ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M DENGAN PRE DAN POST

OPERASI PROSTATEKTOMI DI RUANG MARWAH

RSI PKU MUHAMMADIYAH KAB.TEGAL

PENGKAJIAN PRE OPERASI

Hari / tanggal / jam : Rabu / 21 Mei 2014/ 11.30 WIB

Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik,study Litertur, dan dokumentasi.

Oleh : Nadia Afiani

Sumber informasi : Tn. M, Keluarga dan keluarga

Ruang : Marwah, RSI PKU Muhammadiyah, Kab.Tegal.

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. M

Umur : 70 tahun

Alamat : Pamiritan – Bala pulang

Pendidikan : SR

Pekerjaan : Buruh

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku :Jawa

No RM : 01.20.18

Tanggal masuk RS :21 Mei 2014

F. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : LemahKesadaran :ComposmentisVital sign TD :130/90 mmHg

S :36,5 ᵒCHR :88 ×/menitRR :22×/menit

KepalaBentuk :Mesocepal, jejas (-), kelainan (-) Rambut :Warna putih, pendek, bersih,rontok(-)Telinga :Bersih, serumen (-), jejas (-)Hidung :simetris,bersih,perdarahan (-), terpasang

O2 kanul nasal 2mlMata :Konjungtiva anemis,reflek cahaya (-),

edema palpebra (-), pupil Ø 3mm, SI (-)

Mata dan Gigi :Membran mukosa bersih, lidah bersih, bau (-), gigi dan gusi bersih, stomatitis (-)

Leher :Pembesaran inn (-), peningkatan JVP (-)

Thorak :Inspeksi :jejas (-), gerakan dada (+),

pengembangan dada (+), retraksi dada (+)Palpasi :pengembangan dada (+), kelainan(-)Perkusi :sonorAuskultasi :bunyi paru vesikuler (+/+), bunyi jantung

S1-2 normal konstan, bising jantung Gallop.

AbdomenInspeksi :dinding abdomen supel, jejas (-)Auskultasi :bising usus 10×/menitPalpasi :nyeri tekan (+) pada kuadran III –IV,

Abdomen bawah.Perkusi :terdengar suara tympani.

Genetalia :tidak terpasang kateterEkstremitas :turgor kulit baik, bersih, jejas (-),

edema(-)WPK < 3detik, terpasang IV line di tangan Kanan hari ke 1.Ekstremitas atas kekuatan 5/5 gerak B/BEkstremitas bawah kekuatan 5/5 gerak B/B

Program diit : pasien di puasakan.Program pemeriksaan penunjang :Tanggal 21 Mei 2014 jam : 16.00 WIB oleh Nn.IkaJenis pemeriksaan metode hasil normalHematologiCT Aglutinasi 5’30 3-7 menit BT Aglutinasi 2’30 1-3 menitFaal hatiHBSAG stik negatif negatifKimia klinikGDS 82 70-120m

H. PEMERIKSAAN RADIOLOGIPemeriksaan rongen thorak dilakukan oleh Ny.Tria dan dibacakan oleh

dr. Alip Sp. Rad.Dengan hasil : corakan paru daru dalm batas normal.

I. PEMERIKSAAN ECGPemeriksaan dilakukan oleh Nn.Tasipah dan dibacakan oleh dr.Yit,Sp.PD

Dengan hasil : dalam batas normal ( Irama Sinus Ritme )

d. Pola aktivitas istirahat

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum ѵMandi ѵToileting ѵBerpakaian ѵMobilitas di tempat tidur ѵBerpindah ѵAmbulasi / ROM ѵ

Keterangan : 0 = mandiri, 1= dengan alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu alat dan orang lain, 4 = tergantung total.Oksigenasi = terpasang O2 2lpm per kanul nasal.

e. Pola istirahat dan tidurklien mengatakan selama sakit setelah operasi susah tidur, klien belum bisa beraktivitas secara maksimal dan masih dibantu keluarga karena klien merasakan nyeri pada luka post operasi dan klien masih terpasang selang kateter threeway serta selang drain.

f. Pola perceptualPengelihatan klien tidak terganggu, klien masih dapat melihat dengan baik, pendengaran klien agak sedikit terganggu, karena faktor usia sehingga apabila berbicara atau bertanya kepada klien harus dengan suara yang sedikit lebih keras.klien mengalami kelemahan fisik, sehingga interaksi klien terganggu.

g. Pola peran dan hubunganKlien berjenis kelamin laki-laki sudah beristri dan mempunyai 5 orang anak yang semuanya sudah menikah. Dalam kehidupan bermasyarakat klien termasuk orang yang mudah berinteraksi. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat terjalindengan baik. banyak tetangga yang membesuk klien selama klien dirawat di RS. Selainitu hubungan klien dengan dokter, perawat, ataupun tenaga medis lainjuga terjalin dengan baik.

h. Pola manajemen koping stressKlien selalu menanggapi masalahnya dengan sabar dan ikhlas, tanpa mengeluh kepada istri dan anak – anaknya.

i. Pola seksual dan reproduksiKlien mengatakan selama sakit klien tidak membunyai keinginan dengan seksualnya.

j. Pola persepsi diriklien mengatakan ingin segera pulih kembali agar bisa beraktifitas seperti biasa. Setiap hari klien selalu berdo’a kepa ALLAH SWT, untuk kesembuhan dirinya.

k. System nilai dan kenyakinanSebelum sakit klien mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu, dan mengikuti pengajian rutin di daerahnya setiap malam jumat.

IMPLEMENTASI

Tanggaljam

NoDx

Implementasi Respon Paraf

24-052014

J: 08.15

J.08.30

J.08.50

j. 09.00

j.09.10

j.09.15

1 Mengkaji Keadaan umum dan TTV

Kolaborasi dalam pemberian terapi sesui advis dokter

Mengkaji tanda – tanda munculnya infeksi pada luka post operasi

Mengganti kassa pada balutan klien dengan kasa steril.

Melakukan perawatan kateter setiap hari

Mengobservasi kantong drainase

Kolaborasi pemekrisaan darah rutin post operasi

Ku : lemahTD : 140 / 90,S :37ᵒcRR : 22x/mnt, HR : 88x/mnt

Inj. Neosanbe 1x1 amp (drip)Inj.rativol 2x1Inj.Merosan 2x1

Klien mengatakan luka bekas pembedahanya terasa sakit, dan terlihat ada darah pada balutanya

Klien Merasa lebih nyaman jika kateter dalam keadaan bersih.

Cairan yang keluar 150 cc warna coklat pekat.

Hasil laboratorium post oprasi dalam batas normalAT :242.000AE :3,73AL:9,1HT:32,6 %HB:11,0 g/dl

24-052014

j.09.30

j.09.35

2 Mengkaji karakteristik nyeri

Mengajarkan klien bagaimana cara melokalisir nyeri dengan

Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi, nyeri seperti ditusuk – tusuk dan terkadang panas, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan pada daerah perut dan genetalia.

Klien sangat bersemangat ketika diajarkan tekhik

j.10.00

tekhnik distraksi relaksasi

Menganjurkan klien untuk istirahat total, demi kesembuhan rasa nyeri yang dialami klien

distraksi relaksasi, dan klien mengatakan merasa lebih nyaman

Klien mengatakan setelah ini akan tidur.

j.12.00

j.12.05

j.12.10

j.12.15

3 mengkaji kemampuan otot klien

mengajurkan klien untulk melakukan latihan gerak aktif secara bertahap.

Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tidurnya selama 2 jam sekali

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi yang adekuat

Klien terlihat lemah saat dianjurkan untuk mengakat kakinya.

Klien mampu mengikuti instrusi perawat dan mau melakukannya secara mandiri

Klien dapat melakukanya dibantu oleh keluarga.

Klien mendapatkan diit bubur kasar tinggi kalori tinggi protein.

EVALUASI

Hari/ tanggal

NoDx

Evaluasi Paraf

Sabtu / 24-052014

J 13.10

1 S : -O : pada selang kateter terlihat gumpalan darah.Urine terlihat merah keruh bercampur darah, Terlihat sedikit rembesan pada tengah – tengah balutan luka, TD : 140/90 mmHg, S: 36,5 C, RR: 22x/mnt, HR : 88x/mnt.A : masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,dan 7

Sabtu / 24-05 2014

J13.10

2 S : klien mengatakan masih nyeri diarea luka bekas operasi , nyeri seperti ditusuk – tusuk dan terkadang panas, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan pada daerah perut dan genetalia.O : Klien terlihat meringis kesakitan, ekspresi wajah tegang.P : luka post operasiQ : seperti di tusuk –tusuk dan terkadang panasR :diatas simpisis pubis S :8T : hilang timbulTD : 140/80 mmHg, S: 36,5 C, RR: 22x/mnt, HR : 88x/mntA :masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 2-5

Sabtu / 24-05 2014

J 13.10

3 S : klien mengatakan masih lemas dan dalam beraktifitas masih dibantu oleh keluarganya.O : klien terlihat lemas, dalam beraktifitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat.TD : 140 / 90 mmHg, RR : 22 x/ mnt, HR : 88x/mnt, S: 36,5 cA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 2 – 6

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-DUA

NODx

Hari / tgl,jam

Implementasi Evaluasi Paraf

1 Minggu25-05201407.30

J.0800

J.08.50

J.08.55

S : -O : Klien rawat inap hari ke 5, dengan diagnose post operasi BPH, kasaa di area jahitan post operasi terlihat rembes. Akan tetapi terlihat rembesan lebi sedikit dari kemarin.TD :150 / 90 mmHgS :36,3 cRR : 20 x/mntHR : 88 x/mntA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5, dan 7

I

1. Mengkaji KU dan TTV klienKu : lemahTD : 150/90 mmHgS : 36,3 CRR : 20x/mntHR : 88x/mnt

2. Kolaborasi dalam pemberian terapi sesuai advis dokterNeosanbe Iamp 3 ml(drip)Merosan 2 x 1 Rativol 2 x 1

3. Mengganti balutan kassa steril pada jahitan post operasi

4. Mengkaji tanda – tanda munculnya infeksi pada luka post operasi

Minggu, 25-05-2014J : 13.40 WIB

S : -

O : urine masih terlihat merah bercampur darah,terlihat sudah tidak ada luka rembes di tengah – tengah balutan luka pasien. Masih terlihat ada gumpalan darah pada selang kateter,Kantong drainase terlihat terdapat cairan berwarna coklat keruh sebanya 150 ccTD : 140/90 mmHgS : 36,5 cRR : 20x/mntHR : 88 x/mnt

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5, dan 7

J.09.00 5. Melakukan perawatan kateter setiap hari

6. Mengobservasi kantong drainase

2 Minggu/ 25-052014

J . 10.00

j. 1015

j.10.20

j. 10.25

S : Klien mengatakan luka bekas operasinya masih sakit, tapi sakitnya sudah sedikit berkurang, Nyeri masih sama seperti di tusuk – tusuk, skala nyeri 6, hilang timbul, nyeri terasa pada daerah perut.

O : klien rawat inap hari ke 5, dengan dignosa medis post op BPH.Ku : lemahTD : 150/90 mmhgS : 36,3 CRR : 20 x/mntHR : 88x/mntKlien terlihat meringis kesakitan,

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2-5

I :

Mengkaji karakteristik nyeriP: luka post op, Q: seperti ditusuk tusuk, R: diatas simpisis pubisS: 6T: hilang timbul

Mengajarkan klien bagaimana cara melokalisir nyeri dengan tekhnik distraksi relaksasi

Menganjurkan klien untuk istirahat total, demi kesembuhan

Minggu , 25-05-2014J : 13.40 WIB

S : klien mengatakan nyerinya sudah sedikit berkurang, namun apabila klien mangubah posisi tidur maka akan terasa nyeri kembali.

O : klien sesekali terlihat meringis kesakitan .Ekspresi wajah sudah lebih rileks dari pada hari kemarinP : Luka post opQ : seperti ditusuk –tusukR : diatas simpisis pubis S : 5T : hilang timbul, saat bergerak

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2-5

rasa nyeri yang dialami klien3 Minggu

/ 25-052014

j. 10.30

10.35

j. 10.40

j. 10.45

j.10.50

S : : klien mengatakan masih lemas dan dalam beraktifitas masih dibantu oleh keluarganya.

O : Klien rawat inap hari ke 5, dengan diagnose medis post op BPH, klien terlihat lemas, dalam beraktifitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat.TD : 150 / 90 mmHg, RR : 20 x/ mnt, HR : 88x/mnt, S: 36,3 c

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 2 – 6

I :

mengkaji kemampuan otot klien- Kekuatan otot ekstremitas

bawah 5/5 gerak bebas- Kekuatan ekstremitas atas

5/5 gerak bebas

mengajurkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif secara bertahap.

Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tidurnya selama 2 jam sekali

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi yang adekuat

Minggu, 25 – 05 -2014J : 13.40

S : klien mengatakan masih lemas, akan tetapi klien sudah dapat miring kanan miring kiri sendiri tanpa bantuan dari keluarga, klien mengatakan dalam beraktifatas masih perlu bantuan keluarga.

O : klien terlihat masih lemas, dalam beraktifitas klien masih di bantu oleh keluarga dan perawat.Klien belum mampu berlatih bangun dari tempat tidur karena masih terpasang drainase.TD : 140/90 mmHgS : 36,5 CRR :20 x/mntHR : 88 x/mnt

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2-6

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-TIGA

NODx

Hari / tgl,jam

Implementasi Evaluasi Paraf

1 Senin26-05201407.30

J.0800

J.08.50

J.08.55

S : -O : Klien rawat inap hari ke 6, dengan diagnose medisi BPH, balutan pada luka post operasi klien, sudah tidak terlihat rembes lagi, jahitan terlihat kering.TD :130 / 80 mmHgS :36 cRR : 20 x/mntHR : 88 x/mntA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5, dan 7

I

1. Mengkaji KU dan TTV klienKu : lemahTD : 130/80 mmHgS : 36 CRR : 20x/mntHR : 88x/mnt

2. Kolaborasi dam pemberian terapi sesuai advis dokterNeosanbe Iamp 3 ml(drip)Merosan 2 x 1 Rativol 2 x 1

3. Mengkaji tanda – tanda munculnya infeksi pada luka post operasi

4. Melakukan perawatan luka tiap hari dengan teknik steril dan aseptik, luka terlihat bersih, namun sedikit agak rembes.

5. Melakukan perawatan

Senin, 26-05-2014J : 13.40 WIB

S : -

O : terlihat sudah tidak ada luka rembes di tengah – tengah balutan luka pasien, jahitan post operasi terlihat kering.Terlihat ada gumpalan darah pada selang kateter,urine bag sudah terlihat lebih jernih.Kantong drainase terlihat terdapat cairan berwarna coklat keruh sebanyak 100 ccTD : 130/80 mmHgS : 36 cRR : 20x/mntHR : 88 x/mnt

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5, dan 7

J.09.00

kateter setiap hari

6. Mengobservasi kantong drainase

2 Senin / 26-052014J.10.0

0

j. 1015

j.10.20

j.10.25

S : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasinya sudah sedikit berkurang, Nyeri masih sama seperti di tusuk – tusuk, skala nyeri 5, hilang timbul, nyeri terasa pada daerah perut.

O : klien rawat inap hari ke 6, dengan dignosa medis BPH.Ku : lemahTD : 130/80 mmhgS : 36 CRR : 20 x/mntHR : 88x/mntKlien masih sesekali terlihat meringis kesakitan,

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2-5

I :

Mengkaji karakteristik nyeriP: luka post op, Q: seperti ditusuk tusuk, R: diatas simpisis pubisS: 5T: hilang timbul

Mengajarkan klien bagaimana cara melokalisir nyeri dengan tekhnik distraksi relaksasi

Menganjurkan klien untuk istirahat total, demi kesembuhan rasa nyeri yang dialami klien

Senin , 26-05-2014J : 13.40 WIB

S : klien mengatakan nyerinya sudah berkurang, namun apabila klien mangubah posisi tidur maka akan terasa nyeri kembali.

O : klien tidak terlihat meringis kesakitan .Ekspresi wajah sudah lebih rileks dari pada hari kemarinP : Luka post opQ : seperti ditusuk –tusukR : diatas simpisis pubis S : 4T : hilang timbul, saat bergerak

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2-5

3 Senin / 26-05

2014j.

10.30

10.35

j.10.40

j.10.45

j.10.50

S : : klien mengatakan masih lemas dan dalam beraktifitas masih dibantu oleh keluarganya, karena masih terpasang drainase.

O : Klien rawat inap hari ke 6, dengan diagnose medis BPH, klien terlihat lemas, dalam beraktifitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat.TD : 130 / 80 mmHg, RR : 20 x/ mnt, HR : 88x/mnt, S: 36 c

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 2 – 6

I :

mengkaji kemampuan otot klien- Kekuatan otot ekstremitas

bawah 5/5 gerak bebas- Kekuatan ekstremitas atas

5/5 gerak bebas

mengajurkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif secara bertahap.

Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tidurnya selama 2 jam sekali

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi yang adekuat

Melakukan aff drainase

Senin, 26 – 05 -2014J : 13.40

S : klien mengatakan masih lemas, akan tetapi klien sudah dapat miring kanan miring kiri sendiri tanpa bantuan dari keluarga, klien mengatakan dalam beraktifatas sudah dapat mandiri, karena selang drainase sudah dilepas.

O : klien terlihat masih lemas, dalam beraktifitas klien sudah dapat mandiri.Klien sudah mampu berlatih bangun dari tempat tidur karena drainase sudah di AFF,TD : 130/80 mmHgS : 36 CRR :20 x/mntHR : 88 x/mnt

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2-6

LAPORAN OPERASI

Oleh dr.Arief, Sp.An.

Nomor RM :01.20.18

Nama :Tn.M

Umur :70 thn

Alamat :Pamiritan - Balapulang

Bangsal :Marwah

Diagnosa :BPH

Izin Operasi :Ny.M

Hari , tanggal OP : Jumat, 23 Mei 2014

Jam :10.20 – 11.40 WIB

Operator :dr. Bambang Priyo, Sp.B

Narkosir :dr.Arief Sp.An

Jenis anestesi :SA ( Spinal Anestesi)

Jenis operasi :Prostatektomi

Laporan Keadaan Pasien setelah keluar dari ruang operasi oleh dr. Arief, Sp.An.

Diagnosa Pasca Bedah : BPH

Jenis Operasi :Prostatektomi

Jenis Anestesi :Spinal Anestesi

Jaringan PA :Ada

Perdarahan :Dalam

Drain yang terpasang :1 (satu jalur)

Infus yang terpasang : inf. RL 20 tpm ( pada tangan sebelah kiri) NaCl sebagagai irigasi ( disambungkan dengan kateter triway)

Operasi dimulai : 10 .20 – 11.40 WIB

Keadaan Umum : Mengantuk, TD : 140/80 mmhg, RR: 20x/mnt, HR: 80x/mnt, S : 36,3ᵒC.