[Revisi] Status Ipd

7/25/2019 [Revisi] Status Ipd

1/16

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIK

STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAS%F IL%U $EN&AKIT DALA%

RU%A' SAKIT FA%IL& %EDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa : TandaTanganNIM :

.......................

Dr. Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM

IDENTITAS $ASIEN

Nama : Nn S Jenis Kelamin : Perempuan

empa! " !anggal lahir : Ja#ar!a$ %& Febuari

%'('

Su#u )angsa : Ja*a

S!a!us Per#a*inan : )elum meni#ah Agama : Islam

Pe#er+aan : Kar,a*an Pendidi#an : SMP

Alama! : Jl. Krama! +a,a bl-# F gang n- &% gl masu# : &/ Mare! &/%0

A. ANA%NESIS

Diambil dari : Au!-anamnesis anggal : &/ Mare! &/%0 Jam : %.// 1I)

Keluan utaa:

Demam se+a# 0 hari SM2S.

0 hari SM2S$ 3S mengeluh merasa badan lemas dan merasa#an demam. 3S

menga!a#an demam diser!ai menggigil dan merasa ber#urang saa! siang dan mening#a!saa! malam. 3S +uga mengeluh#an #epalan,a !erasa pusing dan sa#i! #epala$ 3S +uga

menga!a#an merasa mual dan mun!ah se+a# 0 hari SM2S$ dan sudah diberi -ba!. 3S

menga#u #al- panasn,a sempa! menurun saa! se!elah minum -ba! !e!api #emudian nai#

lagi. 3S +uga menga!a#an #alau 3S mengalami penurunan napsu ma#an !api !e!ap ma#an

0 #ali sehari dengan +umlah a!au p-rsi ,ang ber#urang. 3S menga!a#an )A) seper!i

%


2/16

biasa #adang aga# #eras !api !ida# diser!ai lendir dan darah$ ber*arna 4-#la!. )AK 567

sehari *arna #uning$ !ida# ada darah$ !ida# ada pasir dan !ida# ada n,eri.

3S menga!a#an & hari SM2S 3S #embali demam $ demam di rasa#an sepan+ang

hari. Selain i!u 3S +uga mengeluh#an badan pegal dan ngilu. Sa#i! #epala +uga !e!ap ada

dan pinggang !erasa sa#i!.

Demam menggigil dengan pusing dan sa#i! #epala !erus dirasa#an samapai

men+elang masu# 2S. 3S menga!a#an badan 3S sanga! panas sehingga diba*a #e 2S.

3S men,ang#al adan,a ba!u#$ mimisan dan gusi berdarah. 3S menga!a#an

!erdapa! bin!i# merah pada !angan dan be!is. 3S +uga mengeluh#an ada n,eri di se#i!ar

uluh ha!i. 3S menga#ui #alau ada beberapa !e!angga ,ang mengalami ge+ala seper!i 3S.

3S !ida# mempun,ai #ebiasaan mer-#-#$ minum al#-h-l dan mengguna#an -ba!5

-ba!an !erlarang. ida# ada ri*a,a! alergi ma#anan dan -ba!5-ba!an. 3S !ida# ada

#ebiasaan +a+an ma#anan di pinggir +alan.

$en*a!+t Daulu

859 a4ar 859 Malaria 859 )a!u gin+al"Sal.#emih

(,) Ca-ar A+r 859 Disen!ri 859 )uru! 8Hemia9

859 Di;!eri 859 Hepa!i!is 859 Pen,a#i! Pr-s!a!

859 )a!u# 2e+an 859 i;us Abd-minalis 859 1asir

8


3/16

Hubungan =mur

8!ahun9

Jenis

Kelamin

Keadaan Keseha!an Pen,ebab Meninggal

Ka#e# ?upa ?a#i5la#i Meninggal Sa#i! !ua

Nene# ?upa Perempuan Meninggal Sa#i! !ua

A,ah 00 ?a#i5la#i Seha! 5Ibu 0& Perempuan Seha! 5

A0a!a Keraat &an/ %en0er+ta1

Pen,a#i! @a ida# Hubungan

Alergi 5

Asma 5

uber#ul-sis 5

Ar!hri!is 5 2ema!isme 5

Hiper!ensi 5

Jan!ung 5

Gin+al 5

?ambung 5

ANAMNESIS SISTEM

Kul+t

859 )isul 859 2ambu! 859 Keringa! malam

859 Ku#u 859 Kuning " I#!erus 859 Sian-sis

859 Pe!e4hie

Ke2ala

859 rauma 859 Sa#i! #epala

859 Sin#-p 859 N,eri pada sinus

%ata

859 N,eri 859 2adang

859 Se#re! 859 Gangguan pengliha!an

859 Kuning " I#!erus 859 Ke!a+aman pengliha!an

0


4/16

Tel+n/a

859 N,eri 859 Gangguan pendengaran

859 Se#re! 859 Kehilangan pendengaran

859 ini!us

'+0un/

859 rauma 859 Ge+ala pen,umba!an

85 9 N,eri 859 Gangguan pen4iuman

859 Se#re! 8


5/16

859 Mun!ah darah 859 in+a ber*arna dempul

859 Su#ar menelan 859 in+a ber*arna !er

(,) N*er+ 2erut 859 )en+-lan

859 Peru! membesar

Saluran Ke+ 3 Alat !ela+n

859 Disuria 859 Ken4ing nanah

859 S!ranguria 859 K-li#

859 P-liuria 859 3liguria

859 P-la#isuria 859 Anuria

859 Hema!uria 859 2e!ensi urin859 Ken4ing ba!u 859 Ken4ing mene!es

859 Ng-mp-l 8!ida# disadari9 859 Pen,a#i! Pr-s!a!

Kataen+a

859 ?eu#-re 859 Perdarahan

859 ?ain5lain

'a+0

859 Haid !era#hir 859 Jumlah dan laman,a 859 Menar4he

(,) Teratur 859 N,eri 859 Ge+ala Klima#!erium

859 Gangguan Haid 859 Pas4a Men-pause

Sara5 0an Otot

859 Anes!esi 859 Su#ar menginga!

859 Pares!esi 859 A!a#sia

859 3!-! lemah 859 Hip- " hiper es!hesi

B


6/16

859 Ke+ang 859 Pingsan

859 A;asia 859 Kedu!an 8Ci4#9

859 Amnesia 859 Pusing 8er!ig-9

859 ?ain5lain 859 Gangguan bi4ara 8Disar!ri9

E!4tre+ta4

859 )eng#a# 859 De;-rmi!as () $ete-+e

859 N,eri sendi 859 Sian-sis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 43 kg

Berat tertinggi kapan (Kg) : 45 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 42 kg

(Bila pasien tidak tah dengan pasti): Tetap ( )

Trn ( !)

Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat "ahir : (-) #i rmah (+) Ruah Ber!alin (-) $%&

Bersalin

#it'l'ng 'leh : (-) #'kter (+) Bi"an (-) #kn

( ) lain - lain

Riwayat Iuni!a!i

(!) epatitis (!) B* (!) ampak (!) #+T (!) +'li'(!) Tetans

Riwayat Ma#anan

,rekensi ari : 2 - 3 kali

.mlah ari : sat piring nasi

6


7/16

/ariasi ari : a0am1ikan1tah1tempe1sa0r

Nas makan : menrn

Pen"i"i#an

(-) (+) S$TP (-) &"T (- ) &ek'lah Keran

( -) kademi

(-) ni6ersitas (-) Krss

Ke!ulitan

Keangan : tidak ada

+ekeraan : tidak ada

Kelarga : Tidak ada

"ain-lain : Tidak ada

B% PEMERIKSAAN &ASMANI

Peeri#!aan Uu

Keadaan mm : Tampak sakit ringan

Tinggi Badan : 748 9m

Berat Badan : 42 kg

Tekanan #arah : 7788 mmg

Nadi : ;8


8/16

M'bilitas ( akti pasi ) : kti

mr menrt taksiran pemeriksa : 75 tahn

A!'e# Keiwaan

Tingkah "ak : waar

lam +erasaan : biasa

+r'ses +ikir : waar

Kulit

>arna : &aw' matang ?@'resensi : Tidak

ada

.aringan +art : Tidak ada +igmentasi : Merata

+ertmbhan rambt : Merata +emblh darah : N'rmal

&h $aba : ,ebris "embabKering : "embab

Keringat : mm (!) Trg'r : kp

&etempat (-) Ikters : Tidak

ada

"apisan "emak : sedang Aedem : Tidak

ada


Kelenar etah Benin*

&bmandibla : Tidak teraba "eher : Tidak

teraba

&prakla6ikla : Tidak teraba Ketiak :

Tidak teraba

"ipat paha : Tidak teraba

Ke'ala

?kspresi waah : Biasa &imetri mka : &imetris

$ambt : itam +emblh darah temp'ral:

Teraba plsasi

(


9/16

Mata

?


10/16

$eher

Tekanan 6ena .glaris (./+) : 5-2 9m2A

Kelenar Tir'id : Tidak teraba membesar

Kelenar "ime : Tidak teraba membesar

Da"a

Bentk : &imetris

+emblh darah : Tidak tampak

Bah dada : N'rmal1 &imetris

Paru'aru

#epan

Belakang

Inspeksi Kiri &imetris &imetris

Kanan &imetris &imetris

+alpasi Kiri Ben'lan (-)1 n0eri tekan (-) Ben'lan (-)1 n0eri

tekan (-)

,remits taktil simetris


Kanan Ben'lan (-)1 n0eri tekan

(-) Ben'lan (-)1 n0eri tekan (-)



+erksi Kiri &'n'r sema lapang par

&'n'r sema lapang par

Kanan &'n'r sema lapang par

&'n'r sema lapang par

skltasi Kiri /esikler1 $'nkhi

-1>hee=ing - /esikler1 $'nkhi -1>hee=ing -

%/


11/16

Kanan /esikler1 $'nkhi

-1>hee=ing - /esikler1 $'nkhi -1>hee=ing -

&antun*

Inspeksi : I9ts 9'rdis tidak terlihat

+alpasi : I9ts 9'rdis teraba pada I& 41 7 9m di sebelah medial

mid 9la6i9la kiri1

i9ts kar angkat%

+erksi : Batas atas : I& II linea parasternal kiri%

Batas kiri : I& I/1 sedikit lebih lateral linea

midkla6ikla kiri% Batas kanan : I& III1 linea sternal kanan

skltasi : B. I-II regler mrni1 mrmr (-)1 gall'p (-)

Pe,uluh "arah

rteri Temp'ralis : Teraba plsasi

rteri Kar'tis : Teraba plsasi

rteri Brakhialis : Teraba plsasi

rteri $adialis : Teraba plsasi

rteri ,em'ralis : Teraba plsasi

rteri +'plitea : Teraba plsasi

rteri Tibialis +'steri'r : Teraba plsasi

rteri #'rsalis +edis : Teraba plsasi

A,"-en

Inspeksi : simetris datar1 tidak ada massa1 dan tidak

ada pemblh darah 9'llateral

+alpasi

%%


12/16

#inding pert : spel1 deense ms9lar (-)1 n0eri

tekan epigastrim (!)

ati : Tidak teraba

"impa : Tidak teraba

*inal : Ball'tement (-)1 / (-)


+erksi : Timpani pada selrh kadran lapang par 1

&hiting dllness (-)

skltasi : Bising ss p'siti n'rmal

$eeks dinding pert : N'rmal

Alat #elain (ata! in"i#a!i)

Tidak dilakkan

An**-ta *era#

$en*an

Kanan Kiri

At't T'ns : N'rm't'ns N'rm't'ns

Massa : N'rmal N'rmal

&endi : N'rmal N'rmal

*erakan : Menrn Menrn

Kekatan : 5 5

"ain-lain :

Tun*#ai "an #a#i

Kanan Kiri

"ka : Tidak ada Tidak

ada

/arises : Tidak ada

Tidak ada

At't (t'ns dan massa) : N'rmal N'rmal

%&


13/16

&endi : N'rmal

N'rmal

*erakan : N'rmal

N'rmal

Kekatan : N'rmal N'rmal

?dema : Tidak ada

Tidak ada

"ain-lain :

Re.e#!

Kanan Kiri

$eeks tend'n ! !Bisep ! !Trisep ! !+atella ! !r9hiles ! !$eeks klit ! !$eeks pat'l'gis - -

C. $AB/RAT/RIUM 0 PEMERIKSAAN PENUN&AN $AINNYA

2T" (7C maret 2873 D .am 73%88)

b : 7715 gd"

t : 3E13 F

Tr'mb'sit : 74%888 "

"ek'sit : 5%888 "

D% RINKASAN (RESUME)

Se-rang perempuan berusia & !ahun da!ang #e 2S=D K3JA dengan #eluhan

demam !inggi se+a# 0 hari smrs$ diser!ai mual$ mun!ah$sa#i! #epala dan mun4ul bin!i#

bin!i# merah pada #edua lengan dan !ung#ai. Keadaan ling#ungan ban,a# ,ang

%0


14/16

mengalami sa#i! D)D. Pada pemeri#saan ;isi# di!emu#an pe!e4hie pada #edua

e#s!remi!as superi-r dan in;eri-r dan rumple leede 8FD 2? && !e!es "meni!.

Para4e!am-l !ab$ 0 7B//mg P3.

2en4ana edu#asi : )ed res!%

Die! luna#%

Minum dalam +umlah ade#ua! #ira5#ira %$B & ? " hari$ berupa air

mineral$ air gula$ +us buah$ a!aupun 4airan is-!-ni#.

%


15/16

8. D+42e24+a

Peng#a+ian: Mual$ mun!ah dan penurunan na;su ma#an

DD" Dispepsia e4 NSAID.

Dasar diagn-sis : Mual mun!ah bisa +uga disebab#an penggunaan a!au #-nsumsi -ba!5

-ba!an NSAID ,ang lama.

DD" Dispepsia e4 Al#-h-l"Ka;ein

Dasar diagn-sis : Mual mun!ah bisa +uga disebab#an iri!asi lambung -leh #arena za!5za!

seper!i al#-h-l a!au #a;ein ,ang berlebihan.

$en9ana diagn'stik : -

2en4ana peng-ba!an : D-mperid-ne 0 7 %/mg P3.

2en4ana edu#asi : )ed res!%

Die! luna#1 p'rsi sedikit tapi sering%

K?&IM+"N #N +$A*NA&I&

Se-rang perempuan berusia & !ahun demam !inggi selama 0 hari dengan n,eri #epala$

diser!ai mani;es!asi perdarahan berupa pe!e4hie dan rumple leede 8


16/16

3 Kesadaran: 4-mp-s men!is.

Keadaan umum: !ampa# sa#i! sedang.

D: %%/"/mmhg H2: &7"meni! 22: &&7"meni! Suhu: 06/

Abd-men : n,eri !e#an epigas!rium 859

E#s!remi!as Superi-r : pe!e4hie 8

[Revisi] Status Ipd

Documents

Transcript of [Revisi] Status Ipd