NYERI PERUT PADA ANAKKELOMPOK 3

•Nyeri abdomen pada bayi adalah gejala umum dan sering di jumpai dalam peraktek sehari-hari. Nyeri ini dapat berpangkal dari lesi yang ada di dalam abdomen, tetap juga berasal dari daerah di luar abdomen.

• Rasa nyeri yang diraskan dari hati, pankreas, traktus biliaris, lambung, atau usus bagian atas akan dirasakan di regio hipogastrikum.

• Rasa nyeri yang dirasakan pada usus halus bagian distal, sekum, appendiks, atau kolon, bagian distal, traktus urinarius atau organ pelvis umumnya dirasakan di regio suprapubik.

• Bayi-bayi dan anak sampai umur 2 tahun, belum dapat mengutarakan nyeri yang dialaminya. Menangis dan teriak disertai muntah, merupakan tanda manifestasi nyeri pada anak dan bayi.

Etiologi

Dibagi berdasarkan gastrointestinal dan non gastrointestinal, keduanya di bagi lagi menjadi sakit perut bedah dan non bedah.

• Perhatian.▫ Lama rasa sakit sangat menentukan, karena diagnosis

sakit perut pada tindakan bedah lebih jarang terjadi pada sakit perut yang kronis

▫ Adanya panas menunjukkan adanya proses infeksi atau peritonitis

▫ Pada anak usia kurang dari 5tahun, penyebab rasa sakitnya biasanya adalah organik

▫ Kemungkinan terjadinya sakit perut karena sebab fungsional pada anak yang lebih besar

▫ Pengetahuan mengenai usia anak sangat penting, pendekatan diagnosis juga tergantung usia anak

▫ Bila ditemukan adanya muntah bilus atau muntah menetap yang disertai dengan keluhan sakit perut harus diwaspadai adanya obstruksi mekanik sampai dibuktikan tidak.

Sakit perut non bedah• A. Traktus gastrointestinal dan mesentrium

1. Kolik» Gejala khas : tangis keras dan panjang, tampak sangat kesakitan,

gelisah, wajah kemerahan, dinding perut tegang, keduakaki ditarik kea arah badan. Timbul kumat-kumatan

» Etiologi : belum diketahui, tapi yang mungkin jadi penyebab adalah cara pemberian minuman yang salah sehingga masuknya udara yang berllebih, lubang dot terlalu besar, gagal menyendawakan bayi dan campuran formula yang tidak tepat

2. Ulkus peptikum» Gejala khas : nyeri dengan lokasi umbilikal yang tidak jelas, dppat

di daerah epigastrium atau peerumbilikalis. Episode ini terjadi dalam beberapa menit sampai jam dan sering terjadi pada waktu malam. Nyeri berhubungan dengan makanan atau susu, sakit sering timbul pada waktu jam makanan, dan berkurang sesudah muntah. Pada bayi prematur keluhan yang menonjol adalah muntahnya.

3. Zollinger-Ellison Syndrome» Gejala khas : nyeri perut, muntah-muntah, hematuri dan melena,

biiasanya pada anak yang lebih dari 7 tahun. Mulkus biasanya di daerah duodenal tetap dapat juga terjadi di daerah lambung atau jejunum

4. Gastritis» Etiologi : campylbacter pyloridis» Gejala : sama seperti gastrisis primer antrum atau ulkus

peptikum pada anak

5. Adenitis mesentrika» Gejala : menyerupai appedensitis akut, tetapi appendiks dalam

keadaan normal dan didapatkan nodul pada mesentrika6. Kiste mesentrika

» Gejala khas : nyeri seperti appendisitis, disertai timbulnya perdarahan yang timbul dari kista. Kajidiannya berulang

7. Konstipasi» Gejala : nyeri tidak jelas, nyeri perut yang kolik dan rasa tidak

enak pada perut8. Kejadian diare pada Dysentri atau enteritis

» Gajala khas : nyeri abdomen yang tidak begitu beratdengan lokasi tidak begitu jelas. Nyeri sering disertai diare yang encer, darah, lendir pada enteritis salmonella. Pada enteritis camphylobacter nyeri dimulai dari peri umbilikal, hilang timbul, nyeri perut kolik, akibartt pasase tinja atau flatus.

9. Penyakit chrom» Gejala khas : nyer berulang tidak jelas, kram perut, nyeri pada

perumbilikal atau kwadran kanan bawah, mual, muntah,, diare, demam, dan berat badan turun. Nyeri ini berhubungan dengan saat defekasi.

10. Intelorensasai Laktosa» Gejala khas ; perut bayi kembung dengan gas di dalam usus, nyeri

abdimen berulang, diare cair dan kram11. Gastro enteropathy alergi atau gastroenteritis eosinfil

» Gejala khas ; eosinophilia perifer, nyeri abdomen, muntah, diare kehilangan protein dan darah enteropathy

•B. traktus urinaruis1. Penyakit pada traktus urinarius

Nyeri bersifat kronis dan berulang, tapi serig juga asimptomasti. Lokasi nyeri pada bagian belakang panggul di quadran atas abdomen, demam, kadang-kadang dijumpai mua dan muntah.

2. Henoch-Scholein purpura Hemofilia atau penyakit perdarahan sistemik

yang lain. Gejala khas : nyeri, kolik ginjal pada saat keluarnya gumpalan darah dari ureter.

• C. hepar dan kandung empedu1. Hepatitis

» Gejala khas : rasa tidak enak pada perut, pada epigastrial atau nyeri kuadran atas

2. Perihepatitis (fitz-Hugh-crutis Syndrome)» Gejala khas : nyerii abdomen berat dan rasa enek

kuadran kanan atas menyebar ke bahu kanan, timbul akut dan kadang-kadang disertai oleh pleural friction rub

3. Kolesititis akut» Gejala khas : sakit perut yanng berat adan kuadaran

kanan atas disertai dengan demam, mmuntah dann ikterus. Dinding abdomen tegang, dan pada kuadran kanan atas mungkin teraba massa.

» Etiologi : salmonella, shigella dan bakteri coliform4. Kolelitiasis

» Gejala khas : sakit perut kolik terutama kuadran kanan atas disertai dinding perut yang tegang mual dan muntah.

•H. Infeksi streptococcus dan Pnneumokokus promer

▫Gejala khas : sama dengan peritonitis, nyeri hilang pada saat terjadi ruptur appendiks, selama 1-2 jam. Tapi kemudian timbul lagi, sebagai nyeri di deluruh ronnga abdomen.

I. Trombosis vena mesentericaJ. Osteomyelitis pelvisk. Syndroma arteri mesenterika sup

disebabkan oleh obstruksi proximal duodenal samai ligamen Treitz. Gejala dapat hilang timbul atau menetap berupa nyeri abdomen, kram, mual, muntahdan BB yang menetap.

II. Penyebab di luar abdomenA. Paru-Paru

–Pnoumonia lobus kanan disertai dengan radang akut selaput diafragma, akan menyebabkan nyeri abdomen dan ketegangan otot di kuwadran kanan bawah seperti appenddesitis yang disertai muntah

B.JantungA. demam rematik

»Gejala khas : nyeri epigastrial atau nyeri otot seluruh abdomen atau kwadaran kanan bawah. Disertai menifestasi klinis demam rematik yang lain.

C.Sistem saraf pusatA.Epilepsi abdomen

»Gejala khas : nyeri abdomen sampai kholic, timbul tiba-tiba di daerah paraumbilicalatau epigastrial. Nyeri ini merupakan aura kejang epilepsi

D. Darah1.Nyeri di rasakan oleh pasien denga anemia hemolitik2.Tanda daan gejala klinis abdomen pada pasien dengan

sikel sel anemia, biasanya nyeri terasa diseluruh abdomen.3.Nyeri abdomen dapat ditimbulkan oleh leukimia,

komlikasi terapi akan di dapatkan nyeri perut kanan bawah, diseratai diare mengandung darah

4.Haemophilia : menyebabkan nyeri abdomen akibat perdarahan retroperitoneal

E. Metabolisme1. keracunan makanan2.Hiiperparatiroid 3.Ketoasidosis diabetika4.Ketoasidosis paralitika5.“Famillial meditaran fever”Gejala khas : sama dengan gejala peritonitis yang timbul

proksimal, otot abdomen kaku, tegang, muntah demam, dan leukositosis

III. Nyeri abdomen Psikogenik

A. pengalaman lingkungan yang merupakan stressor pada anak

B.Masalah sekolah dan kesuliatan belajar

Sakit Perut Akut Bedah

A. GIT1. Appendisitis• khas : nyeri perut, diikuti mual, muntah,

demam.• Nyeri awalnya berpusat di kwadran

kanan bawah/umbilikalis, nyeri tidak berat, biasanya menetap. Jika appendik ruptur, anak tampak kesakitan dalam beberapa jam.

•panas tidak begitu tinggi ± 38,9 C•Peristaltik N, konstipasi, diare, gejala

awal peritonitis•Gejala lain: kesadaran iritabel, gelisah,

bayi/anak menangis tidak menentu dan tidak mau makan.

•Diagnosis: diperlukan pemeriksaan leukosit, urinalisis, photo thorax dan pada photo polos abdomen tampak fetalich

2. Intussusepsi•Gejala khas: kejadiannya dramatis, bayi

terbangun dari tidur, menangis kesakitan, mencakar, merangkak, dan memanjat pada ibu, merintih dan menggeliat kemudian tenang. Onset tiba-tiba, hilang dalam beberapa detik, serangan berulang tiap 5-15 menit sampai intussusepsi normal kembali.

•Dasar diagnosis: serangan nyeri yang tiba-tiba dengan gejala seperti di sebutkan.

•Bayi: tampak gejala disentri yang tidak khas, tinja berisi darah, bayi tampak asymetris, iritabel, stupor dan muntah-muntah.

3. Intestinal malrotasiGejala: mual, muntah, sering diikuti nyeri

abdomen berulang

4. VolvulusKhas: mirip intussusepsi. Diagnosis

ditegakkan setelah dilakukan laparotomi

5. Divertikulum MeckelKhas: tinja tiba-tiba berisi darah dalam

jumlah banyak, nyeri perut difus, rasa tidak enak di daerah periumbilikal. Berulang

6. Hernia inkarserataKhas: bayi iritabel, cerewet, tampak sakit

berat. RR meningkat, tidak mau makan dan muntah-muntah.

7. Obstruksi intestinalGejala: menyerupai kolik, intensitas nyeri

bervariasi sesuai derajat obstruksi.

B. Traktus urinarius• Gejala: nyeri perut dengan lokasi tidak pasti.

Kadang diseluruh abdomen, berulang atau menetap. Kolik ginjal yang klasik dengan penyebaran sepanjang ureter yang lain, mual, muntah dan demam

C. Tumor heparD. Lien • Khas: ketegangan dan spasme otot di quadran

kiri atas

Patogenesis

Mekanisme timbulnya sakit perut organik:1.Gangguan vaskuler2.Peradangan3.Obstruksi organ berongga di ruang

peritoneum atau retroperitoneum4.Penarikan dan peregangan peritoneum

viseralis

Patofisiologi

Sakit perut akut berulang mempunyai 5 sumber.

A.Visura abdomenB.Organ lain di luar abdomenC.Lesi pada spinal cordD.Gangguan metabolikE.Psikosomatik

Gambaran Klinik

•0-3 bulan: umumnya digambarkan dengan adanya muntah

•3 bulan- 2 tahun: muntah tiba-tiba, menjerit, emnangis tanpa adanya trauma yang dapat menerangkan terjadinya gejala

•2-5 tahun: sudah dapat menyatakan sakit perut tetapi lokalisasinya belum tepat

•> 5 tahun: dapat menerangkan sifat dan lokasi yang dirasakan sakit

• Penyebab sakit menurut umur, menurut Halimun:0-3 bulan: alergi susu, hipertrofi pilorus, obstipasi dengan

fisura anus, malrotasi usus, torsio testis3 bulan- 2 tahun: obstipasi, gasteroenteritis, maldigesti,

divertikulum Meckel, duplikasi usus2 – 5 tahun: obstipasi, hepatitis, infeksi saluran kencing,

pankreatitis, apendisitis, volvulus> 5 tahun: gastritis, epilepsi perut, spasmofilia,

kolesistitis, apendisitis, torsi ovarium, vesikolitiasis, varikokel testis, siklus haid

PENYEBAB NYERI PERUTYANG PALING SERING MENGANCAM JIWA

Neonatus Bayi (<2tahun) Anak (2-10tahun) DewasaGastroenteritis hebat

Gastroenteritis hebat

Appendiksistis Overdosis

Sepsis Overdosis Trauma TraumaHernia inkarserata Sepsis Intususepsi AppendiksitisMalrotasi/volvulus Intususepsi Overdosis Kehamilan ektopikStenosis pilorus Appendiksitis Sepsis Tukak lambungHirschprung Hernia inkarserata Ketoasidosis

DiabetikPankreatitis

Trauma Divertikulum Meckel

Megakolon Ketoasidosis Diabetik

Trauma Diseksi aorta/aneurisma

Ketoasidosis Diabetik

Megakolon

Nyeri abdomen

1. Nyeri perut yang timbul mendadak:• Nyeri kolik• Nyeri perut yang terus menerus

2. Nyeri perut yang hilang timbul

Anamnesis •Onset

▫Onset yang mendadak menunjukkan kemungkinan terjadi perforasi, intususepsi, torsio atau kehamilan ektopik.

▫Nyeri yang onsetnya perlahan atau tersembunyi terjadi pada appendiksitis, pankreatitis dan cholesistitis.

▫Nyeri kolik khas pada iritasi organ berongga atau obstruksi.

▫Nyeri kronis yang hebat lebih berhubungan dengan inflamatory bowel disease.

• Lokasi nyeri pada saat onset▫Nyeri daerah periumbilikal menunjukkan adanya

proses patologi pada usus kecil atau diproksimal kolon.

▫Nyeri epigastrium menunjukkan proses di proksimal traktus gastrointestinal termasuk pankreas.

▫Nyeri di daerah hipogastrik berhubungan dengan penyakit kolon distal, patologi proses dipelvis, termasuk hernia inkarserata.

▫Nyeri yang menjalar ke bahu menunjukkan adanya iritasi pada diafragma.

• Gejala lain yang menyertai▫ Muntah yang mengawali atau menyertai rasa nyeri

menunjukkan adanya intususepsi, gastroenteritis atau kolik ureter.

▫ Muntah yang terjadi setelah onset nyeri lebih mengarah pada iritasi peritoneum seperti pada appendiksitis, obstruksi usus atau cholesistitis.

▫ Muntah bilus selalu mengindikasikan adanya obstruksi mekanik

▫ Diare menunjukkan adanya gastroenteritis namun dapat juga terjadi pada kasus-kasus bedah.

▫ Panas dan muntah tidak khas pada anak, dapat terjadi pada nyeri abdomen baik yang disebabkan oleh kondisi ekstra abdomen maupun intraabdomen, seperti pada infeksi virus.

• Riwayat penyakit dahulu▫Penting dan harus digaris bawahi bahwa

anamnesa pada anak mungkin tidak jelas dan lebih dari sepertiga pasien anak memberikan gambaran penyakit yang atipikal. Diperlukan kesabaran untuk melakukan observasi saat orang tua menceritakan perjalan penyakit anaknya.

▫Hal yang perlu diperhatikan Tingkat aktivitas Interaksi dengan orang tua

▫Rasa tidak nyaman

▫Gambaran umum Berguling-guling, berputar kedepan dan belakang

atau keluhan rasa sakit yang hilang-timbul. Anak tampak sakit berat dan letargi menunjukkan

kondisi dehidrasi atau sepsis Anak gerakan minimal atau berbaring dengan lutut

ditekuk menunjukkan adanya iritasi peritoneum.

Pemeriksaan Fisik

•Pengamatan/ observasi•Keadaan umum•Tanda vital•Periksa tanda-tanda peradangan dan

proses infeksi pada kepala, mata, telinga, hidung, tenggorokan.

•Thorax: lihat pergerakan thorax, retraksi

• Abdomen:• Observasi bentuk abdomen: asimetri,

kembung, skapoid, gambaran usus• Distensi/ ketegangan dinding perut• Adanya cairan bebas • Bising usus• Cari tanda akut abdomen: dinding abdomen

kaku, defence muskulare, nyeri tekan, nyeri lepas tanda peradangan peritoneum

• Di luar abdomen periksa kemungkinan hernia strangulata, hernia inguinalis yang menyebabkan obstruksi dan peritonitis

•RectumRectal toucher perlu diperhatikan

abnormalitas sfingter interna/externa, adanya massa feses, warna, konsistensi, dan darah.

•Sistem genitourinaria

Pemeriksaan Laboratorium• Urin (urinalisis)• Darah• Tinja (kultur tinja)

• Obstruksi intestinal: Foto polos abdomen Photo thorax

• Sakit perut berulang: Barium meal Barium enema Endoskopi USG EMG

Penanganan

•Dirawat dan perlu tindakan apabila:Sakit mendadakKolikTempatnya tertentu jauh dari umbilicusBila bergerak sakitnya bertambahMuntah yang berwarna hijau atau fecal

•Pada pemeriksaan ditemukan: kekakuan abdomenDefense muscularNyeri tekanNyeri lepas

Pada keadaan ini anak harus dirawat

•Bila tidak ditemukan kedaruratan perut, penyebab penyakit harus dicari dan dilakukan pengobatan yang sesuai (dapat diberi analgetika ataupun sedatif)

Obat Dosis pediatrik Keterangan

Aspirin 10 mg/kg/dosis Antiinflamasi non narkotik

Asetaminophen 10 mg/kg/dosis s.d.a

Kodein 3 mg/kg/dosis Narkotik lemah

Naproxen 10-18 mg/kg/dosis Antiinflamasi non narkotik

Axycodome 0,08 mg/kg/dosis Narkotik

Tolmetin 18-50 mg/kg/dosis Antiinflamasi non narkotik

Nyeri ringan-sedang

Obat Parenteral (mg/kg/dosis)

Oral (mg/kg/dosis)

Morfin 0,1-0,2 0,5-1,2

Metadon 0,1-0,2 0,2-0,4

Meperidin 0,75-2,0 1-3

Hidromorfin 0,015-0,3 0,4-0,8

Nyeri berat

Sakit perut akut

Manifestasi di luar intestinal

Manifestasi intestinal•Diare•Feses berdarah•Konstipasi•Muntah protracted•Hematemesis•Sakit pelvis pada anak remaja

Workup untuk penyakit

infeksi/sistemik

Derajat sakit

Riwayat

Pemeriksaan fisik

WBCSedimen/biakan

urinFeses lengkap

ALGORITMA TATALAKSANA SAKIT PERUT AKUT

Observasi 24-48 jam

Normal

Sedang Ringan

Lokasi dan tipe •Peritoneal•Kwadran kanan bawahsakit hilang itmbul

Berat

MRS

R/ suportive

Antibiotika i.vRo. Abdomen 3 cara

Konsultasi bagian bedah

Abnormal Kelainan medisPneumoniaBatu ginjalInf. Sal cernaOsteomyelitisDiscitisKeganasan

Abnormal Kelainan bedah•Apendisitis•Intussusepsi•Volvusi•Perforasi•Laserasi hati/lien•Hidrops akut

Periksa seriGI Tract

Endoskopi

Difus periumbilikalis sebelah kiri

Penyakit saluran empedu dan hati

Observasi 24-48 jam

Amilase

Respon jelek

Kuadran kanan atas

Epigastrik

Respon baik

Ulkus peptikusEsofagitis

Lokasi dan tipe

Tes fungsi hatiUSG

Abnormal Normal

Pankreatitis