KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RESUME

Asuhan Keperawatan pada Tn.N dengan Post TPM a/i TAVB e/e

HIPERTENSI HEART DISEASE DEGENERATIF CAD

Di Ruang CICU RS dr. HASSAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh:

Agung Richardo Mirontoneng

PPN 15002

Program Profesi Ners Angkatan XIV

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Immanuel Bandung

2015

Asuhan Keperawatan pada Tn.N dengan Post TPM a/i TAVB e/e

HIPERTENSI HEART DISEASE DEGENERATIF CAD

Di Ruang CICU RS dr. HASSAN SADIKIN BANDUNG

I. Biodata

A. Identitas klien

Nama : Tn. N

Usia : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama/keyakinan : Islam

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

No MR : 0001489540

Tanggal MRS : 30 Oktober 2015

Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2015

B. Penanggung jawab

Nama : Ny. H

Usia : 29 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan klien: Anak

II. Riwayat kesehatan saat ini

1. Keluhan utama : Sesak napas

2. Faktor pencetus : TB paru aktif, Cardiomegali, hipertensi

3. Lamanya keluhan : ± 3 hari dan mengalami hipertensi sudah 6 tahun

4. Timbulnya keluhan : ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit

5. Faktor yang memperberat : hipertensi selama 6 tahun

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: klien di bawa ke RSHS Bandung,

untuk pengobatan hipertensi klien sudah menggunakan amlodipine untuk

mengobatinya.

7. Diagnosa medik : Post op a/i TAVB e/e Hipertensi Heart Disease

Degeneratif CAD (30-10-2015)

III. Riwayat kesehatan yang lalu

A. Riwayat kesehatan sekarang

Klien dibawa ke ruang Icu dengan keluhan sesak napas ± 3 hari sebelum

masuk rumah sakit. sesak napas bertambah saat beraktivitas dan tidak

berkurang walaupun sudah beristirahat. Sesak berlangsung terus menerus

selama ± 30 menit. Sesak disertai dengan batuk berdahak berwarna putih

dan demam terus menerus.

B. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun

yang lalu. Klien rutin mengkonsumsi obat tablet amlodipine.

C. Riwayat kesehatan keluarga

Ayah klien dulunya pernah menderita sakit hipertensi sama seperti klien .

D. Genogram

Keterangan gambar:

: sudah meninggal

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Tali keturunan

: Tinggal satu rumah

IV. Riwayat psikososial

1. Konsep diri

Tidak terkaji

2. Pola koping

Tidak terkaji

3. Pola interaksi

Tidak terkaji

V. Riwayat spiritual

1. Ketaatan klien beribadah

Tidak terkaji

2. Dukungan keluarga klien

Tidak terkaji

3. Spiritual yang biasa dijalankan klien

Tidak terkaji

VI. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum klien

Tanda-tanda distres : sesak napas, SaO2 90%

B. Tanda-tanda vital

TD : 136/97 mmhg, S: 38,40C, Nadi: 118x/menit, RR: 24x/menit, saturasi

oksigen 90%.

C. Sistem pernapasan

1. Hidung: bentuk simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak

terdapat polip, tidak terdapat sekret, tidak terdapat epitaksis, terpasang

NGT pada hidung kiri, terpasang facemask 10 lpm, RR reguler.

2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP

3. Dada : pergerakan dinding dada simetris, ada retraksi dinding dada,

auskultasi bunyi ronchi basah di kiri dan kanan.

D. Sistem kardiovaskuler

Conjungtiva anemis, bibir pucat, nadi kuat, arteri carotis kuat, ukuran

jantung t membesar, ictus cordis tidak tampak, ictus cordis tidak teraba pada

bagian apex, pada saat auskultasi bunyi jantung normal S1 di ICS 1 kanan

(lupdup) reguler, S2 normal dan reguler (ICS 3-4 kiri).

E. Sistem pencernaan

1. Sklera tidak ikterik, bibir pucat, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat

labioskizis, tidak terdapat sekret.

2. Mulut : tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat paltoskizis, tidak ada sekret,

adanya mukus di jalan napas.

3. Gaster: bising usus (+)

4. Abdomen : soepel, nyeri tekan tidak ada, pemeriksaan hati, ginjal, dan

limfa tidak terkaji.

5. Anus : terdapat lubang anus, tidak lecet, tidak ada haemoroid.

F. Sistem indera

1. Mata : kelopak mata simetris, bulu mata tidak rontok, alis mata tidak rontok,

tipis, visus baik, pupil isokor kanan dan kiri, reflek cahaya positif kanan dan

kiri.

2. Hidung: tidak ada mimisan, terpasang NGT pada hidung kiri, tidak ada

polip, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik yaitu klien dapat mengetahui

bau minyak kayu putih yang diberikan.

3. Telinga : keadaan daun telinga baik, tidak terdapat serumen, fungsi

pendengaran baik.

G. Sistem syaraf

a. Fungsi cerebaral

- Status mental, daya ingat, bahasa dan perhatian klien baik yaitu klien

masih dapat mendengarkan suara perawat dan bereaksi ketika dipanggil.

- Kesadaran : 15 ( E:4, V:6, M:5)

b. Fungsi cranial

1. Nervus I : tidak terkaji

2. Nervus II : visus dan lapang pandang normal

3. Nervus III, IV, VI : gerakan bola mata simetris, pupil isokor kanan dan

kiri

4. Nervus V : fungsi sensorik dan mototrik baik

5. Nervus VII : fungsi sensorik, otonom, dan motorik baik

6. Nervus VIII : fungsi pendengaran normal

7. Nervus IX : tidak terkaji

8. Nervus X : gerakan uvula baik, reflek menelan positif

9. Nervus XI : tidak terkaji

10. Nervus XII : gerakan lidah baik, tidak ada nyeri menelan

c. Fungsi motorik : normal

d. Fungsi sensorik : normal

e. Fungsi cerebellum : normal

f. Refleks : normal, refleks babinski normal.

g. Iritasi meningen : tidak terkaji

H. Sistem muskuloskeletal

1. Kepala : bentuk kepala normal, rambut hitam, tidak ada

luka, rambut tidak rontok, kulit kepala bersih.

2. Vertebrae : tidak ada kelainan tulang belakang

3. Tangan : jari tangan lengkap, tidak ada clubbing finger,

tidak ada udem, terpasang infus di tangan kiri, pergerakan lemah, ROM

lemah, CTR < 2 detik

4. Kaki : jari kaki lengkap, tidak ada luka, tidak ada udem,

pergerakan lemah, ROM lemah.

I. Sistem integumen

Rambut warna hitam, tidak ada uban, tidak rontok, kulit tidak kering, kulit

pucat, tekstur kulit baik, turgor kulit cepat kembali, kuku bersih, CRT < 2

detik.

J. Sistem endokrin

Kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada pengeluaran urin berlebihan, tidak

ada pengeluaran keringat berlebihan.

K. Sistem perkemihan

Tidak terdapat udem palpebra, tidak terdapat udem pada ektremitas, tidak

ada gangguan berkemih.

L. Sistem reproduksi

Laki-laki: bersih, terpasang pampers.

M. Sistem immun

Tidak ada lergi obat-obatan, makanan.

VII. Data penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

normal

interpretasi

Hamatologi A

Hemoglobin 13.9 gr/dl 12.3-15.3 Normal

Hematokrit 40.6 % 37-47 Normal

Jumlah Leukosit 94.00 10^3/mm^3 4.00-10.00 Tinggi

Jumlah Trombosit 228 10^3/mm^3 150-450 Normal

GDS 118 mg/dl < 100 Tinggi

Kimia klinik

SGOT/SGPT 48/29 U/L < 37/ <41 Tinggi

pH 7.40 7.35-7.45 Normal

PCO2 34.6 mmHg 35-45 Normal

PO2 124 mmHg 75-100 Tinggi

HCO3 21.2 mEq/L 22-26 Normal

Sa O2 98.40 % 95-100% Normal

Base excess -3.2 mmol/L -2.00-+3.00 Tinggi

Laktat 2.8 mmol/L 1.0-1.8 Tinggi

Waktu protombin 35.8 detik 23.6-34.8 Tinggi

Kimia Klinik

Natrium 155 mEq/l 135-147 Tinggi

Kalium 3.2 mEq/l 3.5-5.5 Rendah

Klorida 112 mEq/l 95-105 Tinggi

Kalsium 8.3 mg/dl 8.0-11.0 Normal

Kreatinin 2.2 mg/dl 0.6-1.1 Tinggi

Ureum 107 mg/dl 10-50 Tinggi

2. EKG tanggal 30 Oktober 2015 didapatkan hasil sinus takikardia, terdapat

inferior infark.

3. Hasil rontgen thorak tanggal 30 Oktober 2015 didapatkan hasil :

- Cor membesar, sinus dan diafragma kanan kabur, kiri baik

- Pulmo: tampak bercak lumang di lapang paru kanan, tampak

perselubungan opak di lateral hemi thoraks kanan. Tampak nodul

multiple dilapang tengah-bawah kanan dan tengah kiri

- Kesan : Tb paru aktif tuberculosa multiple kanan kiri. DD metastase

kardiomegali

VIII. Terapi

Nama Obat Dosis Indikasi

Pantozol 40 mg 1x1 Menurunkan sekresi asam lambung untuk

mencegah gangguan gaster

Cravit 750 mg 1x1 Untuk infeksi bronchitis atau peneumonia

Tamoliv 3x1 Mengandung paracetamol yang berfungsi

sebagai antipiretik

Bisolvon ampul 3x1 Sebagai mukolitik untuk batuk produktif.

Ampul: terapi sekretorik pada penyakit

bronchopulmoner akut dan kronik yang

disertai dengan sekresi mukus abnormal

Vipime 1 gr 3x1 Untuk infeksi saluran pernapasan bawah

seperti pneumonia

Kaen IB 500cc u/

83cc/jam

Menyakurkan dan mengganti cairan dan

elektrolit pada pasien dehidrasi

Martos 10% 500cc

u/104cc/jam

Mensuplai air dan karbohidrat

Termisin dan

kormico

2x1 (racikan) Terapi topical untuk tinea pedis dan kruris

serta korporis

Fentolin+pulmicort Nebulizer

1amp

Mukolitik untuk membantu sekresi mukus

abnormal

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Data subjektif : - Klien mengatakan klien mengalami sesak

napas di sertai batuk berdahak

Data Objektif:- Sputum berwarna purtih- Ronchi basah pada kedua lapang paru

kanan dan kiri- Adanya retraksi dinding dada- SaO2 :90%, nadi:118x/menit, RR:

24x/menit- Foto throraks : TB paru aktif tuberculosa

bakteri coccus positif/negatif

reaksi inflamasi pada alveoli

menghasilkan eksudat atau mukus

ketidakefektifan silia untuk membersihkan mukus

penumpukkan mukus

Bersihan jalan napas tidak efektif

2 Data Subjektif : -

Data Objektif : - Klien tampak lemah- Klien bedrest total- terpasang facemask 10lpm- ADL dibantu

penurunan curah jantung

CO menurun

suplai darah ke seluruh tubuh menurun

metabolism anaerob

Gangguan ADL (activity daily living)

CO2 dan ATP menurun

Sel kekurangan ATP

Kelemahan fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penunpukkan mukus di jalan napas

2. Gangguan ADL (activity daily living) berhubungan dengan kelemahan fisik

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Bersihan jalan napas tidak efektif

berhubungan dengan penunpukkan

mukus di jalan napas

Tupen: Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama

1x8 jam diharapkan jalan

napas efektif dengan kriteria

hasil:

- Batuk berkurang

- Bunyi napas vesikuler

- RR normal (16-20x/menit)

- Tidak adanya mukus di jalan

napas

1. Observasi TTV dan bunyi napas

2. Ajarkan teknik napas dalam dan

batuk efektif

3. Lakukan penyedotan sekret jika

diperlukan.

4. Cegah jangan sampai terjadi

posisi hiperextensi pada leher.

1. Menentukan intervensi

yang tepat

2. Membersihkan sekret

dari jalan napas dan

meningkatkan inspirasi

maksimal

3. Bersihan jalan nafas

dapat kembali efektif

4. Dapat terjadi

penumpukan sekret di

daerah leher sehingga

5. Berikan nebulizer sesuai

instruksi dokter, dan

kolaborasikan pemberian obat

mukolitik dan bronkodilator

bersihan jalan nafas tak

efektif

5. Obat yg di hirup

amelalui proses

nebulizer, dapat

membantu mempercepat

proses pengeluaran

sekret sehingga jalan

nafas kembali normal,

obat mukolitik untuk

mengencerkan dahak

dan bronkodilator untuk

melebarkan jalan napas

2 Gangguan ADL (activiy daily living)

berhubungan dengan kelemahan fisik

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

intoleransi aktivitas dapat

teratasi dengan kriteria hasil:

- Klien tidak tampak lemah

- Klien dapat toleran dengan

ADL

a. Kaji aktivitas yang perlu, total

atau partial care

b. Bantu semua aktivitas baik

secara total maupun partial

a. Dapat menentukan dan

memilih tindakan yang

tepat

b. Klien dengan kondisi

bedrest masih bisa

memenuhi ADL

- ADL dapat dilakukan

secara mandiri.

c. Diskusikan dengan klien

tentang kebutuhan yang klien

harapkan dan yang klien

dapatkan

c. Agar klien dapat

mengungkapkan hal-hal

yang diharapkan klien

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL/JAM NO

DX.

TINDAKAN DAN RESPON KLIEN EVALUASI NAMA

PERAWAT

Jumat, 30

Oktober 2015

07.00 WIB

07.30 WIB

08.00 WIB

1,2,

1. Mengobservasi TTV dan keadaan umum

klien

R/: klien tampak lemah, TTV TD: 137/64

mmhg, suhu:38,40C, nadi:118x/menit,

RR:24x/menit, Sa.O2 90%

2. Menyeka klien, melakukan oral hygine

R/: klien tampak lemah, ADL dibantu penuh

oleh perawat, klien tampak segar, bersih dan

rapi setelah dimandikan

3. Memberikan terapi tamoliv 100cc dan

bisolvon IV, serta memberi makan klien 150

cc TKTP per NGT

R/: obat dan makanan masuk, tidak ada

reaksi alergi, muntah tidak ada, residu tidak

30 Oktober 2015

Pukul 14.00 WIB

S:

- Klien mengatakan sesak nafas

O :

- Kesadaran Compos mentis

- Takipneu

- ADL dibantu sepenuhnya oleh

perawat

- Terpasang facemask 10 lpm

- Retaksi dinding dada masih ada

- Batuk masih ada

- Sputum masih ada, warna putih

- TD : 125/98, Nadi:112x/menit,

RR:31x/menit, Suhu: 37,20C,

SaO2 94%

Agung R.

Mirontoneng

10.00 WIB

12.30 WIB

ada

4. Mengganti cairan infus Kaen IB 500 cc

u/83cc/jam serta mengambil sampel darah

vena untuk pemeriksaan Hb,Ht,Leukosit,

Trombosit

R/: cairan terpasang dengan infus pump,

darah diambil melalui vena mediana cubiti ±

3 cc, klien tampak batuk.

5. Melakukan pemasangan kateter

R/; kateter terpasang no.18, nampak glans

penis kotor dan dibersihkan saat di pasang

kateter, urin (+)

A : diagnosa I: bersihan jalan napas tidak

efektif belum teratasi

Diagnosa II : gangguan Adl belum

teratasi

P :Lanjutkan intervensi diagnosa 1 dan 2

I : Lanjutkan intervensi diagnosa 1 dan 2

E :