CONTOH LAPORAN PUSKESMAS

BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangKesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya, sebanyak apapun harta yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh yang sehat, dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi, berolah raga dan istirahat yang teratur dapat meningkatkan sistem imun dan terhindar dari penyakit, apabila badan terasa sakit kita dapat memeriksakan diri di sarana-sarana pelayanan kesehatan salah satunya adalah Puskesmas.1

Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok (Depkes RI 1991). Oleh karena itu puskesmas mempunyai wewenang dan tanggung jawab terhadap wilayah kerjanya. Wilayah kerja puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari kecamatan. Faktor kepadatan penduduk, luas daerah geografis dan keadaan instruktur serta lainnya merupakan bahan pertimbangan dalam menentukan wilayah kerja puskesmas. Dalam wilayah kerjanya tidak hanya berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan namun sebagai penggerak Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM) guna meningkatkan kemampuan hidup sehat dan memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas sangat diperlukan kinerja Rekam Medis yang baik. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Permenkes 749a tahun 1989) sehingga menghasilkan informasi yang lengkap dan akurat untuk menunjang peningkatan kualitas dari pelayanan Puskesmas. Suatu sistem manajemen Puskesmas tidak terlepas dari Sumber Daya Manusia (SDM) termaksud tenaga rekam medis sebagai penunjang sarana pelayanan yang baik di puskesmas dan untuk mencapai pelayanan yang baik sangat dibutuhkan tenaga rekam medis yang profesional maka ada beberapa usaha yang dapat kita lakukan yaitu salah satunya dengan memberikan pengalaman kerja kepada mahasiswa melalui program latihan kerja berupa Praktik Kerja Lapangan (PKL).

B. Perumusan MasalahBagaimana kinerja pengelolaan rekam medis dan informatika kesehatan ditinjau dari aspek alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan kota Surakarta?

C. TujuanAda beberapa tujuan diadakannya praktik lapangan di UPT Puskesmas Gajahan kota Surakata, yaitu sebagai berikut:1. Tujuan Umum Untuk mengetahui dan melaksanakan pengelolaan rekam medis dan informatika kesehatan yang ditinjau dari aspek alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan kota surakarta.2. Tujan Khususa. Mengetahui sejarah singkat dan tujuan rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.b. Mengetahui sistem dan sub sistem rekam medis yang ada di UPT Puskesmas Gajahan.c. Mengetahui alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.d. Mengetahui peralatan penunjang pelayanan kesehatan yang ada di UPT Puskesmas Gajahan.

D. ManfaatLaporan hasil dari praktik lapangan yang telah dilaksanakan ini, diharapkan dapat bermanfaat untuk:1. UPT Puskesmas GajahanSebagai masukan dan pertimbangan untuk meningkatkan mutu serta pengembangan sistem pengelolaan dan alur prosedur pelayanan di bagian rekam medis Puskesmas.2. Akademik Menambah referensi di bagian perpustakaan dan sebagai acuan untuk meningkatkan dalam memberikan materi agar dapat memberikan wawasan yang lebih baik untuk menghasilkan lulusan yang profesional, bermutu, handal dan disiplin dalam bidangnya.3. Penulisa. Mengetahui pengelolaan rekam medis serta alur dan prosedur di Puskesmas.b. Dapat menerapkan dan membandingkan ilmu teori dan praktik.c. Menambah wawasan dan pengalaman mahasiswa dalam melaksanakan fungsi penyelengaraan alur dan prosedur rekam medis di Puskesmas.

E. Ruang Lingkup1. Keilmuan : Ilmu rekam medis dan informatika kesehatan 2. Materi : Pengelolaan Rekam Medis dan Informatika Kesehatan ditinjau dari alur dan prosedur.3. Objek : Alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.4. Tempat : Bagian rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan.5. Waktu : 1 Juni 30 Juni 2011

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis1. Sejarah Rekam MedisRekam medis sudah dikenal sejak zaman paleolithicum yaitu pada tahun 25.000 sebelum masehi (SM) yang berupa pahatan di dinding gua batu di spayol kemudian pada zaman mesir kuno (egyptian period) seorang ahli pengobatan yang bernama dewa Thoth kira-kira pada tahun 3.000 sebelum masehi (SM) mengarang 36-42 buku, 6 buku diantaranya masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan). Imhotep adalah dokter yang pertama yang menjalankan rekam medis dan mendapat kehormatan sebagi medical demiggod hidup dizaman piramid antara 3000-2500 SM dan membuat papyrus yaitu dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan.6

5Pada zaman yunani kuno Aesculapius dikenal sebagai dewa kedokteran yang mempunyai tongkat ular yang merupakan simbol ilmu kedokteran sampai saat ini. Selain itu juga Hipocrates dikenal sebagai bapak ilmu kedokteran yang banyak menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern dan melakukan penelitian observasi dengan cermat sampai saat ini masih dianggap relevan serta mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan medis kepada murid-muridnya. Kemudian berkembang lagi pada zaman romawi pada zaman ini terdapat tokoh-tokoh yang cukup berperan dalam perkembangan ilmu kedokteran yaitu Galen dan Santa jerome yang memperkenalkan pertama kali istilah rumah sakit yang didirikan pertama kali di roma italia pada tahun 390 SM, zaman byzantium perkembangan ilmu kedokteran hanya mencapai pada 3 abad pertama adanya pencatatan apa yang dilakukan oleh para rahib (dokter kuno).Di zaman Muhammad Rhazes di rumah sakit persia telah menulis banyak buku kedokteran begitu pula Ibnu Sena juga banyak menulis buku yang menggunakan system pencatatan klinis yang baik di rumah sakit tersebut. Pada zaman pertengahan, rumah sakit St Bartelomeus (London) menyimpan catatancatatan pasien di perpustakaannya dan membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis di rumah sakit tersebut dan sebagai perintis halhal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Pada abad ke 18 dan 19 rekam medis semakin berkembang dengan di bukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston, rumah sakit ini memiliki rekam medis yang lengkap dan banyak ditemukan istilah-istilah baru dalam rekam medis yaitu salah satunya mulai menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuat Kartu Index Utama Pasien (KIUP). Pada awal abat ke 20 kebutuhan rekam medis terus berkembang dengan adanya akreditasi dan dengan didirikannya sosiasi-asosiasi perekam medis disetiap negara, pada tahun 1902 American Hospital Association pertama melakukan diskusi mengenai rekam medis dan berkembang kemudian muncul empat sekolah rekam medis, pada tahun 1955 sekolah rekam medis berkembang menjadi 26 sekolah dengan lulusan sebanyak 1000 orang siswa, tahun 1948 di inggris didirikan empat sekolah rekam medis, di Australia mendirikan rekam medis oleh seorang ahli rekam medis yang berkebangsaan Amerika bernama Ny.Huffman. Kemudian dengan kemajuan zaman sampai saat ini rekam medis di definisikan sebagai berikut a. Menurut Permenkes No. 269 / Menkes / Per / III / 2008Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. b. Menurut surat keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991.Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit baik di unit rawat jalan maupun unit rawat inap dan gawat darurat.c. Menurut Huffman EK. 1992Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana, pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengenali pasien, membenarkan diagnosis, dan pengobatan serta merekam hasilnya.d. Menurut Gemala HattaRekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termaksud keadaan sakit, penggobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.e. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)Rekam medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada seorang pasien.2. Tujuan Rekam MedisTujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanang kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan berkas rekam medis yang baik dan benar, administrasi Puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan lainnya tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Selain itu rekam medis juga mempunyai manfaat yaitu :a. Menurut Gibony, 19911) Aspek Administrasi Menyangkut tindakan dan pelayanan, wewenang tenaga paramedis dan tenaga medis, sebagai alat komunikasi.2) Aspek HukumSebagai alat bukti atau jaminan hukum yang dapat melindungi pasien, pengelola dan pemilik sarana pelayanan kesehatan sebagai alat bukti hukum di pengadilan.3) Aspek KeuanganMerupakan data yang dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus mendeskripsikan pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan.4) Aspek PenelitianSebagai obyek penelitian yang dapat digunakan untuk mengembangkan ilmu tentang suatu masalah.5) Aspek PendidikanData-data dalam rekam medis dapat digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.

6) Aspek DokumentasiSebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang dan digunakan sebagai sumber ingatan yang di dokumentasikan.

B. Sistem dan Subsistem Rekam MedisBerdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan maka rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem merupakan kumpulan dari bagian-bagian yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling bekerjasama secara bebas dan terikat untuk mencapai sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari dua atau lebih subsistem yang ada di bawahnya. Begitu juga dalam rekam medis terdiri dari beberapa sistem yaitu sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan rekam medis dan sistem penjajaran rekam medis. Adapun uraian masing-masing sistem diatas adalah : 1. Sistem PenamaanNama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan pada seseorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain. Sistem pemberiaan nama seseorang atau pasien menurut kebangsaan, suku dan marga mempunyai cara dan ciri masing-masing yang berbeda-beda. Berikut ini adalah cara menulis dan mengindeks nama pasien :

a. Menulis nama orang Indonesia1) Nama tunggalAdalah nama yang terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih.Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Angel Angel 2) Nama majemukNama yang majemuk dan ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Guna jaya Guna jaya3) Nama keluargaNama yang mempergunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Anton Mangunwijoyo Mangunwijoyo Anton4) Bukan nama keluargaBanyak nama orang Indonesia yang terdiri dari satu atau dua kata, akan tetapi nama tersebut adalah nama sebanarnya, bukan nama keluarga sehingga dapat membinggungkan petugas. Untuk menghindarinya hal tersebut maka kata treakhir dijadikan kata tangkap utama atau dianggap sebagai nama keluarga.Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Didik Sukardi Sukardi Didik5) Nama marga atau sukuNama yang mengunakan marga atau suku maka yang diutamakan adalah nama margaatau sukunya.Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Fiere Simanjuntak Simanjuntak Fiere6) Nama wanita yang menggunakan nama laki-lakiUntuk wanita indonesia yang menggunakan nama laki-laki maka nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama dalam mengindeks.Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Lina Heriyanto Heriyanto Lina7) Nama PermandianOrang kristen kebanyakan mempunyai nama baptis maka nama tersebut diindeks dan ditulis menurut nama terakhir.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Christen Angelia Angelia Christen8) Nama Gelar Ada bermacam-macam penulisan gelar maka gelar dibedakan menjadi :a. Gelar Kesarjanaan, misalnya : Dr = Doktor M.D = Doktor of Medicineb. Gelar Kepangkatan, misalnya : Direktur Utama Kolonelc. Gelar Keagamaan, misalnya : Pendeta Haji Pastord. Gelar Kebangsawanan, misalnya : R = Raden R.M = Raden Masb. Menulis nama orang India, Jepang, Muang thai dan sejenisnya.Dalam kaitan dengan nama-nama orang India, Jepang, Muang thai dan sejenisnya nama akhir dijadikan nama awal dalam mengindeks, tanpa memperhatika apakah nama akhir itu nama keluarga.Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Tusiro Kobayashi Kobayashi, Tusiroa. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya.Ada beberapa ketentuan dalam menuliskan nama dari orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yaitu :1) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, maka nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Muhammad Walid Walid, Muhammad2) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan bin, binti maka bagian nama yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama.

Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Izar bin Muhammad Muhammad, Izar bin3) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan bin dan binti kemudian terdapat dua nama atau lebih maka nama yang diindeks dan ditulis dengan mengunakan nama akhir.Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Zainal bin Abdulah soleh Soleh, Zainal bin Abdulah4) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang sesudah kata bin diiringi dengan dua nama yang menggunakan kata bin juga, maka nama yang demikian diindeks dan ditulis seperti di bawah ini.Contoh : Nama Diindeks dan ditulisMaman bin Umar bin Soleh Soleh, Umar bin Mamanb. Menulis Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya Ada ketentuan dalam menuliskan nama-nama Eropa, Amerika dan sejenisnya :

1) Yang diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga. Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Mike Diesel Christen Christen, Mike Diesel2) Yang mempunyai kata sandang misalnya van, van den, van der. Contoh : Nama Diindeks dan ditulis Albert van der King King, Albert van der2. Sistem Penomoran Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berobat di sarana-sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan menggunakan sistem penomoran maka informasi-informasi dapat secara berurut dan meminimalkan informasi yang hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan. Ada tiga sistem pemberian nomor yaitu : a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru. Keuntungan dengan menggunakan sistem ini : 1) Petuga rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada pasien.2) Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien.Kerugian dengan menggunakan sistem ini :1) Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis lama, karen satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor.2) Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.a. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System) Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :1) Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder.2) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan Puskesmas.Kerugian dengan menggunakan sistem ini :1) Pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama.b. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem) Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor yang baru.Kekurangan dengan menggunakan sistem ini :1) Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.Kelebihan menggunakan sistem ini :1) Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama, semua pasien yang datang dianggap pasien baru.2) Tidak perlu mencari Dokumen Rekam Medis.3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Dokumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau dalam UU No. 7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan riwayat penyakit pasien dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Untuk menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan hanya petugas yang berkepentingan yang boleh di dalam ruangan tersebut. Syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, cara penyimpanannya dibagi menjadi dua cara yaitu:1. SentralisasiPenyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap menjadi satu dalam satu folder (map). Keuntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi : a. Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.b. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Kerugian cara penyimpanan sentralisasi yaitu :1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. 2. Desentralisasi Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis rawat inap. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian catatan medis.Keuntungan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:1) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. 2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kerugian menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:1) Terjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis.2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

a. Penjajaran Dokumen Rekam MedisDokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lainnya. Ada 3 sistem penjajaran dokumen rekam medis yaitu :b. Stright Numerical FillingAdalah sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan berdasarkan angka belakang, misalnya 27-80-89 dan 27-80-90 dan sampai seterusnya.Keuntungannya :1) Memudahkan dalam melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan dokumen rekam medis.2) Mudah mencari dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan berurutan.Kerugiannya :1) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar.2) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu.c. Terminal Digit FilinSistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam medis dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir. 27 08 89 angka ketiga angka kedua angka pertama Contoh : Seksi 10 seksi 35 seksi 30 12-20-10 98-22-35 98-99-30 13-20-10 99-22-35 99-99-30 14-20-10 00-23-35 seksi 31 15-20-10 01-23-35 00-00-31 Keuntungan : 1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke seratus kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.1) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di satu tempat di mana rekam medis harus disimpan di rak.2) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan biasa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

Kerugian : 1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung.2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu. d. Midle Digit Filling Sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang sistem penyimpanan data rekam medisnya dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah. 55 12 10Angka kedua angka pertama angka ketigaContoh : 99-68-97 99-68-98 99-68-99 00-69-00 00-69-01

Keuntungan : 1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan. 2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir. 3) Kelompok seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem nomor langsung adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem angka tengah.Kerugian : 1) Memerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama.2) Terjadi rak-rak kosong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif.3) Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.

C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis Untuk menunjang kelancaran kegiatan rekam medis diperlukan beberapa peralatan antara lain :1. KomputerAlat yang digunakan untuk menyimpan data-data pasien tentang rekam medis dan untuk mengolah data berikutnya seperti data pemeriksaan dan obat.

2. Rak penyimpananRak ini digunakan untuk menyimpan dokumen rekam medis pasien yang masih di gunakan atau aktif.3. MabBerfungsi untuk menyimpan formulir yang berisikan identitas pasien dan hasil pemeriksaan.4. SteplesAlat ini digunakan untuk menyatukan dokumen atau formulir-formulir yang lebih dari satu lembar.5. Meja dan KursiMerupakan perabot kantor yang sangat utama untuk melancarkan petugas dalam bekerja.6. MicrofonAlat ini digunakan untuk pengeras suara apabila memanggil pasien di tempat pendaftaran.7. Pesawat TeleponUntuk mendukung kinerjs unit rekam medis diperlukan alat komunikasi agar lebih mudah dalam menghubungi pihak yang satu dengan yang lainya.8. Alat tulis Pulpen dan Buku-bukuAlat-alat ini digunakan untuk mencatat berbagai keperlukan yang ada di unit rekam medis dan untuk mecatat pasien yang masuk rawat inap maupun gawat darurat maupun pasien baru.D. Alur dan Prosedur Rekam MedisDalam unit rekam medis ada beberapa proses untuk melancarkan pelayanan terhadap kunjungan pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk mendapatkan pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus. Berikut ini alur dan prosedur rekam medis antara lain: 1. Saat pasien datang, petugas pendaftaran harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien sudah pernah datang berobat atau belum.2. Apabila pasien sudah pernah datang berobat, pasien tersebut diminta menunjukan Kartu Identitas Berobat (KIB). Kemudia catat nomor rekam medis (No. RM) di tracer untuk mencari dokumen rekam medis di filling.3. Untuk pasien yang tidak membawa KIB tetapi pernah berobat maka ditanya nama,alamat, untuk mencari No. Rmnya di komputer. Apabila sudah ketemu dicari dokumen Rmnya di bagian filling.4. Apabila pasien belum pernah berobat maka dibuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) dan Kartu Index Utama Pasien (KIUP) baru kemudian dicatat di dalam buku.5. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan memberikan saran bahwa KIB (kartu berobat) harus dibawah setiap kali datang berobat.6. Setelah petugas mengetahui poli mana yang akan dituju, pasien dipersilahkan membayar jasa pelayanan di kasir dan menunggu panggilan di poli yang mereka maksud.7. Menerima Dokumen Rekam Meidis (DRM) lama dari filling dengan menggunakan buku ekspedisi.8. Mendistribusikan DRM sesuai unit rawat jalan yang sesuai dengan tujuan pasien berobat oleh petugas dengan menggunakan buku ekspedisi.9. Identitas pasien dicatat dalm buku register Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) untuk keperluan pengecekan jumlah pasien yang terdaftar di TPPRJ setiap harinya.10. Menyimpan KIUP dengan rapi sesuai dengan abjad.11. Melayani pendaftaran pasien peserta ASKES dengan menggunakan sistem yang telah ditetepkan oleh pihak perusahaan ASKES dimana sistem dan prosedur mengikuti ketentuan perusahaan.12. Mencocockan jumlah pasien dengan jumlah penerimaan pembayaran bersama-sama kasir denganmenggunakan buku register pebdaftaran rawat jalan. 13. Membuat laporan harian yang berisi berbagai informasi yang dihasilkan di tempat pelayanan tersebut.

E. Sistem Informasi Managemen Puskesmas (SIMPUS) Dalam ilmu teori, SIMPUS dikembangkan dengan mempertimbangkan kondisi-kondisi yang secara umum banyak dijumpai di Puskesmas. SIMPUS mempunyai tujuan pengembangan yang jelas, antara lain :1. Terbangunnya suatu perangkat lunak yang dapat dugunakan dengan mudah oleh Puskesmas dengan persyaratan yang seminimal mungkin dari segi perangkat keras maupun sumber daya manusia yang akan mengunakan perangkat lunak tersebut.2. Membantu dalam pengolahan data Puskesmas dan dalam pembuatan berbagai pelaporan yang diperlukan.3. Terbangunya suatu sistem database untuk tingkat kabupaten atau kota dengan memanfaatkan data-data kiriman dari Puskesmas.4. Terjaganya data informasi dari Puskesmas dan Dinas Kesehatan sehingga dapat dilakukan analisa dan evaluasi untuk berbagai macam penelitian.5. Terwujudnya unit informatika di Dinas Kesehatan Kabupaten atau kota yang mendukung terselenggaranya proses administrasi yang dapat meningkatkan kwalitas pelayanan dan mendukung pengeluaran kebijakan yang lebih bermanfaat bagi masyarakat.

BAB IIIHASIL PENGAMATAN

A. Sejarah Dan Tujuan Rekam Medis Puskesmas1. Sejarah UPT Puskesmas GajahanSebelum menjadi Puskesmas Gajahan seperti sekarang ini, dahulu adalah Balai Pengobatan Surakarta didirikan pada tahun 1954 yaitu Balai Pengobatan Pasar Kliwon yang berlangsung selama 22 tahun. Pada tahun 1976 sudah dilaksanakan 12 program Puskesmas dan mempunyai 9 daerah binaan, kemudian pada tanggal 14 April 1985 ditetapkan Puskesmas Gajahan dengan wilayah binaan 6 kelurahan yaitu kelurahan Joyosuran, kelurahan Gajahan, kelurahan Pasar Kliwon, kelurahan Kauman, kelurahan Baluwarti, dan kelurahan Kampung Baru. 2. Tujuan Rekam Medis di UPT Puskesmas Gajahana. Tujuan UmumSebagai pedoman puskesmas dalam penyelenggaraan upaya kesehatan secara efektif dan efisien demi mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Serta memudahkan pengawasan dan pertanggung jawaban.b. Tujuan Khusus1) 30

Memberikan informasi pencapaian kinerja UPT Puskesmas Gajahan dari tahun ke tahun berikutnya.2) Memberikan informasi dan analisa permasalahan kesehatan yang dihadapi dalam pencapaian standar pelayanan minimal (SPM) tiap tahun.3) Menentukan rencana tindak lanjut atas permasalahan kesehatan yang dijumpai.c. Visi dan Misi UPT Puskesmas Gajahan1. Visi Terwujudnya pelayanan prima dan kemandirian masyarakat di bidang kesehatan menuju kecamatan sehat.2. Misia. Meningkatkan kerjasama tingkat sektoral dan berperan dalam proses pembangunan di wilayah kerja.b. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat.c. Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu.d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan dan keluarga.3. Program Kesehatan DasarPengembangan dibidang kesehatan dibedakan menjadi dua macam, yaitu program kesehatan dasar yang dilakukan oleh Puskesmas dan program kesehatan yang pelaksanaanya disesuaikan dengan kondisi dan keadaan wilayah Puskesmas setempat. Adapun program kesehatan dasar yang dilakukan UPT Puskesmas Gajahan diantaranya: a. Promosi KesehatanBertujuan untuk mengubah perilaku individu, kelompok, dan masyarakat dalam membina dan memelihara lingkungan sehat serta berperna aktif dalam upaya penyuluhan kesehatan masyarakat di Puskesmas.b. Kesehatan Lingkungan Bertujuan menciptakan lingkungan yang nyaman, bersih dan sehat dengan penyediaan air yang baik, pengaturan pembuangan sampah dan limbah, perumahan sehat serta sanitasi makanan di semua wilayah Puskesmas.c. Kesehatan Ibu dan Anak Termasuk Keluarga BerencanaBertujuan untuk tercapainya kemampuan hidup yang sehat melalui derajat kesehatan yang optimal dan meningkatkan kesehatan ibu, anak serta keluarga menuju norma keluarga kecil bahagia sejahtera. d. Perbaikan GiziBertujuan meningkatkan keadaan gizi seluruh masyarakat.e. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit MenularBertujuan untuk mengurangi penularan penyakit sampai pada tingkat serendah-rendahnya dan untuk membatasi epidemik.

f. PengobatanBertujuan untuk menegakkan diagnose sedini mungkin. Melakukan pengobatan dan member rujukan jika diperlukan.4. Analisis SituasiAnalisis situasi yang diamati berupa keadaan geografi dan keadaan demografi yaitu:a. Data GeografiWilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan kota Surakarta meliputi enam kelurahan binaan yaitu Gajahan, Joyosuran, Pasar Kliwon, Baluwarti, Kauman, dan Kampung Baru. Luas keseluruhan dan ketinggian kelurahan binaan tersebut adalah 2.134 yang berupa tanah daratan dengan jumlah penduduk 30.696 jiwa, terdiri dari 205 RT dan 57 RW. Puskesmas ini memiliki fasilitas 1Unit Puskesmas pembantu, 2 unit mobil ambulan, motor dinas 2 unit. UPT Puskesmas Gajahan mempunyai letak wilayah kerja dengan batas wilayah binaan sebagai berikut: Sebelah Utara : Kelurahan StabelanSebelah Selatan : Kelurahan Semanggi dan SangkrahSebelah Selatan : Kelurahan Danukusuman dan JoyontakanSebelah Barat : Kelurahan KratonanUPT Puskesmas Gajahan juga melibatkan peran serta masyarakat yaitu dengan adanya 49 posyandu balita, 24 posyandu lansia, jumlah kader aktif 469, kelurahan siaga 6 kelurahan, dan jumlah UKK 1. Selain itu UPT Puskesmas Gajahan juga memiliki tanggung jawab pengawasan terhadap beberapa sekolah, diantaranya sebagai berikut:Jumlah murid TK / PAUD : 1.263 anak (23 TK /PAUD)Jumlah murid SD : 5.927 anak (22 SD)Jumlah murid SLTP/MTs : 3.407 anak (8 SLTP)Jumlah murid SLTA/SMK/MA : 1.198 anak (3 SLTA)Jumlah Dokter kecil : 145 anakJumlah UKS : 22 (SD), 8 (SLTP), 3 (SLTA)b. Data DemografiJumlah penduduk wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan sebanyak 30.696 jiwa tersebut tersebar dalam enam kelurahan binaan dengan perbandingan jumlah penduduk laki-laki 14.379 jiwa, jumlah penduduk perempuan 16.317 jiwa, jumlah KK (kepala keluarga) 8.481, PUS 4.101, dan jumlah balita 1.930 anak. Berikut ini adalah table-tabel untuk memperjelas keadaan demografi di wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan.

Tabel 1.120 Besar Pola PenyakitSampai Dengan Bulan November 2010di UPT Puskesmas Gajahan

NONama PenyakitJumlah

1Influenza bukan karena virus7.664

2Myalgia 4.472

3Hipertensi Essensial4.292

4Commond Cold2.485

5Gastritis2.449

6Dermatitis kontak alergi2.090

7Pelayanan kontrasepsi/KB1.656

8Kelainan gusi dan Periodental1.386

9Diare infeksi1.335

10Cephalgia non-spesifik1.333

11Infeksi kulit non-spesifik1.114

12Cough/batuk917

13DM tidak tergantung insulin885

14Conjungtivities856

15Obs.Febris820

16Pharingitis788

17Caries gigi705

18Asma Bronkiale676

19Persistensi545

20Kelainan Pulpa dan jaringan Apikal521

Sumber : POA UPT Puskesmas Gajahan

Tabel 1.2Jumlah dan Jenis Ketenagaan UPT Puskesmas GajahanTahun 2011NOJenis TenagaJumlah

IMEDIS

1. Kepala Medis1 orang

2. Dokter Umum3 orang

3. Dokter gigi1 orang

IIParamedis keperawatan

1. Bidan5 orang

2. Perawat6 orang

3. Perawat gigi1 orang

IIIParamedis non Keperawatan

1. Asistten apoteker2 orang

2. Ahli Madya gizi1 orang

3. Higiene sanitasi1 orang

4. Analis Kesehatan1 orang

IVTata usaha

1. Administrasi PNS8 orang

VPegawai Lain-lain

1. Sopir1 orang

2. Honorer1 orang

Sumber : POA UPT Puskesmas Gajahan

Tabel 1.3Data Derajat KesehatanUPT Puskesmas Gajahan Tahun 2010NOSTATUS KESEHATANJUMLAH

IKematian ibu, bayi, dan balita

. 1. Kematian ibuTidak ada

2. Bayi lahir mati3 anak

3. Kematian neonatal5 orang

IIKesakitan Penyakit Menular

1. Penderita DBD62 orang

2. Penderita DBD meninggal2 orang

3. Penderita AFPTidak ada

4. Penderita malariaTidak ada

5. Penderita TB13 orang

6. Penderita KustaTidak ada

7. Penderita Diare680 orang

8. Penderita PD3ITidak ada

IIIStatus Gizi

1. Jumlah gizi kurang24

2. Jumlah gizi burukTidak ada

3. ASI ekslusif278 orang

4. Jumlah Bumil KEK52 orang

Sumber : POA UPT Puskesmas Gajahan

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis1. Sistem PenamaanSistem penamaan yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan menggunakan sistem penamaan majemuk yaitu menggunakan nama Kepala Keluarga (KK) untuk mewakili seluruh anggota keluarga sehingga dapat memudahkan pada bagian pendaftaran untuk memberikan pelayanan pada pasien. Sistem penamaan ini sangat penting karena menyangkut data dasar pasien (data social). Dalam penulisan nama ditulis secara langsung apa adanya, sesuai dengan nama ditulis bersama dengan gelar keluarga, dalam gelar tersebut dituliskan di depan nama pasien. Contoh : Bapak Mardianto ditulis Bp. Mardianto Nyonya Mujiyem ditulis Ny. Mujiyem Nona Ardila Maharani ditulis Nn. Ardila Maharani Anak Rivaldi ditulis An. Rivaldi Ibu Dian ditulis I. Dian2. Sistem Penomoran Sistem penomoran yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan adalah sistem penomoran dengan cara unit (unit numbering system) tapi lebih mengacu pada Family House Numbering (FHN) dimana pasien atau masyarakat yang tinggal dalam satu keluarga atau satu rumah diberi satu nomor rekam medis yang dapat digunakan untuk mereka yang tinggal di dalamnya dan nomor tersebut dapat digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Pada sistem penomoran ini menggunakan enam digit angka dimana dua digit pertama sebagai kode wilayah, batas pelayanan atau masyarakat wilayah, sedangkan empat digit nomor berikutnya menunjukkan nomor urut pasien. Kode nomor yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan adalah sebagai berikut :a. Kode nomor 10 untuk wilayah Joyosuranb. Kode nomor 40 untuk wilayah Pasar Kliwonc. Kode nomor 50 untuk wilayah Gajahand. Kode nomor 60 untuk wilayah Baluwartie. Kode nomor 70 untuk wilayah Kaumanf. Kode nomor 90 untuk wilayah Kampung Barug. Kode nomor 09 untuk luar wilayahh. Kode nomor X0 untuk luar kota Surakarta

3. Sistem Penjajaran Sistem penjajaran di UPT Puskesmas Gajahan menggunakan sistem nomor langsung (straight numerical filling system) dimana cara ini merupakan cara penjajaran secara berturut-turut sesuai urutan nomornya yang disini dibedakan sesuai kode wilayahnya baik dalam wilayah maupun luar wilayah, hal ini untuk memudahkan petugas baik dalam pengambilan maupun pengembalian dokumen rekam medis kedalam rak.4. Sistem PenyimpananDi UPT Puskesmas Gajahan menggunakan sistem penyimpanan Disentralisasi karena merupakan Puskesmas rawat inap, sehingga DRM rawat inap dan rawat jalan dipisah tidak dijadikan satu folder, tetapi lokasi penyimpananya masih dalam satu tempat yaitu di ruangan pendaftaran. DRM rawat jalan menggunakan perbedaan warna map yaitu warna putih untuk pasien PKMS, warna merah muda untuk pasien Askeskin/Jamkesmas, warna kuning untuk pasien Askes PNS, warna biru untuk pasien dalam wilayah, dan warna hijau untuk pasien luar wilayah / luar kota. 5. Pencatatan dan PelaporanSemua kegiatan yang dilakukan di UPT Puskesmas Gajahan dicatat dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kota (DKK). Laporan kegiatan yang dilakukan merupakan gambaran dari hasil kegiatan yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Gajahan digunakan sebagai sarana untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan dalam rangka mencapai derajat kesehatan yang optimal. Alur pelaporan UPT Puskesmas Gajahan adalah sebagai berikut : a. Laporan dari puskesmas pembantu, puskesmas keliling, dan posyandu disampaikan ke puskesmas induk untuk dikelola pencatatan dan pelaporanya.b. Koordinator pengeola pencatatan dan pelaporan menyusun sekaligus melengkapi data dari register kemudian diberikan ke SIK untuk di input datanya. Setelah itu laporan di print out kemudian di cross cek / validasi data pengguna koordinasi lalu di ACC pengelola program dan dikembalikan ke SIK atau SIMKESDA.c. Dari SIK diberikan ke Kepala Puskesmas untuk di ACC setelah di ACC laporan di kirim ke DKK melalui jaringan online. Karena UPT Puskesmas Gajahan jaringan onlinenya masih dalam perbaikan maka laporanya disimpan dan di copy ke flash disk untuk kemudian diantar ke DKK.Jenis pelaporan diantaranya : a. Laporan Bulanan1) Data Kesakitan2) Laporan KIA, Imunisasi dan KB3) Laporan Gizi4) Laporan Kegiatan Puskesmas5) Data Kematian6) Penyakit Menular7) Penyakit Tidak Menular8) Kesehatan Lingkunganb. Laporan Tri bulan1) Laporan PKM dan PSMc. Laporan Tahunan1) Data Dasar Puskesmas2) Data Kepegawaian3) Data Inventaris Puskesmas6. Sistem Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam MedisUPT Puskesmas Gajahan sudah pernah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis. Sebelum dimusnahkan terlebih dahulu dokumen rekam medis di pisahkan antara dokumen aktif dan in aktif. Setelah selesai di pisahkan dokumen yang in aktif kemudian di musnahkan dengan cara dibakar.7. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS)SIMPUS adalah Sistem Informasi Manajemen Puskesmas yang ada di Puskesmas atau sistem pengolahan data dan pelaporan yang menghasilkan informasi yang akurat, tepat waktu dan sesuai dengan kebutuhan untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan pelayanan dalam upaya mencapai derajat kesehatan yang optimal.

C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis UPT Puskesmas Gajahan Untuk menjalankan pelayanan rekam medis diperlukan peralatan yang dapat menunjang kelancaran pelayanan tersebut sehingga dapat berjalan dengan baik dan lancar. Berikut ini adalah peralatan-peralatan yang digunakan di setiap pelayanan rekam medis :1. Ruangan Pelayanan dan Peralatan Penunjanga. Loket Pendaftaran Pasien Terletak di depan pintu masuk utama puskesmas menghadap ke selatan dengan dibatasi kaca untuk membatasi petugas loket dengan pasien yang akan mendaftar.Di dalam loket terdapat :1) 1 buah komputer untuk mengentry data pasien kedalam SIMPUS2) 1 buah meja panjang untuk melakukan pencatatan data pasien dan terdapat 3 kursi3) Peralatan tulis 4) 2 buah rak penyimpanan dokumen rekam medis5) 1 buah kipas angin6) 1 set alat pengeras suara dan 1 microphoneb. Poli GigiLetaknya di sebelah timur loket pendaftaran berjajar dengan apotik dan di dalamnya terdapat alat-alat yang digunakan untuk keperluan pemeriksaan gigi. Selain juga terdapat 1 buah meja kerja dan 1 unit komputer yang di gunakan untuk mengentry data pasien.c. Poli UmumPoli umum terletak di sebelah utara poli gigi dan di dalamnya terdapat peralatan medis yang digunakan untuk pemeriksaan pasien, terdapat 2 buah meja kerja, 1 buah tempat tidur, 3 buah kursi dan 1 unit komputer untuk mengentry data pasien.d. LaboratoriumLetaknya sebelah utara BP Umum dan di dalamnya terdapat 1 buah meja kerja dan 1 kursi dan alat-alat untuk keperluan cek laborat seperti cek drah, urin, dahak dan lain-lain.e. KIA dan KBTerletak di sebelah barat BP Umum dan laborat dan di dalamnya terdapat bermacam-macam alat yang digunakan untuk memeriksa pasien ibu hamil dan balita, selain itu juga terdapat 1 meja kerja, aperalatan tulis dan 1 buah tempat tidur pasien.f. IGDLetaknya di sebelah barat loket pendaftaran dan di dalamnya terdapat alat-alat pemeriksaan, 1 meja kerja, 1 kursi dan 1 buah tempat tidur untuk memeriksa pasien dan toilet.2. Unit Penunjanga. Puskesmas Pembantu (Pustu) JoyosuranUnit penunjang kesehatan ini mempunyai tugas dan fungsi yang sama dengan Puskesmas Induk yaitu memberikan pelayanan kesehatan baik pasien Umum dan KIA/KB. Namun pelayananya terbatas hanya untuk penyakit yang ringan dikarenakan peralatan yang tersedia terbatas tidak selengkap di Puskesmas Induk.b. Puskesmas Keliling (Pusling)Unit pelayanan kesehatan keliling ini merupakan salah satu program kegiatan UPT Puskesmas Gajahan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Pelayanan di pusling ini hanya untuk penyakit yang ringan saja karena peralatan penunjangnya tidak selengkap di Puskesmas Induk, sehingga jenis pelayanan yang diberikan hanya untuk penyakit umum. Dalam pelayanan kesehatan keliling ini pasien dapat menggunakan kartu jaminan kesehatan seperti PKMS, Jamkesmas, ASKES PNS dan Umum ( bayar).

D. Alur dan Prosedur Rekam Medis UPT Puskesmas Gajahan Pencatatan data pasien dimulai dari loket pendaftaran menggunakan SIMPUS yang secara otomatis semua data tersebut dapat diterima disetiap poliklinik. Dokumen pasien dibawa oleh petugas dan diantar ke masing-masing poli,sedangkan pasien duduk untuk menunggu panggilan dari dokter untuk diperiksa. Setiap pelayanan yang ada di UPT Puskesmas Gajahan mempunyai masing-masing alur dan prosedur :1. Prosedur Pasien Rawat Inap Pasien datang dan di daftar di loket pendaftaran, kemudian di buatkan dokumen rekam medis rawat inap dan diberi nomor rekam medis kemudian di entry ke SIMPUS setelah itu pasien masuk ruang IGD untuk diperiksa. Setelah di periksa pasien langsung di bawa ke bangsal rawat inap jika keadaan pasien memungkinkan untuk dirawat di Puskesmas, jika keadaan pasien terlalu parah dan tidak memungkinkan untuk dirawat di Puskesmas maka pasien akan langsung di rujuk ke rumah sakit.2. Prosedur di tempat pendaftarana. Prosedur di tempat pendaftaran, petugas loket menyiapkan nomor antrian, formulir-formulir yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan seperti Kartu Tanda Pengenal Keluarga (KTPK) baru, dokumen rekam medis baru berupa folder dan formulir rawat jalan, karcis sekaligus resep sesuai jenis kartu jaminan kesehatan pasien (umum, PKMS, ASKES, Jamkesmas).b. Untuk pasien baru, petugas membuatkan KTPK baru, dokumen rekam medis baru dan menanyakan identitas pasien serta poliklinik mana yang akan dituju dan mencatat resep sesuai dengan jenis kartu jaminan kesehatan, kemudian petugas menyerahkan KTPK dan kartu jaminan serta menggarahkan kepada pasien poliklinik yang dituju untuk menunggu panggilan dokter. Kemudian petugas mengentry data ke dalam SIMPUS setelah itu petugas mengantarkan dokumen rekam medis pasien sesuai tujuan poliklinik.c. Untuk pasien lama, petugas meminta KTPK pasien untuk dicarikan dokumen rekam medis dan menanyakan poliklinik yang akan dituju serta kartu jaminan kesehatan yang digunakan. Setelah dokumen ditemukan petugas menyerahkan kembali KTPK dan kartu jaminan menulis resep dan mengentry data ke SIMPUS. Petugas menyerahkan dokumen pasien rawat ke poliklinik dan pasien dipersilahkan menunggu di ruang tunggu untuk panggilan dokter atau perawat.d. Dalam pengembalian dokumen rekam medis petuga menyimpan kembali dokumen ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis pasien.3. Alur dan Prosedur di IGD Pasien datang langsung di daftar diloket pendaftaran untuk keperluan pencatatan data pasien dan diberi nomor rekam medis kemudian data di entry ke SIMPUS. Untuk pasien IGD tidak di buatkan dokumen rekam medis hanya di buatkan resep sesuai jenis pasien.4. Alur dan Prosedur di poliklinika. Petugas memanggil pasien dan mengecek nama dan alamatnya serta menanyakan keluhannya.b. Petugas melakukan pemeriksaan dan pengobatan serta memberikan rujukan jika diperlukan.c. Petugas mencatat diagnosa di formulir dokumen rekam medis dan obat yang diberikan kepada pasien di resep. Setelah itu petugas melakukan pencatatan di buku register.d. Memasukkan kode penyakit dan rujukan ke SIMPUS untuk pelaporan.e. Dokumen rekam medis dikembalikan ke loket untuk disimpan kembali.5. Alur dan Prosedur di Apoteka. Pasien menyerahkan resep melalui loket apotek untuk mendapatkan obat.b. Petugas mencatat obat di buku catatan harian obat dan pengeluaran obat dicatat di buku register obat.c. Petugas menyiapkan obat sesuai resep untuk kemudian diberikan kepada pasien disertai penjelasan aturan minumnya.d. Petugas mengentry resep obat kedalam SIMPUS untuk masing-masing resep guna untuk pelaporan.

Gambar 2.1Alur Pelayanan Puskesmas Gajahan

BAB IVPEMBAHASAN

A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Puskesmas1. Sistem PenamaanSistem penamaan yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan adalah sistem penamaan secara langsung yang dimana sistem penamaan tersebut mengikuti sesuai dengan Kartu Tanda Pengenal (KTP) pasien, kemudian dalam menulis dan mengindeks nama pada formulir rekam medis belum sesuai dengan teori yang ada.Tabel 1.4Perbedaan cara penulisan nama pasienPraktekTeori

NamaDiindeks dan ditulisNamaDiindeks dan ditulis

Bapak PelikNyonya LinaNona AngelAnak WilanBp. PelikNy. LinaNn. Angel50

An. WilanBapak PelikNyonya LinaNona AngelAnak WilanPelik (Bp)Lina (Ny)Angel (Nn)Wilan (An)

Sistem Penomoran Sistem penomoran yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan sudah sangat baik yaitu dengan menggunakan sistem penomoran Family Folder (FF) dimana satu nomor rekam medis dapat digunakan untuk satu keluarga dan juga untuk keluarga lain yang tinggal bersama keluarga tersebut, nomor tersebut digunakan selamanya atau setiap kunjungan berikutnya. Pada sistem penomoran ini menggunakan enam digit angka, dimana dua digit pertama sebagai kode wilayah kerja UPT Puskesmas Gajahan yaitu angka 10 70 untuk wilayah yang menjadi binaan UPT Puskesmas Gajahan dan angka depan 90, 09 dan X0 untuk wilayah yang bukan menjadi binaan UPT Puskesmas Gajahan sedangkan empat digit angka berikutnya adalah untuk nomor urut pasien.Tabel 1.5Sistem Penomoran UPT Puskesmas Gajahan

Penomoran wilayah kerja UPT Puskesmas GajahanPenomoran luar wilayah kerja dan luar kota UPT Puskesmas Gajahan

10-00-0110-00-0250-02-2250-02-2370-12-0170-12-02X0-00-01X0-00-0209-08-2109-08-22

2. Sistem PenjajaranSistem penjajaran dokumen rekam medis yang digunakan di UPT Puskesmas Gajahan sudah baik karena sesuai dengan teori yang ada yaitu dengan menggunakan sistem nomor langsung (Straight numerical filing system) dimana dalam sistem penjajaran atau penyimpanan dokumen rekam medis ini dengan mensejajarkan folder rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis, dan sesuai dengan pemberian kode wilayah kerja dan luar wilayah kerja.3. Sistem PenyimpananDi UPT puskesmas Gajahan melayani pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat maka sistem penyimpanannya sudah dilaksanakan sesuai dengan teori yang ada yaitu dengan menggunakan sistem disentralisasi dimana sistem penyimpanan ini dengan cara memisahkank formulir-formulir rekam medis rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat tetapi dengan menggunakan satu nomor, kemudian dokumen rawat jalan disimpan dalam satu folder (map) sedangkan formulir rawat inap dan darurat disimpan dalam satu folder (map)., untuk penyimpanan dokumen rekam medis tersebut disimpan pada rak yang sudah tersedia dan masih di dalam ruangan rekam medis. Selain itu juga dokumen rekam medis yang ada di UPT Puskesmas Gajahan menyimpan formulir pasien ke dalam folder (map) sesuai dengan kartu kesehatan yang digunakan pasien, misalnnya folder warna kuning untuk pasien ASKES PNS, warna putih untuk PKMS, warna pink untuk JAMKESMAS, warna biru untuk luar wilayah kerja dan warna hijau untuk luar kota, dokumen di simpan di rak penyimpanan yang terpisah antara wilayah kerja, luar wilayah kerja dan luar kota guna untuk mempermudah dalam pencarian dokumen.4. Coding dan indexingPengkodean penyakit di UPT Puskesmas Gajahan sudah baik dan sesuai dengan teori karena sudah menggunakan International Statistical Classification Of Diseases and Related Health Problems (ICD-10), dan pengkodeannya langsung oleh dokter yang menanggani.5. Pencatatan dan PelaporanSistem pencatatan dan pelaporan di UPT Puskesmas Gajahan sudah baik karena semua pelayanan di input langsung ke dalam komputer (SIMPUS) dan kegiatan yang dilaksanakan dicatat kemudian dilaporkan ke dinas Kesehatan Kota (DKK), adapun sistem pelaporannya yaitu perbulan dan per tri semester. Laporan kegiatan yang dilaksanakan merupakan gambaran dari hasil kegiatan yang digunakan sebagai sarana untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan dalam rangka upaya mencapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal. 6. Sistem Retensi dan PemusnahanProses retensi dan pemusnahan di UPT Puskesmas Gajahan sudah di lakukan beberapa kali. Sebelum dokumen dimusnahakan terlebih dahulu memisahkan antara dokumen aktif dan in aktif. Dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan yaitu dokumen pasien yang sudah lama tidak berkunjung kembali yaitu terhitung 5 tahun dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah selesai di pisahkan dokumen yang in aktif kemudian di musnahkan dengan cara dibakar.

B. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis PuskesmasUntuk meningkatkan kelancaran pelayanan rekam medis sangat diperlukan peralatan guna untuk melancarkan pelayanan tersebut sehingga dapat berjalan dengan baik dan lancar. Di UPT Puskesmas Gajahan peralatan penunjang pelayanan sudah sesuai dengan teori yang ada antara lain buku register, Family Folder (FF), Kartu berobat (KIB), formulir-formulir, komputer dan alat-alat tulis lainnya.

C. Alur dan Prosedur Rekam Medis Dalam sistem alur dan prosedur rekam medis di UPT Puskesmas Gajahan dalam pelayanan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat sudah berjalan dengan baik. Dimana alur menggunakan nomor antrian yang sudah disediakan dan dipanggil oleh petugas loket, petugas menyiapkan dokumen dan formuli-formulir yang diperlukan dan menulis identitas di resep serta poliklinik mana yang akan dituju, data tersebut di entry melalui komputer yang sudah online ke poliklinik dan apotek, pasien menuju poliklinik dan menunggu di ruang tunggu, dokumen pasien dibawa oleh petugas ke poliklinik, kemudian pasien dipanggil dan diberikan pelayanan dan resep obat setelah itu pasien ke apotek, setelah mendapatkan obat pasien pulang.

BAB VPENUTUPA. KesimpulanDari hasil pengamatan selama praktek di UPT Puskesmas Gajahan banyak pelajaran yang penulis dapatkan, maka dari pengamatan ini penulis menyimpulkan :1. UPT Puskesmas Gajahan didirikan pada tahun 1954 yang berupa balai pengobatan dan berkembang sampai saat ini dengan jumlah wilayah kerja enam kelurahan.2. Puskesmas merupakan unit pelayanan teknis dinas kesehatan kota yang bertanggung jawab dalam menyelenggarakan pembangunan kesehatan disuatu wilayah kerja masing-masing yang telah ditetapkan.3. 55

Sistem dan sub sistem rekam medisnya sudah sesuai dengan prosedur yang ada dimana sistem penamaan ditulis apa adanya sesuai dengan nama pasien, sistem penomorannya dengan menggunakan sistem family folder, sistem penjajaran straight numering system (SNF) atau secara langsung maka dalam pencarian dokumen menjadi lebih mudah dan cepat, sistem penyimpanan secara disentralisasi, sistem pelaporannya mengunakan Program Sistem Informasi Kesehatan (SIK) yang disetiap tempat pelayanan di UPT Puskesmas Gajahan komputer yang ada sudah dalam satu server sehingga data yang ada pada masing-masing tempat pelayanan berkesinambungan dan dilakukan pengiriman data setiap bulan dan tri bulan ke DKK.4. Peralatan penunjang yang digunakan terdiri dari formulir-formulir pencatatan dan pelaporan, komputer dan printer dan peralatan penunjang lainnya dimana pada unit pelayanan kesehatan sudah mempunyai peralatan penunjang tersebut.5. Alur prosedurnya sudah berjalan dengan baik dan lancar dan sudah menggunakan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) dengan baik, sehingga dalam pengolahan dan mengentry data harian pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat dilakukan dengan lebih mudah.

B. Saran1. Sebaiknya untuk penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap foldernya (map) diganti dengan kertas yang berbahan lebih tebal agar tidak mudah rusak.2. Sebaiknya barang-barang bawaan petugas dibuatkan tempat tersendiri agar tidak memenuhi rak tempat penyimpanan dokumen rekam medis sehingga rak-rak yang masih kosong bisa digunakan untuk penyimpanan dokumen dan alat-alat rekam medis lainnya.