Resume Glaukoma Nana Fiix

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “WT”DENGAN POST

OPERASI OS PHACO+ TRABECULEKTOMY DI RUANG OPERASI

RUMAH SAKIT MATA BALI MANDARA

PADA TANGGAL 2 SEPTEMBER 2015

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 September 2015 pada pukul 12.30 WITA di

Ruang Post Operasi Rumah Sakit Mata Bali Mandara. Dengan sumber informasi dari

pasien, keluarga pasien, observasi dan catatan medis pasien. Pasien tiba di Ruang Post

Operasi Rumah Sakit Mata Bali Mandara pada tanggal 2 September 2015 pukul 12.25

WITA dengan No. RM : 119052

I. Identitas Pasien Penanggung Jawab

Nama : “WT” : “KW”

Umur : 58 tahun : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan : Laki-laki

Alamat : Bangli : Bangli

Agama : Hindu : Hindu

Status : Menikah : Menikah

Suku Bangsa : WNI : WNI

DX Medis : ODS KSI / OS POAG + Pex Syndrome

Sumber Biaya : JKBM

Hubungan dengan keluarga : Anak Kandung

II. Data Fokus

1. Data subyektif

Klien mengatakan nyeri pada mata kiri seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 6

(0-10) dan daerah belakang kepala, dirasakan saat klien berkedip. Klien juga

merasa mual setelah operasi.

2. Data objektif

Klien tampak meringis menahan nyeri dengan N= 90 x/ menit

3. Pemeriksaan Umum :

Keadaan Umum : Lemah

Tingkat kesadaran : Compos mentis

Suhu : 36,50 C

Nadi : 76 x/ menit

RR : 18x/ menit

TD : 136/78

a) Pemeriksaan Fisik ( Di Ruang Post Operasi pada 2 September 2015)

Alis : (OD), Simetris Penyebaran merata

(OS), Tidak terkaji tertutup perban

Kelopak mata : (OD), Bengkak (-)


Bulu mata : (OD), Tidak ada, tercukur


Konjungtiva : (OD), Merah muda


Sklera : (OD), Putih


Cornea : (OD) : Bening,

(OS) : Tidak terkaji tertutup perban

Iris : (OD) Bulat , regular


Pupil : (OD), Bulat, refleks (n)

(OS) Tidak terkaji tertutup perban,

Lensa : (OD), Keruh


b) Pemeriksaan Penunjang ( Di Ruang Poli Mata pada 20 Agustus 2015)

1) OD :

Visus sebelum koreksi : 6/60

Visus Pin Hole : 6/48

2) OS

Visus sebelum koreksi : 6/60

Visus Pin Hole : 6/60

3) Pemeriksaan TIO (NCT) :

OD : 09,0

OS : 36,0

4) Pemeriksaan TIO : ( Di Ruang Pre Operasi pada 2 September 2015)

OD : 17,3

OS : 17,3

4. Obat Pre Operasi : Pantocain 0,5 %, Mydriatil 0,5 %, Efrisel .

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cidera biologis ( inflamasi, dan pembengkakan) ditandai

dengan Klien mengatakan nyeri pada mata kiri dan kepala bagian belakang

seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 (0-10), dirasakan saat klien duduk.

klien juga merasa mual setelah operasi dan Klien tampak meringis menahan nyeri

dengan N= 86 x/ menit.

2. Risiko infeksi

C. Perencanaan

No

Dx

Tujuan Intervensi Rasional

1 NOC

Pain control

Setelah diberikan

Asuhan Keperawatan

selama 1x15 menit

diharapkan nyeri

klien berkurang

dengan

Kriteria Hasil :

1. Mampu

mengontrol nyeri

(tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan

NIC :

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi.

2. Observasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik

1. Untuk mengetahui

intensitas nyeri klien

dan menentukan

tindakan keperawatan

berikutnya

2. Untuk memberikan

tindakan mengurangi

nyeri

3. Untuk memahami

tehnik

nonfarmakologi

untuk

mengurangi

nyeri, mencari

bantuan)

2. Melaporkan

bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan

manajemen nyeri

3. Menyatakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

4. Evaluasi pengalaman nyeri

masa lampau

5. Kurangi faktor presipitasi

nyeri

6. Ajarkan tentang teknik non

farmakologi

7. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

Analgesic

Administration

8. Tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum

pemberian obat

9. Cek instruksi dokter

tentang jenis obat, dosis,

dan frekuensi

10. Cek riwayat alergi

11. Berikan analgesik

tepat waktu terutama saat

nyeri hebat

informasi yang

disampaikan klien

4. Untuk mengetahui

respon klien

5. Untuk meminimalkan

pemicu nyeri

6. Untuk membantu

mengurangi rasa nyeri

7. Untuk membantu

mengurangi rasa nyeri

8. Untuk mengetahui

kondisi klien sebelum

pemberian obat

9. Untuk memastikan

ketepatan pemberian

obat

10. Untuk mencegah klien

mengalami alergi

11. Untuk membantu

mengurangi nyeri

2 NOC

Risk control

Setelah diberikan

Asuhan Keperawatan

selama 1x15 menit

diharapkan infeksi

tidak terjadi dengan

Kriteria Hasil :

1. Klien bebas dari

tanda dan gejala

infeksi

2. Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah

timbulnya infeksi

NIC

Infection Control

1. Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien lain

2. Gunakan sabun

antimikrobia untuk cuci

tangan

3. Cuci tangan tiap sebelum

dan sesudah tindakan.

4. Beri HE Perawatan Post

Operasi di rumah

5. Berikan terapi antibiotik

bila perlu

Infection Protection

6. Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

7. Batasi pengunjung

8. Inspeksi kondisi luka /

insisi bedah

1. Untuk membuat klien

nyaman

2. Untuk mencegah risiko

infeksi

3. Untuk mencegah risiko

infeksi

4. Untuk mengurangi

risiko infeksi

5. Untuk mengurangi

nyeri

6. Untuk mengetahui

kondisi klien

7. Untuk perlindungan

infeksi

8. Untuk mengetahui

keadaan luka klien

D. PELAKSANAAN

No

Dx

Tgl/ jam Impelementasi Respon Paraf

1

1

1

1

2

1

2

Rabu,

02/09/15

Pukul :

12.32

WITA

Pukul

12.35

WITA

Pukul

12.37

WITA

Pukul

12.38

WITA

Pukul

12.40

WITA

Pukul

12.43

WITA

1. Melakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi.

2. Mengobservasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Mengukur TTV

4. Ajarkan tentang teknik

non farmakologi

5. Monitor tanda dan

gejala infeksi sistemik

dan lokal

6. Delegatif pemberian

obat :

a. Ceprofloxacin

2x500 mg

b. Paracetamol 3x 500

mg

c. Cendo Xitrol dan

Cendo Ulcori tiap 1

1. Klien menyatakan nyeri

pada mata kiri dan kepala

bagian belakang seperti

tertusuk –tusuk dengan

skala nyeri 6 (0-10)

dirasakan saat klien duduk

2. Klien tampak meringis,

dan menyatakan tidak

nyaman

3. TD :138/82 mmHg

S : 36,50C

RR : 20x/m

N : 90 x/m

4. Klien menyatakan

nyaman setelah

melakukan relaksasi napas

dalam

5. Tidak tampak tanda

infeksi pada mata kiri

bekas operasi

6. Klien kooperatif dan mau

menerima obat

Pukul

12.45

WITA

jam OS.

d. Cendo Glaucon 3x

250 mg

7. Memberikan HE

perawatan Post Operasi

di Rumah 7. Klien dan keluarga

memahami

penjelasan perawat

E. EVALUASI

NO Hari/tgl/jam DX Evaluasi Paraf

1 Rabu, 2

September

2015

Pukul 12.45

WITA

1 S : Klien menyatakan nyeri pada mata kiri

dan kepala bagian belakang berkurang

dengan skala 5 ( 0-10), seperti tertusuk-tusuk

dan dirasakan saat duduk

O : Klien tampak tenang dan rileks.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,2,dst

2 Senin, 2

September

2015

Pukul 12.45

WITA

2 S : -

O : Tidak tampak tanda-tanda infeksi pada

mata kiri bekas operasi

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

Resume Glaukoma Nana Fiix

Documents

Transcript of Resume Glaukoma Nana Fiix