Prof. Dr. Zullies Ikawati, Apt.

Merupakan bunga rampai berbagai topik Farmakoterapi

D j Dengan tujuan :mahasiswa mampu menyelesaikan kasus-kasus pasien baik yang berupa simulasi maupun nyata dengan menggunakan yang berupa simulasi maupun nyata dengan menggunakan

terapi yang sesuai dengan EBM terbaru dan prinsip pharmaceutical carep

Mendukung pelayanan Farmasi Klinik

Farmasis/apotekerFarmasis/apoteker

Registered pharmacist PharmacistBi i ti t

Pelayanan Obat Produksi ObatBioscientistChemist, etc.

Obat modern Obat alami

Rumah sakitApotek, dll Industri Farmasi

Lembaga Riset, dllLembaga Riset, dll

Kegiatan manajerialKegiatan fungsional/klinik

Definisi: Semua pelayanan yang diberikan oleh farmasis d l h i gk tk g b t i l dalam usaha meningkatkan pengobatan rasional yang aman, tepat dan ekonomis

Multiple PrescribersMultiple Prescribers

Ledakan produk obat

Banyaknya informasi obat di pasar

Drug misadventuring/medication error

Pengobatan/Pengobatan/farmakoterapitidak rasional

Drug-related poblem

Pharmacists do not just provide basic dispensing functions and drug information services, but they also solve patient and medication-related problems and make decisions regarding drug prescribing, drug monitoring, and drug regimen adjustmentsg g j

In an ideal collaborative practice, the physician will diagnose and make initial treatment decisions for the patient and then the pharmacist will select initiate treatment decisions for the patient and then the pharmacist will select, initiate, monitor, modify, continue, and discontinue pharmacotherapy as appropriate in order to achieve the desired patient outcomes.

In this collaborative practice model, both the physician and the pharmacist share in the risk and responsibility for the patient outcomes achieved.s a e t e s a d espo s b ty o t e pat e t outco es ac e ed

TUJUAN PENGOBATANTUJUAN PENGOBATAN

Memperoleh respons farmakologi bagi suatu penyakit ( f t t i) g b b d g (manfaat terapi) yang sebesar-besarnya, dengan

timbulnya efek merugikan sekecil mungkin

Jika perbandingan manfaat-risiko : besardisebut Penggunaan Obat Rasional

Kalau kecil ? Penggunaan Obat Irasional (POI)Penggunaan Obat Irasional (POI)

Penyebab ?Proses terapi tidak

cermat

Proses terapi

Apa ?

Suatu kegiatan mengambil keputusan terapi

Sifatnya ilmiah !Harus dikerjakan secara runtut dan cermat yang didasarkan pada kaidah pengetahuan, keahlian,

pertimbangan & etika profesi, demi keuntungan penderita

Apa kegiatan/aktivitasnya ?

Enam aktivitas proses terapi 

1. Penegakan diagnosis

Enam aktivitas proses terapi 

 P ilih i t i/ti d k t i

• Penyakit• Kondisi penderita

2. Pemilihan intervensi/tindakan terapi

• dengan obat• tanpa obat

3. Pemilihan obat

p• gabungan

3• Efek spesifik• Kelas terapi• Jenis obat• Keamanan

• Manfaat klinik• Biaya

lanjutan

4.  Penentuan aturan dosis

lanjutan

• Cara, bentuk, dosis frekuensi/lama

5. Peresepan & pemberian informasi

•Taat / patuh

6. Evaluasi hasil / efek pengobatan

PERAN APOTEKER DALAMPROSES TERAPI

PERAN APOTEKER DALAMPROSES TERAPIPROSES TERAPIPROSES TERAPI

T h P K kiTahapan Proses Kemungkinan

1.1. Penegakan diagnosisPenegakan diagnosisP ilih ti d k t iP ilih ti d k t i

????2.2. Pemilihan tindakan terapiPemilihan tindakan terapi

3.3. Pemilihan obatPemilihan obat4.4. Penentuan aturan dosisPenentuan aturan dosis

??????

5.5. Peresepan & pemberian Peresepan & pemberian informasiinformasi

6.6. Evaluasi hasilEvaluasi hasil

??

????

P O R ?P O R ?P O R ?P O R ?

Akar filosofidari pengobatan Cina kuno jaman KaisarQianlong: “kaozheng” = “practicingQianlong:  kaozheng  =  practicing evidential research to interpret Confucian texts”Dari dokter Perancis Pierre  Louis ygtidak setuju terapi berdasarkanpendapat ahli tetapi lebih menyukaipendapat ahli tetapi lebih menyukaiobservasi pasien dengan seksama

Tahun 1970 an di Inggris  terapi obatTahun 1970‐an di Inggris. terapi obat

berdasarkan pengalaman pribadi atau

d t hli d i t i i (b b d b d)pendapat ahli dan intuisi (berabad‐abad)

1972: Archie Cochrane, menulis buku: 

f i d ffi i d“Efectiveness and Efficiency: Random 

Reflections on Health Services” Professor Archibald Leman Cochrane  CBE  diperlukan Randomized Controlled Trial utk

menilai efikasi pengobatan

Cochrane, CBE FRCP FFCM, (1909 ‐ 1988)

Courtesy of Cardiff University Library, Cochrane Archive, University Hospital Llandough”.

I til h “EBM”  t k li di k lk l hG d  Istilah “EBM” – pertama kali diperkenalkan olehGordon Guyatt (professor of clinical epidemiologyand biostatistics at McMaster University in Hamilton, Ontario) pada th 1992 dalam paper ttgrasional dan prinsip dari filosofi baru ttg praktek medisPada tahun 1992 didirikan Cochrane centre (in Oxford, UK) danThe Cochrane Collaboration pada 1993.p 993“Cochrane Center” menyiapkan systematic reviews dariRandomized Controlled TrialSampai th 2002: 15 Cochrane Center melayani 196 negaraSampai th 2002: 15 Cochrane Center melayani 196 negaradiseluruh dunia

Patofisiologi danmekanisme penyakit sudah cukup untuk

melakukan terapi

Training dan “common sense” sudah cukupTraining dan common sense  sudah cukup

Berlaku pengamatan yg tidak sistematis dari pengalaman

kliniss

Petunjuk utk praktek klinis (clinical practice guidelines)  

berdasarkan pengalaman dan keahlian

JAMA1992

Edi i k  8 H i  P i i l   f I l M di i  Edisi ke 8 Harrison Principles of Internal Medicine merekomendasikan penggunaan obat anti‐aritmia utk mencegah kontraksi ventrikular prematur pasca utk mencegah kontraksi ventrikular prematur pasca infark miokard

Setelah RCT – obat anti‐aritmia  kelas I ternyata ditemukan  meningkatkan resiko kematian tiba‐tiba (sudden death)

Guideline 1996 utk menangani pasien dg infark miokard akut: terapi dg estrogen menurunkan mortalitas pada perempuan dg penyakit jantung mortalitas pada perempuan dg penyakit jantung koroner sedang s/d berat

WHI study: resiko CHD (fatal and nonfatal MI) meningkat pd perempuan yg mengkonsumsi Hormon Replacement Therapy dibanding dg Hormon Replacement Therapy dibanding dg placebo  

Evidence-based Medicine ?

(Secara sadar  jelas  dan bijak menggunakan (Secara sadar, jelas, dan bijak menggunakan bukti terbaik yang ada dalam mengambil keputusan dalam pengobatan masing‐masing pasien)

(… menggabungkan keahlian klinis individu dengan bukti klinis eksternal terbaik yg tersedia dari pencarian sistematis”)

Diantaranya:Pertimbangan kondisi pasien seperti apaKeparahan kondisi pasienKeparahan kondisi pasienSeberapa “urgent” terapi diperlukanApakah evidence yg ada dpt diterapkan pd pasien bybs

Kondisi lain yg berkaitanRisk‐benefit comparison (keuntungan vs kerugian)Risk benefit comparison (keuntungan vs kerugian)

Apakah pasien akan bisa menerima terapi atau tidak Faktor budaya (kultur), agamaApakah sanggup: biayap gg p yKemampuan kognitifStage in life and sense of well beingg g

Bukti/evidence berdatangan terus (± 40.000 studi baru/bulan)studi baru/bulan)Ilmu dan prestasi berkarat dengan berjalannya waktube ja a ya a tuPendekatan baru dalam klinis mengharuskan tetap “up to date”tetap up to date

5,000?

2000000

2500000

Year

per day

1500000

ticle

s pe

r

1,500 d

500000

1000000

edic

al A

rt per day95 per

day

0

Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?

Me

Ilmu akan berkurang dengan berjalannya waktu

THE EBM CYCLE

CLINICAL QUESTION

SYSTEMATIC MEDICAL  SYSTEMATIC SEARCH FOR “BEST 

EVIDENCE”

MEDICAL 

SERVICES

CRITICAL APPRAISAL

DATA INTEGRATION

EBM merupakan ukuran kualitas obat (khasiat dan keamanan) setelah obat mengalami serangkaian uji kl k k dklinik menggunakan regimen dosis tertentu.Uji klinik = uji klinik fase IIIEBM dibagi menjadi 3 strata berdasarkan cara EBM dibagi menjadi 3 strata berdasarkan cara pembuktian khasiat dan keamanan obat

Systems to stratify evidence by quality :

Level I:

Systems to stratify evidence by quality :

Level I:

Evidence obtained from at least one properly designed

randomized controlled trial.randomized controlled trial.

Level II-1:

Evidence obtained from well-designed controlled trials

without randomization.

Level II-2:

Evidence obtained from well-designed cohort or case-

control analytic studies, preferably from more than one

center or research groupcenter or research group.

Level II 3: Level II-3:

Evidence obtained from multiple time series with or

without the intervention Dramatic results in uncontrolled without the intervention. Dramatic results in uncontrolled

trials might also be regarded as this type of evidence.

L l III Level III:

Opinions of respected authorities, based on clinical

i d i ti t di t f t experience, descriptive studies, or reports of expert

committees.

f

Level of evidence

1a Systematic reviews (with homogeneity ) of randomized controlled trials1a Systematic review of randomized trials displaying worrisome heterogeneity1b Individual randomized controlled trials (with narrow confidence interval)1b Individual randomized controlled trials (with a wide confidence interval)1b Individual randomized controlled trials (with a wide confidence interval)1c All or none randomized controlled trials2a Systematic reviews (with homogeneity) of cohort studies2a Systematic reviews of cohort studies displaying worrisome heterogeneity2a Systematic reviews of cohort studies displaying worrisome heterogeneity

2bIndividual cohort study or low quality randomized controlled trials (<80% follow‐up)

2bIndividual cohort study or low quality randomized controlled trials (<80% 

2bfollow‐up / wide confidence interval)

2c 'Outcomes' Research; ecological studies3a Systematic review (with homogeneity) of case‐control studies

S i   i   f  l  di   i h  i  h i3a Systematic review of case‐control studies with worrisome heterogeneity3b Individual case‐control study4 Case‐series (and poor quality cohort and case‐control studies)

Expert opinion without explicit critical appraisal  or based on physiology  5

Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or 'first principles' 

http://www.essentialevidenceplus.com/product/ebm_loe.cfm?show=oxford

Kategorievidence

Sumber evidence

Definisi

A Randomized  Evidence berasal dari hasil RCT yang terdisain baik yang controlled trials (RCTs).Data lengkap.

menyediakan pola penemuan yang konsisten pada populasi di mana rekomendasi dibuat. Kategori A mempersyaratkan sejumlah studi yang banyak dan melibatkan sejumlah partisipan yang banyak pula.

B Randomized controlled trials (RCTs)

Evidence berasal dari studi intervensi yang melibatkan sejumlah terbatas pasien, analisis post hoc atau subgroup dari suatu RCT, atau meta analyisis RCT  Secara umum  kategori B digunakan jika (RCTs).

Data terbatasmeta analyisis RCT. Secara umum, kategori B digunakan jika terdapat sedikit studi random, dengan jumlah populasi sedikit, studi dilakukan pada populasi yang berbeda dengan populasi target yang direkomendasikan, atau jika hasilnya tidak konsisten.direkomendasikan, atau jika hasilnya tidak konsisten.

C Non randomized trials.Observational 

Evidence berasal dari hasil percobaan yang tidak terkontrol atau tidak random, atau dari studi observasional

studies.

D PanelConsensus

Kategori ini digunakan hanya dalam kasus dimana ketersediaanguidance dianggap bernilai, tetapi literatur klinis yang menjelaskan

Judgment.g gg p p y g jobyek penelitian dianggap tidak cukup untuk menempatkannyapada kategori yang ada. Konsensus ahli berdasarkan padapengalaman klinis tidak memenuhi kriteria.

hierarchy of major study designs

systematic review of RCTssystematic review of RCTs

RCT interventionalRCT

cohort observationalcohort

case controlvalidity

©2001 Bazian Ltd

Pengaruh merokok pada kanker paru

Pengaruh merokok pada kanker paru

Finding the Evidence

Search for the evidence

1. Systematic Reviews and Metaanalyses :Evidence‐Based Medicine, ACP Journal Club

http://ebm.bmjjournals.com http://www.acpjc.org(artikel dg metoda kualitas tinggi)(artikel dg metoda kualitas tinggi)Cochrane library >2000 reviewhttp://www.cochrane.org

i f i k lit  ti i‐ informasi kualitas tinggi‐ terfokus  utk intervensi terapeutik

Search for the evidence

2.Perkembangan terbaru dlm terapi : gunakan literatur primer, pencarian melalui 

MEDLINE d  P b d  tMEDLINE dan Pubmed ataumetasearch engine (TRIP)

Electronic Textbook :Electronic Textbook :Harrison’s onlineUpToDatepScientific American Medicine

Search for the evidence

2  Practice Guideline  (evidence based)2. Practice Guideline  (evidence based)Contoh:‐National Guideline Clearinghouse (NGC)National Guideline Clearinghouse (NGC)www.guideline.gov‐CDC Prevention Guidelines Database Home Page http://www.phppo.cdc.gov/cdcrecommends‐Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiativehtt //  (FULLTEXT)http://www.cancercare.on.ca (FULLTEXT)

Peresepan boros (extravagant),  d   b t b t   l bih  h l  d h l  d   lt tif  l bih peresepan dengan obat‐obat yang lebih mahal padahal ada alternatif yang lebih 

murah dengan manfaat dan keamanan yang sama. peresepan yang terlalu berorientasi ke pengobatan simtomatik sampai mengurangi alokasi obat‐obat yang lebih vital : pemakaian obat‐obat antidiare mengurangi alokasi obat obat yang lebih vital : pemakaian obat obat antidiare yang berlebihan dapat menurunkan alokasi untuk oralit yang notabene lebih vital untuk menurunkan mortalitas.

Peresepan berlebihan (over prescribing)dosis obat, lama pemberian atau jumlah obat yang diresepkan melebihi ketentuanperesepan dengan obat‐obat yang sebenarnya tidak diperlukan

Peresepan yang salah (incorrect prescribing), k i b k i dik i k lipemakaian obat untuk indikasi yang keliru, 

diagnosis tepat tetapi obatnya keliru, pemberian obat ke pasien salah. 

k b h k k d l d d bpemakaian obat tanpa memperhitungkan kondisi lain yang diderita bersamaan.

Peresepan majemuk (multiple prescribing),p j ( p p g),pemakaian dua atau lebih kombinasi obat padahal sebenarnya cukup hanya diberikan obat tunggal sajapengobatan terhadap semua gejala yang mungkin tanpa mengarah ke pengobatan terhadap semua gejala yang mungkin tanpa mengarah ke penyakit utamanya : di Puskesmas pasien yang datang rata‐rata akan menerima obat + 4 jenis per episode kunjungan.

Peresepan kurang (under prescribing) p g ( p g)obat yang diperlukan tidak diresepkan, dosis tidak cukup atau lama pemberian terlalu pendek

CONTOH PRESCRIBINGPRESCRIBING

ERROR

a mistake in dosage  resulting 

overdosage

Apa masalahnya?

failure to prescribe or administer the correct drug or formulation for a particular disease or condition

Duplikasi : antalgin + parasetamolantalgin + parasetamol2 antibiotika

Kombinasi antibiotika

Kombinasi antibiotika

lack of awareness of adverse effects of certain drug combinations

Penggunaan dua macam  kortikosteroid  untuk apa?pAdverse effect meningkatInteraksi ketokonazol‐steroidDua macam analgesik

Cushing's syndrome due to interaction between inhaled corticosteroids and itraconazole

by Boland et al (2004) from Ann Pharmacother

OBJECTIVE: Untuk melaporkan interaksi antara kortikosteroid inhalasi dan Untuk melaporkan interaksi antara kortikosteroid inhalasi dan itrakonazol yang menyebabkan Cushing's syndrome iatrogenic

dan memberikan review literatur yang relevan

CASE SUMMARY:Seorang wanita kulit putih (70 th) yang sedang mendapatkan terapi jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi dosis tinggi p j g p j g g gguntuk asma didiagnosis mengalami infeksi jamur Scedosporium apiospermum pada kulit dan jaringan subkutan. Untuk itu, dia mendapat pengobatan dengan itrakonazol untuk 2 bulan. Ia kemudian mengalami Cushing's syndrome yang diduga karena

interaksi antara itrakonazol and budesonid yang diperantarai oleh cytochrome P450. Dia juga mengalami adrenal insufficiency

k d b hk b j k j d sekunder yg membutuhkan pengobatan jangka panjang dgn penggantian hidrokortison.

DISCUSSION: Budesonide adalah glukokortikoid poten yang dimetabolisir di hati oleh Budesonide adalah glukokortikoid poten yang dimetabolisir di hati oleh isoenzyme CYP3A4. Itraconazole adalah inhibitor poten cytochrome P450. Obat ini dapat menghambat metabolisme corticosteroids inhalasi atau oral menyebabkan kelebihan kortisol yang lebih lanjut menyebabkan oral, menyebabkan kelebihan kortisol yang lebih lanjut menyebabkan terjadinya Cushing's syndrome and adrenal insufficiency. Dari analisis diduga kejadian tersebut dengan disebabkan oleh interaksi antara it l d b d id itraconazole dan budesonide.

CONCLUSIONS: Kombinasi itraconazole dan inhaled corticosteroids semakin banyak digunakan untuk pengobatan kondisi seperti allergic bronchopulmonary aspergillosis. Klinisi perlu hati-hati terhadap kemungkinan terjadi interaksi pada kombinasi seperti ini.

Publication Types: Case Reports

Relative Relative Approximatel

Corticosteroid

Relative sodium-retaining potency*

Relative anti-inflammatory potency*

Approximately equivalent IV or oral doses

Approximate plasma half-life (hours)

Biological half-life (hours)

Short actingHydrocortisone 1 1 20 mg 1-2 8-12Cortisone 0.8 0.8 25 mg 0.5-1.5 8-12Intermediate-actingPrednisolone 0.8 4 5 mg 2.1-3.5 18-36Prednisone 0.8 4 5 mg 3.4-3.8 18-36gMethylprednisolone 0.5 5 4 mg 3.5 18-36Triamcinolone 0 5 4 mg 2-5 18-36Long-actingLong actingDexamethasone 0 25 0.75 mg 3-4.5 36-54Betamethasone 0 25 0.75 mg 3-5 36-54Fludrocortisone 125 10 3.5 18-36

Duplication for the same class therapy

Prokaterol dan salbutamol Lansoprazol dan pantoprazol

difficulty in reading handwritten orders

ProfilasProfilas

Profilas

Pronicy TrifedLasal Exp

l lProlacta baby

Nilacelin

ParacetamolLuminal

Xanda syrCurvit CL

confusion about different drugs with similar names or sounds alike

acran aclam

Aclam : amoksisilin + asam klavulanatAcran : ranitidin

Wrong Dosage Form

Penambahan obat yang tidak perlu dan MAHAL

Mecola : alpha‐lipoic acid   indikasi: antioksidan, neuropati diabetes

Dampak terhadap mutu pengobatan dan pelayanankebiasaan untuk selalu memberi antibiotik dan anti‐diare terhadap kasus‐kasus diare akut, tanpa disertai pemberian campuran rehidrasi oral (Oralit) yang memadai, akan berdampak negatif terhadap upaya pen r nan mortalitas diarepenurunan mortalitas diare.Juga pemakaian tetrasiklin pada kasus‐kasus faringitis streptokokus (yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta‐hemolitikus) akan berdampak negatif terhadap upaya pencegahan demam rematik oleh berdampak negatif terhadap upaya pencegahan demam rematik oleh karena tetrasiklin bukan obat pilihan untuk faringitis streptokokus.

2. Dampak terhadap biaya pelayanan pengobatanpemborosan  baik dari sisi pasien maupun sistem pelayanan  pemborosan, baik dari sisi pasien maupun sistem pelayanan. Kebiasaan peresepan yang terlalu tergantung pada obat‐obat paten yang mahal, jika ada alternatif obat generik dengan mutu dan keamanan yang sama  merupakan beban dalam pembiayaansama, merupakan beban dalam pembiayaan

3 Dampak terhadap kemungkinan efek samping obat3. Dampak terhadap kemungkinan efek samping obatKemungkinan risiko efek samping obat dapat diperbesar oleh pemakaian obat yang tidak tepat. Pemakaian obat yang berlebihan baik dalam jenis (multiple Pemakaian obat yang berlebihan baik dalam jenis (multiple prescribing) maupun dosis (over prescribing) akan meningkatkan risiko terjadinya efek samping. Pemakaian antibiotika secara berlebihan juga dikaitkan dengan Pemakaian antibiotika secara berlebihan juga dikaitkan dengan meningkatnya resistensi kuman terhadap antibiotik yang bersangkutan dalam populasi 

4  Dampak psikososial4. Dampak psikososialMasyarakat menjadi terlalu tergantung pada terapi obat walaupun intervensi obat belum tentu merupakan pilihan utama untuk kondisi tertentu  tertentu. 

M b ik / k d i t t iMemberikan saran/rekomendasi suatu terapikepada tim tenaga kesehatan dengan cara yang tepattepatmengganti obat merek dagang dengan obatgenerik yang sama komponen aktifnya atauobat merek dagang lain atas persetujuan dokter dan/atau pasien (PP 51 th 2009)