RESPONSI KASUS

Nama : Ketut Wija

Umur : 51 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Bangsa : Indonesia

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pekerjaan : Petani

Alamat : Br. Pacung Gerana Sangeh Abiansemal

Tanggal MRS : 22 Februari 2007

Tanggal pemeriksaan : 28 Februari 2007

II. ANAMNESIS

II.1. KELUHAN UTAMA : muntah-muntah

II.2. ANAMNESIS KHUSUS :

Penderita mengeluh muntah-muntah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

(SMRS). Penderita mengalami muntah-muntah kurang lebih 2 kali dalam sehari. Muntah

berisi air liur bercampur makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Volume

masing-masing muntahan kurang lebih ¼ gelas tiap kali muntah. Penderita mengalami

muntah-muntah pertama kali setelah melakukan HD (Hemodialisis) di RSUP Sanglah

pada tanggal 18 Februari 2007. Karena keluhan tersebut penderita hanya bisa makan

sedikit-sedikit dan penderita tidak mampu beraktifitas seperti biasa. Muntah-muntah

terutama dialami pada pagi hari yang didahului dengan rasa mual setelah makan dan perut

terasa penuh. Muntah tidak disertai darah.

Penderita juga mengeluh lemas pada seluruh badannya sejak 5 bulan sebelum

masuk rumah sakit. Rasa lemas muncul tidak menentu dan tidak berkurang dengan

istirahat ataupun setelah makan. Lemas dirasakan seperti sehabis bekerja berat. Empat

hari sebelum masuk rumah sakit, lemas badan dirasakan semakin memberat sehingga

penderita tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa.

Penderita juga mengeluhkan gatal-gatal yang dirasakan diseluruh tubuhnya sejak

kurang lebih 1,5 tahun yang lalu. Rasa gatal dirasakan tidak terlalu berat sehingga tidak

1

mengganggu kegiatan sehari-hari penderita. Rasa gatal dirasakan lebih berat sebelum

penderita menjalani cuci darah. Rasa gatal tidak disertai kelainan di kulit seperti bintik-

bintik ataupun kelainan kulit lainnya. Untuk menghilangkan rasa gatal tersebut penderita

tidak memberikan obat dan hanya menggaruk bagian tubuh yang gatal sehingga

menimbulkan lecet-lecet di beberapa bagian kulit.

Buang air kecil (BAK) sedikit, sejak kurang lebih 6 bulan SMRS. Frekuensi BAK

3 – 4 kali dalam sehari dengan volume kurang dari ½ gelas tiap kali BAK. Kencing

berwarna kuning jernih, kadang-kadang ada nyeri saat BAK, kencing berbuih tidak ada,

kencing berwarna merah tidak ada, kencing keluar batu tidak ada.

Buang air besar (BAB) sebanyak 1 kali dalam sehari, warna kuning kecoklatan,

konsistensi sedikit keras, dan tidak ada nyeri saat BAB.

Nafsu makan menurun semenjak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Penderita

mengatakan berat badannya menurun sejak 6 bulan yang lalu. Saat ini penderita merasa

badannya lebih kurus daripada dahulu tetapi penderita tidak tahu secara pasti penurunan

berat badannya.

Nyeri pinggang timbul kumat-kumatan sejak 6 bulan SMRS. Panas badan, sesak

nafas, nyeri dada disangkal oleh penderita.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita didiagnosis menderita penyakit batu ginjal semenjak tahun 2004 dan

sebelumnya pernah dirawat inap sebanyak 2 kali di RSUP Sanglah yakni di ruang Lely

dan Widuri, dengan lama ngamar masing-masing kurang lebih 4 minggu. Penderita tidak

pernah menjalani operasi. Penderita melakukan HD rutin setiap minggu sejak tahun 2005.

Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui. Riwayat penyakit ‘kencing manis’

disangkal oleh penderita.

Riwayat Keluarga

Adik kandung penderita pernah dirawat di RSUP Sanglah dengan penyakit ginjal.

Riwayat penyakit Diabetes Melitus, hipertensi dan penyakit jantung disangkal penderita.

Riwayat Sosial/Pribadi

Riwayat merokok ataupun minum minuman beralkohol disangkal oleh penderita.

Penderita saat ini bekerja sebagai petani.

2

II.3. ANAMNESIS UMUM

A.KELUHAN UMUM

Perasaan nyeri : tidak ada bengkak : tidak ada

Rasa lelah : ada ikterus : tidak ada

Faal umum : menurun nafsu makan : menurun

Nafsu kerja : menurun rasa haus : ada

Berat badan : menurun cepat lapar : tidak ada

Panas badan : tidak ada tidur : terganggu

B.KELUHAN ALAT DI KEPALA

Penglihatan di waktu siang : normal Hidung : darah : tidak ada

Penglihatan di waktu malam : normal Nyeri : tidak ada

Sakit pada mata : normal Lidah : normal

Pendengaran : normal Gigi : normal

Keseimbangan : normal Gangguan bicara : tidak ada

Kotoran telinga : tidak ada Gangguan menelan : tidak ada

C.KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk : tidak ada Pembesaran/nyeri kel tiroid : tidak ada

Sesak di leher : tidak ada Pembengkakan leher : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. limfe : tidak ada

D.KELUHAN ALAT DADA

Sesak nafas : tidak ada Nyeri daerah jantung : tidak ada

Sesak nafas malam hari : tidak ada Berdebar-debar : tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan : tidak ada Nyeri retrosternal : tidak ada

Ortopnea : tidak ada Batuk : tidak ada

Nyeri waktu nafas : tidak ada Riak : tidak ada

Nafas berbunyi : tidak ada Hemoptoe : tidak ada

E. KELUHAN ALAT DI PERUT

Membesar : tidak ada Feses : berair : tidak ada

Mengecil : tidak ada warna : kuning kecoklatan

Pembengkakan : tidak ada diare : darah : tidak ada

3

Nyeri spontan : tidak ada lendir : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada Air kencing : warna : kuning jernih

Nyeri bila : frekuensi: 3 - 4 x/hari

Makan : tidak ada jumlah : < ½ gelas

Berak : tidak ada nokturia : tidak ada

Lapar : tidak ada Inkontinensia alvi : tidak ada

Mual : ada Inkontinensia urine : tidak ada

Muntah : ada

Obstipasi : tidak ada

Melena : tidak ada

Nyeri ulu hati : tidak ada

F.KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu : tidak ada Gerakan tangan terganggu: tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada

Gangguan sendi : tidak ada Luka-luka : tidak ada

Nyeri dalam : tidak ada Ganggren : tidak ada

Kesemutan : tidak ada Nekrosis : tidak ada

Mati rasa : tidak ada Kelainan kulit : gatal-gatal

Lebih kurus : tidak ada

G.KELUHAN LAIN

Alat lokomotorik : normal Keluhan hipertiroid : tidak ada

Tulang : normal Keluhan hipotiroid : tidak ada

Otot : normal Keluhan menstruasi : tidak ada

Kel limfe : normal Lain-lain : tidak ada

II.4. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan : kualitas : menurun Obat-obatan : tidak ada

kuantitas : menurun Keluarga:

Intoksikasi : tidak ada Penyakit menular : tidak ada

Merokok : tidak ada Penyakit keturunan : tidak ada

Alkohol : tidak ada Penyakit yg pernah diderita : peny. ginjal

4

Candu : tidak ada Penyakit yg berhub.dgn pkj : tidak ada

Penyakit venerik : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1.PEMERIKSAAN UMUM

A. KESAN UMUM

Kesan sakitnya : berat Kesadaran : E4 V5 M6

Tinggi badan : 169 cm Keadaan gizi : kesan cukup

Suhu badan : 37,1 0 C Anemia : ada

Berat badan : 62 kg Ikterus : tidak ada

Tidur dengan bantal : 1 bantal Sianosis : tidak ada

Tidur miring kiri : normal Edema : tidak ada

Tidur miring kanan : normal Keadaan kulit : pucat

Pergerakan : normal Otot : normal

Tenang : terbatas Afonia : tidak ada

Tidak tenang : ada Afasia : tidak ada

Kejang : tidak ada Anatria : tidak ada

Tremor : tidak ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan darah : 140/80 mmHg Kelainan nadi : tidak ada

Nadi : 68 x/menit P. Different : tidak ada

Isi : cukup P. Paradok : tidak ada

Gelombang : teratur P..Magnus : tidak ada

Irama nadi : teratur P. Parvus : tidak ada

Kelainan arteri di lengan : tidak ada P. Alternan : tidak ada

Kelainan art.abdominalis : tidak ada Kel nadi art.femoralis : tidak ada

Kulit : hangat

C. KEADAAN KULIT

Penyakit kulit : tidak ada Petekhie : tidak ada

Luka-luka : ekskoriasi Hematom : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada Odema : tidak ada

Anemia : ada Dehidrasi : tidak ada

Ikterus : tidak ada Elastisitas kulit : normal

5

Dermografi : normal Turgor : normal

D. KEADAAN PERNAFASAN

Tipe : vesikuler Kelainan pernafasan : tidak ada

Frekuensi : 18 x/menit Oligpnoe : tidak ada

Teratur : ada Polipnoe : tidak ada

Tidak teratur : tidak ada Ortopnea : tidak ada

Ekspirasi : normal Dispnoe : tidak ada

Inspirasi : normal Nafas cuping hidung : tidak ada

Stridor : tidak ada Pernafasan berbunyi : tidak ada

III.2.PEMERIKSAAN KHUSUS

A.KEPALA

Tenggorokan : Mata : letak : normal

Bentuk : normal pergerakan : normal

Nyeri tekan : tidak ada Anemia : +/+

Lain-lain : normal Sianosis : -/-

Ikterus : -/-

Muka : Reflek cahaya : +/+

Kelainan kulit : tidak ada Pupil : isokor

Otot : normal Kornea : N/N

Tumor : tidak ada Konjungtiva : N/N

Oedem : tidak ada Konvergens : N/N

Kakheksia : tidak ada Kel lakrimalis : N/N

Kelainan parotis: tidak ada Tekanan intra okuler : N/N

Hidung : ingus : tidak ada Telinga :

Saddle nose : tidak ada cairan : -/-

Meatus : normal Pendengaran : N/N

Lidah : besar : normal drumhead : -/-

Bentuk : normal Pro. Mastoideus : N/N

Papil : normal Faring : mukosa : normal

Frenulum : normal tonsil : normal

Pergerakan : normal dinding : normal

6

Permukaan : halus uvula : normal

Bibir : normal

Gigi dan gusi : normal

B.LEHER

Inspeksi : normal Pembesaran kel limfe : tidak ada

Laring : lokalisasi : normal Bendungan vena : tidak ada

Besarnya : normal Denyutan : Normal

Gerakan saat menelan : normal JVP : PR + 0 cm H2O

Palpasi : normal Tulang : normal

Kaku kuduk : tidak ada laring : normal

Tumor : tidak ada Kel tiroid : normal

Kelenjar : normal

C.KETIAK

Kulit ketiak : normal Pembengkakan kelenjar : tidak ada

Tumor : tidak ada Pembuluh darah : normal

D.THORAK DEPAN

INSPEKSI:

Fossa supraklavikular : N/N Klavikula : N/N

Lengkung sudut epigastrium : < 900 Sternum : normal

Vousure cardiac : tidak ada Sela iga : normal

Simetri torak : simetris Otot torak : normal

Pergerakan waktu bernafas : simetris Kulit : normal

Pembuluh darah kulit : normal Spider nevi : tidak ada

Denyutan iktus kordis : tidak tampak Mamma : normal

PALPASI :

Pergerakan nafas : simetris kiri kanan Iktus kordis : teraba

Vokal fremitus : N/N Lokalisasi : ICS V 2 jari lat. MCL (S)

Kulit : hangat Kuat denyutan : tidak kuat angkat

Otot : normal Luasnya : terlokalisir

Tulang : normal Irama : teratur

7

Mamma : N/N Thrill : tidak ada

PERKUSI :

Paru : Jantung :

Batas bawah kanan : ICS VI batas atas : ICS II

Batas bawah kiri : ICS VII batas kiri : 2 jari lateral MCL kiri

Pergerakan : normal batas kanan : 1 jari lateral PSL kanan

Perbandingan perkusi : sonor/sonor Pinggang : (+)

AUSKULTASI

Paru : Jantung :

suara nafas : vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1S2, tgl, reguler

Suara nafas tambahan : Murmur : -

ronkhi -/- Punctum maksimum : -

wheezing -/- Derajat : -

Bronkofoni : -/- Penyebaran : -

Wispered pectorilogue: -/- Tipe : -

E.THORAK BELAKANG

INSPEKSI : PALPASI :

Bentuk : simetris Nyeri tekan : tidak ada

Pergerakan : simetris Vokal fremitus : N/N

Tulang,otot, kulit : normal Tulang, otot, kulit : normal

PERKUSI: AUSKULTASI :

Batas bawah kanan : Th. IX Suara pernafasan : vesikuler +/+

Peranjakan kanan : 1 jari Suara tambahan : ronkhi -/-

Batas bawah kiri : Th. X Bronkofoni : tidak ada

Peranjakan kiri : 1 jari Wispered pectorilogue : tidak ada

F.ABDOMEN

INSPEKSI :

Bentuk : normal Epigastrium : denyutan : tidak ada

Kulit : ekskoriasi Sudut : < 900

Otot : normal Pergerakan waktu nafas : normal

Pusar : normal Pembuluh darah : kolateral (-)

8

AUSKULTASI

Suara usus : normal

Suara aliran dalam pembuluh darah : tidak ada

PALPASI :

Dinding perut : normal Hati : tidak teraba

Denyutan epigastrium : tidak ada Lien : tidak teraba

Nyeri : tidak ada Ginjal : tidak teraba

Kandung empedu : tidak teraba Asites : tidak ada

PERKUSI :

Shifting dullness : tidak ada

Undulasi : tidak ada

Nyeri ketok CVA : ada

G.REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha : normal Sakrum : tidak dievaluasi

Genetalia : normal Rektum : tidak dievaluasi

H. KAKI DAN TANGAN

Kulit : normal

Otot dan tulang : normal Sendi-sendi : normal

Pergerakan aktif : normal Pem.darah arteri jari dan telapak : normal

Pergerakan pasif : normal Liver palmaris : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada Jari tabuh : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada Kuku sendok : tidak ada

Oedem : tidak ada Kuku kaca arloji : tidak ada

Luka-luka : tidak ada Tremor : tidak ada

I . URAT SARAF

Reflek lutut : +/+

Achiles : +/+

Dinding abdomen : +/+

Bisep : +/+

Reflek patologis : -/-

9

Perasaan di tangan : N/N

Perasaan di kaki : N/N

Tes Romberg : tidak dilakukan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Ataksia : tidak dilakukan

Tes Sensibilitas : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.1. Laboratorium

Darah lengkap dan kimia darah

Pemeriksaan 22/02/2007 23/02/2007 24/02/2007 26/02/2007 27/02/2007

WBC 7,8 7,2 7,4 9,08 7,27

NE 69,0 70,8 67,3 78,5 -

LY 12,3 10,5 14,3 8,6 -

MO 8,9 8,4 4,8 5,3 -

EO 9,7 10,2 11,3 6,2 -

BA 0,1 0,0 0,5 0,3 -

RBC 3,21 2,96 3,14 3,72 3,60

HGB 8,2 7,6 8,2 10,1 9,4

HCT 24,8 22,7 22,9 27,9 26,9

PLT 303 254 249 215 -

MCV 77,3 76,7 73,1 75,0 74,5

MCH 25,5 25,6 26,1 27,2 26,2

MCHC 33,0 33,6 35,7 36,3 35,1

RDW 12,0 12,3 13,4 14,0 -

GLU 120 - - - -

BUN 132 132 156,5 90,6 127,8

CREA 11,2 10,5 12,15 8,31 9,95

AST 8 - - - -

ALT 7 - - - -

Na 130,5 134 138,2 138 138,2

K 3,33 3,13 3,60 3,66 3,66

10

Pemeriksaan Urinalisis Lengkap (UL) tanggal 23-02-2007

IV.2. USG Urologi (28-02-07)

Ginjal kanan : besarnya normal, echoparenkim meningkat, batas sinus cortex

kabur. Batu (+) multiple di pole bawah, pole atas ectasis dengan

cortex menipis, kista (-)

Jenis pemeriksaan Hasil

Leukosit +3

Nitrit -

Ph 6

Protein albumin +1

Glukosa -

Keton -

Urobilin -

Bilirubin -

Blood +3

SEDIMEN

Leukosit 1-2

Eritrosit 4-6

Sel epitel - gepeng 1-2

- bulat -

- silinder -

- kristal -

- lain-lain Bakteri +

SENSITIVITAS TES

Cefotaxim +

Chloramphenicol +

Tazobactam +

Fagomycin +

Meropenem +

11

Ginjal kiri : besarnya normal, echoparenkim meningkat, batas sinus cortex

kabur, ectasis (-), batu (+) multiple.

Buli : mukosa rata, batu (-)

Prostat : normal

Kesan : - Nefritis bilateral dengan batu bilateral

- Hydronephrosis GII-III pole atas kanan

IV.3. Elektrokardiografi (EKG)

- Sinus rhytm 71 x/menit

- Axis : Normal

IV.4. Rontgen Thorax PA

Cor : CTR = 60 %, tail (+)

Pulmo : infiltrat (-)

V. RESUME

Penderita laki–laki, umur 51 tahun, petani, Hindu, suku Bali, mengeluh muntah-

muntah sejak 4 hari SMRS disertai rasa mual. Lemas pada seluruh badan sejak 5 bulan

SMRS dan memberat sejak 4 hari SMRS. Gatal-gatal diseluruh tubuh sejak ± 1,5 tahun

yang lalu. BAK sedikit sejak 6 bulan SMRS disertai nyeri waktu BAK. Nafsu makan

menurun sejak ± 2 tahun yang lalu. Penurunan berat badan sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri

pinggang kumat-kumatan sejak 6 bulan. Riwayat penyakit batu ginjal sejak tahun 2004.

Penderita melakukan HD rutin setiap minggu sejak tahun 2005. Adik kandung penderita

juga menderita penyakit ginjal. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tanggal 28 Februari

2007 didapatkan penderita dengan hipertensi (TD 140/80 mmHg), tanda anemis di kedua

mata. Pemeriksaan fisik jantung ada tanda pembesaran jantung. Ekskoriasi (+) di

abdomen dengan nyeri ketok CVA. Pada pemeriksaan laboratorium diperoleh hasil

anemia hipokromik-mikrositer, peningkatan ureum dan kreatinin serum, dan penurunan

kadar ion Na dan K. Pada pemeriksaan UL didapatkan protein albumin +1 dengan

sedimen leukosit 1-2, eritrosit 4-6, dan bakteri (+). Pada pemeriksaan USG Urologi

diperoleh kesan : nefritis bilateral dengan batu bilateral dan Hydronephrosis GII-III pole

atas kanan. Dari pemeriksaan foto thorax didapatkan pada jantung CTR meningkat (60%),

pinggang jantung (+).

12

VI. DIAGNOSIS

Observasi mual-muntah et causa suspect gastropati uremicum

- Hiponatremia non emergency (perbaikan)

- Hipokalemia (perbaikan)

- Anemia ringan Hipokromik-Mikrositer ec. suspect Anemia

Defisiensi Besi DD/ Anemia pada Penyakit Kronis

CKD Stadium V et causa Nefropati Obstruktif DD/ Pyelonefritis Kronis

(on HD reguler)

Suspect Infeksi Saluran Kemih

Hidronephrosis bilateral GII-III

Batu renal bilateral

Hipertensi grade I

VII. PENATALAKSANAAN

Terapi :

1. Diet 40 kcal 0,8 gram protein/kgBB/hari

2. IVFD NaCl 0,9% 8 tetes/menit

3. Metoclopramid 3 x 1 amp IV

4. Asam folat 2 x II tab

5. CaCO3 3 x I tab

6. KSR 1 x I

7. Cefotaxim 3 x 1 gram IV

8. Captopril 2 x 25 mg

9. Tranfusi PRC 1 kolf/hari on HD

10. HD reguler

Usulan pemeriksaan :

Cek LAB : DL dan UL ulang, cek Na-K tiap hari, BUN-SC, SI-TiBC

Blood smear

Cari les lama

Konsul Urologi

Monitoring :

Keluhan (lemah, mual, muntah) dan vital sign.

13

VIII. PROGNOSIS

Dubius ad malam.

14