FORM RM./02/RSUPMPERATURAN- PERATURAN RUMAH SAKIT1. Sebelum menempati ruangan, petugas (perawat) dan keluarga (penanggung jawab) pasien harus memeriksa fasilitas ruangansesuai dengan daftar inventaris ruangan tersebut.2. Tidakdibenarkanmembawasegalainventaris yang adadi ruangantersebut. Jikaadayang hilang menjaditanggung jawabpasien keluarga (penanggung jawab) pasien.!. "ersikap s#pan dan ramah$. %enjaga keamanan & ketertiban di lingkungan 'umah Sakit.(. %enjaga kebersihan di lingkungan 'umah Sakit.). Tidak dibenarkan mer#k#k di lingkungan 'umah Sakit.*. Tidak dibenarkan membawa nark#ba,minuman keras, benda tajam, senjata apidan segala yang membahayakan ke dalamlingkungan 'umah Sakit.+. ,ihak 'umah Sakit tidak bertanggung jawab atas segala kerusakan dan kehilangan barang - barang pasienkeluarga pasien pengunjung... Tidak dibenarkan anak - anak di bawah umur ( tahun masuk ke dalam ruangan pasien.1/. ,asienkeluarga pasien yang akan 0he0k1#ut harus melap#r kepada perawat ruangan 2jam sebelum meninggalkan ruangandan memeriksa kembali fasilitas ruangan sesuai dengan daftar inventaris tersebut.11. ,enunggu yang menjaga pasien 0ukup dua #rang saja.12. 3eluarga pasien tidak dibenarkan makan di dalam ruang rawatan.1!. Jam "e4uk,agi 5 ,ukul 1/.// - 12.// 67"S#re 5 ,ukul 1(.// - 1*.// 67"%alam 5 ,ukul 2/.// - 22.// 67"789,agi 5 ,ukul 1/.// - 11.// 67"S#re 5 ,ukul 1).// - 1*.// 67"1$. ,ihak 'umah Sakit 9mum ,ermata %adina tidak bertanggung jawab atas kehilangan baranguang.PERSETUJUAN OPNAMESaya yang bertanda tangan di bawah ini:ama 5 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;9murJenis 3elamin 5 ;;;;;;;;;;Tahun "ulan < =aki - laki < ,erempuan>lamat?esa 5 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;3e0amatan 5 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;3abupaten 5 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;"ukti diri3T, 5 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;?enganini menyatakansetujudanbertanggungjawabuntuk menyelesaikanpembayaranbiayaperawatandanpeng#batanterhadap5< ?iri saya sendiri < 7stri < Suami < >yah < 7bu < >nak< ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;hubungan lainSaya sebelum pulang dengan 5:ama 5 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;9murJenis 3elamin 5 ;;;;;;;;;; Tahun "ulan< =aki - laki < ,erempuan>lamat?esa 5 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;3e0amatan 5 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;3abupaten 5 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;'uang rawatan 5 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; :#. 'ekam %edik 5 Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya 5a. Telah memahami peraturan - peraturan yang berlaku di 'umah Sakit 9mum ,ermata %adina yang tersebut di atas.b. Telah memahami sepenuhnya inf#rmasi dan penjelasan yang diberikan d#kter & petugas 'umah Sakit 9mum ,ermata%adina.,anyabungan, ........................................2/..,etugas ,endaftaran(;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;)Tanda Tangan & :ama Jelas,etugas 7@? A3(;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;)Tanda Tangan & :ama JelasBang %embuat ,ernyataan(;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;)Tanda Tangan & :ama JelasRumah Sakit Umum Permata Madina PanyabunganTelp. (0636) 20279, Fax (0636) 20712, Email: rpm1!!"#mail.$%m&%. Re'am Me(i :)))))))))))...&ama *e+#'ap:)))))))))))...Ta+##al *a,ir :)))))))))))...-e+i .elami+:)))))))))))...FORM RM./02/RSUPM