SEORANG ANAK DATANG DENGAN SAKIT PERUT BERULANG

Kelompok 8

Laporan Kasus

Informasi Lengkap Pasien Sesi I

Seorang wanita umur 10 tahun diantar ibunya datang ke dokter keluarga dengan keluhan sakit perut berulang sejak 1 tahun terakhir ini. Sakit dirasakan sekitar pusar terutama sebelah kanan. Kadang disertai mual dan muntah. Buang air besar normal. Tidak ada hubungannya dengan factor stress. Pernah dilakukan pemeriksaan EMG dan hasilnya normal.

Sesi IITernyata satu minggu kemudian anak ini datang kembali ke dokter keluarga tersebut karena demam dan merasakan sakit lebih terfokus diperut kanan bawah yang didahului nyeri didaerah ulu hati. Oleh dokter, ditanyakan mengenai keadaan kesehatan lingkungan ryumahnya, termasuk apakah ada yang sakit panas dan dirawat di rumah sakit. Karena obat-obatan yang diberikan di puskesmas yang dia kunjungi sebelumnya tak banyak menolong walau sudah diberi suntikan penghilang rasa sakit, dokter tersebut merujuk ke Rumah Sakit oleh dokter IGD dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap. Dengan hasil lab: leukosit 16.000/mm, segmen neutrofil lebih dari normal. Yang lain-lain dalam batas normal.

Identitas Pasien

Nama : An. X Usia : 10 tahun Jenis

Kelami :perempuan Pekerjaan : - Alamat :-

Keluhan Utama Sakit perut berulang sejak

satu tahun terakhir

Keluhan Tambahan

Sakit dirasakan sekitar pusar terutama sebelah kanan. Kadang disertai mual dan muntah. Satu minggu kemudian anak ini datang kembali ke dokter keluarga tersebut karena demam dan merasakan sakit lebih terfokus diperut kanan bawah yang didahului nyeri didaerah ulu hati

Durasi kondisi pasien bersifat kronik. Pada akhir waktu nyeri menjadi nyeri somatik yang terpusat pada kuadran kanan bawah. Maka dapat ditarik hipotesis : -Appendisitis-Divertikulitis

Anamnesis Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak kapan pasien mengalami keluhan tersebut? Dimana letak nyeri yang dirasakan pasien? Apakah nyeri yang

dirasakan berpindah-pindah atau menetap di satu tempat? Bagaimana sifat nyeri? Sudah berapa kali pasien mengalami nyeri perut? Apakah nyeri yang dirasakan semakin lama semakin berat? Apakah disertai gejala lain? Apa saja yang memperberat atau memperingan gejala nyeri perut

tersebut? Bagaimana lingkungan tempat tinggal, sekolah, bermain disekitar

pasien?

Riwayat Penyakit Dahulu Apakah pasien pernah mengalami trauma pada bagian perut

sebelumnya? Pakah pasien memiliki penyakit epilepsi?

Riwayat Penyakit Keluarga Apakah keluarga pasien ada yang memiliki gejala yang

sama? Apakah ada riwayat keganasan pada keluarga?

Riwayat Pengobatan Apakah pasien sudah mencoba berobat ke dokter dan diberi

penanganan sebelumnya? Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu?

Riwayat Kebiasaan Bagaimana pola makan pasien? Apakah pasien sebelum makan atau sesudah bermain selalu

mencuci tangannya? Apakah di sekolah pasien sering membeli jajanan atau

makan sembarangan? Apakah pasien memiliki kebiasaan menahan BAB?

Daftar MasalahDAFTAR MASALAH DASAR MASALAH HIPOTESIS

Anak dengan keluhan nyeri perut

berulang

Anamnesis - nyeri organik

- nyeri psikogenik (fungsional atau psikosomatik)

Demam, mual, muntah. Anamnesis - infeksi pada saluran GI-tract

Nyeri di regio kanan bawah Pemeriksaan fisikAppendisitis

Divertikulitis

Penyakit crohn

Obstruksi kolon

Abses psoas

Penyakit inflamasi pelvik

Kista/torsi ovarium

KET

Hernia inguinalis

Abses panggul

Reffered Pain epigastrium ke

kuadran kanan bawah

AnamnesisAppendisitis

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Keadaan umum

Kesan keadaan sakit Fasies, posisi pasien Kesadaran Kesan status gizi

Tanda vital Nadi Tekanan darah Pernapasan

Suhu : demam (tidak disebutkan suhunya) Ada proses infeksi di dalam tubuh

Antropometri BB & TB

Lingkar Lengan atas Tebal lipatan kulit Lingkaran kepala,

lingkaran dada, lingkaran perut

Kulit Warna, turgor,

kelembaban, tekstur Kepala dan wajah

Kepala : - Mata : Telinga : - Hidung : - Mulut : -

Leher Kelenjar Tiroid dan KGB

: - Thorax

Jantung : Bunyi jantung, bising jantung

Pulmo : sonor, vesikuler Abdomen

Inspeksi : ukuran dan bentuk

perut dinding perut gerakan dinding perut

Auskultasi : Bunyi peristaltik,

bising atau bruit

Perkusi Adanya cairan bebas

(asites) Udara dalam rongga

abdomen Batas massa

intraabdominal Palpasi

Mencari lokasi nyeri

Urogenital Genitalia eksterna Anus dan rectum Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang

Interpretasi

Pemeriksaan EMG hasil normal Elektromiografi (EMG) mengukur respon otot

dan saraf untuk aktivitas listrik. Ini digunakan untuk membantu menentukan kondisi otot yang mungkin menyebabkan kelemahan otot, termasuk distrofi otot dan gangguan saraf.2

Pada kasus dilakukan pemeriksaan EMG untuk mengetahui apakah terdapat penyakit dari otot bagian perut atau penyakit pada sambungan neuromuskuler untuk otot perut atau penyakit pada saraf dan akar saraf yang mempersarafi otot perut tersebut yag dapat menyebabkan nyeri pada perut pasien.2

Pengkajian Masalah

Wanita 10 tahun dengan nyeri perut. Nyeri perut berulang adalah suatu

keadaan dimana nyeri perut terjadi sebanyak 3 kali atau lebih selama minimal 3 bulan dalam kurun waktu 1 tahun. Umumnya karena kelainan fungsional atau manifestasi klinik dari suatu kelainan organik.

Kelainan fungsional

C. Functional Bowel DisordersC1. Irritable Bowel SyndromeC2. Functional BloatingC3. Functional ConstipationC4. Functional DiarrheaC5. Unspecified Functional Bowel Disorder

D. Functional Abdominal Pain Syndrome (FAPS)

E. Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi DisordersE1. Functional Gallbladder disorderE2. Functional Biliary SO disorderE3. Functional Pancreatic SO disorder

F. Functional Anorectal DisordersF1: Functional Fecal IncontinenceF2: Functional Anorectal PainF2a: Chronic ProctalgiaF2a1. Levator Ani SyndromeF2a2. Unspecifed Functional Anorectal PainF2b: Proctalgia FugaxF3: Functional Defecation DisordersF3a Dyssynergic DefecationF3b Inadequate Defecatory Propulsion

G. Childhood Functional GI Disorders: Neonate/ToddlerG1. Infant RegurgitationG2. Infant Rumination SyndromeG3. Cyclic Vomiting SyndromeG4. Infant ColicG5. Functional DiarrheaG6. Infant DyscheziaG7. Functional Constipation

H. Childhood Functional GI Disorders: Child/AdolescentH1.Vomiting and AerophagiaH1a. Adolescent Rumination SyndromeH1b. Cyclic Vomiting SyndromeH1c. AerophagiaH2. Abdominal Pain-related FGIDsH2a. Functional DyspepsiaH2b. Irritable Bowel SyndromeH2c. Abdominal MigraineH2d. Childhood Functional Abdominal PainH2d1. Childhood Functional Abdominal Pain SyndromeH3.Constipation and IncontinenceH3a. Functional ConstipationH3b. Non-Retentive Fecal Incontinence

Kelainan organik

Nyeri perut pada wanita berusia 10 tahun kerap sekali terjadi, disebabkan oleh: Usia, sakit perut berulang biasa terjadi pada anak usia

5-14 tahun, dengan rekurensi tertinggi pada usia 5-10 tahun3

Jenis kelamin, Anak perempuan cenderung lebih sering mengalami nyeri perut dari pada laki laki (perempuan : laki-laki = 5 : 3)3

Pertumbuhan pesat sedang dialami anak (perempuan) pada usia 10-11 tahun, perubahan fisiologis dan hormonal dihubungkan dengan watak dan pola respon anak dalam menghadapi nyeri (persepsi nyeri)

Keadaan hormonal (pre_menstruasi) Kebiasaan dan cara hidup Lingkungan dan peristiwa pencetus

DiagnosisSakit perut berulang dengan gejala klinis klasik kemungkinan kelainan organik tak ada

Sakit perut berulang dengan “tanda peringatan” kelainan organik

PENUNJANG TAHAP I (Anamnesis & Laboratorium)

1Anamnesis :

-Sakit perut berulang

-Disertai mual dan muntah

-Gejala awal nyeri tumpul di sekitar umbilikus sebelah kanan kemudian terfokus (nyeri somatik) ke kuadran kanan bawah (referred pain)

2Laboratorium

-Leukosit meningkat

-Segmen netrofil lebih dari normal

ABNORMAL Penunjang tahap II : USG ??

Penunjang tahap III

D / K e l a i n a n O r g a n i k

Normal

Pengobatan Medis / BedahDiagnosis kelainan

fungsional

Evaluasi periodik Pertimbangkan kelainan organik bila timbul peringatan

Interpretasi dari Modified Alvarado Score:

     1-4     : sangat mungkin bukan apendisitis akut

     5-7     : sangat mungkin apendisitis akut

8-10 : pasti apendisitis akut

Pasien menunjukan score 7

Berdasarkan dari hasil anamnesis sakit perut yang berulang, selain itu terbukti bahwa pasien menderita

penyakit organik berdasarkan pendekatan diagnosis yang sudah dipapar sebelumnya. Hasil dalam pengkuran

menggunakan skor Alvarado, Keadaan akut ditunjukkan datang kembali ke dokter dengan nyeri alih yang dirasakan

satu minggu yang lalu

Appendisitis Kronik

Eksaserbasi Akut

Pemeriksaan Tambahan

Maka pemeriksaan fisik yang kami harapkan dapat ditemukan adalah :

Status Generalis Keadaan umum

Nyeri sedang Bergerak perlahan, terbatas, bungkuk ke depan. Sedikit pincang Tangan memegang perut kuadran kanan bawah

Kesadaran : compos mentis Tanda vital

Nadi : meningkat karena ada nyeri Tekanan darah : meningkat karena ada nyeri Pernapasan : mungkin meningkat karena ada nyeri Suhu : demam (tidak disebutkan suhunya) Ada

proses infeksi di dalam tubuh

Status Lokalis Inspeksi

Tampak adanya pembengkakan (swelling) rongga perut Rongga perut akan tampak mengencang (Distensi)

Palpasi Bila daerah perut kanan bawah (pada titik Mc Burney)

dilakukan penekanan, maka akan terasa nyeri. Begitu pula jika tekanan dilepas (Blumberg Sign)

Nyeri yang akan dirasakan di daerah berlawanan jika melakakukan penekanan (Rovsing Sign). Disebabkan karena adanya tekanan yang merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakkan peritoneum sekitar apendiks, yang meradang sehingga nyeri dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi ynag berlawanan.

Auskultasi Bising usus normal atau hiperkatif

Pemeriksaan rangsang nyeri Obturator sign (+)

Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar (endorotasi articulatio coxae) secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium

Psoas Sign (+) Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus

psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks. Ada 2 cara memeriksa:

1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulatio coxae kanan maka akan terjadi nyeri perut kanan bawah. 2. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri perut kanan bawah

Pemeriksaan Penunjang Tambahan

Abdominal X-Ray USG Barium enema CT-Scan Laparoscopi

Patofisiologi

Obstruksi dan infeksi pada appendix

Obstruksi dan infeksi pada appendix

Faktor pencetus :

timbunan tinja yang keras, cacing parasit, benda asing, stres, hormon neuropeptida

Faktor pencetus :

timbunan tinja yang keras, cacing parasit, benda asing, stres, hormon neuropeptida

Mukus yang di produksi tertimbun dalam lumen

appendix

Mukus yang di produksi tertimbun dalam lumen

appendix

Penyempitan lumen disebabkan Hyperplasia

jaringan limfoid submukosa

Penyempitan lumen disebabkan Hyperplasia

jaringan limfoid submukosa

infeksiinfeksi

Terbentuk jaringan parutTerbentuk jaringan parut

Proses selanjutnya terjadi Invasi kuman

Proses selanjutnya terjadi Invasi kuman

Terjadi perlengketan dengan jaringan

disekitarnya

Terjadi perlengketan dengan jaringan

disekitarnya

Perlengketan ini menimbulkan keluhan berulang

Perlengketan ini menimbulkan keluhan berulang

Terjadi proses Inflamasi : adanya demam dan Leukosit meningkat

Terjadi proses Inflamasi : adanya demam dan Leukosit meningkat

Bila meradang lagi dinamakan eksarsebasi

akut

Bila meradang lagi dinamakan eksarsebasi

akut

Appendix yang meradang tidak akan sembuh sempurna

Appendix yang meradang tidak akan sembuh sempurna

Diperbolehkan ? ? ?

SpasmolitikTIDAK

- Mengaburkan diagnosis- Banyak causa selain GI-Track (Jantung, Paru, KET (reproduksi),

pre-menstruasi, dll)

Antibiotik:TIDAK

- Harga mahal- Resistensi- Mengganggu imunitas

Penatalaksanaan

Self Care

Sebagai dokter keluarga merujuk pasien ke rumah sakit ataupun spesialis bedah (secondary care) untuk segera dilakukan apendektomi

cairan invus intravena

antibiotik

Apendektomi harus segera dilakukan dalam beberapa jam setelah diagnosis ditegakkan dan biasanya dikerjakan dengan insisi kuadran kanan bawah.

Persiapan prabedah minimal

Jika ternyata apendiks telah perforasi, terutama dengan peritonistis menyeluruh, resusitasi cairan yang cukup dan antibiotik spektrum luas mungkin diperlukan beberapa jam sebelum dilakukan apendektomi. Pengisapan nasogastrik harus digunakan jika terdapat muntah yang berat pada pasien atau perut kembung

Antibiotik harus mencakup organisme yang sering ditemukan (Bacteroides,Escherichia coli,Klebsiela, dan spesies Pseudomonas) regimen yang sering diguanakan secara i.v adalah ampisilin (100mg/kg/24jam), gentamisin (5mg/kg/24jam),dan klindamisin (40mg/kg/24jam) atau metronidazole (Flagyl) (30mg/kg/24jam).

Non-medikamentosa

Pencegahan

Diet tinggi serat dan Konsumsi Cairan

Serat dalam makanan mempunyai kemampuan mengikat air, selulosa, dan pektin yang membantu mempercepat sisi-sisa makanan untuk diekskresikan keluar sehingga tidak terjadi konstipasi yang mengakibatkan penekanan pada dinding kolon.Selain itu konsumsi cairan juga harus cukup untuk mencegah terjadinya konstipasi (6-8 gelas perhari). Selain itu sebaiknya dihindari mengkonsumsi makanan – makanan yang ekstrim seperti : pedas,alkohol,berlemak,kopi,coklat,jus jeruk dll

Defekasi yang teratur Frekuensi defekasi yang jarang

akan mempengaruhi konsistensi feces yang lebih padat sehingga terjadi konstipasi. Konstipasi menaikkan tekanan intracaecal sehingga terjadi sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. Pengerasan feces memungkinkan adanya bagian yang terselip masuk ke saluran appendiks dan menjadi media kuman/bakteri berkembang biak sebagai infeksi yang menimbulkan peradangan pada appendiks.

Pencegahan Primer

diagnosa dini pengobatan yang

tepat

Mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat seperti komplikasi intra-abdomen. Komplikasi utama adalah infeksi luka dan abses intraperitonium.

Bila diperkirakan terjadi perforasi maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis atau antibiotik.

Pasca appendektomi diperlukan perawatan intensif dan pemberian antibiotik dengan lama terapi disesuaikan dengan besar infeksi intra-abdomen.

Pencegahan Sekunder Pencegahan Tersier

Komplikasi Appendisitis5

Rupturnya appendix . Bila appendix rupture , dapat terjadi peritonitis dimana pis dari appendix menyebar kedalam peritoneum

Prognosis

Daftar Pustaka Sutedjo AY. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan

Laboratorium. Yogyakarta: Amara Books; 2009. p.30-33. EMG. Available at :

http://kidshealth.org/parent/general/sick/emg.html . Accessed on : June 13 , 2012 .

Juffrie M , Oswari H . Gastroenterology .Jakarta : FK UI ;2011.p.159,166.

Ulshen M. Nyeri Perut Berulang pada Masa Anak. Dalam: Wahab, A. Samik (editor). Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2000 .p. 1361-4 .

Appendicitis . Available at : http://mayoclinic/appendicitis.html . Update on : August 13, 2011 . Accessed on : June 12 , 2012 .

Sjamsuhidajat R , Wim de Jong . Buku ajar ILMU BEDAH . Ed: 2. Jakarta: EGC; 2003; p. 644.

Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC. Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology, 2nd edition. Philadhelpia : 1997.

Penyakit Bawaan Makanan Foodborne disease, news health departement Indonesian February 2004.