STATUS RESPONSI DOKTER MUDARUMAH SAKIT JIWA BANGLIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: IMR

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 32 tahun

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Tidak berkerja

Agama

: Hindu

Status perkawinan

: Belum menikah

Bangsa/Suku

: Indonesia/Bali

Alamat

: Bantas Tengah Kelod, Bantas, Selemadeg Timur,

Tabanan

Tanggal pemeriksaan : 24 November 2015II.ANAMNESIS

1. Keluhan Utama: Mengamuk2. Autoanamnesis:

Pasien diwawancarai dalam posisi pasien tidur di atas tempat tidur dan pemeriksa berada diluar ruangan pasien yang dibatasi oleh jeruji. Saat diwawancara pasien mengenakan baju kaos lengan pendek berwarna hitam bersih dengan celana pendek berwarna coklat dan memakai sandal jepit. Rambut pasien lurus pendek tersisir rapi. Kuku pasien tampak panjang dan kurang bersih. Roman muka tampak sesuai umur. Pasien berperawakan sedang, dengan ukuran badan cukup gemuk dan warna kulit sawo matang. Selama diwawancara pasien tampak kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa, sesekali memalingkan wajahnya sambil membenahi rambutnya, namun pasien masih dapat sesekali menatap mata pemeriksa. Pasien berbicara menggunakan bahasa Bali dan Indonesia dengan volume suara terdengar jelas. Pasien mampu menjawab pertanyaan dengan jelas dan dapat dimengerti. Pasien dapat menjawab dengan benar saat ditanya nama, umur, alamat rumahnya, serta siapa yang mengantar pasien saat wawancara dengan benar dan suara yang jelas. Pasien juga dapat menyebutkan dengan benar tempat dan waktu ia berada saat diwawancara dengan benar.Saat ditanyakan perasaannya saat ini, pasien mengatakan tenang dikarenakan dirinya berada dilingkungan yang tenang. Saat mengatakan perasaannya, pasien tampak gelisah sambil membolak-balikan badannya ditempat tidur dan menoleh disekitarnya. Pasien datang ke IGD RSJ Bangli pada tanggal 24 November 2015 diantar oleh ayahnya. Pasien bercerita saat diajak ke RSJ Bangli karena mengamuk. Mengamuk dikarenakan merasa kesal dan tersinggung atas omongan tetangga yang mengatakan dirinya orang gila dan diremehkan karena tidak berkerja. Saat mendengar suara tersebut, pasien menjadi kesal. Suara tersebut didengarnya saat pasien berjalan disekitar rumahnya. Ketika ditanyakan apakah melihat orang yang mengatakan dirinya seperti itu, pasien kembali mengatakan saya tidak berani menduga siapa karena merasa hanya dirinya saja yang mendengarkannya. Tetangganya mengatakan dirinya tidak berkerja, padahal menggunakan air pun memerlukan uang. Sehingga pasien merasa memiliki musuh disekitar rumahnya. Pasien juga mendengar bisikan-bisikan yang akan memotong kemaluan pasien. Pasien mengatakan apabila tidak segera menikah, maka kemaluannya akan dipotong dan akan diubah menjadi wanita. Ketika ditanyakan apakah mengetahui siapa yang mengatakan suara tersebut, pasien tidak tahu dan tidak berani menduga siapa yang berkata seperti itu. Saat ini pasien terkadang mendengar suara berdenging seperti suara telepon. Suara tersebut didengar sampai saat ini namun pasien tidak mengetahui suara apa yang didengarnya. Saat wawancara pasien menunjuk handphone pemeriksa, dirinya mengatakan dirinya sangat takut dengan barang elektronik seperti handphone dan laptop. Ketika ditanyakan mengapa takut dengan barang-barang tersebut, pasien mengatakan tidak tahu.Pasien juga mengatakan dirinya sering melihat sesuatu yang tidak dilihat oleh orang lain. Pasien bercerita saat dirinya sedang berjalan disekitar rumahnya, saat itu pasien melihat cahaya terang lalu melihat bola api yang jatuh didepan pasien. Pasien juga mengatakan dirinya mendengar bisikan yang menyuruhnya ke sungai dekat rumah, lalu pasien mengikuti perintah tersebut dan disana pasien melihat mayat. Mayat tersebut dikatakan bisa hidup dan bisa menyabit pohon kelapa. Pasien sangat yakin dengan yang dilihatnya dan yang dilihatnya adalah memang orang yang terlihat nyata. Pasien juga pernah melihat seorang wanita berdiri dari kejauhan. Wanita tersebut dikatakan wajahnya berubah-ubah dan rambutnya bisa berubah dari pendek menjadi panjang. Pada saat itu pasien tidak panik dan hanya berdoa untuk meminta ijin bahwa dirinya hanya tinggal disini dan tidak akan menggangunya. Pasien merasa semua yang dilihatnya tidak masuk akal dan sempat menceritakannya ke teman-temannya. Namun teman-temannya tidak percaya, akan tetapi pasien masih meyakini hal yang dilihatnya karena merasa hal itu adalah nyata. Ketika ditanyakan oleh pemeriksa apakah yakin terhadap hal yang dilihatnya, pasien tetap meyakini hal tersebut.Di rumah, pasien tidak memiliki hubungan harmonis dengan bapak pasien. Bapak pasien dikatakan sudah tidak mendukung pasien untuk berobat, padahal pasien sangat ingin untuk sembuh. Pasien mengatakan mungkin saja bapaknya mengetahui dirinya orang gila dan merasa tidak diberikan dukungan. Pasien tidak berkerja, sehingga aktivitas pasien sehari-hari hanya menonton televisi dan memelihara ayam. Tidur pasien dikatakan tidak ada masalah. Namun pasien mengeluhkan tidurnya tidak nyenyak, sesekali pasien terbangun. Ketika terbangun, pasien hanya membolak-balikan badannya dikasur dan tertidur kembali. Pasien juga mengaku dirinya adalah seseorang yang penyendiri dan lebih senang menghabiskan waktunya dirumah. Ketika ditanyakan kenapa lebih senang sendiri, pasien mengatakan dirinya tidak terlalu senang dengan pergaulannya dan bingung ketika bertemu dengan orang banyak dirinya harus berbicara tentang apa.Pemeriksa menanyakan masa pengobatan pasien. Pasien pernah dirawat di RSJ Bangli namun tidak ingat kapan waktunya. Pasien juga rutin meminum obat, yang dikatakannya ada 2 jenis obat. Pasien adalah seorang perokok dimana dalam satu hari bisa mengahabiskan 1 pak rokok. Namun setelah mengetahui dirinya sakit kejiwaan, pasien mulai mengurangi merokok. Pasien juga seorang peminum alkohol dan kini sudah mulai mengurangi. Untuk konsumsi kopi, pasien mengatakan kadang-kadang, hanya disaat dirinya memang memiliki keinginan untuk minum kopi.Heteroanamnesis (Ayah Pasien):Pasien dibawa ke UGD RSJ Bangli karena mengamuk. Pasien dikatakan mengamuk sampai memukul bapaknya dan orang-orang sekitarnya. Mengamuk dikatakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dengan durasi sekitar 9 menit dalam 1 hari dan setelah itu pasien tenang kembali. Pasien juga melempar rumah tetangga dengan batu. Terkadang diperlukan kepala desa untuk menenangkan pasien. Pasien dikatakan pernah kuliah hingga mendapatkan gelar sarjana jurusan bahasa inggris. Pasien dikatakan pernah dirawat di RSJ Bangli sekitar 6 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama dan dirawat selama 4 bulan. Setelah pulang, pasien menunjukan perkembangan yang baik dan dikatakan mulai berkerja dengan ayahnya sebagai buruh bangunan. Pasien juga rajin kontrol ke RSJ Bangli setiap 2 minggu sekali dan dikatakan diberikan 3 jenis obat tapi namanya tidak diketahui. Bapak pasien hanya mengingat warna obatnya, yaitu obat warna kuning tua yang diminum 1 tablet per hari, obat warna kuning muda yang diminum setengah tablet per hari dan obat warna merah mudah yang diminum setengah tablet setiap hari. Pasien terakhir kontrol hari minggu lalu di BRSU Tabanan dan selama pengobatan pasien rutin mengkonsumsi obat dan diawasi oleh bapak dan ibu pasien. Bapak pasien mengatakan makan dan minum pasien seperti biasa yaitu 3 kali sehari dan mandi 2 kali sehari. Pasien adalah seorang pesilat internasional dan sampai selesai kuliah pasien menjadi guru silat di suatu Universitas. Setelah selesai kuliah, pasien mendapatkan kesempatan training di Singapura. Selama di Singapura pasien mulai mengamuk ketika handphone yang baru dibelinya seharga 8 juta hilang. Akhirnya pasien ditangkap polisi dan dimasukan ke dalam penjara. Sejak keluar dari penjara, pasien dikatakan terlihat aneh. Pasien sering terlihat berbicara sendiri, mudah tersinggung dan marah. Ketika berkunjung ke rumah saudaranya, dompet pasien hilang dan dikatakan pasien mengamuk, membanting perabotan rumah dan berteriak mengusir dan berusaha memukul semua orang yang mendekat. Hubungan pasien bapak pasien dikatakan kurang dekat, karena pasien lebih suka menyendiri dan tidak pernah menceritakan persoalan atau masalah kepada bapaknya.Bapak pasien menyangkal pasien memiliki riwayat hipertensi, kencing manis, asma dan kejang. Pasien juga mengkonsumsi rokok 1 bungkus per hari, kopi 1 kali sehari dan tidak mengkonsumsi alkohol. Keluhan yang sama dikeluarga pasien disangkal oleh bapak pasien.III. Pemeriksaan Fisik

1. Status Interna:

Status Present:

Tekanan Darah : 160/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menitRespirasi

: 22 x/menit

Suhu

: 36 oCStatus Present

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

THT : kesan tenang

Thorax : simetris

Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : bising usus (+) normal, distensi (-)

Hepar dan lien tidak teraba

Ekstrimitas : hangat pada keempat ekstrimitas, edema (-)

2. Status Neurologi :GCS

: E4V5M6

Tenaga: 555 555

555 555

Tonus : N N

N N

Tropik:N N

Reflek fisiologis : ++ + +

++ + +Reflek patologis: - -

- -

Tremor tidak ada

3.Status Psikiatri

1.Kesan Umum: penampilan tidak wajar, roman muka sesuai usia, tampak tenang, kontak visual kurang dan kontak verbal cukup.

2. Sensorium Kognisi

a. Kesadaran:Jernih

b. Orientasi

:Baik

c. Wicara

:Jelas dan spontan

d. Daya ingat: segera:Baik

jangka pendek:Baik

jangka panjang:Baik

e. Konsentrasi dan perhatian

:Dapat dipertahankan

f. Pemikiran abstrak

:Baik

3. Mood/Afek : Aleksitemia/Inappropiate4. Proses Pikir

a. Bentuk pikir:Non logis non realisb. Arus pikir

:Koheren c. Isi pikir:Waham kejar ada,

Waham curiga ada,

Riwayat waham bizzare ada,5. Persepsi: Riwayat halusinasi visual ada dan halusinasi auditorik ada, ilusi tidak ada

6. Dorongan Instingtual :Insomnia ada, hipobulia tidak ada, riwayat raptus ada7. Psikomotor:Tenang saat pemeriksaan8.Tilikan:49.Intelegensi: Sesuai tingkat pendidikan

IV.ResumePasien laki-laki inisial IMR, umur 32 tahun, agama Hindu, suku Bali, bangsa Indonesia, pendidikan terakhir Sarjana S1, dan belum menikah. Keluhan utama mengamuk. Pasien mengamuk sejak 1 hari sebelum MRS. Mengamuk dikarenakan merasa kesal dan tersinggung atas omongan tetangga yang mengatakan dirinya orang gila dan diremehkan karena tidak berkerja. Suara tersebut didengarnya saat pasien berjalan disekitar rumahnya. Ketika ditanyakan apakah melihat orang yang mengatakan dirinya orang gila dan tidak berkerja, pasien kembali mengatakan saya tidak berani menduga siapa karena merasa hanya dirinya saja yang mendengarkannya. Pasien juga mengatakan dirinya sering melihat sesuatu yang tidak dilihat oleh orang lain dan mendengar bisikan yang tidak diketahui siapa pemilik suara tersebut. Pasien sempat menceritakan hal ini kepada teman-teman pasien dan mereka tidak percaya karena hal itu tidak masuk akal. Akan tetapi pasien tetap meyakini bahwa hal tersebut nyata. Ketika ditanyakan oleh pemeriksa apakah yakin terhadap hal yang dilihatnya, pasien tetap meyakini hal tersebut. Selama perawatan di rumah, pasien rutin minum obat secara teratur karena ingin dirinya sembuh. Tidur dikatakan terganggu pada malam harinya dan pasien juga kurang merawat diri. Pasien adalah tipe orang yang tertutup, yang jarang menceritakan masalah yang dialami kepada orang lain. Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit sistemik pada pasien tidak ada.Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/80 mmHg dan status neurologi dalam batas normal. Kesan umum penampilan tidak wajar, roman muka sesuai usia, kontak visual kurang dan kontak verbal dengan pemeriksa cukup. Bentuk pikir nonlogis nonrealis, arus pikir koheren dengan isi pikir ada waham kejar dan waham curiga dan ada riwayat waham bizzare. Halusinasi auditorik ada dan ada riwayat halusinasi visual. Psikomotor tenang saat pemeriksaan. Pasien mengalami insomnia dan ada riwayat raptus.V. Diagnosis Banding:

1. Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

2. Gangguan Waham Menetap (F 22.0)VI. Diagnosis Multiaxial:

Axis I

: Skizofrenia Paranoid (F 20.0)Axis II

: Ciri kepribadian skizoidAxis III: Tidak ada

Axis IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial Axis V

: GAF 20-11

VII. Terapi:

Rawat inap

Farmakoterapi :

Cycozam 2 x 25 mg Monitor tekanan darah

SupportifVIII. Usulan Pemeriksaan Penunjang :

Cek lab lengkap

Tes Psikometri Tes warteg

House tree person test

Tes mengarang cita-cita

IX. Prognosis :

Diagnosis: Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

: buruk

Onset: Usia Dewasa: baik

Riwayat keluarga: tidak ada: baik

Dukungan keluarga: ada: baik

Perjalanan penyakit: kronis: buruk

Ciri kepribadian: tertutup: buruk

Sosial ekonomi: cukup: baik

Status perkawinan: tidak menikah: buruk

Penyakit organik: tidak ada: baik

Tilikan: 4: baik

Respon terhadap terapi: baik: baik

Cepat dan tepatnya terapi: baik: baik

Kepatuhan: baik: baik

Dari beberapa kriteria tersebut di atas, maka pada kasus ini prognosis pasien adalah dubius ad bonam (mengarah ke arah baik). Silsilah Keluarga

Keterangan :

1. Laki-laki =2. Perempuan =3. Pasien = N

N

9