1

RESUME PASIEN ICUSelasa, 28-07-2015Identitas

Nama penderita: Ny. Maya Astria

Med Rec / Reg: 903928/RI 15019487

Tgl lahir/ Umur: 1 Februari 1994/ 21 tahun

Alamat: Jl. Slamet Riadi Lr Mentok Palembang

MRS: 25-07-2015 Pukul 06:13 WIB

Konsulen DPJP: Dr. H. Firmansyah Basir, SpOG (K)

Anamnesis

KeluhanUtamaHamil kurang bulan dengan anak kembar dan kejang

RPP+ 2 jam SMRS OS mendadak kejang 1 x di rumah, kejang seluruh tubuh, setelah kejang sadar dan di bawa ke rs hamami. Os dikatakan hamil dengan anak kembar dan kejang, lalu OS kejang 3 x di rs hamami,kemudian dirujuk ke RSMH. R/ darah tinggi sebelum hamil (-), R/ darah tinggi sebelum hamil berikutmya (-), R/ darah tinggi selama hamil ini (-), R/ darah tinggi dalam keluarga (-), mual- muntah (-), nyeri kepala hebat (-), pandangan mata kabur (-), nyeri ulu hati (-).Perut mules yang menjalar ke pinggang (-), keluar darah lendir (-), keluar air-air (-). OS mengaku kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

R/ Penyakit dahulu:disangkal

Status perkawinan: menikah 1x lamanya 1 tahun,

Status sosek dan gizi: Sedang

Status Reproduksi: Menarche 13 tahun, haid teratur, siklus 28 hari, lama 6 hari, HPHT : 27-11-2015.

Status Persalinan1. hamil ini

Status Present : KesadaranTDSuhu: GCS 12 Nadi : 100x/m `: 160/100 mmHg RR : 22 x/m: 36,5

STATUS OBSTETRI Pemeriksaan Luar

VT

: FUT pusat- proc.xuphoideus, memanjang, memanjang, puka, kepala, U , 5/5, his (-), DJJ I : 166x/m DJJ I : 156x/m:portio lunak, posterior, eff 0 %, pembukaan kuncup, kepala, H I, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai

USG IRD dr. Eka Putri Mk/ hamil 32 minggu JGH preskep- preskep

DiagnosisG1P0A0 hamil 32 minggu belum inpartu dengan eklampsi antepartum JGH Preskep- Preskep

Penatalaksanaan : Stabilisasi 3-6 jam Observasi TVI, DJJ, tanda inpartu O2 10 liter/menit NRM IVFD RL gtt xx/m Kateter menetap, catat I/O- Inj ceftriaxon 2x10mg Inj. MgSO4 sesuai dengan protokol Nifedipine 3x10mg Injeksi dexamethason 1x12 mg Evaluasi sesuai satgas gestosis R/ terminasi per abdominam setelah stabilisasi Konsul PDL,Mata, Neurologi, ICU

Follow Up PDLTanggal 25-07-2015Pkl 06.45 WIB

Dr. R.M Dewi Sp.PD

Dr. HeriantoA:Hipertensi gestasionalsaat ini cord an pulmo fungsional kompensata

P :metildopa 3x250mgterapi lain sesuai TS Obgin

Follow Up MataTanggal 25-07-2015Pkl 06.50 WIB

Dr. Riani Erna,Sp.M

Dr. MeidinaDr. LassiDr. LeniDr. IrsanA: Saat ini tidak ditemukan tanda-tanda koroidopati dan retinopati hipertensi Suspek anomali refraksi ODS

P : Regulasi TD sesuai TS Konsul ulang untuk evaluasi visus bila KU sudah memungkinkan dan pasien kooperatif Konsul ulang bila terjadi penurunan visus mendadak

Follow Up NeurologiTanggal 25-07-2015Pkl 06.50 WIB

dr. Selly SpSA: penuruan kesadaran + bangkitan kejang umum tonik klonik ec ekalmpsia antepartumPinj diazepam 1 ampul iv jika tidak ada kontraindikasiCT scan kepala jika tidak ada KIregulasi TD aeseuai TSR/ EEG jika KU memungkinkan

Follow Up Anestesi (ICU)Tanggal 24-07-2015Pkl 20.10 WIBDr. Zulkifli SpAnDr. Riety IrmaliaICU saat ini dalam keadaan penuh. terima kasih atas konsulnya.

Follow Up AnestesiTanggal 25-07-2015Pkl 06.55 WIB

Dr. Rizal Zainal, Sp.An

A:G1P0A0 hamil 32 minggu belum inpartu dengan eklampsia antepartum JGH preskep preskep pro SC ASA II setuju tindakan anestesiP : Observasi tvi dan djj bayi Teruskan puasa

Laboratorium 25-07-2015 06:52

Hb : 11,7 Leukosit : 23.000Trombosit : 456 SGOT : 21SGPT : 8Ureum : 13bilirubin total : 0,28kreatinin : 0,53 LDH : 432PT : 12,4Kalsium : 8,7Natrium : 138 Kalium : 3,5Klorida : 112Magnesium : 6,62

Operasi SC CITO 25-07-2015Pukul 09.45 WIB

Laporan operasi lengkap (riwayat perjalanan operasi yang terperinci dan lengkap)Pukul 09.45 WIB Operasi dimulai. Operasi dimulai. Penderita dalam posisi terlentang dalam keadaan epidural anestesi. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi mediana 2 jari diatas simfisis sampai 1 jari dibawah pusat . Kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum. Setelah peritoneum dibuka, diputuskan untuk melakukan SSTP dengan cara: Insisi SBR semilunar 5 cm secara tajam kemudian ditembus secara tumpulsampai menembus cavum uteri kemudian diperlebar ke lateral secara tumpul. Ketuban cukup, hijau, bau (-). Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepala.Pukul 9:51 WIB Lahir neonatus hidup perempuan , BB 1100g, PB 36 cm, AS 7/8 fT AGA.Pukul 9.52 WIB Lahir neonatus hidup perempuan , BB 1500g, PB376 cmPukul 10.15 WIB Plasenta lahir lengkap, BP 480 g, PTP 47 cm, ukuran 18x19 cm. Dilakukan penjahitan SBR satu lapis secara jelujur feston dengan PGA no. 1 Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya Dilakukan tubektomi secara Pomeroy pada tuba kanan dan tuba kiri Dilakukan pencucian kavum abdomen dengan NaCl 0.9%.Setelah cavum abdomen diyakini bersih dan tidak ada perdarahan, dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut :1. Peritoneum dijahit secara jelujur dengan Plain cat gut no 2.0. 1. Otot dijahit secara jelujur dengan Plain cat gut no 2.0.1. Fascia dijahit secara jelujur dengan PGA no.1.1. Subkutis dijahit satu-satu dengan Plain catgut no. 2.0.1. Kutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan PGA no. 3.01. Luka operasi ditutup dengan sofratulle dan opsite.Pukul 10.20 WIB Operasi selesai.

Laboratorium 25-07-2015 23:00

Hb : 10,8 Leukosit : 29.800Trombosit : 401 SGOT : 30SGPT : 9Ureum : 16kreatinin : 0,56GDS : 109 PT : 12,2Protein : 6,1Albumin : 2,8Kalsium : 8,2Natrium : 117 Kalium : 3,5Magnesium : 3,51

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 25-07-2015Pkl 17.30 WIBS : belum dapat dinilai

Status Present : CNSKUTDSuhuVentilator RRHR: DPO: post kejang 2 x : 150/100 mmHg: 36,5 C: -: 24x/m SpO2 :100%: 94 x/m

DiagnosisPost SSTP ai eklampsia antepartum + eklampsia post partum + hiper magnesemia

Terapi

- observasi TVI- IVFD RL gtt xx/m- Kateter menetap - inj. Ceftriaxon 2x1gr- inj. As.traneksamat 3x1 amp- inj tramadol 3x1 amp- diazepam 1 amp dalam 500cc RL- methyldopa p.o 3x 250mg- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. H. Firmansyah Basir, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 26-07-2015Pkl 06.00 WIBS : belum dapat dinilai

Status Present : CNSKUTDSuhuVentilator RRHR: DPO: lemah: 145/100 mmHg: 36,5 C: -: 25x/m SpO2 :99%: 77 x/m

DiagnosisPost SSTP ai eklampsia antepartum + eklampsia post partum + hiper magnesemia

Terapi

- observasi TVI- IVFD RL gtt xx/m-ivfd Nacl 80cc/ jam- Kateter menetap - inj. Ceftriaxon 1x2gr- inj. Omeprazole 1x40mg- inj pct 3x1 gr- diazepam 10mg- miloz continuous 3 mg iv- furosemide 20mg- methyldopa p.o 3x 250mg- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. H. Firmansyah Basir, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)

Laboratorium 26-07-2015Pkl 08:00 WIBHb : 11,8 Leukosit : 19.800Trombosit : 351 SGOT : 30SGPT : 9Ureum : 16kreatinin : 0,56GDS : 119 Albumin : 2,8Kalsium : 8,2Natrium : 117 Kalium : 3,5Magnesium : 2,91

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 27-07-2015Pkl 06.00 WIBS : -

Status Present : CNSKUTDSuhuVentilator RRHR: CM: lemah: 165/100 mmHg: 36,5 C: -: 20x/m SpO2 :99%: 97 x/m

DiagnosisPost SSTP ai eklampsia antepartum + eklampsia post partum

Terapi

- observasi TVI- IVFD RL+ oksitosin 20 iu gtt xx/m- Kateter menetap - inj MgSO4 6gr boka/boki tiap 6 jam- inj. Ceftriaxon 1x2gr- inj. Omeprazole 1x40mg- inj pct 3x1 gr- methyldopa p.o 3x 250mg- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. H. Firmansyah Basir, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)

Laboratorium 27-07-2015Pkl 00:17 WIBHb : 9,7Leukosit : 16.700Trombosit : 523 SGOT : 25SGPT : 8Ureum : 21kreatinin : 0,46GDS : 68Albumin : 2,2Kalsium : 7,8Magnesium : 2,70Natrium : 138 Kalium : 3,6Clorida : 111

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 28-07-2015Pkl 06.00 WIBS : Pusing

Status Present : CNSKUTDSuhuVentilator RRHR: CM: lemah: 165/95 mmHg: 37,3 C: -: 20x/m SpO2 :99%: 97 x/m

DiagnosisPost SSTP ai eklampsia antepartum + eklampsia post partum + hipoalbumin

Terapi

- observasi TVI- IVFD RL+ oksitosin 20 iu gtt xx/m- Kateter menetap - inj MgSO4 6gr boka/boki tiap 6 jam- inj. Ceftriaxon 1x2gr- pronalges supp- inj pct 3x1 gr- methyldopa p.o 3x 250mg- saat ini pasien sudah pindah di ruangan transit.- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. H. Firmansyah Basir, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)