Rescucitation in Trauma PatientREZA WIDIANTO SUDJUD,DR.,SPAN.,KAKV.,KIC.,M.KES

Latar BelakangTrauma masih merupakan penyebab kematian ke-7 di Indonesia yaitu sekitar 3% (CDC,2012)

Trauma juga masih merupakan penyebab kematian ke-5 di Amerika Serikat dan merupakan penyebab kematian utama pada pasien usia 44 tahun ke bawah (H.M.A. Kaafarani, G.C.Velmahos.Scandinavian Journal of Surgery 103: 81–88, 2014)

Penyebab kematian akibat trauma yang dapat dicegah yaitu akibat perdarahan yang tidak terkontrol dan koagulopati. H.M.A. Kaafarani, G.C.Velmahos. Scandinavian Journal of Surgery 103: 81–88, 2014; Mizobata.Journal of Intensive Care 5:4,2017)

Trimodal Death DistributionPuncak pertama – terjadi dalam beberapa detik hingga menit terjadinya trauma

Puncak kedua – terjadi menit hingga beberapa jam setelah trauma

Puncak ketiga– terjadi beberapa hari hingga minggu setelah trauma

Lethal Triad

HypothermiaAcidosis

Coagulopathy

Resusitasi pada TraumaPenilaian kondisi pasien dengan cepat dan akurat (primary survey dan secondary survey)

Resusitasi dan stabilisasi pasien sesuai prioritas

Penilaian kondisi pasien dan resusitasi dilakukan secara simultan

Tentukan apakah pasien memerlukan tindakan lebih lanjut (pembedahan) atau perlu ditransfer ke ICU.

Primary SurveyABCDEsAirway with cervical spine protection

Breathing

Circulation with hemorrhage control

Disability: Neurologic status

Exposure/Environment

ATLS,2017

Definisi SyokKetidakcukupan oxygen delivery atau penggunaan oksigen pada tingkat seluler

Ketidakcukupan perfusi jaringan

Klasifikasi Syok

Damage Control Rescucitation (DCR)Damage control resuscitation (DCR) adalah pendekatan sistematik penatalaksaan pasien trauma yang dimulai di IGD dan berlanjut hingga ke kamar operasi dan ICU

DCR meliputi body rewarming,koreksi asidosis, permissive hypotension, pemberian carian restriktif, dan resusitasi hemostatik.

DCR bertujuan untuk menjaga volume sirkulasi, mengontrol perdarahan, dan memperbaiki ‘lethal triad’ hingga intervensi definitif dilakukan

Ketika dikombinasikan dengan damage control surgery, DCR meningkatkan angka 30-day patient survival.

H.M.A. Kaafarani, G.C.Velmahos. Scandinavian Journal of Surgery 103: 81–88, 2014

Mizobata.Journal of Intensive Care 5:4,2017

Trauma

Pre-Hospital Care (<20 min)•Scoop and run•Minimize fluid rescucitation

•Prevent hypothermia

Emergency Room (<30 min)•Permissive hypotension

•Administer blood and blood product immediately

•Minimize fluid rescucitation

•Start tranexamic acid

•Start massive transfussion protocol

Abbreviated Surgical Procedure (<90 min) •Control surgical bleeding

•Control contamination

ICU (12-36 hours)•Reverse hypothermia, coagulopathy, acidosis, support hemodynamic

Definitive Surgical Procedure (2-8 days)•Remove packing•Definitive surgical repair

ICU stay (2-8 days)•Decrease fluid overload

•Postoperative liberation from ventilator

DCR Algorithm, H.M.A. Kaafarani, G.C.Velmahos. 2014

Pencegahan HipotermiaHipotermia memberikan dampak negatif pada pasien trauma yaitu dapat mengganggu koagulasi, mengubah morfologi platelet, menurunkan agregasi platelet dan mengakibatkan diffusemicrovascular thrombosis.

Pada pasien dengan suhu > 33oC koagulopati diakibatkan oleh gangguan trombosit, dan pada suhu yang lebih rendah (<33oC) kaskade koagulasi akan melambat.

Hal ini mengakibatkan pencegahan atau penatalaksanaan hipotermia perlu dilakukan dengan segera.

Pada DCR, body rewarming dilakukan dengan menggunakan selimut hangat, membuka pakaian pasien yang basah, dan memberikan cairan hangat pada pasien saat dilakukan resusitasi dengan suhu 40–42°C.

Gondek,S. Schroeder, M. Sarani, B. Surg Clin N Am 97:958-98,2017

Koreksi AsidosisKoreksi asidosis metabolik pada pasien trauma dicapai dengan pemberian darah dan produk darah serta vasopresor hingga kontrol perdarahan dilakukan, syok tertangani dan perfusi organ kembali baik.

Base defisit dan laktat merupakan marker yang terpercaya untuk melihat kecukupan resusitasi.

Laktat klirens pada beberapa jam setelah trauma dan resusitasi dapat memprediksi mortalitas pasien.

H.M.A. Kaafarani, G.C.Velmahos. 2014

Mizobata.Journal of Intensive Care 5:4,2017

Permissive HypotensionWalaupun DCR dengan hipotensi permisif lebih superior dibandingkan dengan cara pemberian cairan yang lama dan lebih liberal, target tekanan darah sistolik 90 mmHg perlu dipertahankan pada sebagian besar pasien trauma.

TDS 90 mmHg memberikan perfusi organ yang adekuat dan resusitasi dengan kristaloid perlu dibatasi.

Pemberian cairan 250-500 cc kristaloid dapat dilakukan untuk menjaga target TDS.

Permissive hypotension tidak dapat dilakukan pada pasien usia lanjut, pasien dengan cedera kepala, hamil, pasien dengan evakuasi atau transport yang lama.

Strategi ini diterapkan hingga kontrol definitif perdarahan tercapai atau identifikasi penyebab syok lain telah dilakukan.

Gondek,S. Schroeder, M. Sarani, B. Surg Clin N Am 97:958-98,2017H.M.A. Kaafarani, G.C.Velmahos. 2014

Pemberian Cairan RestriktifPemberian cairan secara agresif sebagai terapi inisial telah direkomendasikan selama beberapa dekade namun pendekatan ini meningkatkan mortalitas.

Pemberian resusitasi dengan agresif menggunakan kristaloid berhubungan dengan komplikasi kardiak dan pulmoner seperti ARDS dan edema pulmoner, disfungsi gastrointestinal, gangguan koagulasi, gangguan elektrolit,gangguan imunologis dan mediator inflamasi yang dapat meningkatkan mortalitas.

Gondek,S. Schroeder, M. Sarani, B. Surg Clin N Am 97:958-98,2017H.M.A. Kaafarani, G.C.Velmahos. 2014

Pemberian Cairan RestriktifPendekatan alternatif untuk pasien dengan perdarahan dilakukan dengan permissive hypotension, delayed resuscitation, atau controlled resuscitation.

Tujuan strategi ini adalah untuk menyeimbangkan risiko penurunan perfusi jaringan dengan keuntungan dari pencegahan koagulopati.

Target pemberian cairan adalah dengan TDS 90 mmHg dan MAP 50-65 mmHg.

Penilaian fluid responsiveness juga dapat dilakukan sebagai acuan pemberian cairan.

Gondek,S. Schroeder, M. Sarani, B. Surg Clin N Am 97:958-98,2017

Resusitasi HemostatikPemberian transfusi yang tidak seimbang pada pasien trauma dapat mengakibatkan penurunan faktor koagulasi yang, mengeksaserbasi dilutional coagulopathy, dan menyebabkan perdarahan yang lebih banyak.

Salah satu pilar DCR adalah pemberian transfusi agresif dini dengan rasio PRC, FFP dan platelet 1:1:1.

Pada beberapa penelitian rasio pemberian transfusi tersebut meningkatkan survival rate pada pasien trauma.

Resusitasi HemostatikPada penelitian yang dilakukan di Jepang terhadap 189 pasien trauma dewasa dinyatakan bahwa perbandingan FFP dan PRC 1:1 memiliki sensitivitas dan spesifisitas tertinggi untuk survive.

Penelitian tersebut juga mengunatpkan bahwa pasien dengan rasio PRC dan FFP lebih dari 1 mengalami penurunan risiko kematian 60% pada 6 jam pertama.

Penelitian terbaru dilakukan oleh PROPPR study pada 680 pasien yang mendapatkan transfusi plasma, platelet dan PRC 1:1:1 serta 1:1:2. Hasil penelitian menyatakan bahwa walaupun mortalitas antara kedua kelompok tidak berbeda signifikan namun hemostasis terjadi lebih baik pada kelompok 1:1:1.

Mizobata.Journal of Intensive Care 5:4,2017

Pada pasien dengan perdarahan masif, penundaan pemberian darah karena menunggu hasil pemeriksaan koagulasi tidak tepat.

Penilaian pemeriksaan darah rutin, PT, aPTT, fibrinogen dapat digunakan sebagai panduan pemberian komponen darah untuk mencapai hemostasis.

PRC diberikan untuk mencapai target hemoglobin >7 g/dl

FFP diberikan dengan target INR < 2

Trombosit diberikan dengan target > 50.000

Cryoprecipitate diberikan untuk mencapai fibrinogen >100 mg/dl.

H.M.A. Kaafarani, G.C.Velmahos. 2014

Post – Rescucitation StrategyTarget :◦ Perdarahan sudah terkontrol◦ Hemostasis dan koreksi koagulopati◦ Perbaikan mikrosirkulasi◦ Stabilitas hemodinamik◦ De-Resusitasi◦ Persiapan untuk operasi definitif

KesimpulanResusitasi pada pasien trauma meliputi asesmen dan monitoring yang berkesinambungan

DCR merupakan strategi resusitasi yang dapat meningkatkan luaran pasien bila disertai dengan damage control surgery.

DCR meliputi permissive hypotension, body rewarming, resusitasi cairan minimal, pemberian darah serta komponen darah dini yang seimbang.

Resusitasi yang berhasil harus diikuti dengan penanganan post-resusitasi yang baik untuk luaran pasien yang lebih baik

TERIMA KASIH