IDENTITAS Nama : Tn. A Usia : 50 th Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Jl. Desa Pakis Jajar RT

03/03, Malang Pekerjaan : Petani Tgl Pemeriksaan : 17 Juli 2014

SUBYEKTIF

ANAMNESAKeluhan utama : Mata kiri kaburRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan mata kiri kabur. Mata kiri kabur perlahan-lahan sejak ± 1 tahun terakhir. Dirasakan semakin memberat sejak 3 bulan terakhir. Pasien merasakan mata kirinya kabur seperti tertutup asap yang semakin lama semakin tebal dan silau ketika terkena cahaya pada malam hari. Mata merah (-), berair (-), nyeri (-), cekot-cekot (-), gatal (-), kotoran mata (-). Pasien tidak mengeluh pusing, mual maupun muntah. Tidak ada keluhan pada mata kanan.

ANAMNESARiwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini. Riwayat penyakit kencing manis dan penyakit darah tinggi disangkal. Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga pasien tidak pernah ada yang sakit seperti ini.Riwayat keluarga kencing manis (-)Riwayat keluarga darah tinggi (-)Riwayat keluarga katarak (-)

ANAMNESARiwayat Pengobatan :

Pasien tidak pernah berobat sebelumnya dan tidak pernah memakai obat tetes mata maupun obat minum dalam jangka waktu lama. 

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Psikososial : Merokok (-)

OBYEKTIF

Status GeneralisKU : BaikKesadaran : Compos MentisKesan Status Gizi : Kesan CukupTanda Vital :

TD : 110/70 mmHgNadi : 82 x/mntRR : 20 x/mntSuhu : Tidak dilakukan

Status Lokalis Mata

OD OS

Lensa keruh

Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

Visus 6/6 1/~

Posisi Bola Mata Ortoforia Ortoforia

Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arahPalpebra Superior Edema - -

Hematome - -

Pseudotopsis - -

Entropion - -

Ektropion - -Palpebra Inferior Edema - -

Hematome - -

Pseudotopsis - -

Entropion - -

Ektropion - -Konjungtiva Palpebra Superior

Hiperemi - -

Sikatrik - -Konjungtiva Palpebra Inferior

Hiperemi - -

Sikatrik - -

Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

Konjungtiva Bulbi

Laserasi - -

Hiperemi - -

Massa - -

Edema - -

Kornea

Bentuk Cembung Cembung

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Sikatrik - -

Kips - -

Benda Asing - -

Bilik Mata Depan

Kedalaman Kesan Dalam Kesan Dalam

Hifema - -

Flare - -

Hipopion - -

Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

Iris

Bentuk Reguler Reguler

Warna Cokelat Cokelat

Sinekia Posterior - -

Oedem - -

Membran - -

Pupil

Leukokoria - +

Bentuk Reguler Reguler

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya tak

Langsung+ +

Lensa

Kejernihan Jernih Keruh

Iris Shadow - -

Subluksasi - -

Dislokasi - -

TIO Palpasi Kesan Normal Kesan Normal

Funduskopi Refleks Fundus + -

ASSESMENT

DIAGNOSISOS : Katarak matur

 DIAGNOSIS BANDING

Katarak Imatur

PLANNING

Planning Diagnosa Keratometri Biometri Lab Lengkap Foto Rontgen Planning Therapy

Dirujuk ke dokter spesialis mata untuk tatalaksana dengan ekstraksi katarak dan pemasangan intraocular lens.

 Planning Education

Memberitahukan kepada pasien bahwa penyakit tidak bisa disembuhkan dengan obat, penglihatan bisa membaik bila kekeruhan lensa diangkat dengan operasi dan diganti lensa tanam

TERIMA KASIH