POLIP NASI

Pembimbing :dr. Sri Rukmini, Sp. THT - KL

Nama : Tn. T

Umur : 40 tahun

Pekerjaan : TNI - AL

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kalimaya 5 / D-21 Gresik

Tanggal pemeriksaan : 16 Maret 2012

(pukul 13:15)

1. Keluhan Utama : buntu hidung sejak 2 bulan lalu

2. Keluhan Tambahan : • Pilek tidak sembuh sejak 3 bulan• Rhinorea saat pagi hari dan dingin• Penciuman terganggu• Suara bindeng• Batuk

3. Riwayat Penyakit Sekarang Penderita datang ke Poli THT RSAL dr. Ramelan,

Surabaya dengan keluhan buntu pada kedua hidung (kanan dan kiri) yang dirasa sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin berat. Buntu pada hidung sebelah kanan terasa lebih berat dibanding hidung kiri. Buntu tidak sampai membuat pasien bernafas melalui mulut. Sebelumnya pasien menderita pilek yang tidak sembuh sembuh selama 3 bulan terakhir, setiap hari, dan sudah diberi obat tetapi tidak kunjung sembuh. Ingus berwarna putih atau jernih, kental, dari kedua hidung, tidak ada darah, dan tidak berbau. Pasien tidak pernah mimisan. Penderita mengatakan pilek bertambah parah saat pagi hari atau bila terkena dingin dan masuk ke ruangan yang ber-AC, juga dirasakaan memberat bila terkena asap rokok, maupun banyak debu. Hidung penderita tidak pernah kemasukan benda tertentu maupun binatang tertentu. Suara pasien bindeng sejak operasi polip yang pertama pada tahun 2007. Pasien juga mengeluh penciumannya terganggu pada hidung kanan dan kiri dimana pada hidung kanan pasien tidak dapat membau sama sekali. Gangguan pembauan ini dirasakan bersamaan saat pasien mengeluh pilek sejak 3 bulan lalu.

Hal ini bukan baru saja terjadi, tetapi sudah penderita rasakan untuk pertama kalinya sejak tahun 2005 yang lalu, dengan gejala yang sama. Kemudian saat tahun 2007 akhirnya diberi tahu oleh dokter bahwa ada polip di hidungnya sehingga dilakukan operasi polip. Penderita mengaku sudah sembuh dari sakitnya ketika itu. Selama ini pasien terkadang mengalami pilek biasa dan bisa sembuh bila diminumi obat. Namun, sejak 3 bulan yang terakhir ini penderita mengeluh lagi karena pilek yang tidak kunjung sembuh meskipun sudah iberi obat.

Penderita tidak mengeluh badan panas, nyeri pada waktu menelan, serak, maupun keluhan pada tenggorokan yang lain, hanya kadang kadang saja batuk. Penderita juga tidak merasa nyeri di telinga, tidak gatal, rasa grebeg-grebeg di telinga, pendengaran tidak menurun, tidak terasa penuh di telinga dan tidak keluar cairan maupun darah. Pasien tidak ada riwayat trauma.

4. Riwayat Penyakit Dahulu• Penderita menjalani operasi polip tahun 2007• Penderita alergi dingin, asap rokok, dan debu.• Riwayat asma disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak didapatkan riwayat alergi

A. Status Generalis :Keadaan Umum : Baik

A / I / C / D : – / – / – / – Kesadaran : compos mentisGCS : 4 – 5 – 6

B. Status Lokalis THT Telinga

• Aurikulum Dextra Sinistra • Inspeksi :

Bentuk N N Posisi N N Oedema Θ Θ Hiperemi Θ Θ Tumor Θ Θ

Palpasi : Nyeri tekan mastoid Θ Θ Nyeri tekan tragus Θ Θ Nyeri tekan tarik aurikulum Θ Θ

• Meatus Akustikus Eksternus Dextra Sinistra Lumen Θ Θ Kulit hiperemi Θ Θ Serumen + + Sekret Θ Θ Massa Θ Θ

• Membran Tympani Dextra Sinistra Posisi N N Warna putih sprt mutiara putih sprt mutiara Perforasi Θ Θ Reflek cahaya Sekret Θ Θ Kholestetoma Θ Θ Sikatrik Θ Θ Granulasi Θ Θ Penebalan mukosa Θ Θ

• Tes Pendengaran Dextra Sinistra Tes Garpu Tala :

128 Hz : + + 256 Hz : + + 512 Hz : + + 1028 Hz ; + + 2048Hz : + +

Tes Bisik :Normal Normal Kesimpulan :Normal Normal

Hidung• Nasal eksterna Dextra Sinistra Inspeksi :

Bentuk N N Dorsum nasi tidak melebar Tidak tampak frog face

Palpasi : • Deformitas / krepitasi Θ Θ• Nyeri tekan sinus maxillaris Θ Θ• Nyeri tekan sinus frontalis Θ Θ Rhinoscopi Anterior :

• Vestibulum nasi Dextra Sinistra• Sekret (serosa) + +• Krusta Θ Θ• Furunkel Θ Θ• Iritasi Θ Θ• Cavum Nasi Dextra Sinistra• Sekret + +• Krusta Θ Θ• Hiperemi Θ Θ• Tumor

• Meatus nasi inferior Dextra Sinistra Oedema Θ Θ Pucat Θ Hiperemi Θ Θ

• Concha nasi inferior Dextra Sinistra Sekret + + Hiperemi Θ Θ

• Conca nasi medius Dextra Sinistra Oedema Θ Θ Pucat Θ Θ Hiperemi Θ Θ

• Meatus nasi medius Dextra Sinistra Sekret Θ Θ Hiperemi Θ Θ Polip Θ Θ

• Septum nasi Dextra Sinistra Deviasi Θ Θ Hematom Θ Θ

• Fenomena palatum mole Tidak terlihat Tidak terlihat-

Rhinoscopi posterior• Kauda konca superior Dextra Sinistra

Oedem Θ Θ Pucat Θ Θ Hiperemi Θ Θ Polip Θ Θ

• Tuba eustachius Dextra Sinistra Ostium Θ Θ Sekret Θ Θ

• Kauda konka inferior Dextra Sinistra Hiperemi Θ Θ Oedem Θ Θ

• Atap nasofaring Dextra Sinistra Pucat Θ Θ Hiperemi Θ Θ

• Tumor massa multiple massa multiplewarna pucat warna

pucatpd meatus medius pd meatus

medius

› Palatum mole DextraSinistra

› Diam N N› Bicara N N› Faring Dextra Sinistra

Hiperemi Granule Granulasi Oedem Θ Θ Reflek muntah

› Palpasi DextraSinistra Kelenjar getah bening N N

Laringoskopi Indirek› Radix lingual : normal› Epiglotis : normal› Plica vocalis : normal› Laring dan sekitar : normal› Trakea : normal

Foto Waters Hasil Foto Waters :

Tampak penebalan mucosa sinus maxillaris d/s Endoscopy

› Hasil endoscopy : hidung kanan : tampak massa polip soliter, berwarna pucat

sedikit kemerahan, dengan permukan licin, rata, dan bila tersentuh lunak dan tidak berdarah

hidung kiri : tampak massa polip soliter yg lebih sedikit dr hidung kanan, berwarna pucat sedikit kemerahan, permukaan licin dan rata, dan bila tersentuh lunak dan tidak berdarah

Seorang laki laki berusia 40 tahun datang ke poli THT RSAL dengan keluhan buntu pada kedua lubang hidung yang makin lama makin memburuk yang dirasa sejak 2 bulan yang lalu. Sebelumnya penderita mengeluh pilek yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, setiap hari dan tidak membaik dengan pengobatan. Ingus berwarna putih atau jernih, kental, dari kedua hidung, tidak berbau, dan tidak berdarah. Tidak pernah mimisan. Pilek bertambah parah pada saat pagi hari atau bila terkena dingin, terpapar debu, dan asap rokok. Suara menjadi bindeng dan penciumannya terganggu pada kedua hidung sejak operasi polip tahun 2007, terutama pada hidung kanan. Penderita juga mengeluh batuk batuk, tetapi tidak dirasakan mengganggu.

Pemeriksaan FisikStatus Generalis : Normal

Status LokalisTelinga : NormalHidungInspeksi : NormalPalpasi : Tidak ditemukan krepitasi Pemeriksaan Rhinoskopi anterior:

* Didapatkan sekret pada vestibulum nasi, cavum nasi, meatus nasi inferior, meatus nasi medius D et S

* Didapatkan tumor pada meatus nasi medius D dengan permukaan tumor rata, warna putih pucat mengkilat, konsistensi lunak, tidak mudah berdarah, soliter dan bertangkaiTransluminasi Dextra Sinistra- Sinus Maxillaris Gelap Gelap- Sinus Frontalis Terang TerangTenggorok : Normal

POLIP NASI SOLITER DEXTRA ET SINISTRA

Rhinitis Alergi

Planning diagnosa :› Skin prick test

Planning therapy :› Medikamentosa :

Steroid intranasal dan steroid oral› Pembedahan

Caldwell Luc

Dubia et bonam

TERIMA KASIH