MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN RENCANA TINDAKAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL

INTERVENSI

Resiko

ketidakefektifan

perfusi jaringan

otak berhubungan

dengan hipertensi

Setelah dilakukan perawatan

selama ...X 24 jam klien

mampu:

Noc label : vital sign

a. Apical heart rate skala 5

b. Radial pulse rate skala 5

c. Respiratory rhythm skala 5

d. Blood pressure skala 5

NIC label

vital sign monitoring

a. Monitor vital sign (tekanan

darah, nadi, respirasi)

b. Monitor tekanan darah sebelum

pemberian obat dan setelah

pemberian obat

c. Monitor vital sign (tekanan

darah, nadi, respirasi) sebelum,

selama dan setelah aktifitas

d. Monitor irama jantung

e. Monitor untuk central maupun

perpheal cyanosis

f. Identifikasi penyebab perubahan

vital sign yang signifikan

Medication administration

a) Klasifikasikan obat – obatan

yang diperlukan, dan yang tidak

diperlukan

b) Diskusikan dengan pasien dan

keluarga tentang keuntungan dan

kerugian medication

c) Diskusikan dengan keluarga

tentang dosis aman penggunaan

obat

d) Letakkan obat jauh dari pasien,

misalkan di kotak obat central

e) Ajarkan keluarga tentang

administrasi obat yang benar

f) Beri pengetahuan mengenai

tanda – tanda alergi dan over

dosis obat

Hambatan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan gangguan

neuromuscular,

penurunan

kekuatan otot

ditandai dengan

keterbatasan

kemampuan

untuk melakukan

keterampilan

motorik kasar,

motorik halus

Setelah dilakukan perawatan

selama ...X 24 jam klien

mampu:

NOC Label : M obility

a. Kemampuan klien

menggerakkan sendi

meningkat ke skala 5.

b. Kemampuan klien

menggerakkan otot

meningkat ke skala 5.

c. Kemampuan klien untuk

berjalan meningkat ke skala

5.

Mandiri

NIC Label : Exercise Promotion

a. Informasikan kepada klien

mengenai manfaat kesehatan dan

efek fisiologis yang diperoleh

dari program latihan fisik.

b. Bantu klien dalam

mengembangkan program latihan

yang tepat sesuai kebutuhan

klien.

NIC Label: Exercise Therapy: Joint

Mobility

a. Lakukan pengkajian mengenai

keterbatasan pergerakan sendi

dan fungsi sendi klien.

b. Anjurkan klien untuk melakukan

latihan Range of Motion (ROM)

secara aktif maupun pasif sesuai

indikasi secara regular.

c. Lindungi klien dari trauma

selama melakukan latihan.

d. Jelaskan pada klien/keluarga

tujuan dan rencana untuk latihan

sendi.

e. Kembangkan/berikan

reinforcement positif selama

melakukan latihan.

NIC Label: Exercise Therapy:

Muscle Control

a. Menentukan kesiapan pasien

untuk melakukan aktivitas atau

latihan.

b. Mengevaluasi fungsi sensori.

c. Menjelaskan rasional untuk tipe

latihan kepada klien atau

kelaurga klien.

d. Membantu klien untuk

mempertahankan tubuh dan/atau

stabilitas sendi proksimal selama

aktivitas motorik.

e. Membantu klien untuk duduk /

berdiri dalam protokol latihan.

Kolaboratif

NIC Label: Muscle Control

a. Kolaborasikan dengan

fisioterapist dalam

pengembangan program latihan

bagi klien, secara tepat.

Hambatan

komunikasi

verbal

berhubungan

dengan

penurunan

sirkulasi ke otak,

perubahan sistem

saraf pusat

ditandai dengan

pelo

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama... X24

jam, diharapkan hambatan

komunikasi verbal klien dapat

diatasi dengan kriteria hasil:

NOC Label: Communication

a. Penggunaan bahasa lisan

(Skala 5)

b. Penggunaan bahasa tertulis

(skala 5)

c. Penggunaan bahasa non-

NIC Label: Active listening

a. Mengikuti dengan saksama dan

menambahkan makna pada

bahasa verbal dan non verbal

klien.

b. Menetapkan tujuan untuk

interaksi

c. Menggunakan perilaku

nonverbal untuk memfasilitasi

komunikasi (misalnya,

menyadari sikap fisik

verbal (Skala 5)

d. Pengakuan terhadap pesan

yang diterima (Skala 5)

e. Interpretasi yang akurat dari

pesan yang diterima (Skala

5)

menyampaikan pesan nonverbal)

d. Memperhatikan penggunaan

nada, tempo, volume, pitch, dan

infleksi suara

e. Kejelasan pesan dengan

penggunaan pertanyaan dan

umpan balik

f. Memastikan kembali

pemahaman pesan dari klien

melalui penggunaan pertanyaan

atau umpan balik

NIC Label: Communication

Enhancement: Speech Defisit

a. Meminta bantuan keluarga dalam

memahami pembicaraan pasien,

jika diperlukan.

b. Memungkinkan pasien untuk

mendengar bahasa lisan yang

sering digunakan, jika

diperlukan.

c. Mendengarkan dengan penuh

perhatian

d. Menggunakan kata-kata

sederhana dan kalimat pendek,

jika diperlukan.

e. Tidak melakukan berteriak pada

pasien dengan gangguan

komunikasi.

f. Berdiri di depan pasien ketika

berbicara.

g. Menggunakan papan gambar,

jika diperlukan

h. Mendorong pasien untuk

mengulang kata-kata

i. Memberikan reinforcement

positif dan pujian pada pasien

j. Menggunakan penerjemah, jika

diperlukan

Resiko jatuh

berhubungan

dengan usia 65

tahun atau lebih,

kesulitan melihat,

penurunan

kekuatan

ekstremitas

bawah,

neoplasma

(mobilitas

terbatas)

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama... X24

jam, diharapkan nyeri klien

dapat berkurang, dengan

kriteria hasil:

a. Klien dan keluarga mampu

mengidentifikasi faktor-

faktor yang dapat

meningkatkan cedera.

b. Klien mampu

mengoptimalkan aktivitas

hidup sehari-hari dalam

keterbatasan sensori-

motorik.

NOC Label: Fall Prevention

Behaviour

a. Klien menggunakan palang

untuk mencegah jatuh

(skala 5)

b. Klien menggunakan alas

karet di kamar mandi (skala

5)

c. Klien menggunakan alat

pembantu secara benar

(skala 5)

d. Klien menggunakan alat

koreksi penglihatan (skala

5)

NIC Label: Fall Prevention

a. Mengidentifikasi kognitif atau kekurangan fisik klien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh.

b. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh.

c. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh (seperti : lantai licin dan tangga yang berlubang)

d. Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dan tingkat kelemahan dengan ambulasi.

e. Tanyakan klien tentang persepsi keseimbangan.

f. Sediakan peralatan bantu (seperti tongkat, walker ) untuk memantapkan cara berjalan.

g. Dorong klien untuk menggunakan tongkat atau walker.

h. Instruksikan klien tentang penggunaan tongkat atau walker.

i. Pertahankan alat-alat bantu dalam keadaan baik.

j. Berikan tanda untuk mengingatkan klien untuk memanggil bantuan saat jatuh dari tempat tidur.

k. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya.

l. Gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan klien ke dan dari

e. Adanya pencahayaan

dalam dan luar ruangan

yang adekuat. (skala 5)

NOC L abe l: Risk C ontrol

a. Klien mampu menjelaskan

faktor risiko dari

lingkungan atau perilaku

personal.

b. Menggunakan fasilitas

kesehatan yang ada.

c. Mampu mengenali

perubahan status

kesehatan.

d. Klien mampu menjelaskan

cara atau metode

menghndari cedera akibat

jatuh

kursi roda, tempat tidur, toilet dll.

m. Sediakan toilet dudukan tinggi untuk mempermudah berpindah.

NIC Label: Environment Managementa. Sediakan lingkungan yang aman

untuk klien.

b. Menghindarkan lingkungan yang

berbahaya (misalnya

memindahkan perabotan).

c. Memasang side rail tempat tidur.

d. Menyediakan tempat tidur yang

nyaman dan bersih.

e. Menempatkan saklar lampu

ditempat yang mudah dijangkau

klien.

f. Membatasi pengunjung.

g. Memberikan penerangan yang

cukup

h. Menganjurkan keluarga untuk

menemani klien.

i. Mengontrol lingkungan dari

kebisingan.

j. Berikan penjelasan pada pasien

dan keluarga atau pengunjung

adanya perubahan status

kesehatan dan penyebab

penyakit.

Defisit

pengetahuan

berhubungan

dengan

kurangnya

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ...x24 jam

diharapkan klien meunjukkan

pengetahuan tentang proses

penyakitnya, dengan kriteria

NIC Label : Teaching: Disease

Process

a. Kaji sejauh mana tingkat

pengetahuan pasien tentang

pajanan informasi

ditandai dengan

perilaku tidak

tepat

hasil :

NOC Label:

Kowlwdge : disease process

Kowledge : health behavior

a. Klien dan keluarga

menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi,

dan pengobatan

b. Klien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur

yang dijelaskan secara

benar

c. Klien dan keluarga mampu

menjelaskan kembali apa

yang dijelaskan

perawat/tim kesehatan

lainnya

penyakitnya.

b. Beri pendidikan kesehatan

tentang penyakit dan perawatan

pasien.

c. Beri kesempatan pasien dan

keluaga pasien untuk bertanya

bila ada yang belum dimengerti.

d. Beri reinforcement positif jika

klien menjawab dengan tepat.

Daftar Pustaka

Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions

Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby

Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United States

of America : Mosby

NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Jakarta : EGC.