SAJIAN KASUS SULIT Imam Mulyanto LLA L1 HR ( Relaps ) FEBRILE NEUTROPENIA
description
Transcript of SAJIAN KASUS SULIT Imam Mulyanto LLA L1 HR ( Relaps ) FEBRILE NEUTROPENIA
SAJIAN KASUS SULIT
Imam MulyantoLLA L1 HR (Relaps)
FEBRILE NEUTROPENIA
22/11/11Selasa
23/11/11Rabu
24/11/11Kamis
25/11/11Jumat
26/11/11Sabtu
27/11/11Minggu
Ceftazidime 3 x 400 mg IV
PCT 3 x 180 mg POZink 1 x 20 mg POCRO 160 ml/mencret
Cefepime 3x800 mg IVNistatin 4x1 ml PO
KaEN 3 B 15 tpm ma Stopper
Diet MB 1800 Kalori MB 1800 kal + Ekstra roti pagi
+ ES 2xBBTB
16 kg111 cm
BalansDiuresis
B : – 20 mlD : 3,2 ml/kg/jam
B : +160 mlD : 2,6 ml/kg/jam
B : + 200 mlD : 2,9 ml/kg/jam
B : + 180 mlD : 3 ml/kg/jam
B : + 300 mlD : 3,3 ml/kg/jam
B : + 120 mlD : 3,1 ml/kg/jam
40oC
38oC
37oC
36oC
39oC
K. UrinK. Drh
(2)
Analisis feces
(3) (4) (5) Stop
DPLHb : 8,7 g/dLHt : 26,1 vol%Leu : 940/uLTr : 36000/uLHj : -/-/1/65/34ANC 9,4
Ur 7 mg/dLCr 0.30 mg/dL SGPT 45 U/L SGOT 50 U/L PT 13.2 detik (Kontrol : 12.3 detik) ↑1,07 xAPTT 50.4 detik (Kontrol : 33.8 detik) ↑ 1,49 xProkalsitonin 0.21 ng/mLBilirubin Total 0.54 mg/dLBilirubin Direk 0.12 mg/dLBilirubin Indirek 0.42 mg/dLAlbumin 4.48 g/dL
Ronde HematologiCeftazidim dosis biasaAnalisis feces
HematologiLanjutkan terapi ceftazidim dosis biasaFollow up hasil analisis fecesHati-hati dehidrasi
Urin LengkapWarna KuningKejernihan Jernih
Sedimen Leukosit 1-2 /LPBEritrosit 0-1/LPBSilinder NegatifSel Epitel 1+Kristal negatifBakteria NegatifLain-lain Negatif
Berat Jenis ≤ 1.005 pH 6.0 Protein NegatifGlukosa NegatifKeton NegatifNitrit NegatifLeukosit Esterase Negatif
Kultur Urin (22/11/11)Enterobacter cloacae >100000 kuman/mL
Antimikroba Lini 1Chloramphenicol........................... RCotrimoxazole............................. RGentamicin................................ RKanamycin................................. RNalidic Acid.............................. RNitrofurantoin............................ RTetracycline.............................. R
Antimikroba Lini 2Amikacin.................................. RAztreonam................................. RSulbactam/Ampicillin...................... RPipemidic acid............................ RCephalothin............................... RCefotaxime................................ RAmox. + Clavulanic Acid................... RCeftriaxone............................... RCeftazidime............................... RCefoperazone.............................. RCiprofloxacin............................. SPiperacillin/Tazobactam................... ICefoperazone/Sulbactam.................SNetilmicin................................ R
Antimikroba KhususErtapenem................................. SCefepime.................................. SCefpirome................................. STigecycline............................... IFosfomycin................................ SMeropenem................................. SImipenem.................................. SLevofloxacin.............................. SGatifloxacin.............................. R
Analisis FecesKarakteristik TinjaMakroskopikCair + Lendir + Bau busuk --Padat + Darah -- Wrn Kuning – hijauLembek + Berminyak +
MikroskopikLeuko ++ Bakteri + Lemak +Eri -- parasit -- Amylum ++
Pemeriksaan Terinci1 A. PH 7,0
B. Gula Negatif
2 Lemak (Mikroskopis) +
3. Pengecatan Gram
A Basil gram neg cocci +
DiagnosisInfeksi Usus oleh bakteri gram negativeInfeksi Usus oleh jamur
Anjuran pengobatanAntibiotikaAntimikotik
HematologiKarena pasien masih demam dan berdasarkan hasil kultur serta hasil analisis tinja maka diberikan Cefepime dosis sepsis dan nistatin Prof Armen (via telp)Boleh diberikan cefepime, observasi 3 hari, bila tidak perbaikan, evaluasi ulang
Kultur Darah (22/11/11) : Steril
DPLHb 9,2 g/dL ANC 60,9Ht 28,2 vol%Tr 24,000 /uLLeu 1,070 /uL
MCV/VER 89,0 fLMCH/HER 29,0 pgMCHC/KHER 32,6 g/dL
Hitung Jenis-/0,9/3/5,7/40/8
Rg 111
28/11/11Senin
29/11/11Selasa
30/11/11Rabu
1/12/11Kamis
2/12/11Jumat
3/12/11Sabtu
Cefepime 3x800 mg IV
PCT 4 x 180 mg POZink 1 x 20 mg PO CRO 160 ml/mencret
Stop
Nistatin 4x1 ml
Fluconazole 1x100 mg iv
Diet MB 1800 kal + Ekstra roti pagi +
ES 2xBBTB
15,8 kg111 cm
BalansDiuresis
B : + 130 mlD : 2,2 ml/kg/jam
B : - 180 mlD : 2,3 ml/kg/jam
B : + 20 mlD : 2,4 ml/kg/jam
B : - 100 mlD : 2,4 ml/kg/jam
B : - 110 mlD : 2,7 ml/kg/jam
B : + 128 mlD : 3,1 ml/kg/jam
40oC
38oC
37oC
36oC
39oC
(3) (4)
Kultur darah jamur
(5) (6) (7)
(3) (4) (5)
TC 3 U
HematologiBerikan fluconazoleKultur darah jamur
HematologiDPL dan Urine lengkap ulangKonsul nefrologi
DPLHb 8.6 g/dL ANC 71Ht 26.1 vol%Tr 11.000 /uLLeu 3.550 /uL Hitung Jenis-/-/2/64,5/33,5 MCV/VER 88.2 fLMCH/HER 29.1 pgMCHC/KHER 33.0 g/dL
Urin Lengkap Warna KuningKejernihan JernihSedimenLeukosit 1-2 /LPBEritrosit 0-1 /LPBSilinder NegatifSel Epitel +Kristal negatifBakteria NegatifBerat Jenis 1.005pH 6.0Protein NegatifGlukosa NegatifKeton NegatifDarah / Hb NegatifBilirubin NegatifNitrit NegatifLeukosit Esterase Negatif
NefrologiMasih mungkin penyebab infeksi selain ISKBelum perlu ganti antibiotikPeriksa urin ulang
HematologiAntibiotik lanjutJika besok belum perbaikan rencana masuk meropenem
4/12/11Minggu
5/12/11Senin
6/12/11Selasa
7/12/11Rabu
8/12/11Kamis
9/12/11Jumat
Cefepime 3x800 mg IV
PCT 4 x 180 mg PO
CRO 160 ml/mencretMeropenem 3x500 mg iv
Nistatin 4x1 ml
Fluconazole 1x100 mg iv Lactulax 1x10 ml
Metronidazol 250 mg iv 3x125 mg ivAmikasin 400 mg 1x300 mg
KaEN 1 B 6 tpm ma KaEN1 B (415)+ D40 (85)+KcL (10) 20 ml/jam
Diet MB 1800 kal + Ekstra roti pagi +
ES 2xBBTB
15,8 kg111 cm
BalansDiuresis
B : + 220 mlD : 2,8 ml/kg/jam
B : + 240 mlD : 2,4 ml/kg/jam
B : + 220 mlD : 2,3 ml/kg/jam
B : + 320 mlD : 3,4 ml/kg/jam
B : + 210 mlD : 2,2 ml/kg/jam
B : + 320 mlD : 3,3 ml/kg/jam
(9) (10)
(11)
(stop)
(7) (8) (9) (10)
(11)
TC II 3 U
40oC
38oC
37oC
36oC
39oC
TC III 3 U
(3) (Stop)
Kultur darah Kultur urin
(2)
(2)
HematologiPasien masih demamRencana ganti meropenem
Prof. ArmenPasien dengan AB lini III (cefepime) yang sesuai dengan hasil sensitivitas kultur urin; isolate Enterobacter cloacaeLanjutkan cefepime hingga hari ke – 9Belum setuju penggunaan meropenem
HematologiPasien demam, tambahkan IVFD untuk koreksi suhuTambahkan lactulax untuk mencegah fisura aniTambahkan terapi metronidazol
HematologiLanjut Cefepime hingga 14 hariCek ulang DPL dan prokalsitonin
DPL Hb 6.3 g/dL ANC 11,7Ht 19.1 vol%Tr 32.000 / µLLeu 2.940 /µLHit jns -/-/0,4/79,9/19,7 MCV/VER 87.6 fLMCH/HER 28.9 pgMCHC/KHER 33.0 g/dL Prokalsitonin 0.39 ng/mL
HematologiKesan sepsisAB ganti meropenem Kultur darah dan kultur urin sebelumnya
Isolasi
10/12/11Sabtu
11/12/11Minggu
12/12/11Senin
13/12/11Selasa
14/12/11Rabu
15/12/11Kamis
Meropenem 3x500 mg IV
Fluconazole 1x100 mg IVAmikasin 1x300 mg IV
Nistatin 4x1 ml
PCT 4x180 mg Lactulax 1x10 ml
KaEN1 B (415)+ D40 (85)+KcL (10) 20 ml/jam AF 5% 43 ml/jam
AF 5% 62,5 ml/jam
Diet MB 1800 kal + Ekstra roti pagi +
ES 2xBBTB
15,8 kg111 cm
BalansDiuresis
B : +105 mlD : 2,4ml/kg/jam
B : +100 mlD : 2,1 ml/kg/jam
B : + 70 mlD : 2,4 ml/kg/jam
B : + 310 mlD : 3,1 ml/kg/jam
B : + 180 mlD : 2,7 ml/kg/jam
B : + 112 mlD : 2,4 ml/kg/jam
40oC
38oC
37oC
36oC
39oC
(4) (5) (6) (7) (8)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)(4) (5) (6) (7) (8)
BMP
TC I 3 U PRC WE 100 ml
TC II 3 U
Nutrisi dan metabolikDapat diberikan full TPNOral tidak kontraindikasiTPN diberikan GIR 2
HematologiBMP ulang
DPLHb 8.5 g/dL ANC 0Ht 25.2 vol%Tr 5000/uLLeu 4.490 /uL MCV/VER 84.6 fLMCH/HER 28.5 pgMCHC/KHER 33.7 g/dL Hit jns -/-/-/88/-Blast 12 %
16/12/11Jumat
17/12/11Sabtu
18/12/11Minggu
19/12/11Senin
20/12/11Selasa
21/12/11Rabu
Meropenem 3x500 mg IV (Stop)
Fluconazole 1x100 mg IV (Stop)Amikasin 1x300 mg IV (Stop)Cefoperazone Sulbactam 3x800 mg IV
Nistatin 4x1 ml
PCT 4x180 mg Lactulax 1x10 ml
Zink 1x20 mg
KaEN1 B (415)+ D40 (85)+KcL (10) 20 ml/jam AF 5% 43 ml/jam
AF 5% 62,5 ml/jam IL 20% 38
ml/jamDiet MB 1800 kal +
Ekstra roti pagi + ES 2x
BBTB
15,8 kg111 cm
BalansDiuresis
B : +170 mlD : 2,3ml/kg/jam
B : +210 mlD : 2,4 ml/kg/jam
B : - 50 mlD : 2,4 ml/kg/jam
B : + 290 mlD : 3,4 ml/kg/jam
B : + 105 mlD : 2,7 ml/kg/jam
B : + 102 mlD : 2,2 ml/kg/jam
(3) (4) (5) (6)40oC
38oC
37oC
36oC
39oC
TC III 3 U
HematologiDPL – PCT periksa ulang setelah tranfusi TCKonsul Infeksi
Kultur darah Kultur urin
Infeksi TropisStop meropenem, amikasin dan fluconazolBerikan cefoperazone sulbactam dosis sepsis
Ureum 21 mg/dLCreatinin 0,3 mg/dLSGPT (ALT) 31 U/LSGOT (AST) 54 U/LPT 14.1 Kontrol 12.1 detikAPTT 44.6 detik Kontrol 33.1 detikKultur darah SterilKultur urin Acinetobacter sp 34.000 Bilirubin Total 0.51 mg/dLBilirubin Direk 0.15 mg/dLBilirubin Indirek 0.36 mg/dL
Albumin 4.47 g/dL
Infeksi TropisStop meropenem, amikasin dan fluconazolBerikan cefoperazone sulbactam dosis sepsis
HematologiTranfusi PRC target Hb 12Pertimbangkan amphotericin BAmbil hasil BMPInfeksi TropisTeruskan pemberian cefoperazone sulbactam dan amikasinklinis pasien masih baikPemberian anti jamur menunggu respon antibiotik
HematologiTerapi lanjutPemberian lipid tergantung divisi nutrisi dan metabolik
Nutrisi dan metabolicLipid tetap diberikan untuk mencegah catabolic state agar target kalori terpenuhi, walau tanpa tranfusi trombosit serial
BMPGambaran Relaps
• Masalah• Febrile Neutropenia
• Sumber infeksi ?• ISK ?• Infeksi usus oleh bakteri / jamur ?• Bakteremia ? Sepsis?
• Antibiotik • Cefoperazone sulbactam ?
• Anti jamur• Amphotericin B ?
• Nutrisi• Intake <<• Melena enteral (-)• Kebutuhan kalori minimal ?
TERIMA KASIH