Materi Edukasi Tanggal Metode EvaluasiParaf/ Nama

Edukator

Paraf/ Nama

Pasien/ Keluarga

Dokter Spesialis/ dokter umuma. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda &

gejala, prognosab. Hasil pemeriksaanc. Tindakan medisd. Perkiraan hari rawate. Penjelasan komplikasi yang mungkin

terjadif. .........................................................

Sudah Mengerti

Edukasi Ulang

Nutrisia. Diet dan nutrisib. Penyuluhan nutrisic. ........................................................

Sudah Mengerti

Edukasi Ulang

Manajemen Nyeria. Farmakologib. Non farmakologi

Sudah Mengerti

Edukasi Ulang

Farmasia. Nama obat dan kegunaanb. Aturan pemakaian dan dosis obatc. Jumlah yang diberikan d. Cara penyimpanan obate. Efek samping obatf. Kontraindikasi obatg. .........................................................

Sudah Mengerti

Edukasi Ulang

Perawat/ Bidana. Pendidikan kesehatan tentang:

- ...............................................- ...............................................

b. Penangan & cara perawatan di rumahc. Perawatan lukad. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumahe. Keamanan penggunaan alat-alat

kesehatanf. Keamanan lingkungan bermaing. Keamanan lingkungan perawatan

dirumahh. Lain-lain

........................................................

Sudah Mengerti

Edukasi Ulang

Rehabilitasi Medika. Doketer Sp. KFRb. FT (Fisioterapi)c. OT (Okupasi terapi)d. TW (Terapi wicara)e. OP (Ortotik Prostetik)f. Psikologg. PSM (Pekerja Sosial Medik)

Sudah Mengerti

Edukasi Ulang

Kode : Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Simulasi (S) Observasi (O) Praktek Langsung (PL)

No.Rekam Medis :Nama :Tgl Lahir/ Umur : L / P

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTREGRASI

R Ruang Rawat/ Poliklinik

: ................................................

Dok.09/RM-Umum

Tgl/ Jam Materi Edukasi

Tanda tangan danNama Jelas

Evaluasi

Pasien/ Keluarga Edukator Sudah

MengertiEdukasi ulang

Dok.09/RM-UmumNo.Rekam Medis :