SAJIAN KASUS SULIT

Imam MulyantoLLA L1 HR (Relaps)

FEBRILE NEUTROPENIA

22/11/11Selasa

23/11/11Rabu

24/11/11Kamis

25/11/11Jumat

26/11/11Sabtu

27/11/11Minggu

Ceftazidime 3 x 400 mg IV

PCT 3 x 180 mg POZink 1 x 20 mg POCRO 160 ml/mencret

Cefepime 3x800 mg IVNistatin 4x1 ml PO

KaEN 3 B 15 tpm ma Stopper

Diet MB 1800 Kalori MB 1800 kal + Ekstra roti pagi

+ ES 2xBBTB

16 kg111 cm

BalansDiuresis

B : – 20 mlD : 3,2 ml/kg/jam

B : +160 mlD : 2,6 ml/kg/jam

B : + 200 mlD : 2,9 ml/kg/jam

B : + 180 mlD : 3 ml/kg/jam

B : + 300 mlD : 3,3 ml/kg/jam

B : + 120 mlD : 3,1 ml/kg/jam

40oC

38oC

37oC

36oC

39oC

K. UrinK. Drh

(2)

Analisis feces

(3) (4) (5) Stop

DPLHb : 8,7 g/dLHt : 26,1 vol%Leu : 940/uLTr : 36000/uLHj : -/-/1/65/34ANC 9,4

Ur 7 mg/dLCr 0.30 mg/dL SGPT 45 U/L SGOT 50 U/L PT 13.2 detik (Kontrol : 12.3 detik) ↑1,07 xAPTT 50.4 detik (Kontrol : 33.8 detik) ↑ 1,49 xProkalsitonin 0.21 ng/mLBilirubin Total 0.54 mg/dLBilirubin Direk 0.12 mg/dLBilirubin Indirek 0.42 mg/dLAlbumin 4.48 g/dL

Ronde HematologiCeftazidim dosis biasaAnalisis feces

HematologiLanjutkan terapi ceftazidim dosis biasaFollow up hasil analisis fecesHati-hati dehidrasi

Urin LengkapWarna KuningKejernihan Jernih

Sedimen Leukosit 1-2 /LPBEritrosit 0-1/LPBSilinder NegatifSel Epitel 1+Kristal negatifBakteria NegatifLain-lain Negatif

Berat Jenis ≤ 1.005 pH 6.0 Protein NegatifGlukosa NegatifKeton NegatifNitrit NegatifLeukosit Esterase Negatif

Kultur Urin (22/11/11)Enterobacter cloacae >100000 kuman/mL

Antimikroba Lini 1Chloramphenicol........................... RCotrimoxazole............................. RGentamicin................................ RKanamycin................................. RNalidic Acid.............................. RNitrofurantoin............................ RTetracycline.............................. R

Antimikroba Lini 2Amikacin.................................. RAztreonam................................. RSulbactam/Ampicillin...................... RPipemidic acid............................ RCephalothin............................... RCefotaxime................................ RAmox. + Clavulanic Acid................... RCeftriaxone............................... RCeftazidime............................... RCefoperazone.............................. RCiprofloxacin............................. SPiperacillin/Tazobactam................... ICefoperazone/Sulbactam.................SNetilmicin................................ R

Antimikroba KhususErtapenem................................. SCefepime.................................. SCefpirome................................. STigecycline............................... IFosfomycin................................ SMeropenem................................. SImipenem.................................. SLevofloxacin.............................. SGatifloxacin.............................. R

Analisis FecesKarakteristik TinjaMakroskopikCair + Lendir + Bau busuk --Padat + Darah -- Wrn Kuning – hijauLembek + Berminyak +

MikroskopikLeuko ++ Bakteri + Lemak +Eri -- parasit -- Amylum ++

Pemeriksaan Terinci1 A. PH 7,0

B. Gula Negatif

2 Lemak (Mikroskopis) +

3. Pengecatan Gram

A Basil gram neg cocci +

DiagnosisInfeksi Usus oleh bakteri gram negativeInfeksi Usus oleh jamur

Anjuran pengobatanAntibiotikaAntimikotik

HematologiKarena pasien masih demam dan berdasarkan hasil kultur serta hasil analisis tinja maka diberikan Cefepime dosis sepsis dan nistatin Prof Armen (via telp)Boleh diberikan cefepime, observasi 3 hari, bila tidak perbaikan, evaluasi ulang

Kultur Darah (22/11/11) : Steril

DPLHb 9,2 g/dL ANC 60,9Ht 28,2 vol%Tr 24,000 /uLLeu 1,070 /uL

MCV/VER 89,0 fLMCH/HER 29,0 pgMCHC/KHER 32,6 g/dL

Hitung Jenis-/0,9/3/5,7/40/8

Rg 111

28/11/11Senin

29/11/11Selasa

30/11/11Rabu

1/12/11Kamis

2/12/11Jumat

3/12/11Sabtu

Cefepime 3x800 mg IV

PCT 4 x 180 mg POZink 1 x 20 mg PO CRO 160 ml/mencret

Stop

Nistatin 4x1 ml

Fluconazole 1x100 mg iv

Diet MB 1800 kal + Ekstra roti pagi +

ES 2xBBTB

15,8 kg111 cm

BalansDiuresis

B : + 130 mlD : 2,2 ml/kg/jam

B : - 180 mlD : 2,3 ml/kg/jam

B : + 20 mlD : 2,4 ml/kg/jam

B : - 100 mlD : 2,4 ml/kg/jam

B : - 110 mlD : 2,7 ml/kg/jam

B : + 128 mlD : 3,1 ml/kg/jam

40oC

38oC

37oC

36oC

39oC

(3) (4)

Kultur darah jamur

(5) (6) (7)

(3) (4) (5)

TC 3 U

HematologiBerikan fluconazoleKultur darah jamur 

HematologiDPL dan Urine lengkap ulangKonsul nefrologi 

DPLHb 8.6 g/dL ANC 71Ht 26.1 vol%Tr 11.000 /uLLeu 3.550 /uL Hitung Jenis-/-/2/64,5/33,5 MCV/VER 88.2 fLMCH/HER 29.1 pgMCHC/KHER 33.0 g/dL

Urin Lengkap Warna KuningKejernihan JernihSedimenLeukosit 1-2 /LPBEritrosit 0-1 /LPBSilinder NegatifSel Epitel +Kristal negatifBakteria NegatifBerat Jenis 1.005pH 6.0Protein NegatifGlukosa NegatifKeton NegatifDarah / Hb NegatifBilirubin NegatifNitrit NegatifLeukosit Esterase Negatif

NefrologiMasih mungkin penyebab infeksi selain ISKBelum perlu ganti antibiotikPeriksa urin ulang

HematologiAntibiotik lanjutJika besok belum perbaikan rencana masuk meropenem 

4/12/11Minggu

5/12/11Senin

6/12/11Selasa

7/12/11Rabu

8/12/11Kamis

9/12/11Jumat

Cefepime 3x800 mg IV

PCT 4 x 180 mg PO

CRO 160 ml/mencretMeropenem 3x500 mg iv

Nistatin 4x1 ml

Fluconazole 1x100 mg iv Lactulax 1x10 ml

Metronidazol 250 mg iv 3x125 mg ivAmikasin 400 mg 1x300 mg

KaEN 1 B 6 tpm ma KaEN1 B (415)+ D40 (85)+KcL (10) 20 ml/jam

Diet MB 1800 kal + Ekstra roti pagi +

ES 2xBBTB

15,8 kg111 cm

BalansDiuresis

B : + 220 mlD : 2,8 ml/kg/jam

B : + 240 mlD : 2,4 ml/kg/jam

B : + 220 mlD : 2,3 ml/kg/jam

B : + 320 mlD : 3,4 ml/kg/jam

B : + 210 mlD : 2,2 ml/kg/jam

B : + 320 mlD : 3,3 ml/kg/jam

(9) (10)

(11)

(stop)

(7) (8) (9) (10)

(11)

TC II 3 U

40oC

38oC

37oC

36oC

39oC

TC III 3 U

(3) (Stop)

Kultur darah Kultur urin

(2)

(2)

HematologiPasien masih demamRencana ganti meropenem 

Prof. ArmenPasien dengan AB lini III (cefepime) yang sesuai dengan hasil sensitivitas kultur urin; isolate Enterobacter cloacaeLanjutkan cefepime hingga hari ke – 9Belum setuju penggunaan meropenem 

HematologiPasien demam, tambahkan IVFD untuk koreksi suhuTambahkan lactulax untuk mencegah fisura aniTambahkan terapi metronidazol 

HematologiLanjut Cefepime hingga 14 hariCek ulang DPL dan prokalsitonin 

DPL Hb 6.3 g/dL ANC 11,7Ht 19.1 vol%Tr 32.000 / µLLeu 2.940 /µLHit jns -/-/0,4/79,9/19,7 MCV/VER 87.6 fLMCH/HER 28.9 pgMCHC/KHER 33.0 g/dL Prokalsitonin 0.39 ng/mL

HematologiKesan sepsisAB ganti meropenem Kultur darah dan kultur urin sebelumnya

Isolasi

10/12/11Sabtu

11/12/11Minggu

12/12/11Senin

13/12/11Selasa

14/12/11Rabu

15/12/11Kamis

Meropenem 3x500 mg IV

Fluconazole 1x100 mg IVAmikasin 1x300 mg IV

Nistatin 4x1 ml

PCT 4x180 mg Lactulax 1x10 ml

KaEN1 B (415)+ D40 (85)+KcL (10) 20 ml/jam AF 5% 43 ml/jam

AF 5% 62,5 ml/jam

Diet MB 1800 kal + Ekstra roti pagi +

ES 2xBBTB

15,8 kg111 cm

BalansDiuresis

B : +105 mlD : 2,4ml/kg/jam

B : +100 mlD : 2,1 ml/kg/jam

B : + 70 mlD : 2,4 ml/kg/jam

B : + 310 mlD : 3,1 ml/kg/jam

B : + 180 mlD : 2,7 ml/kg/jam

B : + 112 mlD : 2,4 ml/kg/jam

40oC

38oC

37oC

36oC

39oC

(4) (5) (6) (7) (8)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)(4) (5) (6) (7) (8)

BMP

TC I 3 U PRC WE 100 ml

TC II 3 U

Nutrisi dan metabolikDapat diberikan full TPNOral tidak kontraindikasiTPN diberikan GIR 2

HematologiBMP ulang

DPLHb 8.5 g/dL ANC 0Ht 25.2 vol%Tr 5000/uLLeu 4.490 /uL MCV/VER 84.6 fLMCH/HER 28.5 pgMCHC/KHER 33.7 g/dL Hit jns -/-/-/88/-Blast 12 %

16/12/11Jumat

17/12/11Sabtu

18/12/11Minggu

19/12/11Senin

20/12/11Selasa

21/12/11Rabu

Meropenem 3x500 mg IV (Stop)

Fluconazole 1x100 mg IV (Stop)Amikasin 1x300 mg IV (Stop)Cefoperazone Sulbactam 3x800 mg IV

Nistatin 4x1 ml

PCT 4x180 mg Lactulax 1x10 ml

Zink 1x20 mg

KaEN1 B (415)+ D40 (85)+KcL (10) 20 ml/jam AF 5% 43 ml/jam

AF 5% 62,5 ml/jam IL 20% 38

ml/jamDiet MB 1800 kal +

Ekstra roti pagi + ES 2x

BBTB

15,8 kg111 cm

BalansDiuresis

B : +170 mlD : 2,3ml/kg/jam

B : +210 mlD : 2,4 ml/kg/jam

B : - 50 mlD : 2,4 ml/kg/jam

B : + 290 mlD : 3,4 ml/kg/jam

B : + 105 mlD : 2,7 ml/kg/jam

B : + 102 mlD : 2,2 ml/kg/jam

(3) (4) (5) (6)40oC

38oC

37oC

36oC

39oC

TC III 3 U

HematologiDPL – PCT periksa ulang setelah tranfusi TCKonsul Infeksi

Kultur darah Kultur urin

Infeksi TropisStop meropenem, amikasin dan fluconazolBerikan cefoperazone sulbactam dosis sepsis

Ureum 21 mg/dLCreatinin 0,3 mg/dLSGPT (ALT) 31 U/LSGOT (AST) 54 U/LPT 14.1 Kontrol 12.1 detikAPTT 44.6 detik Kontrol 33.1 detikKultur darah SterilKultur urin Acinetobacter sp 34.000 Bilirubin Total 0.51 mg/dLBilirubin Direk 0.15 mg/dLBilirubin Indirek 0.36 mg/dL

Albumin 4.47 g/dL 

Infeksi TropisStop meropenem, amikasin dan fluconazolBerikan cefoperazone sulbactam dosis sepsis

HematologiTranfusi PRC target Hb 12Pertimbangkan amphotericin BAmbil hasil BMPInfeksi TropisTeruskan pemberian cefoperazone sulbactam dan amikasinklinis pasien masih baikPemberian anti jamur menunggu respon antibiotik

HematologiTerapi lanjutPemberian lipid tergantung divisi nutrisi dan metabolik

Nutrisi dan metabolicLipid tetap diberikan untuk mencegah catabolic state agar target kalori terpenuhi, walau tanpa tranfusi trombosit serial

BMPGambaran Relaps

• Masalah• Febrile Neutropenia

• Sumber infeksi ?• ISK ?• Infeksi usus oleh bakteri / jamur ?• Bakteremia ? Sepsis?

• Antibiotik • Cefoperazone sulbactam ?

• Anti jamur• Amphotericin B ?

• Nutrisi• Intake <<• Melena enteral (-)• Kebutuhan kalori minimal ?

TERIMA KASIH