46

Resistensi antimikroba dari bakteri merupakan suatu masalah kesehatanmasyarakat yang sifatnya global. Masalah ini menjadi bertambah penting dalamhal pengobatan infeksi enterik. Di negara-negara berkembang resistensi terhadapobat-obat lapis pertama (first-line drugs) telah dijumpai di antara luman-kumanpatogen enterik, yang disebabkan oleh penggunaan antimikroba yang semena-mena. Pada beberapa kasus, derajat resistensi memaksa digunakannya obat-obat lapis kedua dan ketiga, yang harganya lebih mahal. Situasi ini jugamengancam timbulnya resistensi terhadap golongan obat-obat antimikrobagolongan ini yang pada akhirnya menyebabkan beban ekonomi yang besar danresistensi multipel. Di banyak negara berkembang, data mengenai prevalensiresistensi antimikroba sedikit sekali ditemukan. Kurangnya fasilitaslaboratorium merupakan kendala besar dalam mengembangkan surveilans yangefektif. Untuk mempertahankan jangka efektivitas suatu antimikroba, khususnyadi negara berkembang, perlu dilakukan perbaikan sistem surveilans untukmemantau timbulnya resistensi antimikroba, perbaikan akses laboratorium,peraturan penggunaan antimikroba yang lebih baik, dan pendidikan masyarakat.

Kata kunci : Resistensi, antimikroba, enteropatogen

UNIVERSA MEDICINAJanuari-Maret 2007Januari-Maret 2007Januari-Maret 2007Januari-Maret 2007Januari-Maret 2007 Vol.26 - No.1 Vol.26 - No.1 Vol.26 - No.1 Vol.26 - No.1 Vol.26 - No.1

Resistensi dari bakteri enterik :aspek global terhadap antimikroba

Yenny*a dan Elly Herwana*

ABSTRAK

*Bagian FarmakologiFakultas KedokteranUniversitas Trisakti

Korespondensiadr. YennyBagian FarmakologiFakultas KedokteranUniversitas TrisaktiJl. Kyai Tapa No.260 GrogolJakarta 11440Telp. 021-5672731 Eks. 2801Email: stasia_mk@yahoo.com

Universa Medicina 2007; 26: 46-56

47

Universa Medicina Vol. 26 No.1

PENDAHULUAN

Meskipun resistensi antimikroba daribakteri telah dijumpai semenjak era ‘pra-antibiotika’ dan di lingkungan yang terpencilyang tidak mengalami paparan antimikroba,perkembangan resistensi antimikroba sejalandengan perkembangan penggunaan obat-obatantimikroba yang semakin meningkat dan sejalanpula dengan ditemukannya obat-obat baru.(1)

Pemindahan resistensi (resistance transference)antara bakteria dilaporkan untuk pertama kalipada kuman enterik ketika terjadi wabahdisenteri yang luas di Jepang sekitar tahun 1950-an. Pemindahan resistensi ini tidak saja terjadisecara in vitro pada percobaan laboratoriumantara kuman Shigella dysenteriae denganEscherichia coli, namun juga dapat terjadisecara in vivo.

Penelitian-penelitian dengan berbagaikuman patogen lain juga menunjukkan bahwapemindahan resistensi adalah suatu peristiwayang umum di dunia mikroba dan dengandicapainya perkembangan mutakhir di dalambiologi molekuler, pemindahan resistensi inidapat dijelaskan secara rinci. Kuman-kumanpatogen telah mampu mengembangkan sejumlahbesar mekanisme untuk menghindarkan diri dariefek antimikroba dengan cara membentuk enzimyang dapat merusak antimikroba sampai padakemampuannya untuk melakukan modifikasidari proses metaboliknya. Situasi ini tidak statis,mekanisme yang baru yang lebih komplekssecara cepat dikembangkan mikroorgansimemengikuti diperkenalkannya dan digunakannyasuatu antimikroba yang baru. Perubahan-perubahan genetik yang menyebabkan terjadinyaresistensi antimikroba mungkin terjadi melalui

Global aspects of antimicrobial – resistance of enteric bacterial

Yenny*a and Elly Herwana*

ABSTRACT

Bacterial resistance to antimicrobial agents is a global public health problem andbecoming important in the treatment of enteric infections. In developing countries,resistance to the first-line drugs has been observed among the enteric pathogens due tothe uncontrolled usage of antimicrobial agents. In some cases, the level of resistancehas forced a change to more expensive second or third-line drugs. Resistance has emergedeven to newer and more potent antimicrobial agents which caused economic burdenand multiple resistance. In many developing countries, few data are available on theprevalence of antimicrobial resistance. The lack of laboratory facilities are majorconstrains to the development of effective surveillance. To maintain the useful life ofantimicrobial drugs, especially in developing countries, there needs to be improvedaccess to diagnostic laboratories, improved surveillance of the emergence of resistance,better regulation of the use of antimicrobial and better education of the public.

Keywords : Resistence, antimicrobial, enteropathogen

*Department of FarmacologyMedical FacultyTrisakti University

Correspondenceadr. YennyDepartment of FarmacologyMedical FacultyTrisakti UniversityJl. Kyai Tapa No.260Jakarta 11440Email: stasia_mk@yahoo.com

Universa Medicina 2007; 26: 46-56.

48

mutasi, seperti misalnya multidrug resistancedari Mycobacterium tuberculosis dan resistensiquinolon pada Enterobacteriaceae. Mekanismegenetik lain adalah transposon dan integron,yang memungkinkan gen pembawa plasmidmenyatu (integrated) ke dalam kromosombakteri sehingga resistensi yang terjadi menetapdan di turunkan ke generas i bakter iberikutnya.(1)

Sejumlah penelitian telah menguraikantentang meningkatnya prevalensi resistensipada kuman-kuman patogen enterik sepertiyang terjadi pada Shigella, salah satu kumanenterik penyebab diare. Hal ini penting karenadiare akut memberikan kontribusi yang cukupbesar sebagai penyebab kematian pada anak-anak berusia ≤5 tahun di negara berkembang,termasuk Indonesia. Menurut Survei KesehatanRumah Tangga (SKRT) tahun 2001(2) penyakitdiare di Indonesia menduduki urutan ke dua daripenyakit infeksi dengan angka morbiditassebesar 4% dan mortalitas 3,8%. Pada bayi-bayi, penyakit diare menempati urutan tertinggisebagai penyebab kematian dengan angkasebesar 9,4% dari seluruh kematian bayi.(3)

Bakteri merupakan patogen yang paling pentingsebagai penyebab penyakit diare. Penggantiancairan dan elektrolit yang hilang dengan hidrasioral atau terapi cairan intravena merupakanupaya pengobatan u tama, namun obatantimikroba yang diberikan bersamaan denganrehidrasi memiliki peranan yang sangat pentingdalam penanganan diare akut dan diindikasikanbagi diare infektif oleh beberapa bakteri enteriktertentu (Shigella spp, Vibrio cholerae) .Penggunaan antimikroba pada diare tanpaindikasi yang jelas telah menyebabkan banyakjenis kuman enterik menjadi resisten. DiIndonesia dilaporkan bahwa hampir semuaspesies Shigella, terlebih S. flexneri telahresisten terhadap antimikroba yang menjadiobat lapis pertama untuk diare sehinggaterpaksa digunakan obat-obat lapis kedua dan

ket iga, yang harganya lebih mahal , danmenyebabkan beban ekonomi yang besar.(4)

Di banyak negara berkembang, juga diIndonesia, data mengenai prevalensi resistensiant imikroba sediki t sekal i d i temukan.Kurangnya fasilitas laboratorium merupakankendala besar d i da lam pengembangansurveilans yang efektif. Untuk mempertahankanjangka efekt iv i tas suatu ant imikroba,khususnya di negara berkembang, per ludilakukan perbaikan sistem surveilans untukmemantau timbulnya resistensi antimikroba,perbaikan akses laboratorium, peraturanpenggunaan antimikroba yang lebih baik, danpendidikan masyarakat.

MEKANISME RESISTENSI ANTIMIKROBA

Mekanisme utama dari populasi mikrobauntuk bertahan hidup dalam situasi terancamadalah dengan cara mutasi genetik, ekspresi darisuatu gen resistensi yang laten, atau melalui genyang memiliki determinan resistensi. Ketigamekanisme ini dapat berada bersama-samadalam suatu bakterium. Penggunaan antibiotikasecara berlebihan dapat menimbulkan tekananselektif yang mendorong perkembang-biakanmikroorganisme yang resisten (Gambar 1).(5)

Terdapat bukti kuat bahwa resistensibakteri terhadap antibiotika sudah ada jauhsebelum ’era antibiotika’. (6) Telah terjadiekspansi besar-besaran dari populasi bakteriyang resisten terhadap antibiotik selama ‘eraantibiotika’. Ekstraksi, purifikasi, sintesis danpemberian antimikroba dalam jumlah besar yangdilakukan oleh manusia telah mempercepatevolusi bakteri dengan memberikan tekananselektif terhadap bakteri yang harus memberikanrespon untuk bertahan hidup dan menjadiresisten atau mati. Mikroba yang semula pekaterhadap suatu antimikroba, dapat berubah sifatgenetiknya menjadi tidak peka (resisten) ataukurang peka.

49

Universa Medicina Vol. 26 No.1

Faktor yang menentukan sifat resistensimikroba terhadap antimikroba terdapat padaelemen yang bersifat genetik. Beberapa bakterisecara intrinsik resisten terhadap antimikrobatertentu. Contohnya bakteri gram positif,kuman ini tidak memiliki membran sel bagianluar (outer membrane) , sehingga secaraintrinsik resisten terhadap polimiksin yangbekerja merusak membran sel setelah bereaksidengan fosfat pada fosfolipid membran selmikroba.

Kebanyakan resistensi antibiotika terjadiakibat mutasi atau transfer horizontal gen yangmembawa sifat resisten. Mutasi terjadi secaraacak, spontan dan tidak tergantung dari adanyaantimikroba. Mutasi terjadi bila terdapatkekeliruan dalam proses replikasi DNA yangluput untuk diperbaiki oleh system DNA repair.

Mutasi terjadi dalam kecepatan bervariasi (10-

4-10-10 per pembelahan sel) dan meliputi prosesdelisi, substitusi atau adisi satu atau lebihpasangan basa nukleot ida , sehinggamenghasilkan substitusi asam amino. Prosesmutasi yang dikenal sebagai single-stepmutations menyebabkan timbulnya resistensitingkat tinggi dalam jangka waktu singkat dancepat. Contohnya, mutasi di dalam sistem yangmengatur kromosom yang mengkode (coded)produksi β-laktamase oleh Enterobacter danCitrobacter spp . Hal ini mengakibatkanterjadinya produksi β-laktamase dalam jumlahyang sangat besar dalam waktu yang sangats ingkat sehingga dapat menghidrol is i santimikroba bahkan yang stabil terhadap β-laktamase seperti seftazidim dan sefotaksim(Gambar 2).(6)

Gambar 1. Resistensi antibiotika oleh mutasi genetik akibat perubahan pada:a. kode ikatan protein; b. ribosom; c. struktur membran; d. inaktivasi enzim(5)

50

Sebaliknya, pada multistep mutation terjadipeningkatan resis tensi secara bertahap.Contohnya adalah mutasi DNA gyrase (gyrA danparC) pada kuman Salmonella spp atauStaphylococcus aureus sehingga menimbulkanresistensi klinis terhadap fluorokuinolon.Kebanyakan informasi genetik bakteri dikodeoleh kromosom, tapi tidak semuanya. Beberapakuman memiliki gen ekstrakromosom baikberupa plasmid (untaian DNA ganda berpilinberukuran 2-200 kilobase tiap pasang) ataubacteriofag (virus bakteri yang dapatberintegrasi ke dalam kromosom bakteri).

Elemen genetik ekstrakromosom ini dapatditransmisikan secara vertikal (dari bakteri keketurunannya melalui pembelahan biner) danyang lebih penting lagi transmisi secarahorizontal yang dapat melintasi spesies dangenus. Faktor resistensi yang dipindahkan dapatberlangsung dari kromosom ke plasmid atau viceversa pada transposon dan integron. Tidak setiapplasmid dapat dipindahkan. Yang dapatdipindahkan adalah plasmid faktor R, disebutjuga plasmid penular (infectious plasmids).Faktor R sendiri terdiri atas dua unit: segmenresistance transfer factor (RTF) dandeterminan-r (unit-r) . Segmen RTFmemungkinkan terjadinya perpindahan faktor R.Masing-masing unit-r membawa sifat resistensi

terhadap satu antimikroba. Dengan demikianberbagai unit-r pada 1 plasmid faktor Rmembawa sifat resistensi terhadap berbagaiantimikroba sekaligus. Faktor R ini ditularkanterutama di antara enterobakteria. Transposonmerupakan gen individual atau sekelompok kecilgen resisten yang terikat terbalik atau secaralangsung mengulang rangkaian DNA (likebookends). Integron terdiri dari 2 segmen DNAdi mana pada salah satu sisi terdapat gen yangresisten terhadap antibiotika. Bakteri yangresisten terhadap banyak antibiotika disebabkanoleh plasmid yang mengalami resistensi multipelatau terdapatnya gen dalam kromosom yangmembawa sifat resistensi.(6)

Traktus gastrointestinal khususnya padabagian d is ta l merupakan tempat u tamasebagian besar dar i f lora normal . Adabermacam-macam populasi bakteri usus,bakteri gram negatif aerobik yang utama adalahEscherichia coli (sekitar 107 colony-formingunit/g tinja).(6) Ketika antibiotika diberikan,efek yang diharapkan adalah agar antibiotikaitu mampu membunuh bakteri patogen yangmerugikan dan pasien dapat disembuhkan. Tapiyang jarang menjadi pertimbangan adalahbahwa banyak antibiotika diabsorbsi secaratidak sempurna atau akan di ekskresi kembalidalam bentuk utuh atau bentuk yang telah

Gambar 2. Resistensi antibiotika β-lactam oleh β-lactamase

51

Universa Medicina Vol. 26 No.1

mengalami modifikasi tapi masih mempunyaiaktivitas antimikroba. Dengan demikian setiapkali antibiotika digunakan, flora normal akanterpapar dalam konsentrasi dan lama pemberianobat yang bervariasi. Pemakaian antibiotika,khususnya bila digunakan tanpa aturan yangjelas seperti yang banyak terjadi di negaraberkembang akan menyebabkan penggunaanantibiotika secara tidak rasional. Adanyapenggunaan antibiotika secara berlebihanmenyebabkan tingginya prevalensi resistensipada f lora normal aerobik . Studi yangdilakukan di Inggris menunjukan pada 11%anak sehat bakteri koliform di dalam tubuhnyatelah resisten terhadap kloramfenikol, dansering kali juga berkaitan dengan resistensiterhadap ampis i l in , s t reptomis in danspekt inomis in . Bahkan 3 ,2% anak-anakmengekskresi bakteri yang resisten terhadapseftazidim.(7)

Flora komensal usus dapat berperansebagai reservoir bagi gen yang resisten terhadapantimikroba. Gen-gen ini seringnya berupaplasmid, transposon atau integron. Keberadaangen-gen ini merupakan faktor yang menentukanbagi timbulnya resistensi terhadap banyak obat.Bila hal ini terjadi maka penggunaan satuantimikroba dapat menimbulkan resistensi padabeberapa jenis antimikroba lain yang tidakmempunyai hubungan sehingga terjadi resistensisi lang (coss-resis tance) . Faktor yangmenentukan resistensi pada banyak obat inidapat dipindahkan pada bakteri patogen yangmenginfeksi usus.(1)

Penyebaran resistensi antimikroba daripatogen enterik

Meningkatnya resistensi kuman enteriksecara progresif di negara-negara berkembangmenimbulkan keprihatinan yang besar padabanyak pihak dan menjadi suatu masalahkesehatan masyarakat yang serius. Meskipundata surveilans mengenai prevalensi resistensi

terhadap berbagai obat antimikrobial di daeraht ropik dan negara berkembang sediki tjumlahnya, data yang dilaporkan menunjukkanadanya resistensi antimikrobial yang luas didaerah ini, bahkan pada beberapa kumanpatogen enterik tertentu tercatat adanyapeningkatan prevalensi resistensinya.(1)

Penyakit diare akut di mana pemberianantibiotika merupakan upaya pengobatan yangefektif dan sangat dianjurkan adalah penyakit-penyakit sepert i shigellosis , dan kolera.Sejumlah besar kuman-kuman enterik patogenyang dapat menyebabkan infeksi salurangastrointestinal sudah mengalami resistensi.

Campylobacter je juni dan C . col imerupakan salah satu penyebab gastroenteritispada manusia dan menyebar di seluruh dunia.Mikroorganisme ini adalah flora normal dariusus unggas, sapi dan hewan ternak lainnya.Penyebaran ke manusia biasanya terjadi karenakonsumsi daging unggas mentah, kontaminasisilang dari daging unggas ke produk makananla in , dan minum susu yang prosespasteurisasinya tidak sempurna atau minum airyang belum dimasak.(1) Pada umumnya infeksicampylobacteriosis merupakan infeksi yangsifatnya self-limiting dan tidak memerlukanpengobatan antibiotika. Dalam beberapa kasusinfeksi dapat bersifat invasif dan sangat beratsehingga memerlukan ant ib io t ika yai tueritromisin atau fluoroquinolon. Namun,prevalens i C. je juni dan C. col i yangmengalami resistensi terhadap antimikrobaditemukan meningkat di berbagai negara didunia.(8-10) Resistensi yang timbul ini ternyataberkaitan dengan penggunaan antimikroba dipeternakan untuk memacu pertumbuhan ternakdan mengobat i penyaki t infeks i padaternak.(10,11)

Di Amerika Serikat resis tensiCampylobacter terhadap quinolon meningkatsecara tajam dalam waktu singkat. MenurutFood and Drugs Administration (FDA) Amerika

52

Serikat, timbulnya resistensi Campylobacterterhadap fluoroquinolon didapatkan darikonsumsi ayam yang makanannya dicampurantibiotika agar ternak menjadi gemuk, atauantibiotika ini diberikan untuk mengobatipenyakit infeksi unggas.(12) Resistensi terhadapquinolon dilaporkan dari banyak negara di dunia,baik negara industr i maupun negaraberkembang. Paparan terhadap fluoroquinolon,baik pada manusia maupun pada hewan, dapatmenginduksi ter jadinya resistensi padaCampylobacter. Resistensi Campylobacterjejuni terhadap antimikroba bahkan ditemukanpada burung-burung liar di Swedia.(13)

Salmonella enterica yang terdiri atasserotipe atau serovar.Typhi, dan ser. ParatyphiiA, B, C dan Salmonella non-tifoid yang secarapredominan menjadi penyebab penyakit diare,ada kalanya bersifat invasif dan menyebabkaninfeksi ekstraintestinal terutama pada merekayang daya tahan tubuhnya rendah sepertipenderita penyakit imun. Serotipe Salmonellanon-tifoid yang paling sering dijumpai padamanusia adalah Typhimurium, Enteritidis,Hadar, Virchow, dan Choleraesuis . (14)

Pengobatan antibiotika tidak diperlukan untukSalmonella gastroenteritis, tetapi sangat esensialuntuk demam tifoid, salmonellosis invasif, daninfeksi ekstraintestinal.

Diperkenalkannya kloramfenikol padatahun 1948 sebagai standar pengobatan untuktifoid telah membawa dampak yang luar biasadalam pengobatan demam tifoid. Kloramfenikolmampu menurunkan angka kematian yangdisebabkan oleh penyakit tersebut secara sangatbermakna.(15) Akan tetapi, dalam jangka waktudua tahun setelah digunakan, telah terjadiresistensi terhadap antibiotika ini meskipunbelum menjadi masalah besar. Baru pada tahun1972 resistensi tifoid terhadap kloramfenikolmenjadi suatu masalah yang besar. (16)

Munculnya galur yang resisten terhadapkloramfenikol dan antibiot ika lainnya

merupakan suatu kemunduran yang sangatbesar.Wabah tifoid yang resisten terhadapkloramfenikol dilaporkan terjadi di berbagaitempat seperti di Meksiko, India, Vietnam,Korea, Pakistan, bahkan beberapa kasus jugaditemukan di Indonesia.(17) Menjelang akhirtahun 1980-an, Salmonella enterica ser. Typhimenunjukkan resistensi secara simultan terhadapbeberapa antibiotika yang digunakan sebagaif irst l ine drugs sepert i kloramfenikol ,kotrimoksazol, tetrasiklin, dan ampisilin.Masalah yang ditimbulkan oleh penyakit demamtifoid menjadi lebih rumit karena adanya galurkuman yang mult iresisten (mult idrugresistance). Meskipun resistensi ini bervariasidari satu daerah dan daerah lainnya sertaberbeda dari tahun ke tahun, namun jelaslahbahwa kemungkinan akan bertambah luasnyagalur multiresisten ini telah menimbulkanbanyak kekuatiran. Timbulnya multiple drugresistance (MDR) dari S. Typhi dilaporkan daridaerah-daerah di Asia (India, Pakistan,Banglades, Vietnam, Korea),(18) dan negara-negara di Timur Tengah. Adanya MDR jugadilaporkan berbagai negara di Afrika sepertiKenya(19) dan Nigeria.(20) Di Indonesia, galur S.Typhi yang resisten kloramfenikol t idakpersisten, setelah tahun 1978 hingga kini semuaisolat S. Typhi sensitif terhadap obat-obatantibiotika di atas.(4)

Terjadinya MDR terhadap obat-obatantibiotika di atas menyebabkan digunakannyaobat alternatif di dalam pengobatan demamtifoid, seperti misalnya golongan fluorokuinolon.Penggunaan f luorokuinolon (misalnyasiprofoksasin) pada mulanya menunjukkan hasilyang memuaskan namun penggunaan obat secaraberlebihan akhirnya menyebabkan kepekaan S.Typhi terhadap f luorokuinolon mulaimenurun.(21) Akhir-akhir ini, di Asia ditemukangalur yang telah tidak peka lagi terhadapgolongan fluorokuinolon sehingga menimbulkanmasalah dalam pengobatan tifoid. Suatu wabah

53

Universa Medicina Vol. 26 No.1

yang disebabkan galur semacam terjadi diTajikistan, menyebabkan 8.000 orang sakitdengan 150 kematian.(22) MDR yang dialami olehSalmonella enterica ser Typhi, Typhimuriumdan serovar lainnya dengan prevalensi yangrendah tampaknya mulai berkembang pesatdengan mendapatkan tambahan integron padaplasmid atau kromosom DNA. Tambahanplasmid yang mengkode β-laktamase mempunyaikemampuan untuk menghidrolisis antibiotikberspektrum luas sepert i sefoksit in atauseftriakson. Resistensi terhadap antibiotika yangtermasuk dalam extended-spectrumbetalactamase (ESBL) ini dilaporkan daribanyak tempat seperti Afrika, Asia, TimurTengah, Eropa dan Amerika.(1,6)

Morbiditas dan mortalitas yang disebabkanoleh shigelosis cukup tinggi pada negaraberkembang. Dari 165 juta kasus diare yangdisebabkan oleh Shigella 99% terjadi di negaraberkembang dan sebesar 69% episode diaredialami oleh anak balita. Lebih dari 1,1 jutakematian disebabkan oleh infeksi Shigella dinegara berkembang, 60% kematian terjadi padaanak balita. Terdapat empat spesies Shigellayaitu S. dysentriae, S. flexneri, S. bodyii dan S.sonnei.(23) Shigellosis merupakan salah satupenyebab diare akut di mana antimikroba diindikasikan.

Perkembangan resistensi kuman patogenenterik dilaporkan pertama-tama pada S .dysenteriae. Kuman ini menyebakan wabahyang luas di beberapa daerah di Afrika sepertiSomalia, Zaire, Rwanda dan Burundi.(1) DiAsia , wabah oleh mul t ip le-res is tant S .dysenteriae di India, Bangladesh, Myanmar danThailand. Selama beberapa dekade kuman-kuman ini secara progresif menjadi resistenterhadap first-line antimicrobial drugs, sepertiampisilin, kotrimoksazol, kloramfenikol dantetrasiklin, akibat penggunaan obat antimikrobasecara luas . (6) Shigel la dysentr ie t ipe Imerupakan spes ies yang pal ing ser ing

menunjukkan resistensi terhadap obat-obatyang disebutkan di atas. Tahun 2003 laporandari beberapa negara ditemukannya Shigelladysentr ie t ipe I yang res is ten terhadapsiprofloksasin dan fluorokuinolon lain. Polaresistensi yang berbeda ditunjukkan oleh S.flexneri dan S. sonnie. Umumnya S. flexnerimenunjukkan resistensi terhadap ampisilin,kloramfenikol dan tetrasiklin, sedangkan S.sonnei res is ten terhadap t r imetopr im-sul fametoksazol dan te t ras ik l in . Obatantimikroba yang masih cukup efektif adalahmecillinam, fluoroquinolon, seftriakson danazitromisin.(23)

Rehidrasi merupakan terapi utama yangpaling penting dilakukan untuk penangananpenyakit kolera, namun penggunaan antimikrobayang tepat dapat mengurangi beratnya penyakitdan lamanya eksresi Vibrio cholerae sehinggamembatasi penyebaran penyakit. Tetrasiklin,doksisiklin, furazolidin dan asam nalidiksatdigunakan untuk mengatasi penyakit ini. Sejaktahun 1994 ditemukan peningkatan V. choleraeO1 yang menunjukkan resistensi multipelterhadap ampisil in, kotrimoksazol, asamnalidiksat.(24) Di antara V. cholerae O1 dan O139juga terdapat resistensi terhadap furazolidin,tapi secara umum prevalensi resistensi V.cholerae O139 lebih kecil dibandingkan O1.Resistensi pada V. cholerae biasanya terjadiakibat penambahan plasmid atau integron padaflora normal. Studi yang dilakukan Taneja etal(25) di India menunjukkan V. cholerae masihpeka terhadap terhadap tetrasiklin, kecuali asamnalidiksat (89,5% resisten) dan kotrimoksazol(77,8% resisten).

Escherichia coli dapat merupakan bakterikomensal, patogen intestinal dan patogenekstraintestinal (infeksi traktus urinarius,meningitis, septicemia). Traveler’s diarrheadapat disebabkan oleh berbagai etiologi, tapiyang pal ing sering disebabkan olehenterotoxigenic Escherichia coli (ETEC). Di

54

negara berkembang ETEC juga merupakanpenyebab diare akut pada anak-anak dan orangdewasa, umumnya oleh karena tidak cukupnyaketersediaan air bersih dan karena higiene yangburuk.(26) Obat pilihan utama antimikroba untukmengobati diare yang disebabkan ETEC adalahdoksisiklin. Resistensi yang meningkat dariETEC terhadap antimikroba menyebabkankotrimoksazol dan fluorokuinolon digunakanuntuk mengatasi infeksi ini . Belakangandiketahui E. coli dengan resistensi multipel(juga terhadap fluorokuinolon) pada beberapakasus berkai tan dengan penggunaanantimikroba pada makanan ternak.

KEPEKAAN KUMAN ENTERIK DIINDONESIA

Studi pendahuluan untuk mengetahuiorganisme penyebab diare sudah dilakukan diIndonesia. Pada studi yang dilaksanakan daritahun 1997-1999, S. flexneri ditemukan sebagaipenyebab terser ing penyaki t d iare d imasyarakat yang berdomisili di Jakarta. Hasiltes kepekaan antimikroba menunjukkan bahwakuman-kuman enterik patogen umumnya masihsensitif terhadap quinolon kecuali beberapaisolate C. jejuni yang menunjukkan resistensiterhadap siprofoksasin, asam nalidiksat, dannorfloksasin.(27)

Pada studi tahun 1995-2001, berhasildiisolasi 2.812 enterpatogen penyebab diaredari 8 rumah sakit di Indonesia.(28) Vibriocholera O1 (37,1%) merupakan patogen yangpaling tinggi frekuensinya diikuti oleh Shigellaspp (27,3%), Sallmonella spp (17,7%), V.parahaemoliticu s (7,3%), S. Typhi (3,9%), C.jejuni (3,6%), V. cholerae non-O1 (2,4%), danS. paratyphi A (0,7%). Dari 767 Shigella sppyang berhasi di isolasi , 82,2% adalah S.f lexner i , 15% S. sonnei , dan 2 ,2% S.dysentriae. Tes kepekaan kuman enteropatogenterhadap ant imikroba di lakukan dengan

menggunakan 8 ant imikroba antara la inampisi l in , t r imetoprim-sulfametoksazol ,kloramfenikol, dan tetrasiklin, sefalotin,seftriakson, norfloksasin, dan siprofloksasin.Shigella spp resisten terhadap ampisilin,trimetoprim-sulfametoksazol, kloramfenikol,dan tetrasiklin. Salmonella enterica ser. Typhidan S. Paratyphi A masih peka terhadapantimikroba yang disebut di atas. Sejumlahkecil V. cholera O1 resisten terhadap ampisilin,trimetoprim-sulfametoksazol, kloramfenikol,dan tetrasiklin; tapi masih sensitif terhadapseftriakson, norfloksasin, dan siprofloksasin.Hal yang sama juga ditemukan pada V. choleranon-O1. Campylobacter jejuni menunjukkanpeningkatan resistensi terhadap seftriakson,norfloksasin, dan siprofloksasin, tapi masihsensi t i f te rhadap er i t romis in . Studi in imenunjukkan, se la in C. je juni dan V.parahaemolyticus, tampaknya sebagian besarenter ik patogen masih sensi t i f terhadapfluorokuinolon.(29)

Meskipun di Indonesia belum ditemukangalur S. Typhi yang resisten terhadap asamnalidiksat, maupun terhadap siprofloksasin.Kenyataannya semua iso la t S . Typhi d iIndonesia masih sensitif terhadap semua jenisantibiotika, namun dengan adanya galurres is tens i te rsebut , te tap d iper lukankewaspadaan. Sebagai konsekuensinya, padasetiap penderita dengan dugaan demam tifoidharus dilakukan pemeriksaan mikrobiologisberupa pemeriksaan biakan kuman, sekaliguskemudian menentukan pola kepekaanantibiotika dari isolat tersebut. Pola kepekaanantibiotika pada ETEC sebagai penyebab diareakut sudah dilaksanakan di Denpasar, Bali daritahun 2000-2001. (29) Insiden ETEC palingtinggi ditemukan pada anak-anak usia 1-15tahun. Frekuensi resistensi ETEC terhadapantimikroba ditemukan paling banyak terhadapampisi l in , t r imetoprim-sulfametoksazol ,kloramfenikol, tetrasiklin dan sefalotin. Semua

55

Universa Medicina Vol. 26 No.1

galur ETEC masih peka terhadap norfloksasin,siprofloksasin, asam nalidiksat.(29)

Studi yang dilakukan oleh Agtini et al(30) diJakarta Utara terhadap diare yang disebabkanshigellosis dan kolera menunjukkan anak berusia1-2 tahun mempunyai insiden ter t inggishigellosis (32/1.000/tahun) dan S. flexnerimerupakan spesies yang pal ing seringditemukan, yaitu dengan prevalensi sebesar 73%sedangkan 95% dari padanya menunjukkanresistensi terhadap ampisilin, trimetoprim-sulfametoksazol, kloramfenikol dan tetrasiklin,tapi masih peka terhadap asam nalidiksat,siprofloksasin, seftriakson. Resistensi V. choleraterhadap antimikroba belum menjadi masalah diIndonesia.

Tingginya resistensi enterik patogenterhadap obat pilihan pertama untuk pengobatanpenyakit diare sudah terjadi juga di Indonesia.Besarnya persentase penderita diare yangmendapat antimikroba sangat mengkuatirkankarena akan menimbulkan tekanan untukterjadinya galur bakteri yang resisten.Peningkatan resistensi progresif terhadapsiprofoksasin akan menimbulkan masalahkesehatan besar di kemudian hari.

KESIMPULAN

Resis tens i ant imikroba terhadapenteropatogen terus berlangsung di negaraberkembang maupun negara maju. Khususnyadi negara berkembang keadaan ini didukungoleh banyak faktor. Faktor-faktor tersebutantara lain: tersebar luasnya ketersediaan obatantimikroba yang dapat dibeli tanpa resep,regimen terapi yang sub-optimal, penggunaanpol i -ant imikroba, kurangnya fas i l i taslabora tor ium sebagai sarana penunjangdiagnostik untuk penulisan resep, berpindahnyagen bakteri yang resisten, penyebaran galurbakteri yang resisten di masyarakat dan rumahsakit.

Daftar Pustaka

1. Shears P. Antibiotic resistance in the tropics. TransRoy Soc Trop Med Hyg 2001; 95: 127-30.

2. Departemen Kesehatan RI. Survei KesehatanNasional 2001. Laporan SKRT 2001: studimorbiditas dan disabilitas. Jakarta: BadanPenelitian dan Pengembangan Kesehatan; 2002.

3. Departemen Kesehatan RI. Survei KesehatanNasional 2001. Laporan studi mortalitas 2001: polapenyakit penyebab kematian di Indonesia. Jakarta:Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan;2002.

4. Oyofo BA, Lesmana M, Subekti D, Tjaniadi P,Larasati W, Putri M, et al. Surveillance of bacterialpathogens of diarrhea disease in Indonesia. DiagnMicrobiol Infect Dis 2002; 44: 227-34.

5. Conly J. Antimicrobial resistance in Canada.CMAJ 2002; 167: 885-91.

6. Kariuki S, Hart A. Global aspects of antimicrobial-resistant enteric bacteria. Curr Opin Infect Dis2001; 14: 579-86.

7. Millar MR, Walsh TR, Linton CJ. Carriage ofantibiotic-resistant bacteri by healthy children. JAntimicrob Chemother 2001; 47: 605-10.

8. Taremi M, Mehdi SDM, Gachkar L, MoezAdralanS, Zolfagharian K, Reza ZM. Prevalence andantimicrobial resistance of Campylobacter isolatedfrom retail raw chicken and beef meat, Tehran,Iran. Int J Food Microbiol 2006; 108: 401-3.

9. Boonmar S, Sangsuk L, Suthivarakom K,Padungtod P, Morita Y. Serotypes and antimicrobialresistance of Campylobacter jejuni isolated fromhumans and animals in Thailand. Southeast AsianJ Trop Med Public Health. 2005; 36: 130-4.

10. Griggs DJ, Johnson MM, Frost JA, Humphrey T,Jorgensen F, Piddock LJ. Incidence and mechanismof Ciprofloxacin resistance in Campylobacter spp.Isolated from commercial poultry flocks in theUnited Kingdom before, during, and afterfluoroquinolone treatment. Antimicrob Agents andChemother 2005; 49: 699-707.

11. Inglis GD, McAllister TA, Busz HW, Yanke LJ,Morck DW, Olson ME, et al. Effect ofsubtherapeutic administration of antimicrobialagents to beef cattle on the prevalence ofantimicrobial resistance in Campylobacter jejuniand Campylobacter hyointestinalis. Appl EnvironMicrobiol 2005; 71: 3972-81.

12. FDA. Human health impact of fluoroquinoloneresistant Campylobacter jejuni infection attributed

56

to the consumtion of chicken. Washington DC:United States Federal Drugs Administration;2000.

13. Waldenstrom J, Mevius D, Veldman K, BromanT, Hasselquist D, Olsen B. Antimicrobial resistanceprofiles of Campylobacter jejuni isolates from wildbirds in Sweden. Appl Environ Microbiol 2005;71: 2438-41.

14. Parry CM. Antimicrobial drug resistance inSalmonella enterica. Curr Opin Infect Dis 2003;16: 467-72.

15. Islam A, Butler T, Kabir I, Alam NH. Treatmentof typhoid fever with ceftriaxone for 5 days orchloramphenicol for 14 days: a randomizedcontrolled trial. Antimicrob Agents Chemother1993; 37: 1572-5.

16. Mirza SH, Beeching NJ, Hart CA. multi-drugresistant typhoid: a global problem. J MedMicrobial 1996; 44: 317-19.

17. Sanborn WR, Lesmana M, Dennis DT,Trenggonowati R, Kadirman, Lita I, et al.Antibiotic resistant typhoid in Indonesia. Lancet1975; ii: 408-9.

18. Lee K, Yong D, Yum JH. Lim YS, Kim HD, LeeBK, Chong Y. Emergence of Multidrug-resistantSallmonella enterica serovar Typhii in Korea.Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 4130-5.

19. Kariuki S, Revathi G, Muyodi J, Mwituri J,Munyalo A, Mirza S, et al. Characterization ofmulridrug-resistant thyphoid outbreaks in Kenya.J Clin Microbiol 2004; 42: 1477-82.

20. Akinyemi KO, Smith SI, Oyefolu AO, Coker AO.Multidrug resistance in Sallmonella entericaserovar Typhi isolated from patients with typhoidfever complication in Lagos, Nigeria. Public Health2005; 119: 321-7.

21. Mohanty S, Renuka K, Sood S, DAS BK, Kapil A.Antibiogram pattern and seasonality of Salmonellaserotypes in a North Indian tertiary care hospital.Epidemiol Infect 2006; 14:1-6.

22. Mermin JH, Villar R, Carpenter J, Robert L,Samaridden A, Gasanova L, et al. A massiveepidemic of multi-drug resistant typhoid fever inTajikistan associated with consumption ofmunicipal water. J Infect Dis 1999; 179: 1416-22.

23. Niyogi SN. Shigellosis. J Microbiol 2005; 43: 133-43.

24. Garg P, Cakraborty S, Basu I. Expanding multipleantibiotic resistance among clinical strains ofVibrio cholerae isolated from 1992-7 in Calcutta,India. Epidemiol Infect 2000; 94: 323-26.

25. Taneja N, Mohan B, Khurana S, Sharma M.Antimicrobial resistance in selected bacterialenteropathogen in North India. Indian J Med Res2004; 120: 39-43.

26. Qadri F, Svennerholm AM, Faruque AS, Sack RB.Enterotoxigenic Escherichia coli in developingcountries: epidemiology, microbiology, clinicalfeatures, treatment, and prevention. Clin MicrobiolRev 2005; 18: 465-83.

27. Oyono BA,Subekti D, Tjaniadi P, Machpud N,Komalarini S, Setiawan B. Enteropathogenassociated with acute diarrhea in community andhospital patient in Jakarta, Indonesia. FEMSImmunol Med Microbiol 2002; 34: 139-46.

28. Tjaniadi P, Lesmana M, Subekti D, Machpud N,Komalarini S, Santoso W, et al. Antimicrobialresistance of bacterial pathogen associated withdiarrhea patients in Indonesia. Am J Trop Hyg2003; 68: 666-70.

29. Subekti DS, Lesmana M, Tjaniadi P, Machpud N,Sriwati, Sukarma, et al. Prevalence ofenterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) inhospitalized acute diarrhea patients in Denpasar,Bali, Indonesia. Diagn Microbiol Infect Dis 2003;47: 399-405.

30. Agtini MD, Rooswanti S, Lesmana M, Punjabi NH,Simanjuntak S, Wangsaputra F, et al. The burdenof diarrhea, shigellosis dan cholera in NorthJakarta, Indonesia: findings from 24 monthsurbeillance. BMC Infect Dis 2005; 5: 89: 1-11.