1 BAB I PENDAHULUAN Pneumonia hingga saat inimasih tercatat sebagai masalah kesehatan utama padaanakdinegaraberkembang.Pneumoniamerupakanpenyebabutama morbiditasdanmortalitasanakberusiadibawah5tahun.Diperkirakanhampir seperlimakematiananakdiduniadankuranglebih2jutaanakbalitameninggal setiaptahunakibatpneumonia,dansebagianbesarterjadidiAIrikadanAsia Tenggara.Menurutsurveikesehatannasionaltahun2001sebanyak27,6 kematianbayidan22,8kematianbalitadiIndonesiadisebabkanolehpenyakit sistem respirasi terutama pneumonia.1 Pneumonia adalah inIlamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagian besar disebabkanolehmikroorganismeberupa bakteridanvirus. Pola bakteripenyebabpneumoniabiasanyaberubahsesuaidistribusiumurpenderita.Dinegara berkembang,pneumoniapadaanakterutamadisebabkanolehbakteri.Secara umumbakteriyangberperanpentingdalampneumoniaadalahStreptococcus pneumoniae,Hemophilusinfluen:ae,Staphylococcusaureus,streptokokusgrup B, serta kuman atipik klamidia danmikoplasma. Pneumonia akibat bakteri secara umum responsiI terhadap pengobatan dengan antibiotik beta laktam.1 Sebagianbesarpneumoniaanaktidakmemerlukanrawatinap.Indikasi perawatan terutama bedasarkan berat ringannya penyakit, ada penyakit dasar yang lain,komplikasi,danusiaanak.Penggunaanantibiotikyangtepatmerupakan kuncipenatalaksanaanpneumoniaanak.Pneumoniaringanyangtidak 2 memerlukanrawatinapdapatdiberikanantibiotikoralamoksisilinatau kotrimoksazol.Pemberianmakroliddapatdipertimbangkanjikadicurigaiada aktivitasgandabakteriS.pneumoniaedanbakteriatipik.Sedangkanpenderita pneumoniayangmemerlukanrawatinapdapatdigunakanantibiotikgolongan betalaktamdankloramIenikol.PadapenderitayangtidakresponsiIdenganbeta laktamdapatdigunakangentamisin,amikasin,danseIalosporinsesuaidengan etiologi yang ditemukan.1

Akhir-akhiriniditemukanadanyaperubahanpolaresistensikuman terhadapantibiotik.Padamakalahiniakandibahastentangantibiotikyangpoten pada penatalaksanaan pneumonia anak. 3 BAB II TIN1AUAN PUSTAKA PneumoniaadalahinIlamasipadaparenkimparuyangdisebabkanoleh mikroorganisme terutama virus dan bakteri, dan sebagian kecil oleh hal lain yaitu apirasidanradiasi.PneumoniaseringkaliterjadidiawalidariinIeksivirusyang kemudianmengalamikomplikasiinIeksibakteri.Secaraklinis,radiologisdan laboratorium pneumonia akibat virus dan bakteri sulit dibedakan.1

MenurutRisetKesehatanDasar(Riskesdas)tahun2007,pneumonia merupakanpenyakit penyebabkematiankedua tertinggisetelahdiarepadabalita. Halinimenunjukkanbahwapneumoniamerupakanpenyakityangmenjadi masalahkesehatanmasyarakatutamayangberkontribusiterhadaptingginya angkakematianbalitadiIndonesia.MenurutsurveidemograIikesehatan Indonesiaangkakematianbalitapadatahun2007sebesar44per1000kelahiran hidup. Menurut Riskesdas 2007 pneumoniamenyebabkan kematian balita sebesar 15,5 atau sebanyak 30.470 balita.2 Pneumoniamerupakansalahsatumasalahkesehatandanpenyumbang terbesarpenyebabkematiananakusiadibawahlimatahun(anak-balita). Pneumoniamembunuhanaklebihbanyakdaripadapenyakitlainapapun, mencakuphampir1dari5kematiananak-balita,membunuhlebihdari2juta anak-balitasetiaptahunyangsebagianbesarterjadidinegaraberkembang.Oleh karena itu pneumonia disebut sebagai pembunuh anak no 1 the number one killer ofchildren).Indonesiamenempatiurutanke6dari15negaradengankasus 4 pneumoniaanakterbanyak.Dinegaraberkembangpneumoniamerupakan penyakit,yangterabaikan(theneglegteddisease)atau,penyakityang terlupakantheforgottendisease)karenabegitubanyakanakyangmeninggal karena pneumonia namun sangat sedikit perhatian yang diberikan kepadamasalah pneumonia.2,3 Rudan,etal2008melaporkan3kelompokIaktor-risikoyang mempengaruhiinsidenspneumoniapadaanak.Faktor-risikotersebutadalah Iaktor-risikoyangselaluadadefiniteriskfactors),Iaktor-risikoyangsangat mungkin likely risk factors), dan Iaktor risiko yang masih mungkin (possible risk factors). Faktor-risiko yang selalu ada (definite) meliputi gizi kurang, berat badan lahirrendah,tidakada/tidakmemberikanASI,polusiudaradalam-ruang,dan pemukimanpadat.Faktor-risikoiniseharusnyadiperhatikansecaraseriusdan perlu intervensi-segera agar penurunan insidens pneumonia berdampak signiIikan pada penurunan Angka Kematian Anak-Balita.3 Dinegaraberkembangpneumoniapadaanakterutamadisebabkanoleh bakteri.BakteriyangseringmenyebabkanpneumoniaadalahStreptococcus pneumonia,Haemophylusinfluen:ae,danStaphylococcusaureus.Selainitu pneumoniadapatpuladisebabkanolehbakteriatipiksepertiMycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae.1

UsiapasienmerupakanIaktoryangmemegangperananpentingpada perbedaandankekhasanpneumoniaanakterutamadalamspektrumetiologi, gambaranklinis,dan strategipengobatan. Etiologipneumoniapadaneonatusdan bayikecilberbedadengananakyanglebihbesar.Etiologipneumoniapadabayi 5 kecildanneonatusmeliputiStreptococcusgroupBdanbakterigramnegatiI sepertiE.coli,Pseudomonassp,atauKlebsiellasp.Padabayiyanglebihbesar dananakbalita,pneumoniaseringdisebabkanolehinIeksiStreptococcusaureus, sedangkanpadaanakyanglebihbesardanremajaselainbakteritersebutsering ditemukan inIeksi Mycoplasma pneumoniae. Di negaramaju penyebab terbanyak pneumonia pada anak adalah virus, selain bakteri atau campuran bakteri dan virus. Sedangkanpadaanakberusialebihdari2tahunmemilikietiologiinIeksibakteri lebihbanyakdaripadaanakberusiakurangdari2tahun.1Gambaranetiologi pneumonia pada anak sesuai umur dapat dilihat pada tabel berikut. Tabel 1. Bakteri patogen penyebab pneumonia pada anak sesuai umur.4 Kelompok UmurBakteriPatogen Neonatus StreptococcusgrupB,Escherichiacoli,Klebsiellasp, Enterobacteriaceae 1-3 bulanClamydia trachomatis Pre-sekolah Streptococcuspneumoniae,Haemophilusinfluen:atipeb, Staphylococcus aureus StreptococcusgrupA,Moraxellacatarrhalis,Pseudomonas aeruginosa SekolahMycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

SebagianbesarGambaranklinispneumoniaanakdan balitaberkisar antara ringansampaisedanghinggadapatberobatjalansaja.Hanyasebagiankecil berupa penyakit berat mengancam kehidupan dan perlu rawat-inap. Secara umum GambaranklinispneumoniadiklasiIikasimenjadi2kelompok.Pertama,gejala umummisalnyademam,sakitkepala,maleise,naIsumakankurang,gejala gastrointestinalsepertimual,muntahdandiare.Kedua,gejala respiratorik seperti batuk,napascepat(tachypnoe/fastbreathing),napassesak(retraksidada/chest indrawing),napascupinghidung,airhungerdansianosis.Hipoksiamerupakan 6 tandaklinispneumoniaberat.Anakpneumoniadenganhipoksemia5kalilebih sering meninggal dibandingkan dengan pneumonia tanpa hipoksemia.2 KriteriaklinisyangdipakaisebagaidasarPedomanTatalaksanaBaku PneumoniaWHObertujuanuntukmenyederhanakankriteriadiagnosis berdasarkantandaklinissederhanayanglangsungdapatdideteksi,menetapkan klasiIikasipenyakitdanmenentukandasarpemakaianantibiotikagarlebihtepat dan sekaligus mencegah pemakaian yang berlebihan dan tidak rasional (abuse and irrationale).Tandaklinissederhanatersebutmeliputinapascepat,napassesak, sianosisdanpengenalantandabahayaagarsegeradirujuk.Napascepatdikenal denganmenghitungIrekwensinapas1menitpenuhpadawaktuanakdalam keadaan tenang. Napas sesak ditentukan dengan melihat adanya cekungan dinding dadabagianbawahwaktumenariknapas(retraksiepigastriumatauretraksi subkosta), sianosis dideteksi denganmelihat warna kebiruan di sekitar mulut atau puncakhidunganak.PatokanIrekwensinapasbervariasitergantungkelompok umurditetapkanberdasarkankeseimbanganantaradeteksisebanyak-banyaknya kasuspneumonia(highsensitivity)danmenjagaagartidakterlalubanyakanak denganbatukpilekbiasa(bukanpneumonia)dianggappneumoniahigh specificity).2 PneumoniakarenainIeksibakteribiasanyamenyebabkananaksakitberat mendadakdengandemamtinggidannapascepat.InIeksikarenavirusumumnya lebihgradualdanbisamemburuk setiap saat. Gejala-gejalayangseringditemui padaanakdenganpneumoniaadalahnapascepatdansulitbernapas,batuk, demam,menggigil,sakitkepala,naIsumakanhilang,danmengik.Balitayang 7 menderita pneumoniaberat bisamengalamikesulitan bernaIas, sehinggadadanya bergeraknaikturundengancepatatautertarikkedalamsaatmenarik napas/inspirasiyangdikenalsebagai"lowerchestwallindrawing".Gejalapada anakusiamudabisaberupakejang,kesadaranmenurun, suhu turun(hipotermia), tidakbereaksi(letargi)danminumterganggu.2Gejalaklinispneumoniaanak menurut kelompok umur dapat dilihat pada tabel berikut.4 Tabel 2. KlasiIikasi gejala pneumonia berat pada anak sesuai umur.7 2 bulan2 bulan5 tahun Pneumonia berat: -Tarikan dinding dada berat -Napas cepat Pneumonia ringan: -Napas cepat Pneumonia berat: -Tarikan dinding dada Pneumonia sangan berat: -Tidak mau menyusu -Kejang -Kelainantiduratausulit dibangunkan -Demam atau hipotermi -Napasmelambatdenganirama ireguler Pneumonia sangat berat: -Tidak dapat minum -Kejang -Penurunan kesadaran -Malnutrisi (*) Disebut napas cepat, apabila:Anak usia 2 bulan bernapas 60 kali atau lebih per menitAnak usia 2 bulan sampai 11 bulan bernapas 50 kali atau lebih per menitAnak usia 12 bulan sampai 5 tahun bernapas 40 kali atau lebih per menit DiagnosispneumoniadipastikandenganIotodada(X-ray)danuji laboratorium,namunpadatempat-tempatyangtidakmampumelaksanakannya, kasusdugaanpneumoniadapatditetapkansecaraklinisdarigejalaklinisyang ada.PedomanuntuktemuankasuspneumoniadariWHOtelahadasehingga dengancarayangsederhanadanmudah,pemberipelayanandapatberperan pentingdalammengenalsecaradinigejalapneumoniapadabalitadan 8 memberikan pengobatan secara tepat. Pelaksanakan tatalaksana pneumonia secara eIektiI telah diteliti di banyak negara berkembang akan menurunkan kejadian dan kematian karena pneumonia.2 Penatalaksanaanpneumoniaharusberdasarkangejalaklinis,hasil pemeriksaanlaboratoriumdanradiologi.BeberapaIaktorlainyang mempengaruhipemilihanterapiadalahusia,epidemiologi,sensitiIitasantibiotik danresistensibakteriterhadapantibiotik.Tingkatkeparahanpenyakitdanbiaya pengobatanjugasangatberpengaruhterhadappemilihanterapi.Pneumoniayang disebabkanolehvirustidakmemerlukanantibiotik,namunkadangkalaantibiotik tetap diberikan karena inIeksi sekunder setelah terjadinya inIeksi pertama.4 Beberapaantibiotikyangdigunakanuntukpneumoniaanaksesuaidengan etiologidapatdilihatpadatabeldibawahini.4Golonganbetalaktamseperti penisilin, seIalosporin, karbapenem, dan monobaktam merupakan jenis antibiotika yangsudahdikenalcukupluas.Padakasusyangberatdapatdiberikangolongan seIalosporin sebagai pilihan pertama terutama jika penyebabnya belum diketahui.5 Tabel3.Bakteripatogenpenyebabpneumoniadanrekomendasiantibiotikyang sesuai.4 Bakteri pathogenAntibiotik Streptococcus pneumoniaPenisilin, seIalosporin Haemophilus influen:ae tipe bAmpisilin, kloramIenikol, seIalosporin Staphylococcus aureusKloksasilinStreptococcus grup APenisilin, seIalosporin Mikoplasma pneumoniaMakrolid: eritromisin, azitromisin Chlamydia pneumoniaMakrolid: eritromisin, azitromisin Bordatella pertussisMakrolid: eritromisin, azitromisin 9 PenerapanPedomanTatalaksanaBakuPneumoniatermasukpemberian antibiotikoralsesegeramungkindapatmenurunkan13-55mortalitas pneumonia(20mortalitasbayidan24mortalitasanak-balita).Umumnya terapiantibiotikyangdiberikanpadapneumoniaberdasarkanempiris.Antibiotik yangdianjurkanuntukpneumoniayangtidakmemerlukanperawatanadalah antibiotiksederhanadantidakmahalsertadapatdiberikanperoralseperti kotrimoksazolatauamoksisilinyangdiberikansecaraoral,dosisamoksisilin25 mg/kgBBdan kotrimoksazol(4mg trimetoprim:20mg sulIometoksazol) /kgBB selama5hari.Namunpadapneumoniaberatmakaantibiotikyangdiberikan adalahbenzylpenisilin,ampisilin,dankloramIenikol.Padabayikurangdari2 bulan dapat diberikan penisilin dan gentamisin.2,4,5 Streptokokus dan pneumokokus merupakan gram positiI yang dapat dicakup olehampisilin,sedangkanhemoIilusmerupakankumangramnegatiIyangdapat dicakupdenganampisilindankloramIenikol.Dengandemikiankeduanyadapat dipakaisebagaiantibiotikalinipertamauntukkasuspneumoniaanaktanpa komplikasi.Penangananpadaneonatuspadaumumnyamenggunakanantibiotik yangmencakupkumankokusgrampositiIterutamaStreptococcusgrupBdan batanggramnegatiI.Penggunaanpenisilindanderivatnyamerupakanpilihan utamautamauntukkumangramnegatiIterutamaE.colidanProteusmirabilis digunakangolonganaminoglikosida.Kombinasikloksasilindangentamisin eIektiIuntukterapipneumoniadibawah3bulankarenadapatmencakupkuman Staphylococcus aureus.5,7 10 SeIalosporingenerasi3dapatdigunakanjikaadakecurigaanpenyebab bakteribatanggramnegatiI.Penggunaanmakrolidpadapenumoniaatipikyang didugadisebabkanolehklamidiadanmikoplasmadapatdilakukan.Pemberian azitromisin dan klaritomisinmemberikan eIektiIitas yang sama dengan kombinasi amoksisilindanasamklavulanat.Azitromisinmemilikitolerabilitasyangcukup baikdenganeIeksampingrelatiIminimaljikadibandingkandengankombinasi amoksisilindanasamklavulanat.Pemberianazitromisinsekalisehariselama3 harimemilikieIekyangsamadenganamoksisilinasamklavulanatselama10 hari.5,7 Padakeadaanimunokompromaissepertigiziburuk,penyakitjantung bawaan,gangguanneuromuskular,keganasan,pengobatankortikosteroidjangka panjang,IibrosiskistikdaninIeksiHIVmakaantibiotikharusdiberikansejak awalmunculnyagejala.Pilihanantibiotikyangdapatdigunakanadalah seIalosporingenerasi3.Selainitudapatdipertimbangkanpemberian kotrimoksazolpadapneumoniapneumokistikkarinii,antiviralpadapneumonia karenasitomegalovirus,antijamur(amIoterisinB,ketokonazoldanIlukonazol), dan imunoglobulin.5 Pneumoniayangdisebabkanolehventilatoratau'entilatorAssociated PneumoniaadalahinIeksinosokomialpadatraktusrespiratoriusbawahyang terjadi akibat ventilasi mekanik pada pasien yang mendapatkan bantuan ventilator selama 48jam ataulebih.Beberapahalyangdapatdijadikanindikator terjadinya pneumoniainiadalahdemam,leukositosisatauleukopenia,adanyasekretdi trakhea,danadanyainIiltratpadapemriksaanradiologis.Terjadinyapneumonia 11 padapenggunaventilatorberhubungandenganlamanyapenggunaanventilator padapenderitadiruangrawatintersiIanak(PediatricIntensiveCareUnit)dan lamanya waktu perawatan di rumah sakit. Beberapa etiologi yang diketahui antara lainaspirasicairan,sindromgenetik,perawatandiPICU,reintubasi,penggunaan antibiotik,pemberianmakananenteral,bronkoskopidanimunodeIisiensi. PenggunaancarbapenemdanseIalosporingenerasiketigajugamenjadipenyebab terjadinyaresistensiantibiotikpadabakteriAcinobacterbaumanniiyang merupakanbakteripenyebabpneumoniaakibatventilator.Bakteripenyebab lainnyayaituKlebsiellapneumoniae,Staphylococcusaureus,danPseudomonas aeruginosa.Jamurdanvirusjugadilaporkanmenjadiorganismepenyebab pneumonia akibat ventilator.18

Beberapatindakanyangdapatdilakukanuntukmencagahterjadinya pneumoniaakibatventilatoriniadalahdenganmelakukankontrolinIeksiyaitu melakukan dekontaminasi tangan dan lingkungan perawatan untuk meminimalkan terjadinyainIeksinosokomial.Selainitudilakukanelevasikepala30-45o, mencegahulkuspeptik,memendekkanwaktupenggunaanventilatordan penghisapanlendirsecaraberkalauntukmencegahpenumpukancairandan memperbaikioralhigiene.Terapiyangdilakukanjikatelahterjadipneumonia adalahdenganpemberianantibiotikyangdisesuaikandenganpemeriksaan sensitiIitasantibiotikterhadapbakteripenyebabnya.Antibiotikyangdiberikan padapenderitapneumoniaakibatventilatoriniantaralain,ampisilin,ampisilin-sulbaktam,amoksisilin-asamkalvulanat,klindamisin,metronodazol,ceItriakson, ceIotaksim,cepeIim,piperasilin,piperasilin-tazobactam,aztreonam,kloksasilin, 12 vankomisin,kuinupristin-dalIopristin,linezolid,asamIusidat,ciproIloksasin, imipenem,meropenem,ertapenem,eritromisin,klaritomisin,azitromisin, gentamisin,dan amikasin. Terapi antibiotikdihentikan segera setelahpengobatan selesai yaitu selama 14-21 hari.18 Anak dengan pneumonia berat dapatditerapi dengan antibiotik seperti pada tabel4.Penggunaanantibiotiklinikeduajikaditemukantidakadanyaperbaikan gejalaklinisdanterjadiperburukansertapeningkatansuhutubuhselama48-72 jam.Anakdenganpneumoniaberatharusdirawatdirumahsakitdenganterapi antibiotikparenteral.Padakasusyangsulitdapatdiberikankombinasiantibiotik seIalosporin seperti ceItriakson,ceIotaksim, atau ceItazidim, danmakrolid seperti eritromisindanazitromisin.Padaanakyangmengalamiresistensiterhadapbeta laktammakadapatdigunakangolongancarbapenemyaituimipenematau meropenem.4 Tabel 4. Antibiotik yang dianjurkan pada anak dengan pneumonia berat.4 Lini pertamaBetalaktam:benzylpenisilin,amoksisilin,ampisilin,amoksisilin-asam klavulanat KloramIenikolLini keduaSeIalosporin: ceIotaksim, ceIuroksim, ceItazidim Lini ketigaCarbapenem: imipenem Lain-lainAminoglikosida: gentamisin, amikasin Antibiotikpilihanpertamapadaanakdenganpneumoniaberatadalah golonganbetalaktamdankloramIenikol.PadapneumoniayangtidakresponsiI denganbetalaktamataukloramIenikolmakadapatdiberikanantibiotikpilihan lainyaitugentamisin,amikasinatauseIalosporin.Semuaantibiotikdiberikan selama7-10hariatausampaikeadaanmembaik.Kombinasiantibiotikyang 13 direkomendasikanadalahbetalaktamdenganatautanpaklavulanat,atan kombinasibetalaktam/klavulanatdikombinasikandenganmakrolidatau seIalosporin generasi 3.1

Antibiotikbetalaktamterdiridari4golonganyaitupenisilin,seIalosporin, carbapenem dan monobaktam. Antibiotik beta laktam merupakan antibiotika yang memilikicincinbetalaktamaseyangeIektiIdalammenghambatsintesisdinding bakteri. Penisilinmerupakan golongan beta laktam yang paling umum digunakan. PenisilinmerupakanantibiotikspektrumluasyangterutamaaktiIterhadap streptokokus,danpneumokokusterutamajikadikombinasikandengan aminoglikosida.Golonganpenisilinantaralainamoksisilin,ampisilin,dan kloksasilin.13 SeIalosporinmerupakanantibiotikbetalaktamyangbekerjadengancara menghambatsintesisdindingselmikroba.Penghambatanyangdilakukanoleh seIalosporinadalahreaksitranspeptidasetahapketigadalamrangkaianreaksi pembentukan dinding sel. SeIalosporin merupakan agen bakterisidal dan memiliki dayakerjasamadenganagenbetalaktamlainnyayaitupenisilin.SeIalosporin bekerjadenganmengganggusintesispeptidoglikandindingselbakterisehingga bakterikehilanganperlindungannyadanmati. SeIalosporin terdiridari4generasi yaituseIalosporingenerasipertamayangsensitiIdenganbakterigrampositiI, sedangkanpadaseIalosporingenerasikedua,ketigadankeempatlebihsensitiI terhadap bakteri gram negatiI.13 SeIalosporingenerasipertamaantaralainadalahceIazolin,ceIadroksil, ceIaleksin,danceIradin.SeIalosporingenerasipertamaaktiIterhadapkuman 14 kokus gram positiI. SeIalosporin generasi kedua antara lain ceIaklor, ceIamandol, ceIonisid,ceIoraniddanceIuroksim.SeIalosporingenerasikeduaaktiIterhadap kumangramnegatiI termasukH.inIluenzae, Proteus,Klebsiella, Gonokokusdan kuman-kumanyangresistenterhadapamoksisilin.EIektiIitasnyaterhadapgram positiIstaIilokokusmaupunstreptokokussama.SeIalosporingenerasiketiga antaralainceItriakson,ceIotaksim,ceIiksim,ceIpodoksim,ceIdinirdan ceIoperazon.AktiIitasseIalosporingenerasiketigaterhadapkumangramnegatiI lebihkuatdanmeliputiPseudomonasdanBakteriodeskhususnyaceItazidim. NamunkekuatannyaterhadapkumanstaIilokokuslebihrendahdibandingkan golonganseIalosporinyanglain.SeIalosporingenerasikeempatantaralain ceIepimdanceIpirom.Obat-obat seIalosporingenerasi terbaru ini sangat resisten terhadaplaktamasenamunsangataktiIterhadapPseudomonas.Padapneumonia sebaiknyadigunakan seIalosporingenerasikeduadanketigajikadicurigai bahwa kuman penyebabnya adalah bakteri gram negatiI.1,13 Golongancarbapenemyangdigunakansecaraklinisadalahimipenemdan meropenemyangmemilikikemampuanterhadapbakteribasilgramnegatiI. SedangkangolonganmonobaktamyangdigunakanadalahaztreonamyangaktiI terhadap bakteri gramnegatiI.13 Akhir-akhirinididapatkanadanyaresistensiantibiotikpadapenderita pneumoniaterutamaterhadapgolonganpenisilin.TerapidenganseIalosporin generasi 3 atau agen-agennonbetalaktamsepertivankomisin,klindamisindapat digunakansebagairekomendasipadapasienyangresistenterhadappenisilin, 15 pasiendenganimunokompromaisataudenganpenyakitberat.Namunperubahan terapi ini dapat dilakukan jika telah dilakukan isolasi bakteri dan uji resistensi.6 Resistensiyangterjadipadaantibiotikgolonganbetalaktambiasanyaakan mengalami resistensi pada bakteri golongan beta laktam yang lain. Oleh karena itu apabilaterjadiresistensiterhadapsalahsatugolonganbetalaktamsebaiknya dibunakanobatlainnyasesuaidengankulturkuman.Dalammengatasiresistensi terhadap antibiotik betalaktammaka dapat dilakukan kombinasi dengan inhibitor betalaktamasesepertiasamklavulanat,tazobaktamatausulbaktam.Padakuman streptokokusantibiotikalternatiInyayaituvankomisindikombinasidengan gentamisinatauriIampin,ataudapatdigunakanalternatiIyaitukotrimoksazol, minosiklin,Ilorokuinolon,imipenem,meropenem,ampisilin-sulbaktam, piperasilin-tazobaktam,tikarsilin-asamklavulanat,oksisiklin-asamklavulanat, klindamisin.13 Pilihan terapipneumonia beratpada anakmenurut WHO adalahkombinasi ampisilingentamisinivselama5haridandilanjutkandenganperoral amoksisilingentamisin5hariberikutnya.Pilihanlainnyaadalahdengan kloramIenikolivtiap8jamsampaianakmengalamiperbaikandandilanjutkan dengan per oral tiap 6 jam sampai 10 hari, atau ceItriakson dosis tunggal.20Dalambukusakupelayanankesehatananakdirumahsakityang dikeluarkanolehWHOtahun2008untukpneumoniaberatmakadiberikan ampisilin atau amoksisilin25-50mg/kgBB/kaliiv setiap6 jam, jikadalam24-72 jam anakmerespon terapimaka dilanjutkan sampai 5 hari dan dilanjutkan peroral amoksisilinperoral15mg/kgBB3kalisehariuntuk5hariberikutnya.Apabila 16 keadaanklinisanakmemburuksebelum48jammakaterapiditambahkan kloramIenikol25mg/kgBB/kaliivsetiap8jam.Padaanakdatangdengan keadaanklinisberatmakalangsungdiberikanoksigendanantibiotikkombinasiampisilin-kloramIenikolatauampisilin-gentamisin,ataudenganalternatiIlain yaituseItriakson80-100mg/kgBBivsekalisehari.Apabiladidugaanak mengalami pneumonia staIilokokal maka antibiotik diganti dengan gentamisin 7,5 mg/kgBBimsekalisehatidankloksasilin50mg/kgBBimatauivsetiap6jam atauklindamisin15mg/kgBB/harisampai3kalipemberian.Apabilakeadaan anakmembaikmakadilanjutkandenganperoralkloksasilin4kaliseharisampai terapi mencapai 3 minggu atau klindamisin selama 2 minggu.14 Pilihanterapiempirisinisialuntukanakdenganpneumoniaberatmenurut beberapapenelitiansangatbervariasiyaitupenggunaankloramIenikoltunggal maupunkombinasidenganbenzylpenisilin.Dalampenelitianinidisebutkan bahwapenggunaankombinasipenisilin50mg/kgBBdangentamisin7,5 mg/kgBBlebiheIektiIdibandingkandengankloramIenikol.15,16Selainitujuga dapatdiberikanamoksisilin40mg/kgBB/12jam,kotrimoksazol,kombinasi ampisilin50mg/kgBB/6jamdangentamisin7,5mg/kgBB,danseIalosporin generasi2atau3.Pilihanterapioralmenurutbeberapapenelitianjuga memberikanhasilyanglebihbaikdibandingkandenganterapiparenteral.Pada anakyang tidakdapatdiberikan terapiperoralmakadiberikanparenteral selama 5 hari kemudian diganti dengan per oral.15,17 Haziretalmelakukanpenelitianpadaanakdenganpneumoniatidakberat usia 3-59 bulan tanpa perawatan yang diberikan amoksisilin 40-45mg/kgBB dan 17 90mg/kgBB/hariselama3hari.Hasilpenelitianinimenunjukkantidakadanya perbedaanbermaknaantarapemberianamoksisilindosisstandarmaupundosis ganda pada penderita pneumonia tidak berat.8 PenelitianYoboetal(2004)padaanakdenganpneumoniaberatyang berusia359bulanyangditerapidenganoralamoksisilindaninjeksipenisilin. Dari1702anakyangdijadikansubyekpenelitiandibagi2kelompokyaitu845 anakdenganampisilindan857denganamoksisilin.Darisemuasubyekyang diteliti sebanyak 632 dari kelompok ampisilin dan 633 dari kelompok amoksisilin sembuh.9 Lindaetalyangmelakukanpenelitianterhadapamoksisilinpadapenderita pneumoniaberatusia3-59bulandi9daerahdi8negaramenyebutkanbahwa kegagalanterapiamoksisilindapatdideteksidenganpengukuransaturasioksigen pada12dan24jamsetelahpemberianobat.Amoksisilinyangdigunakanpada penelitianiniadalahamoksisilinoraldaninjeksidengandosis45mg/kgBB/hari diberikan3dosis.Hasilpenelitianinimenunjukkanbahwa18 anakmengalami kegagalan terapi dengan amoksisilin dimana 13 keadaannya menjadi bertambah parah dan sisanya tidak mengalami perbaikan.10 Penelitian lain dilakukan oleh Rai Ashgar et al (2008) di Pakistan pada anak usia2-59bulanyangmengalamipneumoniaberat.Ashgarmembandingkan eIektiIitasterapiantarapemberiankloramIenikoldankombinasiampisilin-gentamisin.KloramIenikolmerupakanantibiotikyangpalingumumdigunakan terutamadinegaramiskindanberkembang,dansampai saat inimasihdigunakan sebagairegimenyangdisarankanolehWHOuntukpenangananpneumoniaberat 18 karenatersediasecaraluas,harganyamurahdanpenyerapannyabaikdiberikan secaraoral.NamunpadakeadaantertentukloramIenikoltidakdapatdigunakan terutama pada anak dengan malnutrisi dan gangguan sumsum tulang.11 Regimenyangdigunakanpadapenelitianiniadalahkombinasiampisilin 200mg/kgBB/haridiberikantiap6jamdangentamisin7,5mg/kgBB/harisekali sehari,dankloramIenikol75mg/kgBB/haridiberikantiap8jam.Subyek penelitianinijugadiberikanoksigenkanul1-2liter/menitdansaturasioksigen sertatandavitaldinilaisetiap6jam.Setelah5hariperawatanmakaanak dipulangkandenganpengobatanamoksisilin45mg/kgBB/haridiberikandalam3 dosisuntukmelengkapipengobatansampai10hari,begitujugapadaanakyang mendapatkan terapikloramIenikolmakadiberikan kloramIenikolperoraldengan dosisyangsamasampai10hari.Hasilnyapadapengamatanharike21-30dari masing-masing479subyekdidapatkan407anakdenganterapikombinasi ampisilin-gentamisin,dan382subyekdenganterapikloramIenikolmembaik. Hasilinimenunjukkanbahwaterapikombinasiampisilin-gentamisinmemiliki keunggulan untuk pneumonia dibandingkan kloramIenikol.11 Penelitian lain yangmenggunakan kloramIenikol dilakukan oleh Duke et al (2002)padaanakdenganpneumoniaberatdiPapuaNugini.Penelitianini membandingkanantarakloramIenikoldengankombinasibenzylpenisilin-gentamisin.Penggunaangentamisinmemilikikeuntungankarenagentamisin merupakanbakterisdalpadabakteribasilgramnegatiIdanmeminimalkanrisiko agranulositosisyangdisebabkanolehkloramIenikol.Penelitianyangdilakukan pada 1116 anak dengan 2 kelompok yaitu 559 anak diterapi dengan kloramIenikol 19 dan557dengankombinasibenzylpenisilin-gentamisinmenunjukkanhasilyang tidak terlalu bermakna antara kedua kelompok.12 Padapenelitianiniditemukanjumlah anakyangmeninggal setelahditerapi dengankloramIenikoldankombinasibenzylpenisilin-gentamisincukup bermakna.Padapenelitianiniditemukan8anakyangmeninggalselama perawatandansetelahkelurdarirumahsakitdiantaranya5anakyangditerapi dengankloramIenikoldan3yangditerapidenganbenzylpenisilin-gentamisin. TingkatkegagalanterapipadakloramIenikollebihkecilyaitu5anak,sedangkan kombinasibenzylpenisilin-gentamisin7anak.Selainituanakyangditerapi dengankombinasibenzylpenisilin-gentamisinmengalamihipoksialebihlama dibandingkandengankloramIenikol,namun angkakekambuhannyalebih rendah. Namunsecaraumumtidakadaperbedaanyangbermaknaantarakedua kelompok.13 Evaluasikeberhasilanpengobatanpneumoniadapatdilakukansetiap48-72 jam.Apabilatidakdidapatkanperbaikanklinismakadilakukanperubahan pemberian antibiotik sampai anak dinyatakan sembuh. Lama pemberian antibiotik tergantungpadakemajuanklinispenderita,hasillaboratoris,Iotopolosdadadan jeniskumanpenyebab.Padaumumnyapemberianantibiotikpadapneumonia adalah10-14hari.JikakumanpenyebabadalahstaIilokokusmakadiperlukan pemberianterapi6-8minggusecaraparenteral,sedangkanhemoIilusatau Streptokokus diberikan secara parenteral cukup 10-14 hari.5

20 21 BAB III PENUTUP PneumoniamerupakaninIlamasiyangterjadipadaparenkimparu. Kejadianpneumoniapadaanakmenjadimasalahduniaterutamapadanegara-negaramiskindanberkembangkarenamenjadipenyebabkematiananakdan balita terbanyak. Pneumoniaberatmemerlukanpenanganandenganantibiotiksesegera mungkin.Antibiotikyangdigunakanadalahantibiotikyangsecaraempirisbaik untuk pneumonia, namun sebaiknya antibiotik yang sesuai degan jenis kuman dan setelahmelaluiujisensitiIitasantibiotik.Beberapaobatdasaryangdigunakan untukpneumoniaberatadalahgolonganbetalaktam,seIalosporingenerasi3, carbapenemdanaminoglikosida.Beberapapenelitianyangdilakukan menunjukkanbahwapemberiankloramIenikol,amoksisilin,ampisilin,penisilin, benzylpenisilin-gentamisindanamoksisilin-asamklavulanatpadapneumonia beratmemberikanhasilyangtidakberbedasecarabermakna.Jikaterjadi kegagalan terapi maka antibiotik harus segera diganti dengan antibiotik yang lebih kuat. 22 Daftar Pustaka 1.SaidM.PneumoniadalamBukuAjarRespirologiAnak.IkatanDokterAnak Indonesia. 2008. 2.Soepardi J. Buletin Jendela Epidemiologi. Vol 3. 2010 3.RudanI,Boschi-PintoC,BiloglavZ,MulhollandK,CampbellH. EpidemiologyandetiologyoIchildhoodpneumonia.BullWorldHealth Organ 2008, 86 (5): 408-416 4.Pneumonia. Online (http://www.kairos2.com/30_Pneumonia.pdf) 5.AsihR,LandiaS,Makmuri.Pneumonia.DivisiRespirologiBagianIlmu Kesehatan Anak FK Unair RSU dr. Soetomo Surabaya. 2006. 6.TanTQ,MasonEO,WaldER,BarsonWJ,SchutzeGE,BradleyJS,et.al. ClinicalCharacteristicsoIChildrenWithComplicatedPneumoniaCausedby Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 2002;110;1. 7.Karam GH. What are the Optimal Regimens Ior Adequate Empiric Therapy oI Ventilator-AssociatedPneumoniaandHowCanDe-EscalationTherapyBe Achieved? In Severe Pneumonia. Lung Biology and Disease. 2005; 206; 275-322. 8.Hazir,T,QaziSA,NisarYB,etal.ComparisonoIstandardversusdouble dose oI amoxicillin in the treatment oI non-severe pneumonia in children aged 2-59months:amulti-centre,doubleblind,randomisedcontrolledtrialin Pakistan. Arch Dis Child 2007;:2917. 9.YoboEA,ChisokaN,HibberdP,LaranaJM,JeenaP,MacleodWB,etal. OralAmoxicillinversusInjectablePenicillinIorSeverePneumoniain Childrenaged3to59months:arandomisedmulticentreequivalencystudy. Lancet 2004; 364. 10. FuLY,RuthazerR,WilsonI,PatelA,FoxLM,TuanTA,et.al.BrieI HospitalizationandPulseOximetryIorPredictingAmoxicillinTreatment Failure in Children with Severe Pneumonia. Pediatrics 2006;118;e1822. 11. AsgharR,BanajehS,EgasJ,etal.Chloramphenicolversusampicillinplus gentamicinIorcommunityacquiredveryseverepneumoniaamongchildren aged 2-29 months in low resource settings:multicentre randomised controlled trial (SPEAR study). BMJ 2008;:804. 23 12. DukeT,PokaH,DaleF,etal.Chloramphenicolversusbenzylpenicillinand gentamicinIorthetreatmentoIseverepneumoniainchildreninPapuaNew Guinea: a randomised trial. Lancet 2002;:47480. 13. Katzung, Bertram G. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 8. Jakarta 2004. 14. BukuSakuPelayananKesehatanAnakdiRumahSakit.WorldHealth Organizations. 2009. 15. Technical Updates oI the Guidelines on Integrated Management oI Childhood Illness (IMCI): Evidence and Recomendations Ior Further Adaptations. World Health Organizations. 2005 16. GavranichJ,QaziSA.WhatistheMostAppropriateEmpiticalTherapyIor Very Severe Pnaumonia in Children Older than 2 Months. International Child Health Collaboration. 2006. 17. SystemicAntibioticTreatmentinUpperandLowerRespiratoryTract InIections:OIIicialFrenchGuidelines.NationalGuidelines.EuropeanSaIety oI Clinical Microbiology and InIectious Diseases. 2003. 18. MorrowBM,JeenaAC,GreenRJ.GuidelineIortheDiagnosis,Prevention andTreatmentoIPaediatricVentilator-Associatedpneumonia.Guidelines. South AIrica Medical Journal. 2009. 24 1.SaidM. PneumoniadalamBukuAjar RespirologiAnak. IkatanDokter Anak Indonesia. 2008. 2.Tan TQ, Mason EO, Wald ER, Barson WJ, Schutze GE, Bradley JS, et. al.ClinicalCharacteristicsoIChildrenWithComplicatedPneumonia Caused by Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 2002;110;1. 3.Fu LY, Ruthazer R, WilsonI, PatelA, Fox LM, Tuan TA,et. al. BrieI HospitalizationandPulseOximetryIorPredictingAmoxicillin TreatmentFailureinChildrenwithSeverePneumonia.Pediatrics 2006;118;e1822. 4.Soepardi J. Buletin Jendela Epidemiologi. Vol 3. 2010 5.RudanI,Boschi-PintoC,BiloglavZ,MulhollandK,CampbellH. Epidemiology and etiology oI childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008, 86 (5): 408-416http://www.scielosp.org/pdI/bwho/v86n5/18.pdI 6.Xxx 7.Pneumonia. Online (http://www.kairos2.com/30_Pneumonia.pdf) 8.- 9.KaramGH.WhataretheOptimalRegimensIorAdequateEmpiric TherapyoIVentilator-AssociatedPneumoniaandHowCanDe-Escalation TherapyBeAchieved? In Severe Pneumonia. LungBiology and Disease. 2005; 206; 275-322. 10. Asghar R, Banajeh S,Egas J,etal. Chloramphenicolversus ampicillin plus gentamicin Ior community acquired very severe pneumonia among 25 childrenaged2-29monthsinlowresourcesettings:multicentre randomised controlled trial (SPEAR study). BMJ 2008;:804. 11. http://www.bmj.com/content/336/7635/80.abridgement.pdIDukeT, PokaH,DaleF,etal.Chloramphenicolversusbenzylpenicillinand gentamicinIorthetreatmentoIseverepneumoniainchildreninPapua New Guinea: a randomised trial. Lancet 2002;:47480. 12.AtkinsonM,LakhanpaulM,SmythA,etal.ComparisonoIoral amoxicillinandintravenousbenzylpenicillinIorcommunityacquired pneumonia(PIVOTtrial):amulticentrerandomisedcontrolled equivalence trial. Thorax 2007;:11026. 13. Hazir,T,QaziSA,NisarYB,etal.ComparisonoIstandardversus double dose oI amoxicillin in the treatment oI non-severe pneumonia in childrenaged2-59months:amulti-centre,doubleblind,randomised controlled trial in Pakistan. Arch Dis Child 2007;:2917. 14. Yobo EA, Chisoka N, Hibberd P, Larana JM, Jeena P, Macleod WB, et al.OralAmoxicillinversusInjectablePenicillinIorSeverePneumonia in Children aged 3 to 59 months: a randomised multicentre equivalency study. Lancet 2004; 364. 15.HazirT, FoxLA, NisarYB,etal.Ambulatoryshort-coursehigh-dose oralamoxicillinIortreatmentoIseverepneumoniainchildren:a randomised equivalency trial. Lancet 2008;:4956. 16. Xxx 26 17. AsihR,LandiaS,Makmuri.Pneumonia.DivisiRespirologiBagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair RSU dr. Soetomo Surabaya. 2006. 18. Xxx 19. Xxx 20. Gavranich J, Qazi SA. What is the Most Appropriate Empitical Therapy IorVerySeverePnaumoniainChildrenOlderthan2Months. International Child Health Collaboration. 2006. 21. Xxx 22. Xxx 23. Xxx 24. Xxx 25. Xxx 26. Xxx 27.