Laporan KasusIlmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:Galuh Dharanindya Ica MAnohara

112011101011

Dosen Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A

dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi, Sp.A

dr. Lukman Oktadianto , Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD dr. SOEBANDI JEMBER

2015

Identitas Pasien• Nama : An. R. E.• Umur : 5 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : Jl. M. H. Thamrin 01/ 16 Ajung

Jember• Suku : Jawa• Agama : Islam• Tanggal MRS : 27 Oktober 2015• Tanggal Pemeriksaan : 28 Oktober 2015• No RM : 097674

Identitas Orang Tua• Nama Ayah : Tn. S• Umur : 32 tahun• Alamat : Jl. M. H. Thamrin 01/ 16 Ajung

Jember• Suku : Jawa• Agama : Islam• Pendidikan : Sarjana (S 1)• Pekerjaan : karyawan perusahaan swasta

Identitas Orang Tua• Nama Ibu : Ny. M• Umur : 35 tahun• Alamat : Jl. M. H. Thamrin 01/ 16 Ajung

Jember• Suku : Jawa• Agama : Islam• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

AnamnesisKeluhan Utama: Kedua mata tampak kekuningan

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien anak laki-laki usia 5 tahun datang ke Poli Anak RSD dr. Soebandi dengan keluhan kedua mata kanan dan kiri tampak kekuningan. Kedua mata tampak kekuningan sejak ±2 hari yang lalu (H2SMRS) muncul tiba-tiba. Selain itu pasien juga dikeluhkan buang air kecil (BAK) berwarna kuning kecoklatan seperti teh sejak H2SMRS, BAK ±3-4 kali sehari, tidak ada nyeri diawal BAK, saat BAK, dan saat akhir BAK. Buang air besar (BAB) (+) normal, frekuensi 1x/hari, konsistensi lunak, berwarna kuningkecoklatan, warna kehitaman (-), warna putih pucat (-), darah (-), lendir (-). Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak yang cukup aktif sehingga tidak terlihat lemas. Demam (-), nyeri kepala (-), menggigil (-).

• Sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan mual dan nyeri perut. Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien muntah sebanyak dua kali sehari berupa air dan sisa makanan sebanyak kurang lebih setengah gelas air minum (100 ml) setiap kali muntah. Muntah disertai nyeri perut dibagian kanan atas dan ulu hati, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, menetap dan tidak menyebar kebagian tubuh yang lain. Timbulnya nyeri perut tidak dipengaruhi perubahan posisi tubuh maupun aktivitas tertentu. Keadaan ini membuat nafsu makan pasien menurun. Sebelumnya nafsu makan pasien baik, setiap makan habis 1 porsi tetapi ketika sakit pasien hanya makan beberapa sendok saja.

Lanjutan anamnesis

Lanjutan anamnesis• Selain itu, empat hari sebelum masuk rumah sakit

pasien dikeluhkan pusing dan demam. Demam timbul empat hari sebelum masuk rumah sakit dan reda dua hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul tiba-tiba, demam tidak disertai menggigil, tidak kejang dan tidak ada penurunan kesadaran. Pasien tidak bicara meracau pada saat tidur dan tidak pernah mengigau. Saat demam pasien dibawa ke bidan oleh orang tuanya dan diberi obat paracetamol. Demam mereda setelah diberi paracetamol.

Lanjutan anamnesis• Menurut ibu pasien, pasien ke sekolah selalu membawa

makanan dari rumah, tidak jajan sembarangan dan tidak bermain di tempat yang kotor. Pasien juga sudah dilatih cuci tangan sebelum makan maupun setelah bermain di tempat kotor tetapi cuci tangan dilakukan tidak memakai sabun. Riwayat teman-teman maupun tetangga pasien yang menderita sakit kuning disangkal. Pasien juga tidak memiliki riwayat pemakaian jarum suntik maupun infus dan transfusi darah sebelumnya dalam satu tahun terakhir.

• Riwayat batuk (-), pilek (-), nyeri pada tulang dan sendi (-), gatal-gatal (-). Riwayat mimisan(-). Riwayat timbul bintik-bintik kemerahan pada pergelangan tangan pasien (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaDisangkal

Riwayat Pemberian Obat Paracetamol syrup 1 sendok teh tiga kali pemberian.

Perjalanan Penyakit

H4SMRS H2SMRS HMRS

Demam

Pusing

Pusing

Mual

Muntah

Nyeri perut

Penurunan nafsu makan

Kencing seperti teh

Ikterus

Kencing seperti teh

Mual

Nyeri perut

Penurunan nafsu makan

• Riwayat Keluarga/ Silsilah Keluarga

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan• Pasien merupakan anak kedua. Pada saat hamil ibu berusia 30 tahun. Tidak ada

riwayat keguguran sebelumnya (G2P1A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama hamil, ibu tidak menderita penyakit tertentu.

• Anak lahir dari ibu G2P1A0 secara spontan ditolong bidan, usia kehamilan 9 bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3200 gram, panjang badan lahir 50 cm, tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

2. Riwayat Pasca PersalinanTali pusat dirawat dengan baik oleh bidan. Bayi diberikan ASI setelah dilahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu setiap bulan membawa pasien ke posyandu.

Kesan : riwayat kehamilan, persalinan baik dan pasca persalinan baik.

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

• 0 - 6 bulan : ASI• 6 - 12 bulan : ASI + Bubur halus, 3-4x sehari• 12 - 18 bulan : ASI + Bubur kasar, 3-4x sehari• 18 bln - Sekarang : Menu keluarga berupa nasi + lauk

lengkap 3x sehari, dan makanan dihabiskan

Kesan : Pemberian makanan dari segi kualitas dan kuantitas baik

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Riwayat Pertumbuhan– BB lahir : 3200 gram– BB sekarang : 17 kg– PB lahir : 50 cm– TB sekarang : 110 cm

• • Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik – turun sekitar 1

minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan dan tinggi badan pasien meningkat dan dalam KMS selalu berada di atas garis merah.

Kesan : riwayat pertumbuhan baik

2. Riwayat Perkembangan

Motorik Kasar• Mengangkat kepala : 3 bulan• Tengkurap : 5 bulan• Duduk : 7 bulan• Berdiri : 8 bulan• Berjalan : 9 bulan –

sekarang• Berlari-lari, Menari, Bersepeda : 5 –

7 sekarang

Bahasa• Mengoceh : 3 bulan • Tertawa : 4 bulan -

sekarang• Mengucap kata : 9 bulan• Memahami kata : 2 tahun• Berbicara : 4 tahun

– sekarang• Pandai berbicara dan bernyanyi : 5

tahun - sekarang

Motorik Halus •Mata ikut gerak benda : 3 bulan

•Memegang : 4 bulan

•Merangkak benda : 6 bulan

•Menggambar garis :18 bulan

•Menggambar orang : 3 tahun

•Menghitung jari : 4 tahun – sekarang

•Menulis halus : 5 tahun - sekarang

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

RIWAYAT IMUNISASIImunisasi PPI diberikan di posyandu• Hepatitis B : 3 kali setelah lahir, umur 1 bulan, dan 6 bulan• Polio : 4 kali pada umur 1 hari, 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan• BCG : 1 kali pada umur 2 bulan• DPT : 3 kali pada umur 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan (ulangan 18

bulan)• Campak : 1 kali pada umur 9 bulan

Imunisasi non PPI :• HIB : tidak dilakukan• PCV : tidak dilakukan• Rotavirus : tidak dilakukan• Varisela : tidak dilakukan• MMR : tidak dilakukan• Tifoid : tidak dilakukan• Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan : Imunisasi lengkap sesuai PPI

Sosial Ekonomi dan Lingkungan1. Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai karyawan di perusahaan swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan sebulan mencapai ± Rp 3.000.000,00 untuk menghidupi 4 orang anggota keluarga.

2. LingkunganPasien tinggal bersama kedua orang tua dan seorang kakak laki-lakinya pada rumah ukuran rumah 20x15m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3x3m. Memiliki 4 jendela dengan dinding permanen dari tembok, lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari air sumur yang dimasak, jarak sumur dari septi tanksekitar 15 meter, memiliki 1 kamar mandi/toilet di dalam rumah, memiliki dapur di rumah. Pembuangan sampah ditaruh diluar rumah. Jarak rumah dengan tetangga tidak berhimpitan. Rumah dekat dengan sawah, jauh dari sungai dan jauh dari peternakan. memiliki 1 kamar mandi di dalam rumah dan memiliki dapur di dalam rumah. Pasien tidak memelihara binatang.

Kesan : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan baik

Anamnesis Sistem

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : kesadaran kompos mentis Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar Sistem pernapasan : tidak batuk, tidak sesak, tidak pilek Sistem gastrointestinal :– BAB (+) normal 1 x/hari, berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, warna

tidak hitam, warna tidak putih pucat, tidak berlendir, darah (-)– mual (+), muntah (-), nyeri perut (+)– nafsu makan menurun

Sistem urogenital : BAK (+) kuning kecoklatan ± 3-4x/hari, nyeri (-), berbuih (-), bau menyengat (-)

Sistem integumentum : Turgor kulit normal, tidak ada bengkak, tidak kuning, tidak ada bintik-bintik merah

Sistem muskuloskletetal : nyeri otot dan sendi (-)

Kesan : terdapat gangguan di sistem gastrointestinal dan urogenital

Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan UmumKeadaan umum• Keadaan umum : Lemah• Kesadaran : Kompos Mentis• Frekuensi Nadi : 100 x/menit, reguler, kuat angkat• Frekuensi Pernapasan : 24x/menit, reguler • Suhu : 36,7 0C suhu aksila• Waktu pengisian kapiler : < 2 detikStatus gizi• Umur : 5 tahun • BB Sekarang : 17 kg • TB : 110 cm • BB Ideal : 18 kg • Status gizi : 94,4% (CDC - Gizi baik)

Kesimpulan : pasien lemah, kompos mentis

Kulit • Warna : sawo matang• Sianosis : tidak ada• Ikterik : (-)• Turgor : <2 detik kembali• Kelembapan : normal• Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran• Otot : tidak ada atrofi• Tulang : pertumbuhan tulang normal

Kesan : Hasil pemeriksaan kulit dalam batas normal

Pemeriksaan Khususa. Kepala• Bentuk : Normocephal • Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut • Muka : Petekia (-)• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, tidak ada edema

palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong, perdarahan subkonjungtiva -/- • Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung • Telinga : Sekret -/-, darah -/-• Mulut : Sianosis (-), mukosa tidak ikterik

Kesan : Hasil pemeriksaan kepala pada mata didapatkan sklera ikterik.

b. Leher

Bentuk : simetrisKelenjar getah bening : tidak ada pembesaranTiroid : tidak ada pembesaranKaku kuduk : tidak adaJVP : tidak meningkatDeviasi trakea : tidak ada

Kesan : Hasil pemeriksaan leher dalam batas normal.

c. Thorax

JANTUNGInspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis tidak terabaPerkusi : redup

Batas kanan atas : ICS II PSLDBatas kanan bawah : ICS IV PSLDBatas kiri atas : ICS II PSLSBatas kiri bawah : ICS V AALS

Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

Kesan : Hasil pemeriksaan jantung dalam batas normal

Kesan : Hasil pemeriksaan paru-paru dalam batas normal

Depan

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : Fremitus raba (+), dBN Palp : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Sonor Perk : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : Fremitus raba (+), dBN Palp : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Sonor Perk : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

d. Perut– Inspeksi : distensi (-), massa (-), sikatrik (-)– Auskultasi : bising usus (+) normal – Perkusi : timpani– Palpasi : soepel, hepatomegali (+), hepar teraba membesar,

ukuran 2 jari dibawah arcus aorta, konsistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam, splenomegali (-), nyeri tekan perut kanan (+)

Kesan : Hasil pemeriksaan perut terdapat hepatomegali, nyeri tekan perut kanan

e. Anogenitalia – Anus : (+), dalam batas normal – Genital : (+), laki-laki, dalam batas normal

f. Anggota Gerak

– Atas : akral hangat +/+, oedema -/-– Bawah : akral hangat +/+, oedema -/-

Kesan : Hasil pemeriksaan anus, alat kelamin, dan anggota gerak dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

Kesan : hasil pemeriksaan darah lengkap didapatkan LED ↑ dan hasil pemeriksaan faal hati didapatkan SGOT↑, SGPT↑

Pemeriksaan Penunjang

Kesan : Hasil pemeriksaan urinalisis didapatkan-Proteinuria -Peningkatan kadar urobilin-Peningkatan kadar bilirubin

Pemeriksaan Penunjang

Kesan : hasil pemeriksaan didapatkan igM anti-HAV positif

Resume• Anamnesis

– Pasien laki-laki berumur 5 tahun– Riwayat Penyakit

• 4 hari SMRS, pasien demam, nyeri kepala di beri paracetamol• 2 hari SMRS, pasien sudah tidak demam, pusing berkurang, mual, muntah, nyeri

perut, anoreksia, BAK seperti teh• Hari MRS, tidak demam, tidak pusing, sklera ikterik, mual, muntah, nyeri prut,

anoreksia, BAK seperti teh• Pemeriksaan fisik Keadaan umum : lemah, kompos mentis Status gizi baik Sklera ikterik +/+ Hepatomegali Nyeri tekan perut kanan atas

• Pemeriksaan Penunjang – Darah lengkap : peningkatan LED– Faal hati : peningkatan SGOT dan SGPT– Urinalisis lengkap : proteinuria, peningkatan kadar urobilin,

peningkatan kadar bilirubin– Imuno-serologi : igM anti-HAV positif

Diagnosis Kerja

• Hepatitis Akut e.c. Hepatitis A

DIAGNOSIS BANDING

Kolelitiasis

PenatalaksanaanSuportif• Tirah baring Medikamentosa• Infus D5 ½ NS 1000 cc/24 jam • Injeksi SNMC 2,5 vial• Licurmin 3x1 cth• Vadafalk 2x200 mg

Cairan dan NutrisiPasien anak laki-laki usia 5 tahun dengan berat badan 17 kg.• Kebutuhan Cairan : 90-110 ml/kgBB

90-110 ml x17 kg = 1.530 -1.870 ml/hari• Kebutuhan Kalori : 90 kkal/kgBB

90 kkal x 17 kg = 1.530 kkal/hari• Kebutuhan Protein : 1,2 g/kgBB

1,2 x 17 kg = 20,4 g/hari• Gizi seimbang : Nasi lengkap porsi dewasa (TKTP) • Diet : rendah lemak

Rencana

Diagnosis• Bilirubin direk, bilirubin indirek, bilirubin total, HbsAg

Monitoring• Observasi keadaan umun, tanda-tanda vital, respon terapi, efek samping,

komplikasi.

Edukasi – Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita

pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, serta kemungkinan komplikasi dari penyakit yang diderita.

– Menjelaskan kepada orangtua bahwa pasien harus diistirahatkan total.

Prognosis

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam • Quo ad functionam : Dubia ad bonam • Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

TERIMA KASIH