun

GGK



Penumpukan toksik uremik di aliran darah

Volume cairan meningkat

Kelebihan volume cairan

Kelebihan Volume Cairan

DS : Penurunan fungsi ginjal Pola Nafas Tidak Efektif

28

- Klien mengatakan

nafasnya sesak

DO :

- Pasien terpasang

Oksigen

- Respirasi 24 X / menit

Penurunan fungsi reabsorbsi filtrasi

Peningkatan kadas Hb dalam darah

Asidosis metabolism

Peningkatan frekuensi nafas

Pola nafas tidak efektif

DS :

- Klien mengatakan kaki

kanan dan kirinya

bengkak, sehingga sulit

untuk berjalan

DO :

- Aktivitas klien dilakukan

ditempat tidur

Penurunan GGK



Sindrom uremik

Eritroprotein turun

Masa hidup sel darah merah memendek

Hb menurun


29

Oksigen dalam darah turun


DS :

- Klien mengatakan tidak

nafsu makan

- Klien mengatakan

perutnya mual dan ingin

muntah

DO :

- Porsi makan tidak habis


Sindrom uremia

Gangguan keseimbangan asam basa

Produksi asam naik

Asam lambung naik

Nausea, Vomitus

Resiko gangguan nutrisi

Resiko Gangguan Nutrisi

DS :

- Klien mengatakan kulit

tangannya kering dan

keriput sehabis di

Hemodialisa

DO :


Sindrom uremia


Gangguan Integritas Kulit

30

- Kulit klien kering dan

keriput

Sindrom uremia

Perpostamia

Pruritis

Gangguan integritas kulit

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITASNYA

No Diagnosa Keperawatan Tanggal di

temukan

TTD dan Nama Tanggal di

pecahkan

TTD dan Nama

1. Pola nafas tidak efektif b.d peningkatan kadar

Hidrogen dalam darah 3 Juli 2013 5 Juli 2013

2 Kelebihan volume cairan tubuh b.d penurunan

fungsi ginjal 3 Juli 2013 5 Juli 2013

3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah,

pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa

mulut.

3 Juli 2013 5 Juli 2013

4 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan

gangguan status metabolic, sirkulasi,sensasi,

penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas,

3 Juli 2013 5 Juli 2013

31

akumulasi ureum dalam kulit.

5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan,

anemia, retensi produk sampah dan prosedur 3 Juli 2013 5 Juli 2013

XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal

Jam

No.

DX

Perencanaan Keperawatan

TTD dan

Nama Tujuan Rencana Tindakan Rasional



3 X 24 Jam,

diharapkan pola nafas

dapat efektif . Dengan

kriteria hasil :

- Frekuensi

nafas normal

- Nadi dan suhu

tubuh normal

- Dengan

keseimbangan

paru optimal.

1) Atur posisi klien semi

fowler.

2) Observasi fungsi per-

nafasan, catat frekuensi

pernafasan, dyspepsia/

perubahan TTV.

3) Nafas dalam dan

perlahan saat duduk

setegak mungkin

4) Berikan Oksigen sesuai

1) Meningkatkan ekspansi

paru dan ventilasi pada

sisi yang tidak sakit.

2) Distress pernafasan dan

perubahan pada TTV

dapat terjadi sebagai

akibat stress fisiologi dan

nyeri / dapat menunjukan

syock sehubungan

dengan hipoksia.

3) Memungkinkan ekspansi

paru lebih luas

4) Memberikan therapy

32

kebutuhan

5) Jelaskan pada klien

tentang factor pencetus

adanya sesak

6) Kolaborasi dengan

dokter untuk pemberian

therapy obat.

pada klien

5) Pengetahuan apa yang

diharapkan dapat

mengembangkan

kepatuhan klien terhadap

rencana terapeutik.

6) Mengevaluasi perbaikan

kondisi klien atas

perkembangan parunya



3 X 24 Jam,

diharapkan klien dapat

mempertahan-kan

berat tubuh ideal tanpa

kelebihan cairan

Kriteria Hasil :

1) Kaji status cairan:

a. Timbang berat badan

harian

b. Keseimbangan masukan

dan pengeluaran

c. Turgor kulit dan adanya

edema

d. Distensi vena leher

e. Tekanan darah, denyut dan

irama nadi

2) Batasi masukan cairan

1) Pengkajian merupakan

dasar dan data dasar

berkelanjutan untuk

memantau perubahan dan


2) Pembatasan cairan akan

33

3) Identifikasi sumber potensial

cairan :

a. - Medikasi dan cairan yang

digunakan untuk pengobatan :

oral dan intravena

b. - Makanan

4) Jelaskan pada pasien dan

keluarga rasional pembatasan

5) Bantu pasien dalam

menghadapi ketidak

nyamanan dalam pembatasan

cairan

menentukan berat tubuh

ideal, keluaran urine, dan

respon terhadap terapi

3) Sumber kelebihan cairan

yang tidak diketahui

dapat diidentifikasi

4) Pemahaman

meningkatkan kerjasama

pasien dan keluarga

dalam pembatasan cairan

5) Kenyamanan

pasien

meningkatkan

kepatuhan

terhadap

pembatasan diet.

34

6) Tingkatkan dan dorong

hygiene oral dengan sering

7) -Kolaborasi :

Berikan diuretic,

contoh : furosemide,

spironolakton, hidronolakton


golongan prednisone

9)Lakukan dialisis

6) Higiene oral mengurangi

kekeringan membrane

mukosa mulut

7) Diuretic bertujuan untuk

menurunkan volume

plasma dan menurunkan

retensi cairan di jaringan

sehingga menurunkan

resikoterjadinya edema

paru


golongan predison

digunakan untuk

menurunkan proteinuri

9) Dialysis akan

menurunkan volume

cairan yang berlebih.

3 Juli 2013 3. Setelah dilakukan 1) Kaji status nutrisi : 1)Menyediakan data dasar

35


3 X 24 jam,

diharapkan

Mempertahankan

masukan nutrisi yang

adekuat

Kriteria Hasil :

Mempertahankan /

meningkatkan berat

badan seperti yang

diindikasikan oleh

situasi individu, bebas

edema.

a. Perubahan berat badan

b. Pengukuran antopometrik

c. Nilai laboratorium (elektrolit

seru, BUN, kreatinin,

protein,transferin, dan kadar

besi)

2)Kaji pola diet nutrisi pasien :

a. Riwayat diet

b. Makanan kesukaan

c. Hitung kalori

3)Kaji faktor yang berperan

dalam merubah masukan nutrisi

:

a. - Anoreksia, mual, atau

muntah

b. - Diet yang tidak

menyenangkan bagi

pasien

c. - Depresi

d. - Kurang memahami

pembatasan diet

untuk memantau perubahan dan


2)Pola diet dahulu dan sekarang

dapat dipertimbangkan dalam

menyusun menu

3)Menyediakan informasi

mengenai faktor lain yang dapat

diubah atau dihilangkan untuk

meningkatkan masukan diet

36

e. - Stomatitis

4)Menyediakan makanan

kesukaan pasien dalam batas-

batas diet

5) Tingkatkan masukan

protein yang

mengandung nilai

biologis tinggi seperti :

telur, produk susu, dan

daging

6) Anjurkan camilan tinggi

kalori, rendah protein,

rendah natrium, diantara

waktu makan

7) Ciptakan lingkungan

yang menyenangkan

selama waktu makan

4)Mendorong peningkatan

masukan diet

5)Protein lengkap diberikan

untuk mencapai keseimbangan

nitrogen yang diperlukan untuk

pertumbuhan dan penyembuhan

6)Mengurangi makanan dan

protein yang dibatasi dan

menyediakan kalori untuk

energy, membagi protein untuk

pertumbuhan dan pertumbuhan

jaringan

7) Faktor yang tidak

menyenangkan yang berperan

menimbulkan anoreksia

dihilangkan.

37

8) Timbang berat badan

harian

9) Kaji bukti adanya masukan

protein yang tidak adekuat

a. - Pembentukan edema

b. - Penyembuhan yang

lambat

c. - Penurunan kadar

albumin serum

8)Untuk memantau status cairan

dan nutris

9)Masukan protein yang tidak

adekuat dapat menyebabkan

penurunan albumin dan protein

lain, pembentukan edema, dan

perlambatan penyembuhan



3 X 24 jam,

diharapkan : Tidak

terjadi kerusakan

integritas kulit

Kriteria Hasil : Kulit

tidak kering,

hiperpigmentasi

berkurang, memar

pada kulit berkurang

1)Kaji terhadap kekeringan kulit,

pruritis, ekskoriasi, dan infeksi

2) Kaji terhadap adanya petekie

dan purpura

3) Monitor lipatan kulit dan area

1) Perubahan mungkin

disebabkan oleh penurunan

aktivitas kelenjar keringat atau

pengumpulan kalsium dan

posfat pada lapisan kutaneus.

2) Perdarahan yang abnormal

sering dihubungkan dengan

penurunan jumlah dan fungsi

platelet akibat uremia

3) Area-area ini sangat mudah

38

yang edema

4) Gunting kuku dan pertahankan

kuku terpotong pendek dan

bersih

Kolaborasi :

5) Berikan pengobatan

antipruritis sesuai pesanan.

terjadinya injuri

4) Penurunan curah jantung

mengakibatkan gangguan perfusi

ginjal, retensi natrium / air, dan

penurunan urine output.

5) Mengurangi stimulus gatal

pada kulit



3 X 24 jam,

diharapkan :

Berpartisipasi dalam

aktivitas yang dapat

ditoleransi

Kriteria Hasil :

Meningkatkan rasa

sejahtera, dan dapat

berpartisipasi dalam

aktivitas perawatan

mandiri yang dipilih

1) Kaji faktor yang

menimbulkan keletihan :

a. - Anemia

b. – Ketidakseimbangan

cairan dan elektrolit

c. - Retensi produk sampah

d. - Depresi

2) Tingkatkan kemandirian

dalam aktivitas perawatan

diri yang dapat ditoleransi,

bantu jika keletihan terjadi

1) Menyediakan informasi

tentang indikasi tingkat

keletihan

2) Meningkatkan aktivitas

ringan/sedang dan

memperbaiki harga diri

39

3) Anjurkan aktivitas

alternative sambil istirahat

4) Anjurkan untuk beristirahat

setelah dialisis

3) Mendorong latihan dan

aktivitas dalam batas-batas

yang dapat ditoleransi dan

istirahat yang adekuat

4) Istirahat yang adekuat

dianjurkan setelah dialysis

yang bagi banyak pasien

sangat melelahkan.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No

DX

Tanggal

Jam

Implementasi

Keperawatan

TTD dan

Nama Jelas

Tanggal

Jam

Evaluasi TTD dan

Nama Jelas

1 1. Mengatur posisi klien

menjadi semifowler

2. Memberikan Oksigen

S : Klien mengatakan nafasnya masih

terasa sesak

O : Nafas cepat, nafas terengal-engal

A : Masalah belum teratasi

P : Berikan oksigen sesuai dengan

kebutuhan, Observasi TTV

2 1. Mengobservasi TTV

2. Mengkaji pembengkakan

S : Klien mengatakan kakinya masih

terasa bengkak

40

ekstremitas

3. Mengukur intake cairan

yang masuk ke tubuh

O : Ekstremitas bagian bawah klien

bengkak


P : Kaji pembengkakan pada

ekstremitas bawah klien, atur intake

cairan yang masuk, Observasi TTV

3 1. Mengkaji status nutrisi

klien

2. Memberikan air hangat

sebelum di berikan makan

3. Memberikan makanan pada

klien dalam porsi sedikit

tapi sering dalam keadaan

hangat

S : Klien mengatakan masih mual saat

makan

O : Porsi makan 3 sendok

Klien terlihat malas makan


P : mengkaji pola makan sebelum

sakit, anjurkan klien untuk makan

dalam porsi sedikit tapi sering dalam

keadaan hangat

4 1. Mengkaji kemampuan klien

dalam beraktifitas

2. Observasi TTV

S : klien mengatakan akibat kakinya

yang bengkak masih sulit beraktivitas

O : klien hanya berbaring dan

melakukan aktivitasnya di atas tempat

tidur


P : tingkatkan kemandirian dalam

aktivitas perawatan diri yang dapat

41

ditoleransi : bantu jika keletihan

terjadi, anjurkan istirahat setelah

dialisis.

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Tanggal, jam Catatan perkembanggan TTD &

Nama

1. Kelebihan volume cairan 3 juli 2013

17.30

S :

- klien mengatakan kakinya terasa bengkak

- Klien mengatakan badannya lemas

O:

- memberikan TTV hasil :

T : 180/70 mmHg

N : 84 X/ menit

P : 24x/menit

S : 36,6oC

- Mengkaji tingkat bengkak

Hasil:

bengkak ekstremitas bawah kanan dan kiri

- Mengkaji intake cairan klien

Hasil :

42

klien menghabiskan 440ml air putih dan 500ml

cairan infus RL

- Mengkaji BB klien sesudah dan sebelum

hemodialisa

Hasil :

- BB sebelum hemodialisa 63 kg

- BB sesudah hemodialisa 61,5 kg

A : masalah belum teratasi

P : langjutkan intervensi

- Monitor TTV

- Kaji tingkat bengkak

- Batasi intake cairan

- Catat intake cairan

I : mengobservasi TTV

Hasil:

T : 180/70 mmHg

R : 84x/menit

P : 24x/menit

S : 36,6 oC

E :

- klien mengatakan wajah,perut,tangan kanan dan

kiri bengkak.

43

- Klien mengatakan kaki kanan dan kiri masih

bengkak tapi tidak sakit.

O :

- ekstremitas kanan dan kiri klien masih bengkak.

A : masalah teratasi sebagian

P :

- monitor TTV

- kaji tingkat bengkak

- batasi intake cairan

- catat intake cairan

2. Nafas tidak efektif 3 juli 2013

18.00

S : klien mengatakan nafasnya masih sesak

O : klien terlihat lemas

A : masalah belum teratasi

P :

- observasi TTV

- Posisikan klien semi fowler

- Monitor asupan oksigen

I : mengobservasi TTV

Hasil:

TD : 160/110 mmHg

N : 84x/menit

P : 24x/menit

S : 36,6 oC

44

Respon: klien mengatakan masih sedikit sesak.

E :

S : klien mengatakan masih sedikit sesak.

O:

- klien tidak terpasang oksigen karena tidak

ingin ketergantungan

- Respirasi klien 24x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P :

- Observasi TTV

- Atur posisi klien semi fowler

- Kolaborasi untuk pemberian oksigen

- Beri penyuluhan tentang kebutuhan oksigenasi.

3. Resiko gangguan nutrisi 4 juli 2013

Jam : 10.00

S :

- Klien mengatakan tidak nafsu makan

- Klien mengatakan perutnya mual

O : - Porsi makan tidak habis


P :

- Observasi TTV

45

- Bantu / anjurkan klien untuk melakukan oral

hygiene

I : Observasi TTV

Hasil :

TD = 140/110 mmHg

N = 88 X/menit

P = 20 X/menit

S = 35,1oC

Respon :

Klien mengatakan makannya tidak habis karena tidak

nafsu makan.

E :

S = Klien mengatakan tidak nafsu makan dan

perutnya mual

O = Porsi makan tidak habis

A = Masalah belum teratasi

P =

- Observasi TTV

- Catat asupan makanan klien

4. Gangguan integritas kulit 4 juli 2013 S :

- Klien mengatakan kulit tangannya kering dan

keriput

46

O :

- Kulit tangan klien tampak kering dan keriput


P :

- Observasi TTV

- Kaji kekeringan kulit dan infeksi

I :

- Mengobservasi TTV

TD : 140/100 mmHg

N : 88 X/menit

P : 20X/menit

S : 35,1oC


Hasil : Tidak ada luka dan infeksi

- Respon : Klien tampak tenang

E :

S = Klien mengatakan kulit tangannya kering

dan keriput

O = Kulit tangan klien tampak kering dan

keriput

A = Masalah belum teratasi

P =

47

- Observasi TTV


5. Intoleransi aktivitas 5 Juli 2013 S :

- Klien mengatakan sudah dapat berjalan ketoilet

sendiri

O :

- Klien sudah mampu beraktivitas secara mandiri

/dibantu keluarga.

A : Masalah teratasi

P :

- Observasi TTV

- Kaji aktivitas klien

- Ajarkan ROM aktif

I :

- Mengobservasi TTV

Hasil :

TD : 160/110 mmHg

N : 84X/menit

P : 24X/menit

S : 36,6 oC

- Mengkaji aktivitas klien

Hasil :

- BAK dan mandi dapat dilakukan mandiri

48

Respon :

- Klien tampak tenang

E :

S = Klien mengatakan sudah dapat berjalan

sendiri

O = Klien mampu berjalan sendiri

A = Masalah teratasi

P = Hentikan intervensi ( Pasien Pulang tgl : 5-

juli-2013)

49

BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan

ireversibel, dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan

metabolisme dan elektrolit menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah

nitrogen lain dalam darah ).

Slah satu gejala klinis yang sering banyak muncul pada penderita

gagal ginjal kronik adalah pasien mengalami udim ekstremitas bahkan seluruh

tubuh yang dapat menyebabkan komplikasi berlanjut.

Bila sudah terjadi gagal ginjal kronik diharapkan pasien menjalani

tindakan medis : diet rendah protein dan tinggi karbohidrat, ttransfusi darah,

dialisis ginnjal, bahkan transplantasi ginjal.

B. SARAN

Setelah mempelajari lebih dalam tentang gagal ginjal kronik

diharapkan kita sebagai perawat mampu melakukan asuhan keperawatan yang

mengacu pada aspek bbio, psiko, sosial, dan spiritual.

50

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E dkk. 2006. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta :

EGC

Nanda. 2012. Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2012.

Jakarta : EGC

Brunner & Suddart. 1997. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8.

Jakarta : EGC

Long B.C. 1996. Perawatan Medikal Bedah Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan

Alumni Pendidikan Keperawatan

Muttaqin, Arif. Kumala Sari. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem

Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika

Seminar kasus ruang anyelir rsud bayu asih

Documents

Transcript of Seminar kasus ruang anyelir rsud bayu asih