kti baru.doc

66
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Ruang Lingkup dan Masalah Dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini penulis membatasi dengan judul Asuhan Kebidanan pada Ny “ R “ dengan presentasi kaki sempurna atas Indikasi oligohidramnion , IUGR di Rumah Sakit Rk Charitas Palembang Tahun 2013. C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Mahasiswa mampu mengembangkan pola pikir dalam menyelesaikan masalah kesehatan pasien yang dihadapi secara komprehensif sehingga mendapat gambaran tentang bagaimana cara memberikan asuhan kebidanan pada Ny “ R “ dengan presentasi bokong kaki atas Indikasi oligohidramnion , IUGR di Rumah Sakit Rk Charitas Palembang Tahun 2013.

Transcript of kti baru.doc

Page 1: kti baru.doc

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Ruang Lingkup dan Masalah

Dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini penulis membatasi dengan judul

Asuhan Kebidanan pada Ny “ R “ dengan presentasi kaki sempurna atas

Indikasi oligohidramnion , IUGR di Rumah Sakit Rk Charitas Palembang

Tahun 2013.

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu mengembangkan pola pikir dalam menyelesaikan

masalah kesehatan pasien yang dihadapi secara komprehensif sehingga

mendapat gambaran tentang bagaimana cara memberikan asuhan

kebidanan pada Ny “ R “ dengan presentasi bokong kaki atas Indikasi

oligohidramnion , IUGR di Rumah Sakit Rk Charitas Palembang Tahun

2013.

2. Tujuan Khusus

Agar mahasiswa mampu:

a. Melakukan pengkajian dan mengumpulkan data subjektif dan data

objektif pada Ny “ R “ dengan presentasi bokong kaki atas Indikasi

oligohidramnion , IUGR di Rumah Sakit Rk Charitas Palembang Tahun

2013.

Page 2: kti baru.doc

b. Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa, masalah

serta kebutuhan pada Ny “ R “ dengan presentasi bokong kaki atas

Indikasi oligohidramnion , IUGR di Rumah Sakit Rk Charitas

Palembang Tahun 2013.

c. Mengidentifikasi diagnosa, masalah potensial dan mengantisipasi agar

tidak terjadi diagnosa potensial pada Ny “ R “ dengan presentasi bokong

kaki atas Indikasi oligohidramnion , IUGR di Rumah Sakit Rk Charitas

Palembang Tahun 2013.

d. Menetapkan kebutuhan tindakan segera pada Ny “ R “ dengan

presentasi bokong kaki atas Indikasi oligohidramnion , IUGR di Rumah

Sakit Rk Charitas Palembang Tahun 2013.

e. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh, tepat dan rasional pada

Ny “R“ dengan presentasi bokong kaki atas Indikasi oligohidramnion ,

IUGR di Rumah Sakit Rk Charitas Palembang Tahun 2013.

f. Melaksanakan rencana asuhan sesuai dengan rencana yang telah dibuat

secara tepat, efisien dan aman pada Ny “ R “ dengan presentasi bokong

kaki atas Indikasi oligohidramnion , IUGR di Rumah Sakit Rk Charitas

Palembang Tahun 2013.

g. Mengevaluasi secara efektif asuhan kebidanan yang telah diberikan

pada Ny “ R “ dengan presentasi bokong kaki atas Indikasi

oligohidramnion , IUGR di Rumah Sakit Rk Charitas Palembang Tahun

2013.

Page 3: kti baru.doc

D. Manfaat Penulisan

1. Bagi Penulis

Menambah informasi, ilmu pengetahuan, wawasan, keterampilan serta

memperoleh pengalaman dalam memberikan pelayanan dan pelaksanaan

asuhan kebidanan khususnya pada Ny “ R “ dengan presentasi bokong

kaki atas Indikasi oligohidramnion , IUGR di Rumah Sakit Rk Charitas

Palembang Tahun 2013.

2. Bagi Pendidikan

Hasil penelitian dapat digunakan untuk mengevaluasi kemampuan

mahasiswa dalam mengaplikasikan teori yang telah didapat dari

pendidikan dan praktek di lapangan serta kemampuan mahasiswa dalam

menyusun Karya Tulis Ilmiah.

3. Bagi Rumah Sakit

Dapat dijadikan sebagai sumber referensi, masukan dan pedoman bagi

para petugas kesehatan dalam memberikan asuhan kebidanan pada Ny “ R

“ dengan presentasi bokong kaki atas Indikasi oligohidramnion , IUGR di

Rumah Sakit Rk Charitas Palembang Tahun 2013.

E. Metode Penulisan

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah, penulis menggunakan metode penulisan

secara deskriptif yaitu suatu metode penulisan yang bersifat menggambarkan

apa yang sudah diamati dan dilakukan dengan menggunakan Manajemen

Asuhan Kebidanan dengan Tujuh Langkah Varney. Sedangkan teknik

pengumpulan data dilakukan dengan cara sebagai berikut:

Page 4: kti baru.doc

1. Wawancara

Wawancara merupakan suatu metode yang digunakan untuk megumpulkan

data, dimana penulis mendapat keterangan atau informasi secara lisan dri

pasien atau kelurga dengan bercakap – cakap dengan orang tersebut atau

face to face. ( Notoatmodjo, 2010 ).

2. Observasi

Dilakukan untuk memperoleh informasi tentang kelakuan pasien seperti

dalam kenyataannya dan dapat diperoleh gambaran yang jelas tentang k

3. Pemeriksaan Fisik dan Obstetri

Dilakukan dengan beberapa cara yaitu inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi,

pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunjang untuk melengkapi data.

4. Pemeriksaan Dalam

Terdiri dari pemeriksaan pembukaan, perlunakan serviks, ketuban,

penurunan bagian terendah, palvimetri panggul. ( Manuaba, 1998 )

eadaan ibu (S. Nasution, 1995).

5. Pemeriksaan Tambahan

Terdiri dari pemeriksaan laboratorium, ultrasonografi, tes pemeriksaan air

ketuban, tes pemeriksaan bakteriologis. ( Manuaba, 1998 )

6. Studi Kepustakaan

Data ini diperoleh dengan cara mencari dan mempelajari berbagai teori-teori

dari berbagai sumber buku acuan yang mendukung.

7. Studi Dokumentasi

Page 5: kti baru.doc

Dilakukan untuk melengkapi data melalui catatan mengenai status pasien,

catatan perkembangan pasien beserta pemeriksaan penunjang (A. Aziz

Alimul Hidayat, 2007)

F. Sistematika Penulisan

Karya Tulis Ilmiah dilakukan dengan pengambilan studi kasus melalui

pengumpulan data, interpretasi data, identifikasi masalah dan diagnosa

potensial, identifikasi yang memerlukan penanganan segera, merencanakan

asuhan menyeluruh, melaksanakan perencanaan asuhan dan evaluasi asuhan

yang telah diberikan dan dikembangkan dalam lima bab, yaitu :

BAB I Pendahuluan

BAB II Tinjauan Pustaka

BAB III Pelaksanaan Studi Kasus

BAB IV Pembahasan

BAB V Penutup

Page 6: kti baru.doc

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Medik

1. Tinjauan Umum Tentang Persalinan

a. Pengertian Persalinan

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang

dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar

(Wiknjosastro Hanifa, 2005, hal 180).

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan

janin turun ke dalam jalan lahir (Prawirohardjo Sarwono, 2007, hal

100).

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta, dan selaput

ketuban keluar dari uterus ibu ( Depkes RI, 2008 ).

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan

janin turun ke jalan lahir ( Sumarah, SSiT, buku perawatan Ibu Bersalin

– Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin, 2009, hal. 1 ).

b. Macam – macam Persalinan

1) Persalinan normal adalah proses kelahiran janin pada kehamilan

aterm / 37 minggu sampai 40 minggu, letak memanjang, persentase

belakang kepala, disusul plasenta dengan tenaga ibu sendiri dalam

waktu kurang dari 24 jam.

Page 7: kti baru.doc

2) Persalinan buatan atau persalinan abnormal adalah persalinan yang

berlangsung  dengan bantuan dari luar sehingga bayi dapat dilahirkan

pervaginam ( ekstraksiforsep / cunam, ekstraksi vacum ), dan per

abdomen yaitu seksiosesar ( SC ).

3) Persalinan anjuran atau induksi persalinan adalah bila persalinan

mulai tidak dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah

pemberian peticin atau prostaglandin atau setelah pemecahan air

ketuban.

c. Sebab – Sebab Terjadinya Persalinan ( Manuaba, EGC, 2008 )

1) Teori pengaruh hormone

Satu sampai dua minggu sebelum partus terjadi penurunan kadar

hormone, estrogen dan progestron. Progesteron bekerja sebagai

penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan

pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron  turun.

2) Teori oksitosin internal

Oksitosin dikeluarkanoleh kelenjar hipofisis. Perubahan

keseimbangan estrogen dan progesteronedapat mengubah sensitivitas

otot rahim, sehingga sering terjadikontraksiBraxtonhicks.Menurunnya

konsentrasi progesterone akibat tuanya kehamilan maka oksitosin

dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai.

Page 8: kti baru.doc

3) Teori keregangan otot rahim

Induksi persalinan dalam dilakukan dengan memecahkan ketuban

sehingga keregangan otot rahim makin pendek dan kekuatan untuk

berkontraksi makin meningkat.

4) Teori prostaglandin

Menjelang persalinan, diketahui bahwa prostaglandin sangat

meningkat pada cairan amnion prostaglandin dapat melunakkan

serviks dan merangsang kontraksi.

d. Faktor – faktor yang Berperan dalam Persalinan

1) Kekuatan mendorong janin keluar ( Power )

a) Kekuatan his dan mengejan.

b) Kontraksi otot-otot rahim

2) Faktor janin ( passage )  seperti letak, posisi, dan sikap janin.

3) Faktor jalan lahir ( passanger ) seperti struktur tulang, dan bentuk 

panggul.

4) Posisi selama persalinan seperti jongkok, setengah duduk, terlentang

dan lain-lain.

5) Psikologis seperti kondisi psikis klien dan  pengalaman yang lalu.

e. Tahap Persalinan

Menurut Sumarah, 2009 tahapan persalinan dibagi menjadi 4 tahap, yaitu :

1) Kala pembukaan ( kala I )

Page 9: kti baru.doc

Di mulai dari timbulnya kontraksi uterus atau his persalinan yang di

tandai dengan adanya pengaruh terhadap serviks uteri sampai dengan

pembukaan lengkap ( full Delatation ) kira - kira 10 cm.

Kala pembukaan di bagi atas 2 fase yaitu :

a) Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung dari

pembukaan 0 sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 8 jam.

b) Fase aktif  : berlangsung selama 7 jam dari pembukaan serviks 3

cm sampai pembukaan 10 cm, dan dibagi atas 3 subfase :

(1) Periode akselerasi : berlangsung dalam waktu 2 jam, dari

pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.

(2) Periode dilatasi maksimal : selama 2 jam, pembukaan

berlangsung sangat cepat dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm.

(3) Periode deselarasi : dimana pembukaan berlangsung lambat

kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm

atau lengkap.

(a) Primigravida : 6 – 18 jam ( rata-rata 13 jam )

(b) Multigravida  : 2 – 10 jam ( rata-rata 7 jam )

2) Kala pengeluaran ( II )

Dimulai sejak pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.

a) Primipara: ½ - 3 jam ( rata - rata 1,5 jam )

b) Multipara : 5 – 30 menit   ( rata - rata 20 menit )

Page 10: kti baru.doc

3) Kala pelepasan dan pengeluaran plasenta ( kala III )

Dimulai sejak bayi lahir sampai dengan lahirnya plasenta dan selaput

ketuban komplit.

a) Primipara : 5 – 30 menit  ( rata - rata 15 menit )

b) Multipara  : 5 – 30 menit ( rata - rata 15 menit )

4) Kala pengawasan ( kala IV )

Dimulai sejak lahirnya plasenta dan selaput ketuban sampai keadaan

ibu mulai stabil yaitu 1-2 jam setelah persalinan berlangsung.

Observasi yang dilakukan pada kala IV adalah :

a) Tingkat kesadaran penderita.

b) Pemeriksaan tanda – tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan

dan suhu pasien.

c) Kontraksi uterus.

d) Terjadinya perdarahan.

Perdarahan dinggap masih normal jika jumlahnya tidak > 400 –

500 cc.

2 .Presentasi Bokong

a. Pengertian presentasi bokong

presentasi bokong merupakan suatu keadaan dimana janin dalam posisi

membujur/memanjang ,kepala berada pada fundus sedangkan bagian

terendah adalah bokong.( Sumarah, SSiT, buku perawatan Ibu Bersalin –

Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin, 2009, hal 122)

Page 11: kti baru.doc

b. Macam macam presentasi bokong

1) Bokong Murni ( frank breech)

Pada bagian terendah janin adalah bokong saja dan kedua tungkai

terangkat keatas.

2) Bokong sempurna ( Complete breech)

Pada bagian terendah janin adalah bokong dan kedua tungkai/kaki.

3) Bokong tidak sempurna ( Incomplete breech)

Pada bagian terendah janin adalah bokong dan kaki atau lutut yang

di bagi atas :

a) Terdapat kedua kaki disebut letak kaki sempurna. bila hanya satu

kaki disebut kaki tidak sempurna.

b) Terdapat kedua lutut disebut letak lutut sempurna. Bila hanya satu

lutut disebut lutut tidak sempurna.

c. Etiologi

1) Abnormalitas uterus , misalnya ada mioma uteri ,uterus bikornis

2) Kematian janin / intra uteri fetal death ( IUFD) yang sudah lama

terjadi.

3) Kehamilan ganda / gemelli

4) Suatu keadaan dimana janin didalam uterus memungkinkan untuk aktif

bergerak , contohnya pada multipara , premature , dan hidramnion .

5) Kepala tidak dapat masuk kedalam pintu atas panggul / PAP misalnya

danya hidrosefalus dimana kepala janin lebih besar dari ukuran

normaal ,

Page 12: kti baru.doc

6) Tidak diketahui penyebabnya.

Etiologi Menurut H.komar A. Syamsuddin, buku bunga rampai

obsetri,2004 ,hal 25 yaitu

- Factor ibu : panggul sempit dan tumor jalan lahir

- Factor janin : janin kecil, janin besar , hamil ganda , kelainan

( hidramnion , hidrosefalus ),letak plasenta diatas atau dibawah

(Plasenta previa)

- Factor uterus : uterus yang lembek , kelainan uterus

d. Diagnosis

1) Pemeriksaan palpasi Leopold

a) Leopold 1 : fundus teraba kepala , bulat keras ,dan melenting

b) Leopold II : bagian kanan atau kiri teraba punggung dan bagian

kecil janin

c) Leopold III : teraba bokong , agak bulat , lunak , tidak melenting .

2) Pemeriksaan auskultasi

Pada pemeriksaan ini letak DJJ yang paling jelas terdengar di atas

perut

3) Pemeriksaan rongent

Kesan terlihat bayangan kepala pada fundus

4) Pemeriksaan dalam ( vaginal toucher)

Teraba sacrum , anus , tuber isciadikum , kadang – kadang kaki atau

lutut . perlu diperhatikan perbedaannya dengan presentasi muka . cara

Page 13: kti baru.doc

membedakannya dengan melalukan pemeriksaan dalam dan hasilnya

sebagai berikut :

a) Apabila menemukan lubang kecil tanpa tulang ,tidak ada hisapan,

terdapat mekonium kesimpulan hal tersebut adalah anus.

b) Apabila menemukan lubang , menghisap , lidah ,maka

kesimpulan hal tersebut adalah mulut.

c) Apabila menemukan tumit , sudut 90F dengan jari-jari rata , maka

kesimpulan hal tersebut adalah kaki.

d) Apabila menemukan jari-jari panjang tidak rata dan tidak terdapat

sudut maka disimpulkan hal tersebut adalah tangan .

e) Apabila teraba patela maka di simpulkan adalah lutut.

e Mekanisme Persalinan

1) Mekanisme persalinan pada presentasi bokong hakekatnya sama

dengan presentasi kepala , perbedaannya adalah waktu yang

diperlukan lebih lama daripada presentasi kepala . hal ini sebagai

dampak dari bokong yng stukturnya lebih lunak daripada tulang

kepalajanin sehingga penekanan pada bagian bawah uterus menjadi

tidak adekuat untuk menimbulkan rangsang kontraksi uterus .

2) Bokong masuk ke dalam pintu atas panggul dengan posisi melintang

atau miring pada garis pangkal paha.

3) Persalinan bertambah maju dengan adanya pangkal paha / trokhanter

depan turun terlebih dahulu sampai dasar panggul. Pada saat paha /

Page 14: kti baru.doc

trokhanter depan sampai dasar panggul kemudian mengalami interna

rotasi / putar paksi dalam sebesar 45 F sehingga paha depan berputar

ke depan smpai di bawah arkus pubis sebagai pusat putaran bayi

lahirnya bokong bayi dibawah simpisis . kejadian ini mengakibatkan

distansia intertrokhanter terletak satu garis dengan diameter anterior

posterior panggul . jika paha posterior yang turun terlebih dahulu

maka interna rotasi sebesar135 F , atau sebesar 225 F bila berputar

kearah yang berlawanan.

4) Selanjutnya bokong semakin turun dan menekan perineum sampai di

depan vulva , dan dengan gerakan latero – fleksi tubuh janin

(punggung) , maka pangkal paha belakang didorong melewati margo

anterior perineum dan melakukan retraksi melewati bagian gluteus

janin sehingga janin menjadi lurus ketika pangkal paha depan

dilahirkan . kemudian diikuti kelahiran tungkai dan kaki secara

sepontan meskipun bantuan penolong diperlukan .

5) Setelah itu bokong mengadakan eksternal rotasi ( putar paksi luar)

sehingga bagian punggung berputar kearah depan dan bahu

berhubungan dengan salah satu diameter oblik rongga panggul . bahu

selanjutkan turun dan mengalami internal rotasi sehingga distansia

biakromialis berhimpit dengan diameter anteroposterior pintu bawah

panggul . kemudian setelah kedua belah bahu lahir bagian kepala

memasuki rongga panggul yang pada umumnya dalam keadaan fleksi

yang tajam pada torak dengan salah satu diameter oblik .

Page 15: kti baru.doc

6) Setelah itu kepala melakukan rotasi internal sehingga bagian

posterior leher berada dibawah simpisis . kemudian kepala dilahirkan

dalam keadaan fleksi , maka berturut turut lahirlah dagu , mulut ,

hidung , dahi , ubun - ubun besar dan ubun – ubun kecil melewati

perineum.

7) Pada umumnya bokong mengalami engagement dalam dimeter

transversal ronggga panggul dan sacrum mengarah kedepan atau ke

belakang . perbedaan mekanisme persalinan yaitu dalam hal pada saat

rotasi internal terjadi 90 F . rotasi pada punggung janin terkadang

tidak mengarah ke perut ibu , tetapi mengarah ke vertebrata , maka

hal ini perlu dihindarkan . walaupun kepala janin tetap bisa lahir

dengan membiarkan dagu dan muka melewati tepi bawah simpisis ,

tetapi dapat menimbulkan ekstensi kepala dengan tarikan yang ringan

sekalipun . jadi tetap harus dicegah dan diperbaiki karena ekstensi

kepala ini dapat meningkatkan diameter kepala pada saat melewati

panggul .

F Prognosis

1. Prognosis Bagi janin

Prognosis bagi janin dapat menimbulkan asfiksia karena adanya

gangguan peredaran darah plasenta setelah kosong , dan perut lahir

dimana tali pusat terjepit antara kepala dan panggul .

Page 16: kti baru.doc

2. Prognosis Bagi Ibu

Resiko terkena infeksi karena robekan perineum yang lebih besar dan

karena tindakan yang dilakukan , ketuban pecah lebih cepat , dan

partus lama

Hal-hal yang perlu diperlukan sebelum pertolongan persalinan

- Pembukaan serviks sudah lengkap

- Singkirkan adanya ketidaksesuaian kepala dan panggul

- Kosongkan kandung kemih

- Lakukan episiotomi, terlebih adanya tafsiran berat badan janin

dan kondisi perineum yang signifikan .

- Kepastian kemampuan meneran ibu

- Persiapan penanganan resusitas

- Posisi ibu litotomi atau dipinggir tempat tidur untuk memperluas

bagian lateral panggul dan searah dengan sumbuh panggul

- Kolaborasi dokter

Persalinan presentasi bokong pervaginam

Ada tiga cara persalinan sungsang lewat vagina

- Spontan yaitu persalinan yang terjadi sepenuhnya merupakan

hal yang terjadi secara spontan dengan tenaga ibu dan kontraksi

uterus tanpa dilakukan tarikan atau manipulasi sedikit pun selain

memegang janin yang dilahirkan jenis persalinan ini disebut

persalinan dengan cara bracht.

Page 17: kti baru.doc

- Ekstrasi parsial yaitu persalinan yang terjadi secara spontan

sampai umbilicus , tetapi selanjutnya dilakukan ekstraksi. Jadi

Janin lahir dengan kekuatan ibu , his , dan tenaga penolong ,

misalnya cara klasik , muller , mouritceau.

- Ekstraksi total yaitu persalinan yang terjadi dengan cara seluruh

tubuh janin di ektrasikan oleh tenaga penolong persalinan /

dokter kebidanan. Contoh : bayi dilahirkan dengan ekstraksi

kaki ekstraksi bokong.

Pada persalinan presentasi bokong terdapat 3 face yaitu

Fase lambat

Dilakukan sebelum bokong lahir dengan tetap melakukan

pemantauan .jangan dilakukan kristeler / dorongan pada

fundus karena dapat mengakibatkan tangan janin menjungkit

keatas

Fase bertindak cepat

Setelah bayi lahir sampai pusat , janin harus dilahirkan dalam

waktu maksimal 8 menit karena tali puasat terhimpit antara

badan dan panggul.bila tidak terjadi secara spontan ,maka

harus dilakukan manual aid dengan persalinan ekstraksi

parsial seperti dengan cara klasik , muller , mouritceau yang

akan dibahas berikut.

Fase lambat

Page 18: kti baru.doc

Pada saat mulut lahir , seluruh kepala kemudian dilahirkan

dengan pelan - pelan untuk menghindari resiko perdarahan

intracranial akibat perdarahan tekanan didalam uterus dan di

dunia luar dimana tekanan luar lebih rendah.

Pertolongan persalinan pervaginam dilakukan pada ibu

multigravida dan telah di singkirkan kemungkinankesempitan

panggul maupun adanya tumor dijalan lahir . episiotomi

dilakukan pada saat bokong membuka vulva dan perineum

sudah teregang.

Bracht

Seperti penjelasan didepan pada penjelasan persalinan presentasi

bokong yang terjadi secara spontan , persalinan spontan Terjadi

sepenuhnya merupakan hal secara spontan tanpa dilakukan tarikan

atau manipulasi sedikitpun selain memegang janin ketika bokong

sudah lahir . adapun caranya sebagai berikut .

1. Setiap ada his ibu diminta meneran

2. Bila bokong sudah lahir , penolong kemudian memegang

bokong janin tanpa melakukan tarikan dengan cara kedua ibu

jari penolong di letakan pada paha janin sedangkan keempat

jari pada ke dua tangan mencengkeram bagian sacrum janin.

Pada saat perut lahir , penolong mengendorkan tali pusat .

karena tali pusat terjepit antara kepala janin dan panggul ,

maka harus lahir maksimal 8 menit.

Page 19: kti baru.doc

3. Setelah angulus scapula inferior lahir ,kemudian dilakukan

hiperlordosis , yaitu bokong diarahkan keperut ibu sampai

seluruh kepala lahir.

4. Bila terjadi kesulitan untuk kelahiran bahu janin ataupun

kepala , maka segera dilakukan manual aid dengan ekstraksi

parsial .

5. Untuk pertolongan bayi segera setelah lahir dengan presentasi

bokong perlu disiapkan persiapan resusitasi sebelum persalinan

untuk persiapan penanganan asfiksia.

Ekstraksi Parsial

Cara klasik (Deventer)

Cara klasik bertujuan untuk melahirkan bahu belakang terlebih

dahulu. bahu belakang mempunyai daerah yang lebih luas

dengan adanya kurvatura sakrii. Adapun prosedurnya sebagai

berikut :

1. Setelah bokong bayi lahir , pegang bokong hingga kaki lahir.

Jangan lupa untuk mengendorkan tali pusat . pegang bokong

janin dengan menggunakan ibu jari yang berdampingan pada

os sacrum.

2. Selanjutnya bayi ditarik kebawah sehingga scapula dibawah

simpisis

Page 20: kti baru.doc

3. Bila bahu belakang bayi bahu kiri , maka bayi di pegang

dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kaki ,

dengan tangan cara jari telunjuk diselipkan pada kedua kaki

janin , kemudian bayi di tarik kearah kanan atas ibu.bahu dan

lengan belakang kiri bayi dilahirkan dengan tangan kiri

penolong .caranya dua jari tangan kiri menelusuri punggung

bayi sampai dengan fosa cubiti. lengan kiri bayi dilahirkan

dengan gerakan seolah olah tangan bayi mengusap muka nya.

4. Bila bahu belakang bayi bahu kanan , maka bayi di pegang

dengan tangan kiri penolong pada pergelangan kaki , dengan

cara jari telunjuk diselipkan pada kedua kaki janin ,kemudian

bayi ditarik kearah kiri atas ibu. Bahu dan lengan belakang

sebelah kanan bayi dilahirkan dengan tangan kanan penolong

. caranya dua jari tangan kiri menelusuri punggung janin

sampai dengan fosa cubiti. Bahu kanan bayi dilahirkan

dengan gerakan seolah olah tangan bayi mengusap mukanya.

5. Langkah selanjutnya memegang kaki janin dengan tangan

penolong pada pergelangan kaki, kemudian bayi ditarik

kebawah samping berlawanan arah dengan tarikan pertama,

dengan gerakan yang sama seperti melahirkan bahu

belakang , lahirkan bahu bayi sebelah depan.

Page 21: kti baru.doc

Metode perasat muller

Metode muller bertujuan untuk penangan kelahiran bahu depan

terlebih dahulu . caranya sebagai serikut :

1. Setelah janin lahir sampai perut, longgarkan tali pusat,pegang

bokong janin dengan menggunakan ibu jari sejajar pada os

sacrum dan keempat jadi di femur bagian depan .

2. Selanjutnya janin ditarik kebawah sehingga angulus scapula

3. Kemudian melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan

cara yang sama dengan klasik , untuk melahirkan bahu

depan , bayi di tarik ke bawah samping , kemudian dua jari

menelusuri punggung bayi sampai fosa cubit , lengan depan

lahir dengan cara seperti gerakan tangan janin mengusap

muka serta ditarik keatas samping untuk melahirkan bahu

lengan bawah .

Cara lovset

1. Mekanisme kerja metode ini , bahwa bahu belakang selalu

berada pada letak yang lebih rendah disbanding dengan bahu

depan sehingga dengan memutar bahu belakang menjadi

bahu depan , maka bahu akan lahir dengan mudah dibawah

simfisis.

Page 22: kti baru.doc

2. Setelah bayi dalam posisi anteroposterior , pegang bokong

bayi dengan kedua tangan penolong .tarik kebawah sampai

scapula berada dibawah sinmfisis.

3. Pegang bayi pada dada dan punggung , kemudian bayi

berputar 180 F sampai bahu belakang berubah menjadi bahu

depan dan lahir.

4. Dengan arah yang berlainan dengan putaran pertama , bayi

diulangi diputar 180F sampai kedua bahu lahir.

Melahirkan Kepala

Cara mouritceau

Manuver ini bertujuan untuk melahirkan kepala janin . janin

diletakkan di lengan kiri bawah penolong seperti menunggang kuda

.jari tengah dimasukkan ke dalam mulut sedangkan jari telunjuk

dan jari manis diletakan pada maksila untuk menjaga kepala janin

dalam keadaan fleksi.tangan kanan memegang kedua bahu janin

dengan dua jari diletakkan pada bahu kanan dan kiri.pendamping

persalinan diminta menekan supra pubis. Janin kemudian ditarik ke

bawah searah sumbuh panggul smpai semua kepala lahir.

Page 23: kti baru.doc

Penanganan tangan menjungkit (muchae arms)

Dapat terjadi satu atau dua tangan

1. Bila satu tangan menjungkit

Tangan janin akan terlepas dengan cara mengusap muka ,

maka putar janin sampai 90F kea rah tangan janin menunjuk.

2. Bila kedua tangan janin menjungkit

Untuk melepas kedua tangan janin yang menjungkit , maka

bebaskan dengan gerakan seperti diatas , kemudian janin

diputar 180 F ke arah yang berlawanan dengan gerakan

pertama.

Penanganan kesulitan kepala

Penanganan melahirkan kesulitan kepala setelah dilakukan

cara Mauritceau tetap gagal tergantung keadaan janin.

1. Ekstrasi porcep bila janin masih hidup.

2. Kraniotomi bila janin sudah meninggal.

Page 24: kti baru.doc

Ekstraksi total

Ekstraksi kaki

Ekstraksi kaki relative lebih mudah dilakukan dibanding

ekstraksi bokong. Adapun caranya sebagai berikut.

1. Tangan kanan penolong secara obstetric dimasukkan

kedalam intruitus vagina kemudian setelah menemukan

bokong janin , menyusuri sampai paha dan akhirnya ke lutut.

Lakukan gerakan abduksi dan fleksi pada paha janin. Tangan

kiri melakukan tekanan ke arah bawah pada fundus .tangan

yang berada di dalam vagina memegang pergelangan

tungkai janin dan ditarik keluar dengan pelahan sampai lutut

tampak di vulva.

2. Setelah kedua kaki lahir , maka kedua tangan penolong

memegang betis bayi lalu dilakukan tarikan kebawah

hingga pangkal paha lahir , kemudian tangan berpindah

memegang pangkal paha dan diulangi di tarik ke arah bawah

hingga kedua trokhanter atau bokong lahir.

3. Selanjut bayi dilahirkan dengan manual aid seperti ekstraksi

parsial.

Ekstraksi bokong

Page 25: kti baru.doc

Dilakukan pada presentasi bokong murni dan bokong berada di

dasar panggul. Jari telunjuk dimasukan ke dalam intruitus vagina

menelusuri bokong hingga sampai pada lipat paha kemudian

melakukan tarikan ke arah bawah hingga trokhanter lahir . agar

tarikan lebih kuat , maka tangan kiri penolong memegangan tangan

kiri. Setelah kedua lipat paha kelihatan , maka kedua jari mengait

kedua lipat paha dan melakukan tarikan kebawah sampai bokong

lahir .

selanjutnya bayi dilahirkan dengan manual aid seperti ekstraksi

parsial.

Persalinan perabdominal ( seksio sesar)

Seksio sesar dipertimbangkan :

- Kelainan panggul : panggul sempit

- Janin besar : nulipara lebih dari 3500 g , multipara lebih

dari 4000 g.

- Riwayat persalinan buruk

- Cacat rahim

- Hipertensi dalam kehamilan : preeclampsia / eklampsia

- Ketuban pecah lebih dari 12 jam

- Prematuritas

- Pertumbuhan janin terlambat berat

Page 26: kti baru.doc

- Gawat janin

- Kemajuan persalinan lambat

- Skor zatuchi – Andros kurang atau sama dengan 3

Kriteria zatuchi – Andros

Keterangan Nilai sk

ore0 1 2

Paritas Nulipara Multipara

Umur kehamilan ≥ 39 minggu 38 minggu ≤ 37 minggu

Tafsiran berat janin 3630 g 3629 -3176 g ≤ 3175 g

Pernah presentasi bokong Belum pernah Pernah 1 kali Pernah 2 kali

Penurunan ≤ 3 - 2 ≥ -1

Pembukaan ≤ 2 cm 3 cm ≥ 4 cm

Jumlah nilai ( skore)

Page 27: kti baru.doc

Tindakan :

- Skore ≤ 3 : seksio sesa

- Skore = 4 : Reevaluasi , kalau tetap 4 lakukan seksio sesar

- Skor ≥ 5 : pervaginam

3. Oligohidramnion

Oligohidramnion mengacu pada defisiensi besar volume cairan amnion.

Oligohidramnion adalah berkurangnya volume cairan amnion yang dapat

memungkinkan janin tidak bergerak dengan leluasa sehingga janin dapat

menempatkan diri dalam letak kepala, lintang maupun letak sungsang.

Berkurangnya volume cairan amnion dapat menimbulkan hipoksia janin

sebagai akibat dari kompresi tali pusat karena gerakan janin atau kontraksi rahim.

Selain itu, lintasan mekonium janin ke dalam volume cairan amnion yang

tereduksi menghasilakan suatu suspensi tebal dan penuh pertikel yang dapat

menyebabkan ganguan pernapasan janin.

Ada beberapa definisi oligohidramnion yang dipakai diantaranya:

a.         Berkurangnya volume air ketuban (VAK)

b.        Volumenya kurang dari 500 cc saat usia 32-36 minggu

c.         Ukuran satu kantong (kuadran) < 2 cm

d.         Amniotic fluid index (AFI) < 5 cm atau < presentil kelima

Volume air ketuban tergantung dari usia kehamilan, sehingga definisi

terbaik adalah < presentil kelima. Volume air ketuban meningkat secara stabil saat

Page 28: kti baru.doc

kehamilan, volumenya sekitar 30 cc pada 10 minggu dan mencapai puncaknya 1

liter pada 34-36 minggu, yang selanjutnya berkurang. Rata-rata sekitar 800 cc

pada 40 minggu. Pengurangan volume maksimal bisa mencapai 150 cc/minggu

pada usia hamil 38-43 minggu.

Tiga hal utama yang berperan adalah volume air ketuban adalah (1)

regulasi normal aliran air ketuban dari janin, (2) pergerakan air dan bahan2 yang

larut didalamnya serta menembus membran (3) Efek ibu pada pergerakan cairan

menembus plasenta.

Sumber ketuban yang berperanan adalah pipis bayi yang merupakan

sumber utama air ketuban dalam timester II. Sumber lain adalah cairan yan

berasal dari paru janin serta rongga hidung janin.

Oligohidramnion diakibatkan oleh banyaknya cairan yang hilang ataupun

kurangnya produksi urin janin. Secara umum oligohidramnion berhubungan

dengan salah satu kondisi dibawah ini:

a.       Pecahnya selaput ketuban.

b.      Kelainan bawaan pada saluran ginjal dan atau saluran kemih janin.

c.        Produksi pipis janin yang kurang secara kronis.

d.      Hamil lewat waktu (Postterm)

Oligohidramnion lebih sering ditemukan pada kehamilan yang sudah

cukup bulan karena volume air ketuban biasanya menurun saat hamil sudah cukup

bulan. Ditemukan pada sekitar 12 % kehamilan yang mencapai 41 minggu.

Diagnosa dibuat dengan pemeriksaan USG yaitu dengan mengukur indeks

cairan ketuban (Amniotic Fluid Index= AFI). Tetapi secara klinis (dengan

Page 29: kti baru.doc

pemeriksaan fisik) bisa diduga dengan : pengukuran tinggi rahim dari luar serta

bagian bayi yang mudah diraba dari luar (didinding perut ibu). Namun hal ini

hanya berupa asumsi/dugaan saja, tetap harus dikonfirmasi dengan USG.

Oligohidramnion didefinisikan sebagai amniotic fluid index yang kurang dari

5 cm. Karena volume air ketuban tergantung pada usia kehamilan maka definisi

yang lebih tepat adalah amniotic fluid index yang kurang dari presentil 5 ( lebih

kurang amniotic fluid index yang <6.8 cm saat hamil cukup bulan).

Oligohidramnion perlu digolongkan sesuai dengan etiologinya.

Oligohidramnion berhubungan dengan keterbelakangan pertumbuhan dalam

rahim dan pada 60 persen kasus. Bila dihubungkan dengan bukti ultrasonik

keterbelakangan pertumbuhan asimetrik, gangguan janin sangat mungkin terjadi,

kasus-kasus itu yang diakibatkan oleh ruptura membaran janin yang spontan

mungkin tidak berhubungan dengan gangguan janin sebelumnya.

Oligohidramnion mungkin terjadi sebagai akibat tekanan janin intrautero, sekresi

hormone penekan janin (katekolamin, vasopressin) dapat menghambat resopsi

cairan paru-paru lewat penelanan oleh janin. Akhirnya, terdapat kasus yang

berhubungan dengan berbagai Janis cacat janin, misalnya sindroma Potter

(agenesis ginjal), yang butuh pemeriksaan ultarsonik dan genetic secara rinci.

Kejadian oligohidramnion lebih dini berakibat lebih berat terhadap janin.

Adhesi antara amnion dan janin menyebabkan pertumbuhan janin terjadi dan

abnormalitas cukup serius. Bila diketahui pada kehamilan muda, efek terhadap

janin lebih disebabkan akibat efek penekanan seperti deformitas janin dan

amputasi ekstremitas. Berhubungan dengan adanya abnormalitas traktus

Page 30: kti baru.doc

genitourinaria, seperti agenesis ginjal, obstruksi traktus urinarius. Insufisiensi

plasenta dapat merupakan faktor predisposisi. Dapat menyebabkan hipoplasi

pulmoner, karena kompresi akibat tidak ada cairan, terjadi inhalasi cairan yang

menghambat pertumbuhan paru-paru dan terjadi defek paru intrinsik. Sering

ditemukan janin dengan presentasi bokong, dengan posisi fleksi ekstrim dan rapat.

Sering menyebabkan persalinan prematur.

Diagnosis Ultrasonografi : Oligohidramnion berat bila indeks cairan amnion

< 5 cm. Jika tanpa kelainan kongenital mayor dapat dicoba amnio infusi. Pada

umumnya persalinan tidak berbeda bila janin dalam keadaan normal. Seksio

sesarea atas indikasi obstetri atau deselerasi berulang setelah amnioinfusi.

Resusitasi jantung pulmoner untuk kemungkinan hipoplasia paru, bila terdapat

kelainan kongenital upayakan lahir pervaginam. Hal ini baik ibu dan buruk untuk

bayi.

Sindroma Potter dan Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang

berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan berhubungan dengan

oligohidramnion (cairan ketuban yang sedikit). Fenotip Potter digambarkan

sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru lahir, dimana cairan ketubannya sangat

sedikit atau tidak ada. Oligohidramnion menyebabkan bayi tidak memiliki

bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari dinding rahim menyebabkan

gambaran wajah yang khas (wajah Potter). Selain itu, karena ruang di dalam

rahim sempit, maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal atau mengalami

kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal. Oligohidramnion juga menyebabkan

terhentinya perkembangan paru-paru (paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat

Page 31: kti baru.doc

lahir, paru-paru tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Pada sindroma Potter,

kelainan yang utama adalah gagal ginjal bawaan, baik karena kegagalan

pembentukan ginjal (agenesis ginjal bilateral) maupun karena penyakit lain pada

ginjal yang menyebabkan ginjal gagal berfungsi.

4. Pertumbuhan janin terhambat

Pertumbuhan janin normal

5. 32 minggu.

Page 32: kti baru.doc

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

I.PENGUMPULAN DATAPENGKAJIAN

INTRA NATAL CARETanggal/Pukul Pengkajian : 23 maret 2013Pemeriksa : dyah ayu

RS/PUSKESMAS/RB : Rs. Rk.charitasNO.RM/REG : 30019 / 00-92-03-97 Dirawat : Dokter : dr. ”S” Bidan :

Cara masuk : Langsung ke kamar Unit Gawat Darurat Bersalin IRJ (KIA) Dokter pribadi

A. DATA SUBJEKTIF1. Biodata

Nama ibu : Ny. “R” Nama suami : Tn.”H”Umur : 20 Th Umur : 27 ThAgama : Islam Agama : BudhaPendidikan : Smp Pendidikan : SDPekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh Alamat : jln kamboja lr.puding

No 1199 rt 19 rw 07 Alamat :jln kamboja lr.puding No 1199 rt 19 rw 07

No. Telp/HP : 0711-369XXX No. Telp/HP : 0711-369XXX

2. Keluhan :

Ibu datang membawa surat pengantar dari dokter “S” , mengeluh nyeri perut yang menjalar kepinggang , sudah keluar lendir bercampur darah sejak pukul 05.00 wib ( 23 maret 2013) , ibu mengatakan hamil 9 bulan , anak pertama , tidak pernah keguguran dan gerakan janin masih dirasakan .

3. Riwayat MentruasiHPHT : lupa HTP : lupa Siklus : 28 hariMasalah lain : tidak ada

4. Riwayat Perkawinan :

Page 33: kti baru.doc

Menikah : ya, ke : 1 tidakUsia saat menikah : 19 tahun Lamanya menikah : 1 Tahun

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang laluNo

TahunPartus

Tempat

Partus

UmurKehamilan

JenisPersalina

n

Penolong

Peralinan

Penyulit

Masa

Nifas

Anak Keadaan

AnakJK

BB

1. Kehamilan saat ini

2.

3.

4.

6. Riwayat kehamilan saat ini : G 1 P 0 A 0a. Pemeriksaan kehamilan : dokter : 5 kali BPS : 4 kali

PKM : - kali RB : - kali RS : - kali lain-lain : - kali

b. Masalah yang pernah dialami Hamil muda : tidak ada keluhan

Hamil tua : pusing

Imunisasi : tidak ada

c. Pengobatan / anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini: - Di beri tablet Fe.- Di beri Vitamin

7. Riwayat penyakit / operasi yang lalu : (jenis penyakit/operasi, dimana dan kapan): tidak ada

8. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi tidaak ada

9. Riwayat kesehatan keluarga: tidak ada 10 Riwayat Keluarga Berencana

a. Metode KB yang pernah dipakai : tidak pakai KBb. Komplikasi/masalah : tidak ada

Page 34: kti baru.doc

11 Pola makan dan minumc. Makan : 3 kali / harid. Minum : 8 gelas / harie. Jenis makanan/ minuman yang sering dikonsumsi : nasi ,

sayur,ikan, susu,vitamin f. Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola makan dan minum,

hitung secara kuantitas/kualitas : tidak ada

12. Pola eliminasi BAB : 1 kali/hari BAK : 3 kali/hariMasalah/gangguan yang ditemukan pada pola eliminasi : tidak ada

13. Pola personal hygieneMandi : 3 kali/hari Sikat gigi : 4 kali/hari

14. Pola istirahattidur siang : 1 jam/hari tidur malam : 9 jam/haritidur malam pukul : 21:00 WIBMasalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : tidak ada

15. Pola psikososiala. Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : menerima

b. Sosial support dari : suami , orangtua, mertua, keluarga lain

c. Hubungan ibu dengan : suami: baik dan harmonis

keluarga : baik dan harmonis

d. Adat istiadat yang dilakukan selama masa kehamilan : tidak ada

e. Keluraga lain yang tinggal dirumah lain-lain : tidak adaf. Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola psikososial : tidak

ada

B. DATA OBJEKTIF1. Pemeriksaan fisika. Keadaan umum : tampak baik

b. Kesadaran : kompos mentis

c. Sikap tubuh : normal BB sekarang : 58 kg BB sebelum hamil : 40 kgTB : 150 cm LILA : 25 Cm

d. Tanda-tanda vital : TD :130/90 mm/Hg Nadi : 78 x/menit pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36 0C

Page 35: kti baru.doc

f. Turgor : baikh. Rambut : bersihi. Muka : tidak tampak kelainanj. Mata

Sklera : tidak ikterus Konjungtiva : tidak pucat Penglihatan : jelas Alat Bantu : kacamata : tidak ada , kontak lensa : tidak ada

j Gigi : tidak ada

k Telinga : tidak tampak kelainan

l. Leher : tidak tampak kelainan

m. Payudara : simetrisn. Putting susu : menonjol dan bersih

Areola mammae : bersih Pengeluaran ASI : tidak tampak

o. Jantung : bunyi jelas teraturp. Paru-paru : bunyi nafas bersihq. Abdomen :

Hepar/lien : tidak dapat dinilai

Bekas operasi : tidak ada

Pembesaran : memanjang Strie : albicans Linea nigra : tidak ada Kontraksi uterus :ada : 2 x / 10’/20”

Terlihat gerakan janin : tidak

Bagian atas :TFU 28,5 cm / kepala janin

Bagian samping : samping kanan : punggung janin , samping kiri

bagian kecil janin

Bagian bawah : Bokong janin

Penurunan : 4/5 TBJ : 1976 gram DJJ : 137 x/mnt, teraturlemah

Page 36: kti baru.doc

q. Ekstremitas : tidak tampak cacat

Refleks patella: kanan (+) kiri (+)

Edema : -

Akral : normal

r. Ano-genetalia

Vulva : bersih

Pengeluaran : darah lender

Haemoroid : tidak ada

Fistel : tidak ada

2. Lain-lain : tidak ada

3. Periksa dalam / toucher

a. Pukul : 09.30 WIB, oleh : bidan

b. Indikasi : untuk memantau majunya persalinan

c. Portio : tebal

d. Pendataran : 50%

e. Pembukaan : 2 cm

f. Ketuban : utuh

g. Prsentase : bokong kaki

h. Penurunan : HI

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Darah : HB : 13,1 gr/dl, Gol.Darah : A ,Rh

: (+)

Trombosit : 224 , CT : 3.00 menit , BT : 7.00 menit

Leukosit : 13,5

Lain-lain : HBSag nonreaktif

b. Urine : tidak dilakukan

3. CTG : tidak dilakukan

Page 37: kti baru.doc

4. USG : dilakukan , hasilnya posisi janin

bokong dibawah

5. RONTGEN : tidak dilakukan

Mengetahui Yang melakukan

Bidan Praktek Klinik Mahasiswa

(………………………….) (….

………………………)

Ttd dan nama jelas Ttd dan nama

jelas

Page 38: kti baru.doc

II. DIAGNOSA / MASALAHNO. DIAGNOSA

Page 39: kti baru.doc

NO. MASALAH

NO. KEBUTUHAN

Page 40: kti baru.doc

III. DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASINO. DIAGNOSA POTENSIAL

NO. MASALAH POTENSIAL

NO. ANTISIPASI

Page 41: kti baru.doc

IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERANO. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAANNO. PERENCANAAN

Page 42: kti baru.doc

VI. PELAKSANAANNO. PELAKSANAAN

Page 43: kti baru.doc

VII. EVALUASINO. EVALUASI

Page 44: kti baru.doc

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No. RM : Ruang :Umur : JK :

Tanggal : Kelas :

Diagnosa/ Masalah :

TANGGAL/ PUKUL

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NAMA DAN PARAF

Page 45: kti baru.doc

Bidan,

………………………..CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No. RM : Ruang :Umur : JK :

Tanggal : Kelas :

Diagnosa/ Masalah :

TANGGAL/ PUKUL

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NAMA DAN PARAF

Page 46: kti baru.doc

Bidan,

…………

Page 47: kti baru.doc