Renpra Lansia Stroke
-
Upload
gex-seruni -
Category
Documents
-
view
9 -
download
0
Transcript of Renpra Lansia Stroke
MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
INTERVENSI
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak berhubungan
dengan hipertensi
Setelah dilakukan perawatan
selama ...X 24 jam klien
mampu:
Noc label : vital sign
a. Apical heart rate skala 5
b. Radial pulse rate skala 5
c. Respiratory rhythm skala 5
d. Blood pressure skala 5
NIC label
vital sign monitoring
a. Monitor vital sign (tekanan
darah, nadi, respirasi)
b. Monitor tekanan darah sebelum
pemberian obat dan setelah
pemberian obat
c. Monitor vital sign (tekanan
darah, nadi, respirasi) sebelum,
selama dan setelah aktifitas
d. Monitor irama jantung
e. Monitor untuk central maupun
perpheal cyanosis
f. Identifikasi penyebab perubahan
vital sign yang signifikan
Medication administration
a) Klasifikasikan obat – obatan
yang diperlukan, dan yang tidak
diperlukan
b) Diskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang keuntungan dan
kerugian medication
c) Diskusikan dengan keluarga
tentang dosis aman penggunaan
obat
d) Letakkan obat jauh dari pasien,
misalkan di kotak obat central
e) Ajarkan keluarga tentang
administrasi obat yang benar
f) Beri pengetahuan mengenai
tanda – tanda alergi dan over
dosis obat
Hambatan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan gangguan
neuromuscular,
penurunan
kekuatan otot
ditandai dengan
keterbatasan
kemampuan
untuk melakukan
keterampilan
motorik kasar,
motorik halus
Setelah dilakukan perawatan
selama ...X 24 jam klien
mampu:
NOC Label : M obility
a. Kemampuan klien
menggerakkan sendi
meningkat ke skala 5.
b. Kemampuan klien
menggerakkan otot
meningkat ke skala 5.
c. Kemampuan klien untuk
berjalan meningkat ke skala
5.
Mandiri
NIC Label : Exercise Promotion
a. Informasikan kepada klien
mengenai manfaat kesehatan dan
efek fisiologis yang diperoleh
dari program latihan fisik.
b. Bantu klien dalam
mengembangkan program latihan
yang tepat sesuai kebutuhan
klien.
NIC Label: Exercise Therapy: Joint
Mobility
a. Lakukan pengkajian mengenai
keterbatasan pergerakan sendi
dan fungsi sendi klien.
b. Anjurkan klien untuk melakukan
latihan Range of Motion (ROM)
secara aktif maupun pasif sesuai
indikasi secara regular.
c. Lindungi klien dari trauma
selama melakukan latihan.
d. Jelaskan pada klien/keluarga
tujuan dan rencana untuk latihan
sendi.
e. Kembangkan/berikan
reinforcement positif selama
melakukan latihan.
NIC Label: Exercise Therapy:
Muscle Control
a. Menentukan kesiapan pasien
untuk melakukan aktivitas atau
latihan.
b. Mengevaluasi fungsi sensori.
c. Menjelaskan rasional untuk tipe
latihan kepada klien atau
kelaurga klien.
d. Membantu klien untuk
mempertahankan tubuh dan/atau
stabilitas sendi proksimal selama
aktivitas motorik.
e. Membantu klien untuk duduk /
berdiri dalam protokol latihan.
Kolaboratif
NIC Label: Muscle Control
a. Kolaborasikan dengan
fisioterapist dalam
pengembangan program latihan
bagi klien, secara tepat.
Hambatan
komunikasi
verbal
berhubungan
dengan
penurunan
sirkulasi ke otak,
perubahan sistem
saraf pusat
ditandai dengan
pelo
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama... X24
jam, diharapkan hambatan
komunikasi verbal klien dapat
diatasi dengan kriteria hasil:
NOC Label: Communication
a. Penggunaan bahasa lisan
(Skala 5)
b. Penggunaan bahasa tertulis
(skala 5)
c. Penggunaan bahasa non-
NIC Label: Active listening
a. Mengikuti dengan saksama dan
menambahkan makna pada
bahasa verbal dan non verbal
klien.
b. Menetapkan tujuan untuk
interaksi
c. Menggunakan perilaku
nonverbal untuk memfasilitasi
komunikasi (misalnya,
menyadari sikap fisik
verbal (Skala 5)
d. Pengakuan terhadap pesan
yang diterima (Skala 5)
e. Interpretasi yang akurat dari
pesan yang diterima (Skala
5)
menyampaikan pesan nonverbal)
d. Memperhatikan penggunaan
nada, tempo, volume, pitch, dan
infleksi suara
e. Kejelasan pesan dengan
penggunaan pertanyaan dan
umpan balik
f. Memastikan kembali
pemahaman pesan dari klien
melalui penggunaan pertanyaan
atau umpan balik
NIC Label: Communication
Enhancement: Speech Defisit
a. Meminta bantuan keluarga dalam
memahami pembicaraan pasien,
jika diperlukan.
b. Memungkinkan pasien untuk
mendengar bahasa lisan yang
sering digunakan, jika
diperlukan.
c. Mendengarkan dengan penuh
perhatian
d. Menggunakan kata-kata
sederhana dan kalimat pendek,
jika diperlukan.
e. Tidak melakukan berteriak pada
pasien dengan gangguan
komunikasi.
f. Berdiri di depan pasien ketika
berbicara.
g. Menggunakan papan gambar,
jika diperlukan
h. Mendorong pasien untuk
mengulang kata-kata
i. Memberikan reinforcement
positif dan pujian pada pasien
j. Menggunakan penerjemah, jika
diperlukan
Resiko jatuh
berhubungan
dengan usia 65
tahun atau lebih,
kesulitan melihat,
penurunan
kekuatan
ekstremitas
bawah,
neoplasma
(mobilitas
terbatas)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama... X24
jam, diharapkan nyeri klien
dapat berkurang, dengan
kriteria hasil:
a. Klien dan keluarga mampu
mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat
meningkatkan cedera.
b. Klien mampu
mengoptimalkan aktivitas
hidup sehari-hari dalam
keterbatasan sensori-
motorik.
NOC Label: Fall Prevention
Behaviour
a. Klien menggunakan palang
untuk mencegah jatuh
(skala 5)
b. Klien menggunakan alas
karet di kamar mandi (skala
5)
c. Klien menggunakan alat
pembantu secara benar
(skala 5)
d. Klien menggunakan alat
koreksi penglihatan (skala
5)
NIC Label: Fall Prevention
a. Mengidentifikasi kognitif atau kekurangan fisik klien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh.
b. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh.
c. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh (seperti : lantai licin dan tangga yang berlubang)
d. Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dan tingkat kelemahan dengan ambulasi.
e. Tanyakan klien tentang persepsi keseimbangan.
f. Sediakan peralatan bantu (seperti tongkat, walker ) untuk memantapkan cara berjalan.
g. Dorong klien untuk menggunakan tongkat atau walker.
h. Instruksikan klien tentang penggunaan tongkat atau walker.
i. Pertahankan alat-alat bantu dalam keadaan baik.
j. Berikan tanda untuk mengingatkan klien untuk memanggil bantuan saat jatuh dari tempat tidur.
k. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya.
l. Gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan klien ke dan dari
e. Adanya pencahayaan
dalam dan luar ruangan
yang adekuat. (skala 5)
NOC L abe l: Risk C ontrol
a. Klien mampu menjelaskan
faktor risiko dari
lingkungan atau perilaku
personal.
b. Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada.
c. Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan.
d. Klien mampu menjelaskan
cara atau metode
menghndari cedera akibat
jatuh
kursi roda, tempat tidur, toilet dll.
m. Sediakan toilet dudukan tinggi untuk mempermudah berpindah.
NIC Label: Environment Managementa. Sediakan lingkungan yang aman
untuk klien.
b. Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan).
c. Memasang side rail tempat tidur.
d. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih.
e. Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
klien.
f. Membatasi pengunjung.
g. Memberikan penerangan yang
cukup
h. Menganjurkan keluarga untuk
menemani klien.
i. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan.
j. Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
Defisit
pengetahuan
berhubungan
dengan
kurangnya
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama ...x24 jam
diharapkan klien meunjukkan
pengetahuan tentang proses
penyakitnya, dengan kriteria
NIC Label : Teaching: Disease
Process
a. Kaji sejauh mana tingkat
pengetahuan pasien tentang
pajanan informasi
ditandai dengan
perilaku tidak
tepat
hasil :
NOC Label:
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health behavior
a. Klien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
dan pengobatan
b. Klien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara
benar
c. Klien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan
lainnya
penyakitnya.
b. Beri pendidikan kesehatan
tentang penyakit dan perawatan
pasien.
c. Beri kesempatan pasien dan
keluaga pasien untuk bertanya
bila ada yang belum dimengerti.
d. Beri reinforcement positif jika
klien menjawab dengan tepat.
Daftar Pustaka
Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions
Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby
Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United States
of America : Mosby
NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta : EGC.