Responsi ObgynErwin Bawono

Siti Aisyah

Pembimbing : dr. Maulana Syamsuri, Sp.OG

Nama : Ny . W Umur : 23 thn Alamat : Gempolan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam MRS : 18-7-2014 Tgl pemeriksaan : 18-7-2014

Identitas

Tgl : 18-7-2014, 11.20 Keluhan utama : Perut kenceng2 RPS : Pasien datang dari poli kandungan

dengan GIIP1001 uk 42-43 mg T/H/IU letkep inpartu kala I fase laten + Post Date + ketuban menurun, keluhan perut kenceng2 dan keluar lendir + darah pervagina sejak jam 16.00 tgtl 17-7-2014

Subyektif

HPHT : 27-9-2014 HPL : 3-7-2014 UK : 42-43 mg Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 thnSiklus haid : teratur, ± 28 hariLama haid : 5-7 hariNyeri saat haid : tidak adaJumlah darah yg keluar : 2-3 softex (100-150cc)

Riwayat persalinanI : laki2/3100gr/RSUD/spt/2,5thnII : hamil initidak pernah keguguran

Riwayat KB : suntik KB 3 bln RPD : HT (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung

(-) Riwayat sosial

Menikah usia 20thnLama menikah ± 3 thnMerokok (-)Minum Alkohol (-) Minum Jamu (-)

KU : Baik Kesadaran : Composmentis Anemia/Icterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/- TD : 130/90 mmHg N : 80 x/mnt S (Axila) : 37 AC RR : 18 x/mnt TB : 150 cm BB : 48 kg

Obyektif

Kepala :Bentuk : SimetrisTumor : Tidak ditemukanMuka : Oedema (-), Cloasma (-)Gigi & Mulut : Gigi seri hilang 1, Caries (+)Leher : Struma (-), Pembesaran KGB (-), Bendungan Vena Jugularis (-)

ThoraxJantung : S1, S2 tunggal, Murmur (-)Paru : Suara dasar Vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)Payudara : Colostrum (+), Puting susu menonjol (+), Hyperpigmentasi areola mamae (+)

AbdomenHepar : Pembesaran tidak terabaLien : Pembesaran tidak terabaInspeksi : Perut tampak membesar ke depan, Striae gravidarum (+), gerakan janin (+)PalpasiLeopold I : TFU 3 jari di bawah Proc. Xypoideus, teraba bagian bokong lunakLeopold II : punggung kananLeopold III : teraba bagian terendah janin berbentuk bulat, simetris, keras, tidak bisa digoyang (kepala), belum masuk PAPLeopold IV : KonvergenTFU Mc.Donald : 28 cm HIS : 2x10x20DJJ : 148 x/mnt

Ekstremitas : Oedema tungkai (-), Kelainan ortopedik (-)

Genitalia Eksterna : Blood Show (+) Vaginal Toucher

Pembukaan 1 jari longgarEfficement : 25%Kepala : H 1Ketuban : (+)Presentasi kepalaDenominator : Ubun-ubun kecilPromontorium : tidak teraba

Pasien hamil Multigravida Anak hidup Cortonen (+) Usia kehamilan 42 – 43 mg Letak

◦ Situs : membujur◦ Habitus : flexi◦ Positio : punggung kanan◦ Presentasio : letak belakang kepala

Kesimpulan

Postterm Gravida Intrauterine Hamil tunggal Inpartu : HIS 2x10x20, Blood Show (+),

Pembukaan 1 cm, Efficement 25% Keadaan ibu baik Pelvic Score 1

◦ Pembukaan cervic 1 cm = 1◦ Pendataran cervix 25% = 0◦ Penurunan kepala -3 = 0◦ Konsistensi cervix keras = 0◦ Posisi cervix, posterior = 0

GIIP1001 uk 42/43 mg T/H/IU letkep inpartu kala I fase laten + Post Date + ketuban menurun

Assesment

Observasi 1 (tgl 18/7/2014, jam 11.30)◦ TD : 110/80 mmHg◦ N : 84 x/mnt◦ RR : 18 x/mnt◦ S : 37 AC◦ HIS 2x10x20◦ DJJ : 148 x/mnt◦ VT : Pembukaan 1 cm, eff 25%, kepala H1, Ket (+)◦ A : GIIP1001 uk 42/43 mg T/H/IU letkep inpartu

kala I fase laten + Post Date + ketuban menurun◦ P : Observasi CHPB

Observasi TTV

Planning

Observasi 2 (tgl 18/7/2014 jam 13.45)◦ TD : 110/70 mmHg◦ N : 82 x/mnt◦ RR : 18 x/mnt◦ S : 36,8 AC◦ HIS 2x10x20◦ DJJ : 144 x/mnt◦ PS > 5◦ A : GIIP1001 uk 42/43 mg T/H/IU letkep inpartu kala I

fase laten + Post Date + ketuban menurun◦ P : Observasi CHPB

Observasi TTV OD kolf 1 mulai dari 8 tpm, naikkan tetesan tiap

15 mnt sebanyak 4 tpm sampai maksimal 40 tpm

Evaluasi setelah pemberian OD kolf 1 habis

Observasi 3 (tg; 18/7/2014 jam 17.20)◦HIS 3x10x40◦DJJ : 148 x/mnt◦VT : Pembukaan lengkap, eff 100%, kepala

H2, ket (-)◦Kepala crowning◦A : GIIP1001 uk 42/43 mg T/H/IU letkep

inpartu kala I fase aktif + Post Date + ketuban menurun

◦P : Pimpin partus◦Tgl 18/7/2014 jam 17.30 telah partus spontan

belakang kepala, bayi laki-laki / 2800gr / 48cm / AS : 6-8, masuk oxytocin 10 IU secara IM, placenta lahir manual lengkap, UC baik, pendarahan ± 150 cc

Observasi 4 (Post partum tgl 18/7/2014 jam 18.00)◦TD : 120/70 mmHg◦N : 80 x/mnt◦RR : 18 x/mnt◦S : 36,2 ° C◦UC baik◦TFU 2 jari di bawah pusat◦VU kosong◦Pendarahan ± 50 cc

Terima Kasih