PENDEKATAN PASIEN DENGAN NYERI SEBAGAI GEJALA dominanSatu hal cepat dalam menangani pasien bahwa tidak semua nyeri adalah konsekuensi dari penyakit yang serius. Setiap hari, orang yang sehat dari segala usia memiliki nyeri yang harus diambil sebagai bagian dari pengalaman sensorik normal. Untuk menyebutkan beberapa, ada yang "nyeri semakin bertambah " tulang diduga dan berasal anak-anak, rasa nyeri seperti shock sesaat melalui mata atau temporal, atau suatu daerah oksipital nyeri "es pick", yang menyerang dengan seperti tiba-tiba untuk membuat dugaan aneurisma intrakranial, dijelaskan dala sepersekian detik untuk nyeri di tempat lain, nyeri yang lebih di bahu, pinggul, atau ekstremitas yang reda secara spontan atau sebagai respons terhadap perubahan posisi; ketidaknyamanan prekordial berfluktuasi dari asal gastrointestinal, yang memunculkan rasa takut pada penyakit jantung dan nyeri saat bernafas yang disebabkan oleh kram iga atau diapraghmatic selama latihan. "nyeri Ini normal," karena mereka cenderung singkat dan timbul sebagai samar-samar. Nyeri tersebut datang untuk hanya ditimbulkan oleh seorang dokter bertanya atau ketika dialami oleh seorang pasien yang khawatir. Mereka harus selalu dibedakan dari rasa nyeri akibat penyakit. Setiap kali rasa nyeri dibedakan oleh intensitas, durasi, dan keadaan sebelumnya yang tampaknya normal atau ketika merupakan keluhan utama atau salah satu gejala utama, dokter harus berusaha untuk mencapai keputusan tentatif untuk mekanisme dan penyebab. Hal ini dilakukan dengan interogasi menyeluruh pasien, dengan dokter hati-hati mencari karakteristik utama dari segi rasa nyeri berikut Lokasi Modus onset fitur terkait, misalnya, mual, kejang otot atribut Kualitas dan waktu intensitas Durasi Severity merangsang dan faktor penyapihan

Pengetahuan tentang faktor-faktor dalam setiap penyakit yang umum adalah tunggal obat. Tingkat keparahan nyeri seringkali sulit untuk menilai. Derajat ekstrim nyeri yang dimanipulasi oleh sikap pasien, tetapi derajat lebih rendah secara kasar dapat diperkirakan oleh sejauh mana rasa nyeri telah mengganggu pola tidur, pekerjaan, dan kegiatan lainnya, atau dengan kebutuhan pasien untuk istirahat. Beberapa dokter merasa terbantu terutama dalam mengukur efek dari agen analgesik, untuk menggunakan "skala nyeri", yaitu memiliki tingkat penderita intensitas rasa nyerinya pada skala nol (tidak ada rasa nyeri) ke 10 (nyeri terburuk) atau menandainya pada baris (Analog Skala Nyeri Visual). Menurut pengalaman kami bahwa upaya ini untuk mengukur rasa nyeri seringkali membantu untuk analisis neurologis sebagai pasien jarang menilai nyeri yang sepele, ketika mereka telah memutuskan untuk berkonsultasi dengan dokter tentang masalah, Untuk sebagian besar pasien, rasa nyeri yang memerlukan konsultasi medis, menurut definisi, berat. pendekatan umum ini dihukum usee setiap hari dalam praktek kedokteran umum. Bersama dengan pemeriksaan fisik, termasuk manuver yang dirancang untuk mereproduksi dan mengurangi rasa nyeri dan prosedur diagnostik tambahan, memungkinkan dokter untuk mengidentifikasi sumber yang paling nyeri dan penyakit yang mereka rasakan. Apakah teknik pencitraan fungsional disebutkan sebelumnya akan menawarkan alat tambahan untuk mengevaluasi nyeri masih harus ditentukan.Setelah rasa nyeri yang disebabkan oleh penyakit yang lebih umum dan mudah dikenali dari setiap sistem organ yang dihilangkan, masih ada sejumlah besar nyeri kronis yang jatuh ke dalam salah satu dari empat kategori (1) nyeri dari penyakit medis jelas, sifat yang belum belum diungkapkan oleh prosedur diagnostik (2) rasa nyeri yang terkait dengan penyakit sistem saraf pusat atau perifer (yaitu, neurogenik, atau nyeri neuropatik) (3) rasa nyeri yang terkait dengan penyakit kejiwaan; dan (4) nyeri tidak diketahui penyebabnya.Nyeri Disebabkan oleh Penyakit Medis yang terdiagnosisBerikut sumber nyeri biasanya dalam organ tubuh dan disebabkan oleh lesi yang mengganggu dan menghancurkan ujung saraf. Akibatnya, rasa nyeri nociceptive istilah yang sering digunakan meskipun ambigu. Ini biasanya berarti keterlibatan struktur bantalan asal serat nyeri. Kanker adalah contoh yang paling sering. Metastase tulang, tumor ginjal, pankreas, atau hati, tumor implan peritoneum, invasi jaringan retroperitoneal atau hilus paru, dan infiltrasi saraf brakialis atau pleksus lumbosakral bisa sangat menyakitkan, dan asal nyeri mungkin tetap mengaburkan untuk waktu yang lama. Kadang-kadang perlu untuk mengulang semua diagnostik prosedural setelah selang beberapa bulan, meskipun pada awalnya mereka adalah negatif. Dari pengalaman kita belajar untuk berhati-hati tentang mencapai diagnosis dari data yang cukup. Pengobatan sementara itu diarahkan untuk menghilangkan nyeri, pada saat yang sama menanamkan dalam pasien kebutuhan untuk bekerja sama dengan program pengamatan hamil.Neurogenik, atau Nyeri SarafIstilah umumnya digunakan secara bergantian untuk menunjuk rasa nyeri yang timbul dari stimulasi langsung dari jaringan saraf itu sendiri, pusat atau perifer, eksklusif nyeri sebagai konsekuensi dari stimulasi serabut C oleh lesi struktur tubuh lainnya (nyeri nocieptive dijelaskan di atas). Kategori ini terdiri dari berbagai gangguan yang melibatkan tunggal dan beberapa berita, neuralgia trigeminal terutama dan yang disebabkan oleh herpes zoster, diabetes dan trauma; Neuroma dan neurofibroma, sejumlah polineuropati dari beragam jenis iritasi akar, misalnya, dari disc prolaps, arachnoiditis tulang belakang dan cedera tulang belakang, sindrom nyeri thalamic dari Dejerine-Roussy; dan, jarang, infeksi lobus parietal seperti yang dijelaskan oleh Schmahrnanrs dan Leifer. Sebagai aturan, lesi korteks serebral dan materi putih berhubungan tidak dengan rasa nyeri tetapi dengan hypalgesia. Ulasan fitur klinis Scott yang mencirikan nyeri sentral. Penyakit tertentu sehingga menimbulkan nyeri neuropatik yang dipertimbangkan dalam bab-bab yang sesuai mereka tetapi pernyataan berikut ini yang bersifat umum berlaku untuk semua bagian yang menyakitkan yang membentuk kelompok ini. Sensasi yang mencirikan nyeri neuropatik bervariasi dan sering seperti rasa dibakar, seperti disengat. nyeri, dan menembak atau kualitas nyeri dijelaskan. Ada sebuah asosiasi hampir tidak berubah-ubah dengan satu atau lebih dari gejala hypeseathesia, hypesalgeaia, allodynia, dan hyperpathia (lihat di atas). Sensasi yang abnormal hidup berdampingan dalam banyak kasus dengan defisit sensorik dan disfungsi otonom lokal. Selain jalan umumnya merespon buruk terhadap pengobatan, termasuk pemberian obat opioid.Nyeri saraf periferBagian yang menyakitkan yang masuk dalam kategori ini adalah dalam kebanyakan kasus yang berhubungan dengan penyakit saraf perifer, dan itu adalah rasa nyeri dari sumber yang neuropatik jangka lebih ketat berlaku. Bagian nyeri dari saraf perifer asal jauh melebihi jumlah yang disebabkan oleh sumsum tulang belakang, batang otak, thalamus dan penyakit otak. Meskipun rasa nyeri lokal untuk wilayah sensorik disediakan oleh saraf, pleksus atau akar saraf, sering memancarkan ke daerah sekitarnya. Kadang-kadang timbulnya nyeri langsung pada penerimaan cedera; lebih sering muncul di beberapa titik selama evolusi atau resesi dari gangguan tersebut. Penyakit saraf akan jelas diungkapkan oleh biasa sensorik, motorik, refleks, dan perubahan otonom atau perubahan ini mungkin tidak terdeteksi dengan tes standar. Dalam kasus terakhir istilah neuralgia digunakan. Mekanisme mendalilkan nyeri saraf perifer yang beragam dan berbeda dari penyakit pusat. Sama ide utama yang disebutkan di bagian awal nyeri kronis. Salah satu mekanisme adalah hipersensitivitas denervasi, pertama kali dijelaskan oleh Walter Carton. Dia mencatat bahwa ketika sekelompok neuron yang kehilangan persarafan alam, mereka menjadi hiperaktif. Lainnya menunjukkan kepadatan berkurang dari beberapa jenis serat dalam saraf memasok zona causalgic sebagai dasar rasa nyeri terbakar tetapi perbandingan kepadatan saraf dari neuropati menyakitkan dan nonpaiful belum terbukti secara konsisten berbeda.Sebagai contoh. Dyck dan rekan, dalam studi nyeri dibandingkan neuropati aksonal tidak nyeri menyimpulkan bahwa ada perbedaan antara dari segi jenis degenerasi serat. Juga terjadinya generasi impuls ektopik sepanjang permukaan akson terluka dan kemungkinan aktivasi ephaptic akson unsheated tampaknya berlaku terutama untuk beberapa bagian causalgic. Stimulasi nervorum nervi saraf yang lebih besar oleh lesi intraneural memperluas atau perubahan vaskuler yang didalilkan oleh Asbury dan Fields sebagai mekanisme nyeri batang saraf. Tumbuhnya akson simpatis adrenergik dalam menanggapi cedera saraf telah disebutkan dan penjelasan nyata untuk penghapusan nyeri causalgic oleh blokade simpatis. Ini telah melahirkan istilah simpati berkelanjutan nyeri untuk beberapa kasus causalgia, seperti dibahas di bawah.Regenerasi aksonal berakar, seperti dalam sebuah Neuroma, juga hipersensitif terhadap rangsangan mekanik. Pada tingkat molekuler telah menunjukkan bahwa gerbang bertegangan sodium SDTV menumpuk di lokasi neuroma dan sepanjang akson setelah cedera saraf, dan bahwa ini menimbulkan aktivitas ektopik dan spontan panggilan saraf sensorik dan akson-nya. Sifatnya Menembak seperti telah dibuktikan pada cedera saraf manusia. Mekanisme ini sesuai dengan menghilangkan nyeri neurogenik oleh natrium channel-blocking , obat anti-epilepsi. Aktivitas spontan dalam serat C nociceptive diduga menimbulkan nyeri terbakar; penembakan besar serat myelinated A diyakini menghasilkan nyeri dysesthetic disebabkan oleh rangsangan taktil. Respon abnormal terhadap stimulasi juga dipengaruhi oleh sensitisasi dari jalur nyeri sentral, mungkin di tanduk dorsal sumsum tulang belakang, yang dituangkan dalam review oleh Woolf dan Mannices. Hiperalgesia dan allodynia diperkirakan akibat dari mekanisme sumsum tulang belakang tersebut. Beberapa lainnya-variasi telah dibuat mengenai mekanisme neurokimia yang mungkin mendasari perubahan ini tetapi tidak memberikan penjelasan yang konsisten. Mungkin lebih dari satu mekanisme tersebut adalah operasi di penyakit saraf perifer diberikan.Bukti bahwa saluran natrium dapat menghasilkan nyeri saraf diberikan oleh penyakit yang luar biasa "gangguan nyeri paroksismal" juga dikenal sebagai " sindrom nyeri familil." Di sini, mutasi dari gen SCN9A saluran natrium, menyebabkan hampir orset perubahan paroxysmal otonom dan serangan nyeri terbakar yang jauh di dalam rektum, mata, atau rahang, atau difus, sebuah dijelaskan oleh Fertleman dan rekan kerja. Serupa tapi lebih menyebar bagian menyakitkan seperti erythromelalga dan paroxysmal gangguan rasa nyeri yang hebat sedang menemukan yang didasarkan pada sejenis mutatuion tegangan-gated sodium channel dan lebih mengesankan, dengan tidak adanya bawaan dari kemampuan untuk pagar nyeri karena hilangnya fungsi mutasi di gen saluran sodium dan mutasi pada gen reseptor tirosin kinase. Fischer dan Waxman memberikan ringkasan dari mutasi pada gen saluran sodium dan presentasi klinis mereka.Causalgia dan Reflex Dystrophy simpatis (Complex Regional Pain Syndrome)Causalgia adalah nama yang Weir Mitchell diterapkan (menerima pada saat perang) jenis peripheral neuralga langka konsekuen pada trauma dengan gangguan saraf parsial median atau ulnaris dan, lebih jarang, siatik atau saraf peroneal. Hal ini ditandai dengan terus-menerus, nyeri parah di tangan atau kaki, paling menonjol di telapak tangan, atau satu-satunya. Rasa nyeri memiliki kualitas pembakaran sering memancarkan luar wilayah saraf cedera. Bagian menyakitkan yang sangat peka untuk menghubungi, sehingga pasien tidak dapat menanggung pakaian pressureof atau draftof udara, bahkan ambien panas, dingin, kebisingan atau rangsangan emosional mengintensifkan gejala causalgic. Ekstremitas yang terkena disimpan dilindungi dan bergerak, sering dibungkus dengan kain yang dibasahi dengan air dingin. Sudomctor, vasomotor, dan, kemudian, kelainan trofik yang menyertai biasa rasa nyeri. Kulit bagian yang terkena lembab dan hangat atau dingin dan segera menjadi mengkilap dan halus di kali bersisik, tanpa rambut, dan berubah warna. Sejumlah teori telah diusulkan untuk menjelaskan sindrom causalgic. Selama bertahun-tahun itu dikaitkan dengan hubungan arus pendek dari impuls hasil koneksi buatan antara eferen simpatis dan somatik serat nyeri aferen pada titik cedera saraf. Demonstrasi yang nyeri causalgic bisa dihapuskan oleh deplesi neurotransmitter di ujung adrenergik simpatik bergeser situs yang diduga dari interaksi sympethetic-aferen ke saraf terminal dan menyarankan bahwa lintas eksitasi yang abnormal adalah kimia daripada listrik di alam. Penjelasan lain yang mungkin adalah bahwa sensitivitas adrenergik yang abnormal berkembang di nociceptos terluka dan bahwa neurotransmitter secara sirkulasi atau dikeluarkan secara lokal simpatis memicu aktivitas aferen yang menyakitkan. Teori lain menyatakan bahwa periode yang berkelanjutan dari pemboman oleh impuls nyeri sensorik depan hasil satu wilayah di dasi sensitisasi struktur pusat sekretori " causalgia Benar " jenis ini dapat diandalkan untuk merespon positif, jika hanya sementara , untuk prokain blok yang sesuai simpatik ganglia dan, untuk waktu yang lebih lama untuk simpatektomi daerah. pendinginan berkepanjangan dan injeksi intravena guanethidine, obat simpatik-blocking, ke dalam anggota badan yang terkena (dengan kembalinya vena diblokir selama beberapa menit) mungkin mengurangi rasa nyeri selama berhari-hari atau lebih. Epidural infus, terutama analgesik atau ketamin, infus intravena bifosfonat dan stimulator saraf tulang belakang adalah bentuk lain dari perawatan (lihat Render et al). Peran sistem saraf pusat dan simpatik nyeri causalgic telah kritis ditinjau oleh Schott dan dengan Swartzman dan McLellan.Semakin, refleks simpatis distrofi telah dilaporkan cedera ekstremitas dan tulang tetapi tidak adanya kerusakan jelas bagi saraf yang berdekatan. Oaklander dan Fields telah berspekulasi bahwa ini disebabkan oleh neuropati serat kecil yang disebabkan: comfirmation terbatas gagasan ini diberikan oleh orang-orang penulis. Penyelidikan baru-baru ini telah mulai mendefinisikan perubahan molekul yang terjadi pada neuron sensorik dan saraf tulang belakang dalam kasus nyeri kronis jenis ini. Perubahan di N-metil-o-aspartat (NMDA) reseptor, induksi siklooksigenase dan sintesis prostaglandin dan perubahan penghambatan gabanergic di tanduk dorsal semua terlibat (Woolf).Causalgia istilah, dalam pandangan kami, yang terbaik disediakan untuk sindrom dijelaskan di atas- yaitu., Nyeri terbakar terus-menerus dan kelainan lokal persarafan otonom dari trauma saraf utama di ekstremitas. Beberapa nurologist penggunaan "causalgia" untuk menggambarkan hanya fitur terbakar nyeri akibat cedera neve parsial. Lain telah diterapkan istilah untuk berbagai kondisi yang ditandai dengan nyeri terbakar terus-menerus tetapi hanya memiliki hubungan yang tidak konsisten dengan sudomotor, vasomotor, dan perubahan trofik merupakan respon tak terduga blokade simpatik. Bagian-bagian yang terakhir, yang telah dijelaskan dalam sejumlah istilah (misalnya, kompleks nyeri regional sindrom tipe 2, atrofi causalgia kecil, sindrom bahu-tangan, algodystrophy, atau algoneurodystophy), mungkin foliow lesi non traumatik pada saraf perifer atau bahkan lesi SSP. Kami tidak memiliki penjelasan untuk sindrom yang disebut causalgia dystonia (Bhatia et al) di mana postur memperbaiki dystonix adalah engrafted situs fitur klinis causalgic nyeri tadi dari kedua causalgic dan elemen distonik sindrom telah agak tidak biasa di kasus yang dilaporkan. Tingkat cedera sering sepele atau tidak ada dan tidak ada tanda-tanda lesi neuropatik yang jelas. Hebatnya, kedua causalgia dan dystonia menyebar dari situs awal mereka bagian untuk banyak berbeda dari anggota badan dan tubuh. Sindrom ini tidak menanggapi segala bentuk pengobatan, meskipun beberapa keramik sembuh secara spontan. Jenis intersesting lain causalgia dan refleks simpatik distrofi berikut penyumbatan pembuluh darah di kaki dan memiliki dalam literatur tercatat sebagai algodystrophy. Mungkin mirip dengan bahu dan tangan kiri perubahan yang datang pada bulan setelah infacrtion miokard an pengobatan distrofi refleks simpatis sebagian besar tidak memuaskan, meskipun tingkat tertentu perbaikan dapat diharapkan jika pengobatan dimulai lebih awal dan anggota tubuh yang dimobilisasi . Pilihan untuk perawatan dibahas lebih lanjut.Pusat Nyeri NeurogenikAda beberapa konfigurasi lesi sentral yang merusak sistem sensorik dan menghasilkan nyeri parah. Deafferentation neuron sekunder di tanduk posterior atau sel ganglion sensoris yang berakhir pada kemudian dapat menyebabkan sel deafferented menjadi terus menerus aktif dan, jika dirangsang oleh microelectrode untuk mereproduksi rasa nyeri. Pada pasien yang sumsum tulang belakang telah transected, mungkin ada rasa nyeri tak tertahankan di daerah di bawah tingkat lesi. Ini mungkin diperburuk atau diprovokasi oleh gerakan, kelelahan, atau emosi dan diproyeksikan ke daerah terputus dari struktur suprasegmental (semacam rasa nyeri hantu di bagian meniru dari anggota badan diamputasi). Di sini, dan di kasus yang jarang nyeri keras dengan medula lateral atau hilangnya lesi pontine dari turun sistem penghambatan tampaknya penjelasan yang mungkin. Hal ini juga dapat menjelaskan rasa nyeri dari sindrom thalamic Dejerine-Roussy dijelaskan dalam Bab. 9. sensitivitas Diubah dan hiperaktivitas neuron certral adalah rincian kemungkinan yang ada. alternatif selanjutnya mengenai subjek nyeri neuropatik dapat ditemukan dalam tulisan-tulisan yang lebih tua tetapi masih informatif Scadding dan Woolf dan Mannsion.

Asosiasi Nyeri dengan Penyakit JiwaHal ini tidak biasa bagi pasien dengan depresi memiliki nyeri sebagai gejala yang dominan. Seperti ditekankan sebelumnya, kebanyakan pasien dengan nyeri kronis dari semua jenis depresi. Wells dan rekan. dalam survei dari sejumlah besar pasien nyeri depresi dan kronis, telah dikuatkan kesan klinis ini. Fields telah diuraikan penjelasan teoritis dari tumpang tindih rasa nyeri dan depresi. Dalam kasus tersebut, salah satu dihadapkan dengan klinis sangat sulit-masalah yang menentukan apakah keadaan depresi adalah primer atau sekunder. Mengeluh kelemahan dan kelelahan, depresi, kecemasan, insomnia, gugup, lekas marah, jantung berdebar, dll, yang ditenun menjadi sindrom klinis, membuktikan keunggulan gangguan kejiwaan. Dalam kasus adegan kredo diagnostik untuk depresi dikutip dalam bab 52 memberikan beberapa wawasan, tetapi di lain tidak mungkin untuk membuat penentuan ini dan mungkin tidak necessarity depresi dan rasa nyeri yang begitu sering bertepatan. Pengobatan empiris wth obat anti-depresan atau, gagal ini, dengan terapi electroconvulsive adalah salah satu jalan keluar dari dilema. Nyeri keras juga bisa menjadi gejala terkemuka baik somatisasi dan konversi reaksi. Dokter berpengalaman yang akrab dengan pasien yang telah mengalami prosedur bedah beberapa untuk mengatasi keluhan nyeri. Pengakuan dan pengelolaan kelompok gangguan dibahas di Bab. 51. Keinginan untuk kompensasi (kompensasi misalnya pekerja, status kecacatan) biasanya diwarnai oleh keluhan terus-menerus nyeri kepala, nyeri leher (ijuries whiplash) nyeri pinggang, dan kondisi menyakitkan lainnya. Pertanyaan disc pecah sering diangkat, dan Laminektomi dan fusi tulang belakang dapat dilakukan (kadang-kadang lebih dari sekali) pada dasar temuan radiologis yang meragukan. Penundaan panjang dalam penyelesaian litigasi, diduga untuk menentukan keseriusan cedera, hanya meningkatkan gejala dan memperpanjang cacat. Profesi medis dan hukum tidak memiliki pendekatan tertentu untuk masalah tersebut, dan sering bekerja di lintas tujuan. Kami telah menemukan bahwa terang, penilaian obyektif cedera penilaian masalah kejiwaan, dan dorongan untuk menyelesaikan klaim hukum secepat mungkin bekerja di yang terbaik dari kepentingan semua pihak. Meskipun hypersuggestibility dan menghilangkan rasa nyeri dengan plasebo bisa memperkuat keyakinan dokter bahwa ada faktor menonjol dari histeria atau berpura-pura nyeri. Kemungkinan kecanduan narkoba sebagai motivasi untuk mengunjungi dokter dan pelaporan nyeri parah harus ditangani. Tidak mungkin untuk rasa nyeri pantat pada individu kecanduan, untuk keluhan mereka ditenun menjadi kebutuhan mereka untuk obat. Temperamen dan suasana hati harus dievaluasi dengan hati-hati; dokter harus ingat bahwa pasien depresi sering menyangkal perasaan dysphoric dan mungkin bahkan kadang-kadang tersenyum. Penggunaan alhohol mengobati diri sendiri untuk nyeri biasanya indicses penyakit depresi atau lapisan; ketergantungan alkohol Bila tidak ada medical- num-logika, penyakit csycleatee er dapat dibentuk, satu dapat realg, rsed untuk mengelola bagian yang menyakitkan dengan menggunakan obat nonnarcotic dan reevaluations klinis periodik. Tentu saja seperti itu, meskipun tidak sama sekali memuaskan, adalah lebih baik untuk resep opioid berlebihan atau menundukkan pasien untuk ablatif operasi.Nyeri kronis Penyebab Yang Tak TentuNyeri di dada, perut, Belakang, punggung, wajah, kepala, atau bagian lain yang tidak dapat ditelusuri kelainan visceral dapat membuat masalah klinis yang menantang. Dalam kebanyakan kasus, sumber neurologis jelas, seperti tumor sumsum tulang belakang dan neuroma, telah dikeluarkan oleh pemeriksaan ulang dan prosedur pencitraan. Sebuah gangguan jiwa yang gejala dan perilaku pasien mungkin disebabkan tidak dapat discemed. Namun pasien mengeluh terus menerus nyeri, dinonaktifkan, dan menghabiskan banyak usaha dan sumber daya mencari bantuan medis. Dalam keadaan seperti beberapa dokter dan ahli bedah, daripada mengakui ketidakberdayaan mereka, mungkin untuk tindakan ekstrim, setiap thoracostomy sebagai eksplorasi, laparotomi, atau laminectomy. Atau mereka mungkin secara sembrono berusaha untuk mengurangi rasa nyeri dan menghindari kecanduan obat dengan memutuskan akar dan saluran tulang belakang, seringkali dengan hasil yang bergerak nyeri untuk segmen yang berdekatan atau ke sisi lain dari tubuh. Jenis manfaat pasien dari yang dilihat lebih dari sekali dokter. Semua fakta medis harus revied dan pemeriksaan klinis dan laboratorium diulang jika waktu adegan telah berlalu setelah mereka terakhir dilakukan. Tumor di hilus paru-paru atau mediastinum; di retropharyngeal, dan ruang paravertebral; atau dalam rahim, testis, ginjal, prostat menimbulkan hambatan khusus dalam diagnosis, seringkali tidak terdeteksi selama berbulan-bulan. Lebih dari sekali, kita telah melihat pasien selama berbulan-bulan sebelum ginjal atau tomor pankreas menjadi jelas. Neurofibroma menyebabkan nyeri pada situs yang tidak biasa, seperti satu sisi rektum atau vagina, adalah jenis lain dari tumor yang mungkin menentang diagnosis untuk waktu yang lama. Sesungguhnya nyeri neurogenik hampir selalu disertai dengan perubahan dalam sensasi kulit dan tanda-tanda lainnya neurogenik, temuan yang memfasilitasi diagnosis; Namun, penampilan dari tanda-tanda neurologis mungkin tertunda-misalnya, di brakialis neuritis. Karena kompleksitas dan kesulitan dalam diagnosis dan pengobatan nyeri chroric, sebagian besar pusat medis telah menemukan itu disarankan untuk membangun klinik nyeri. Berikut staf internis, ahli anestesi, ahli saraf, neurosurgenous, dan psikiater dapat meninjau setiap pasien dalam hal ketergantungan obat, penyakit neurologis, dan masalah kejiwaan. Sukses dicapai dengan memperlakukan setiap aspek nyeri kronis, dan mengatasi masalah individu daripada mengobati umumnya dengan penekanan pada peningkatan toleransi pasien nyeri dengan cara biofeedback, meditasi, dan teknik terkait, dengan menggunakan prosedur analgesik khusus dengan mendirikan regimenof sebuah obat nyeri yang tidak menyebabkan nyeri rebound berlebihan antara dosis; dan dengan mengendalikan penyakit depresi.Gangguan langka dan tidak biasa dari Persepsi Nyeri Lesi daerah parietooccipital dari satu bagian cerebral kadang-kadang memiliki efek aneh pada kapasitas pasien untuk merasakan dan bereaksi terhadap rasa nyeri dengan judul nyeri hemiangiosa, Hecaen dijelaskan beberapa kasus kelumpuhan sisi kiri dari parietal lesi tunggal, yang, pada saat yang sama waktu, diberikan pasien hipersensitif terhadap rangsangan berbahaya. Ketika mencubit pada sisi yang terkena, pasien, setelah penundaan, menjadi gelisah, berbingkai, dan tampak tertekan tapi tidak berusaha menangkis stimulus menyakitkan dengan sisi lain atau untuk menarik diri dari itu. Sebaliknya, jika sisi baik dicubit, pasien bereaksi normal dan pindah tangan yang normal sekaligus ke lokasi stimulus untuk menghapusnya. Motor tampak tidak lagi dibimbing oleh informasi sensorik dari sisi tubuh. Ini juga dua jenis individu langka yang sejak lahir yang benar-benar peduli terhadap rasa nyeri ditambah dengan anhidrosis atau tidak mampu merasakan nyeri (analgesik univesral). Mantan telah ditemukan oleh Indo dan kolega untuk memiliki mutasi pada reseptor kinase tirosin yang saraf, reseptor faktor pertumbuhan saraf, yang di kelompok kedua menderita baik kurangnya bawaan dari neuron nyeri pada ganglia akar dorsal, atau mutasi sodium saluran dibahas sebelumnya. Sebuah kerugian serupa sensibilitas nyeri ditemui pada sindrom Riley-Day (dysautonomia bawaan, lihat Bab. 26).Fenomena asymbolia untuk nyeri adalah kondisi yang langka dan tidak biasa lain dimana pasien, meskipun mampu membedakan berbagai jenis rangsangan nyeri dari satu sama lain dan dari sentuhan, dikatakan membuat tidak ada emosi yang biasa, motorik, atau respon verbal terhadap rasa nyeri . Pasien tampaknya benar-benar tidak menyadari sifat menyakitkan atau menyakitkan rangsangan dikirimkan ke setiap bagian dari tubuh, baik di sisi yang atau yang lain. Penafsiran saat asymbolia untuk nyeri adalah yang mewakili jenis tertentu dari agnosia atau apractagnosia, di mana orang tersebut kehilangan kemampuannya untuk beradaptasi bermotor emosional, dan tindakan verbal untuk kesadaran kesan nociceptive. Lesi lobus frontal dari pra-stroke, trauma, tumor, atau pada zaman dulu Lobotomi frontal, dapat menghasilkan versi sindrom ini.Pengobatan Nyeri BeratSetelah resume penyakit nyeri dan mendasari pasien telah ditentukan, terapi harus mencakup beberapa jenis kontrol nyeri. Awalnya, perhatian diarahkan pada penyakit yang mendasari dengan ide menghilangkan sumber rasa nyeri dengan tindakan medis yang tepat bedah atau radioterapi. Ketika penyakit primaly tidak diobati, dokter harus, jika waktu dan keadaan memungkinkan, upaya untuk me langkah-langkah ringan untuk menghilangkan rasa nyeri pertama, misalnya, non-narkotika dan antidepresan atau obat anti-epilepsi sebelum beralih ke narkotika, localnerve blok atau pendekatan bedah merenungkan untuk menghilangkan rasa nyeri. Tidak semua situasi memungkinkan ini lulus pendekatan, dan doss besar narcotis mungkin diperlukan di awal perjalanan dari contoh penyakit-untuk, untuk mengobati rasa nyeri kanker visceral dan tulang. Strategi diukur sama sesuai dalam pengobatan nyeri neuropatik dan nyeri asal jelas kecuali satu yang umumnya berhenti singkat prosedur ablatif yang tidak dapat ditarik kembali merusak saraf atau bagian dari sistem saraf pusat.Bidang nyeri telah diubah dengan pengenalan prosedur analgesik yang menghalangi saraf, mengubah konduksi saraf atau memberi obat konvensional dengan cara baru. Waktu telah menjadi provinsi klinik rasa nyeri dan nyeri layanan rumah nyeri biasanya dipimpin oleh departemen anestesiologi. Selain itu, sejumlah prosedur khusus atau obat yang unik yang sangat efektif untuk menghilangkan rasa nyeri tetapi unik untuk situasi tertentu. Ini termasuk bentuk-bentuk tertentu dari nyeri kepala dan nyeri tungkai (arteritis temporal dan polymyalgia rheumatica diobati dengan kortikosteroid, atau bantuan migrain dengan obat triptan, neuralgia trigeminal, yang dapat dihilangkan dengan mikrovaskuler dekompresi dari arteri basilar atau kerusakan dikendalikan dari ganglion gasserian dan menyakitkan Gangguan distonik yang lega dengan injeksi toksin botullinum. prosedur khusus yang telah dirancang untuk mengobati berbagai bentuk tulang belakang jatuh nyeri punggung dalam kategori yang sama. Pembahasan berikut memberikan beberapa petunjuk untuk dokter yang diminta untuk melakukan atau berpartisipasi dalam pengobatan nyeri kronis atau nyeri neuropatik.Narkotika (Opioids dan Opiat)Sebuah cara yang berguna di mana untuk melakukan manajemen nyeri kronis yang mempengaruhi beberapa bagian tubuh, seperti pada pasien dengan metastasis, adalah dengan kodein atau oxycodeine diambil bersama-sama dengan aspirin, acetaminophen atau lain obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), atau tramadol. Efek analgesik jenis obat aditif, yang tidak terjadi ketika narkotika digabungkan dengan diazepam atau fenotiazin. Antidepresan dan obat antiepilepsi, seperti dibahas lebih lanjut pada, mungkin memiliki efek menguntungkan pada nyeri bahkan tanpa adanya depresi terbuka. Hal ini berlaku terutama dalam kasus nyeri neuropatik (polineuropati menyakitkan dan beberapa jenis nyeri radikuler). Kadang-kadang agen non-naroctic, mungkin, dalam diri mereka sendiri atau dalam kombinasi dengan agen ini modalitas, memadai untuk mengontrol rasa nyeri pasien dan penggunaan narkotika kemudian dapat disimpan dalam cadangan. Harus ukuran di atas terbukti tidak efektif, seseorang harus beralih ke agen narkotika. Metadon dan antalgin kadang-kadang obat yang berguna yang dapat digunakan untuk memulai, karena efektivitas mereka dengan mulut dan pengembangan relatif lambat toleransi. Beberapa klinik nyeri lebih suka menggunakan obat yang lebih pendek-acting seperti oxycodone, diberikan lebih sering sepanjang hari. Oral rute harus digunakan bila memungkinkan, karena lebih nyaman untuk pasien daripada rute parenteral. Juga, rute oral dikaitkan dengan efek samping yang lebih sedikit kecuali untuk mual dan muntah, yang cenderung lebih buruk daripada dengan pemberian parenteral. Haruskah menjadi kebutuhan yang terakhir, salah satu harus menyadari rasio oral-to-parenteral dosis menjawab untuk menghasilkan analgesia setara. Obat-obatan utama yang digunakan dalam pengobatan nyeri diringkas. Jika obat oral gagal untuk mengontrol rasa nyeri, administrasi parenteral kodein atau opioid lebih kuat menjadi perlu. Satu mungkin mulai dengan metadon, dihydromorphine, atau antalgin, diberikan dengan interval 4 sampai 6 jam karena mereka relatif ling durasi kerja. Atau, seseorang mungkin pertama resor untuk penggunaan patch transdermal obat-obatan seperti fentanil, yang memberikan bantuan selama 24 sampai 72 jam dan yang kami telah menemukan khususnya berguna dalam pengobatan nyeri dari brakialis atau invasi pleksus lumbosakral oleh tumor dan neuropati menyakitkan seperti yang disebabkan oleh diabetes dan amyloidosis.Long sistemik persiapan bertindak morfin alternatif berguna. Suntikan opiates jangka panjang menjadi perlu, dosis optimal untuk menghilangkan nyeri harus ditetapkan dan obat kemudian diberikan secara berkala, daripada yang diperlukan. Administrasi morfin dengan cara ini merupakan pergeseran terpuji dalam sikap antara dokter. Selama bertahun-tahun secara luas diyakini bahwa obat harus diberikan dalam dosis terkecil yang mungkin, jarak terpisah sejauh mungkin dan diulang hanya jika nyeri parah menegaskan kembali sendiri, Hal ini telah menjadi jelas dari ini hasil pendekatan dalam ketidaknyamanan yang tidak perlu dan, pada akhirnya , kebutuhan untuk menggunakan dosis yang lebih besar. Kebanyakan dokter sekarang menyadari bahwa takut menciptakan ketergantungan narkotika dan fenomena diharapkan meningkatkan toleransi harus seimbang terhadap kebutuhan utama untuk menghilangkan rasa nyeri. Aspek yang paling merusak dari kecanduan, yang perilaku obat-seeking kompulsif dengan perilaku sosiopat yang menyertainya, jarang terjadi dalam pengaturan ini dan biasanya pada pasien dengan riwayat kecanduan alkohol atau, dengan depresi sebagai masalah utama, atau dengan karakteristik tertentu. Gangguan yang telah longgar disebut sebagai rawan kecanduan. Bahkan pada pasien dengan nyeri akut atau pasca operasi parah, hasil terbaik diperoleh dengan membiarkan pasien untuk menentukan dosis dan frekuensi obat intravena, metode yang dikenal sebagai pasien yang dikendalikan analgesia (PCA). Sekali lagi, bahaya memproduksi kecanduan minimal.Pedoman penggunaan opioid oral dan parenteral diberikan untuk nyeri yang berhubungan dengan kanker yang terkandung dalam pasal Cherny dan Foley dan publikasi departemen Kesehatan dan jasa Manusia yang sayangnya, tidak lagi dengan mudah diperoleh.Pendekatan yang diuraikan di atas sesuai dengan pemahaman kita tentang mekanisme nyeri-control. Aspirin dan NSAID lainnya diyakini untuk mencegah aktivasi nosiseptor dengan menghambat sintesis prostaglandin di kulit, sendi, jeroan, dan struktur lainnya dalam sistem saraf perifer. Morfin dan meperidine diberikan secara oral, parenteral, atau intsathecally mungkin menghasilkan analgesia dengan bertindak sebagai neurotransmitter palsu di situs reseptor opiat di tanduk posterior-situs akhir tulang belakang yang biasanya diaktifkan oleh peptida opioid endogen. Situs terpisah dari aksi NSAID dan opioid memberikan penjelasan untuk kegunaan terapi menggabungkan kemudian obat. Opioid tidak hanya bertindak langsung pada sistem nyeri-melakukan sentral sensorik tetapi juga mengerahkan tindakan kuat pada komponen yang efektif untuk nyeri.Obat tambahan untuk Pengobatan NyeriAntidepresan trisiklik, terutama bentuk alkohol (imipramin. Amitriptyline, dan doxepin) memblokir serotonin reuptake dan dengan demikian meningkatkan aksi neurotransmitter ini pada sinapsis dan putatively memfasilitasi aksi dari sistem candu analgesik intrinsik. Sebagai aturan umum, bantuan yang diberikan dengan antidepresan trisiklik di kisaran dosis setara 75 sampai 125 mg sehari-hari amitriptyline, tetapi sedikit manfaat timbul dengan jumlah yang lebih tinggi. Inhibitor reuptake serotonin spesifik (SSRI) antidepresan tampaknya tidak menjadi efektif untuk pengobatan nyeri neuropatik kromat (lihat oleh McQua dan rekan), tetapi obat ini belum pernah diteliti dalam kondisi klinis ini. Obat antiepilepsi (AED) memiliki efek menguntungkan pada banyak sindrom nyeri neuropatik sentral dan perifer tetapi umumnya efektif untuk nyeri causalgic disebabkan oleh cedera parsial saraf perifer. Modus aksi fenitoin, carbamazepins, gabapentin, levetiracetam, dan AED lainnya dalam menekan rasa nyeri nyeri pedih dari douloureux tic dan polineuropati tertentu, serta rasa nyeri setelah cedera tulang belakang dan mielitis, tidak sepenuhnya dipahami, tetapi mereka banyak digunakan. Aksi mereka telah dikaitkan dengan pemblokiran saluran natrium pada akson, sehingga mengurangi aktivitas membangkitkan dan spontan dalam serat saraf. Penjelasan lengkap tentu lebih kompleks dan terkait dengan situs pusat dan perifer terpisah seperti yang dirangkum oleh Jensen. Seringkali, dosis besar harus dimanfaatkan-misalnya, lebih 2.400 mg per hari untuk gabapentin untuk efek-tapi penuh efek obat tidur dan ataxic mungkin buruk ditoleransi. Paling sering kombinasi obat yang digunakan untuk pengobatan nyeri kronis keras. Kombinasi umum penambahan gabapentin untuk di opioid seperti morphins dan mungkin mengejutkan, ini lebih unggul baik obat sendiri di persidangan Crossover pada pasien dengan postherpetic neuralgia dan neueopathy diabetes dilakukan oleh Gilron dan rekan tetapi dengan mengorbankan efek samping dan bawah dosis ditoleransi kedua obat. Tabel 8-3 merangkum analgesik utama (nonnarcotics dan narkotika), antiepileptica, dan obat-obatan antidepresan dalam pengelolaan nyeri kronis.Pengobatan Nyeri KankerJika pasien ditunggangi penyakit neoplastik layu dan tidak akan hidup lebih lama dari beberapa minggu atau bulan dan memiliki nyeri luas, tindakan bedah biasanya tidak dianjurkan. Nyeri dari metastasis tulang meluas, bahkan pada pasien dengan tumor hormon-sensitif, bisa dikurangi dengan terapi radiasi atau hipofisektomi. Jika hal ini tidak layak, obat-obatan opioid efektif, tetapi mereka harus dalam dosis yang memadai. Banyak pasien lebih memilih transdermal fentanyl untuk oral atau intravena. Biasanya, bagian saraf bukanlah cara memuaskan releiving nyeri dibatasi pada batang tubuh dan anggota badan karena tumpang tindih saraf yang berdekatan mencegah denervasi lengkap. Prosedur lain yang harus dipertimbangkan adalah pengiriman regional analog narkotika, seperti fentanil atau ketamin dengan cara pompa eksternal dan kateter yang ditanamkan percutanously dalam ruang epidural di dekat dengan akar dorsal saraf wilayah yang terkena dampak; perangkat ini dapat digunakan dengan aman di rumah.Pengobatan Nyeri SarafPengobatan nyeri yang disebabkan oleh saraf akar atau intrinsik saraf perifer disk merupakan tantangan bagi ahli saraf dan mempekerjakan beberapa teknik yang umumnya dikelola oleh ahli anestesi. Satu biasanya resort pertama ke obat antiepilepsi dibahas sebelumnya dan tercantum dalam Tabel 8-3. Perawatan yang paling sederhana berikutnya adalah topikal; jika nyeri regional dan memiliki didominasi terbakar kualitas, krim capsaicin dapat diterapkan secara lokal, peduli yang diambil untuk menghindari kontak dengan mata dan mulut. Efek iritasi kimia ini, yang melepaskan zat P, tampaknya dalam kasus ini untuk mematikan rasa nyeri. Kami juga telah sukses dengan beberapa kondisi "eutektik" campuran anestesi lokal (MLA) krim atau gel lidocaine sederhana dengan ketorolac, gabapentin, dan obat-obatan lainnya, ada yang diterapkan langsung ke daerah yang terkena, biasanya kaki, di pagi hari dan malam. Ramuan seperti topikal Ketamine dicampur dalam lesitin kedelai untuk menghasilkan gel dengan konsentrasi obat dari 5 mg / ml, telah dilaporkan berguna dalam mengobati pascaherpes neuraigia menurut Quan dan rekan di uji coba secara acak kecil. Aspirin dicampur dengan kloroform dalam krim dingin dikatakan sangat efektif dalam pengobatan topikal pasca herpes neuralgia, seperti yang disarankan oleh Raja (lihat Bab. 10). Persiapan ini dapat memberikan meringankan cukup besar dalam neuralgia postherpetic dan beberapa neuropati perifer menyakitkan, tetapi mereka makan benar-benar tidak efektif pada orang lain. Beberapa jenis suntikan tulang belakang, termasuk epidural, akar, dan blok segi, telah lama digunakan untuk pengobatan nyeri. Suntikan kortikosteroid epidural atau campuran analgesik dan steroid membantu dalam kasus yang dipilih dari lumbar atau thoraks saraf nyeri akar, dan kadang-kadang di neuropati perifer menyakitkan, tapi kriteria yang tepat untuk penggunaan ukuran ini tidak mapan. Beberapa penelitian tidak mendukung efek menguntungkan tapi ini sedikit keraguan dalam pandangan kami, bahwa beberapa pasien dibantu, jika hanya untuk beberapa hari atau minggu (Chap. 11). Blok akar saraf dengan lidocaine atau dengan anestesi lokal kadang-kadang membantu dalam membangun sumber yang tepat dari nyeri radikuler. Yang terapi utama mereka dalam pengalaman kami telah selama radiculitis dada dari herpes zoster, nyeri dada dinding setelah torakotomi, dan radiculopathy diabetes. Injeksi lokal yang sama digunakan dalam pengobatan oksipital neuralgia. Injector senyawa analgesik dalam dan sekitar sendi facet dan perluasan prosedur ini, radiofrequency ablation saraf kecil yang menginervasi sendi, adalah sebagai kontroversial sebagai suntikan epidural, dengan sebagian besar studi gagal untuk menemukan manfaat yang konsisten. Meskipun kelemahan ini, kami telah menemukan kedua pendekatan ini sangat berguna ketika rasa nyeri dapat ditelusuri ke kekacauan sendi ini. Infus intravena lidokain memiliki efek menguntungkan singkat tentang berbagai jenis rasa nyeri, termasuk varietas neuropatik, nyeri kepala lokal, neuralgia trigeminal, dan nyeri wajah lainnya, dikatakan berguna dalam memprediksi respons terhadap agen-lagi bertindak seperti seperti mexiletine nya analog lisan, meskipun hubungan ini telah tidak menentu dalam pengalaman kami (lihat Tabel 8-3). Mexiletine diberikan dalam dosis awal 150 mg per hari dan perlahan-lahan meningkat menjadi maksimal 300 mg tiga kali sehari, harus digunakan sangat hati-hati pada pasien dengan blok jantung dan telah jatuh sangat banyak dari nikmat di banyak pusat, sebagian karena kelainan counduction jantung selama dan setelah infus. Mengurangi aktivitas simpatis dalam saraf somatik dengan suntikan langsung dari ganglia simpatis di daerah yang terkena tubuh (ganglion stellata untuk nyeri lengan dan pinggang ganglia untuk nyeri kaki) telah bertemu dengan keberhasilan yang beragam di nyeri neuropatik, termasuk dari causalgia dan mencerminkan distrofi simpatik. Sebuah varian dari teknik ini sebagai infus intravena regional obat simpatis-blocking menjadi anggota tubuh yang terisolasi dari sirkulasi sistemik dengan menggunakan tourniquet. Hal ini dikenal sebagai blok--Bier, setelah pengembang anestesi regional untuk operasi single-anggota tubuh. Teknik-teknik ini, serta administrasi clonidine oleh beberapa rute dan infus intravena dari blocker phentolamine adrenergik, didasarkan pada konsep "'nyeri simpati berkelanjutan" berarti yang dimediasi oleh interaksi serat simpatik dan saraf nyeri atau dengan bermunculannya akson adrenergik di saraf rusak sebagian. Bentuk-bentuk pengobatan telah diteliti selama beberapa dekade dan telah memberikan hasil variabel tetapi tanggapan yang paling konsisten blokade simpatis daerah diperoleh di menghapus dari causalgia benar dihasilkan dari cedera parsial saraf tunggal .Sebuah pengobatan lain telah terbukti berhasil pada beberapa pasien dengan distrofi refleks simpatis dan neuropatik eter paintbut dokter harus memperingatkan tentang kemungkinan keberhasilan mereka dalam jangka panjang. Sebuah novel salah satu dari ini telah penggunaan bipsphosphonates, yang telah bermanfaat dalam gangguan menyakitkan pada tulang, seperti penyakit Paget dan lesi tulang metastasis. Hal ini berteori bahwa kelas ini obat membalikkan konsekuen kehilangan tulang untuk distrofi refleks symphathetic tapi bagaimana ini berhubungan dengan nyeri tidak jelas (Schott, 19W). Stimulasi listrik dari kolom posterior medula spinalis oleh perangkat implan, seperti dibahas di bawah, telah menjadi populer. Pengobatan lain terakhir adalah infus intravena atau epidural obat seperti ketaminine, kadang-kadang ini memiliki efek yang berlangsung pada nyeri causalgic. Pendekatan disebutkan di sini biasanya di bawah-diambil secara berurutan, kombinasi obat-seperti gabapentin, narkotika, dan donidine-selain tob anestesi teknik-biasanya diperlukan. Perhtian lanjut dan dukungan dari ahli saraf sering menjadi andalan pasien. Referensi lebih lanjut dapat ditemukan di review menyeluruh oleh Katz.Bedah ablatif dalam Pengendalian NyeriIni adalah pendapat kami menganggap bahwa program terapi medis harus selalu mendahului tindakan bedah ablatif. Hanya ketika berbagai obat analgesik dan hanya jika langkah-langkah praktis tertentu, seperti anestesi regional atau anestesi; telah benar-benar gagal, harus satu mengubah prosedur bedah saraf b. Juga, salah satu harus sangat berhati-hati dalam menunjukkan prosedur terakhir untuk rasa nyeri yang telah ada didirikan penyebab, misalnya, nyeri anggota badan yang telah salah diidentifikasi sebagai causalgic karena komponen terbakar tetapi di mana tidak ada cedera saraf. Prosedur paling invasif terdiri dari eksplorasi bedah untuk Neuroma jika cedera sebelumnya atau operasi mungkin sebagian dipotong saraf perifer. Magnetic resonance imaging daerah harus perfoemed pertama dan akan menunjukkan lesi yang paling seperti itu, tapi ini pada menentu jika semua neuron kecil ini yang divisualisasikan, dan itu adalah ambiguitas ini yang membenarkan eksplorasi. Prosedur tak invasif lainnya adalah implantasi stimulator listrik tulang belakang, biasanya berdekatan dengan kolom posterior. Prosedur ini, di mana thereis sekarang minat resurgenceof, telah diberikan bantuan hanya incompiete pada pasien kami dan mungkin sulit untuk mempertahankan di tempat. Namun Kemler dan rekan menemukan penurunan berkelanjutan dalam intensitas nyeri dan peningkatan kualitas hidup pada pasien dengan intractable Reflex distrofi simpatik, bahkan setelah 2 tahun di uji coba secara acak. Hal ini sayang bahwa seleksi yang seksama dari pasien adalah jaminan dalam dari hasil yang baik. Kita bisa menambahkan dari pengalaman dengan pasien kami bahwa sidang sementara stimulator yang disarankan sebelum melakukan penggunaan tetapnya. Penggunaan semua-saran bagian saraf dan dorsal rhizotomy langkah-langkah sebagai definitif untuk tindakan nyeri daerah telah dibahas di atas di bawah. Tractotomy spinotalamikus, di mana setengah anterior kabel spiral pada satu sisi dipotong pada tingkat dada atas secara efektif mengurangi rasa nyeri di kaki yang berlawanan dan bagasi yang lebih rendah. Hal ini dapat dilakukan sebagai operasi terbuka atau sebagai prosedur transkutan di mana lesi frekuensi radio yang dihasilkan oleh elektroda. analgesia thermonesthesia dan bisa berlangsung satu tahun atau lebih, setelah yang tingkat analgesia cenderung turun dan rasa nyeri cenderung untuk kembali. tractotomy Bilateral juga layak tetapi dengan risiko yang lebih besar dari hilangnya kontrol sfingter dan, pada tingkat yang lebih tinggi, kelumpuhan pernapasan. daya motor hampir selalu terhindar karena posisi dari saluran corticocospinal di bagian posterior dari funiculus lateral. Nyeri di lengan, bahu, dan leher lebih sulit untuk menghilangkan pembedahan. Tinggi serviks cordotomy transkutan telah digunakan succesafully, dengan achievemet dari analgesia sampai dagu. Commisural myelotomy oleh sayatan membujur dari anterior atau posterior komisura dari kabel spiral lebih banyak segmen juga telah dilakukan, dengan sukses variabel. Punggung zona entri root (DREZ) lesi dapat mengurangi rasa nyeri dalam distribusi satu atau dua akar saraf. Lateral tractotomy meduler kemungkinan lain tetapi harus dilakukan hampir pertengahan garis untuk menghilangkan rasa nyeri serviks. Risiko prosedur yang terakhir ini dan juga lateral tractotomy mesencephalic (yang mungkin benar-benar menghasilkan nyeri) yang begitu besar yang ahli bedah saraf telah ditinggalkan operasi ini. Operasi stereotactic pada thalamus untuk nyeri kronis satu-main ski masih digunakan di beberapa pusat dan hasilnya telah instruktif. Lesi ditempatkan dalam inti ventroposterior dikatakan untuk mengurangi rasa nyeri dan sensasi panas di sisi kontralateral tubuh sementara meninggalkan pasien dengan semua penderitaan atau pengalaman afektif nyeri; lesi di intralaminar atau inti parafascicular-centrornedian meredakan keadaan yang menyakitkan tanpa mengubah sensasi (Mark). Karena prosedur ini tidak menghasilkan manfaat memprediksi-bisa pasien, mereka sekarang jarang digunakan. Ketidakpastian yang sama berkaitan dengan korteks ablasi & Pasien yang depresi parah suasana hati berhubungan dengan sindrom nyeri kronis telah mengalami cingulotomy stereotactic bilateral atau tractotomy setara-subcaudate. Sebuah gelar cukup sukses telah diklaim untuk operasi ini tetapi hasilnya sulit untuk mengevaluasi. Leucotomy orbito-frontal telah dibuang karena perubahan kepribadian yang menghasilkan,Metode non-medis untuk Pengobatan NyeriTermasuk di bawah judul ini adalah teknik tertentu seperti biofeedback, meditasi, citra, akupunktur, manipulasi spinal, serta stimulasi listrik transkutan. Di antara perawatan yang paling menarik telah terapi cermin di mana pasien diinstruksikan untuk melakukan gerakan-gerakan di lengan menyakitkan sambil menonton bergerak sama di cermin, yang dibuat oleh lengan yang terpengaruh. Sebagian besar pasien dalam satu sidang buta diuntungkan dalam hal rasa nyeri dan mobilitas, tetapi studi ini dengan Cacchio dan rekan kerja termasuk hanya pasien dengan stroke dan anggota badan paretic, bukan orang-orang dengan cedera saraf perifer. Masing-masing mungkin nilai dalam konteks program manajemen nyeri yang komprehensif, biasanya dilakukan di klinik nyeri sebagai sarana untuk memberikan bantuan dari rasa nyeri dan penderitaan, mengurangi kecemasan, dan mengalihkan perhatian pasien, bahkan jika hanya sementara, dari bagian tubuh yang nyeri. Upaya untuk mengukur manfaat dari teknik-dinilai ini biasanya dengan pengurangan dosis obat yang diberikan-telah dicampur atau negatif hasil. Namun demikian, adalah tidak bijaksana bagi dokter untuk mengabaikan metode ini, serta motivasi dan tampaknya orang psikologis yang stabil telah melaporkan peningkatan subjektif dengan satu atau lain dari metode ini dan dalam analisis akhir, ini adalah apa yang benar-benar penting psikoterapi konvensional dalam kombinasi dengan penggunaan obat dan, di kali, terapi electroconvulsive dapat bermanfaat dalam pengobatan depresi terkait Symp-tom, seperti yang dibahas di atas (di bawah "Nyeri Asosiasi dengan Penyakit Psikiatri) tetapi tidak harus dinyatakan diharapkan untuk mengubah pengalaman rasa nyeri . Apapun pengobatan dilakukan, medis, prosedural atau bedah, tujuan harus untuk memungkinkan dan mendorong peningkatan penggunaan dan mobilisasi anggota tubuh yang terkena atau bagian, sebagai keberhasilan ini paling erat terkait dengan nyeri dan mengurangi rasa sakit.