RM 7. Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga.doc
3
Materi Edukasi Tangga l Metode Evaluasi Paraf/ Nama Edukat or Paraf/ Nama Pasien/ Keluarg a Dokter Spesialis/ dokter umum a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & gejala, prognosa b. Hasil pemeriksaan c. Tindakan medis d. Perkiraan hari rawat e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi f. ........................... ........................... ... Sudah Mengerti Edukasi Ulang Nutrisi a. Diet dan nutrisi b. Penyuluhan nutrisi c. ............................. ........................... Sudah Mengerti Edukasi Ulang Manajemen Nyeri a. Farmakologi b. Non farmakologi Sudah Mengerti Edukasi Ulang Farmasi a. Nama obat dan kegunaan b. Aturan pemakaian dan dosis obat c. Jumlah yang diberikan d. Cara penyimpanan obat e. Efek samping obat f. Kontraindikasi obat g. ........................... ........................... ... Sudah Mengerti Edukasi Ulang Perawat/ Bidan a. Pendidikan kesehatan tentang: - ........................ ....................... Sudah Mengerti No.Rekam Medis : Nama : Tgl Lahir/ Umur : L / P FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTREGRASI R Ruang Rawat/ Poliklinik : .......................................... ...... Dok.09/RM-Umum
-
Upload
harry-wahyudhy-utama -
Category
Documents
-
view
129 -
download
14
Transcript of RM 7. Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga.doc
Materi Edukasi Tanggal Metode EvaluasiParaf/ Nama
Edukator
Paraf/ Nama
Pasien/ Keluarga
Dokter Spesialis/ dokter umuma. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda &
gejala, prognosab. Hasil pemeriksaanc. Tindakan medisd. Perkiraan hari rawate. Penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadif. .........................................................
Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
Nutrisia. Diet dan nutrisib. Penyuluhan nutrisic. ........................................................
Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
Manajemen Nyeria. Farmakologib. Non farmakologi
Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
Farmasia. Nama obat dan kegunaanb. Aturan pemakaian dan dosis obatc. Jumlah yang diberikan d. Cara penyimpanan obate. Efek samping obatf. Kontraindikasi obatg. .........................................................
Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
Perawat/ Bidana. Pendidikan kesehatan tentang:
- ...............................................- ...............................................
b. Penangan & cara perawatan di rumahc. Perawatan lukad. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumahe. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatanf. Keamanan lingkungan bermaing. Keamanan lingkungan perawatan
dirumahh. Lain-lain
........................................................
Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
Rehabilitasi Medika. Doketer Sp. KFRb. FT (Fisioterapi)c. OT (Okupasi terapi)d. TW (Terapi wicara)e. OP (Ortotik Prostetik)f. Psikologg. PSM (Pekerja Sosial Medik)
Sudah Mengerti
Edukasi Ulang
Kode : Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Simulasi (S) Observasi (O) Praktek Langsung (PL)
No.Rekam Medis :Nama :Tgl Lahir/ Umur : L / P
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTREGRASI
R Ruang Rawat/ Poliklinik
: ................................................
Dok.09/RM-Umum
Tgl/ Jam Materi Edukasi
Tanda tangan danNama Jelas
Evaluasi
Pasien/ Keluarga Edukator Sudah
MengertiEdukasi ulang
Dok.09/RM-UmumNo.Rekam Medis :
