RENPRA 2.docx

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKANPARAF / NAMA

TERANGPerubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan□ Asupan yang berlebihan dalam hubungannya dengan

kebutuhan metabolisme□ Penurunan kebutuhan metabolisme ( misalnya, akibat

tirah )□ Pola makan buruk□ Peningkatan nafsu makan□ Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi□ Obat-obat yang merangsang nafsu makan□ Penggunaan makanan sebagai tindakan penguatan atau

membuat rasa nyaman□Obesitas pada satu atau kedua orang tua□ Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan

utama sebelum usia lima bulan

DS :□ Melaporkan sedikit atau tidak adanya aktifitasDO :□ Pola makan buruk□ Tingkat aktifitas kurang gerak□ BB (………kg)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan . . .x . . .menit jam Nutrisi dari kebutuhan tubuh normal

Kriteria Hasil :1. Mengungkapkan dengan kata-kata

tentang kenginan untuk menurunkan berat badan

2. Berpartisipasi dalam penurunan berat badan yang terstruktur

3. Berpartisipasi dalam program yang teratur

Mandiri1. Berikan latihan aktifitas sesuai

kebutuhan2. Berikan nutrisi sesuai diet dan

jadwal3. Pengelolaan nutrisi timbang berat

badan pasien dalam interval yang sesuai

4. Berikan dukungan emosional dalam pemenuhan nutrisi

Kolaborasi1. Ahli gizi untuk pengelolaan diet2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL


TERANGNyeri ( akut/kronis ) berhubungan dengan agen injuri□ Fisik : luka di kulit, insisi luka operasi , tindakan invasive,

pemasangan ventilasi mekanis/ letak selang endotrakeal□ Psikologis : pusing , sakit kepala□ Biologis : nyeri pada luka kanker, nyeri pada tulang dan

sendi, infeksi, inflamasiDS :Pasien mengeluh :□ Nyeri pada luka di kulit□ Nyeri pada luka operasi□Pusing/ sakit kepala□ Nyeri pada luka kanker□ Nyeri pada tulang dan sendi□ Nyeri pada skala . . . . . (4-10 Wong Baker Rating Scale)□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DO :□ wajah meringis, menyeriangai, gelisah berkeringat□ Nyeri pada skala . . . . . (4-10 Wong Baker Rating Scale)□ Pucat akibat menahan nyeri□ Tingkah laku berhati-hati dan menghindar terhadap nyeri□ Perubahan pada tanda vital : takhipnea, takhikardia

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama . . . . x24 jam diharapkan pasien dapat mempertahankan prilaku adaptasi terhadap nyeri (nyeri terkontrol) dengan Kriteria Hasil :

1. Melaporkan secara verbal nyeri berkurang tau hilang

2. Skala nyeri 0-3 (pada NPRS dan WBPS)

3. Wajah tampak rileks/ tenang

4. Tidak gelisah, pucat, berkeringat, akibat menahan nyeri

5. Tidak berhai-hati dan menghindari daerah yang nyeri

6. Tanda-tanda vital (nadi dan pernapasan ) dalam batas normal

Mandiri1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam

batas yang dapat ditoleransi oleh pasien2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab,

lamanya nyeri berlangsung, fakor yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri

3. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan oleh pasien

4. Observasi tanda-tanda vital5. Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti :

Relaksasi napas dalam/otot progresif Distraksi Kompres hangat/dingin Terapi music Terapi bermain Massage punggung

6. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan pasien meliputi lokasi, karakteristik,frekuensi, durasi, kualitas, dan intensitas/skala nyeri

7. Atur posisi ETT, tubing dan sensitivitas ventilator

Kolaborasi :1. Pemberian analgetik/ sedasi jika diperlukan2. Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik untuk

mengurangi nyeri

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL


TERANGPola napas tidak efektifBerhubungan dengan :□ Hiperventilasi□ Penurunan energy/kelelahan□ Perusakan/pelemahan musculoskletal□ Nyeri□ Kecemasan□ Deformitas Tulang□ Kelainan dinding dada□ Obesitas□ Posisi Tubuh□ Kelelahan / kelemahan otot pernapasan□ Disfungsi neuromuscular□ Pengesetan ventilator yang tidak tepat □ Obstruksi selang endotrakeal (ETT)DS :□ Mengeluh sesak□ Sulit bernapasDO :□Perubahan irama dan frekuensi pernafasan

(meningkat/menurun), RR : . . . . .□ Perubahan irama dan frekuensi nadi(meningkat/menurun),

Nadi : . . . . .□ Penggunaan otot pernapasan tambahan□ penggunaan volume tidal (< 6 ml/kgBB)□Terdengar suara alarm ventilator

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama . . . . .menit/jam diharapkan pola napas efektif (aspration control)Kriteria Hasil :1. Mendemontrasikan batuk

efektif dan suara nafas bersih tidak ada sianosis, dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah)

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (pasien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal, dan penggunaan otot nafas tambahan)

3. Tanda vital dalam rentang normal

4. Kapasitas/ Volume tidal > 6-8 ml/kgBB

5. Tidak terdengar suara alarm ventilator

Mandiri1. Posisikan pasien utntuk memaksimalkan ventilasi2. Auskultasi suara nafas dan catat adanya penggunaan

otot nafas tambahan3. Monitor tanda-tanda vital4. Kaji skala nyeri5. Ajarkan dan evaluasi latihan batuk efektif6. Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 ja,

Evaluasi selama semua alarm dan tentukan penyebabnya

7. Pertahankan alat resusistasi manual (bag&mask) pada posisi yang mudah dijangkau

8. Monitor selang/tubing ventilator dari kemungkinan terlepas, terlipat, bocor, atau tersumbat

9. Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff tiap 3 jam

Kolaborasi :1. Berikan O2 sesuai indikasi2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan3. Setting Ventilator sesuai program4. Kalau perlu tambahan analgetika untuk mengurangi

rangsangan nyeri

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKANPARAF / NAMA

TERANGKetidakefektifan pola pemberian ASIBerhubungan dengan :

□ Gangguan/ keterlambatan neurologis□ Abnormal anatomis□ Hipersensitifitas oral□ Prematuritas□ Keadaan puasa yang lamaDS :□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DO :□ Ketidakmampuan menghisap dan menelan yang efektif□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Setelah diberikan tindakan keperawatan . . .x . . .menit jam asupan makanan dan cairan adekuatKriteria Hasil

1. Cengkraman dan kompresi yang tepat pada aerola

2. Penelanan yang terdengar

Mandiri1. Pantau :

a. Koordinasi menelan, menghisap, dan bernafas (34 minggu)

b. Adanya reflek muntah (32 minggu)c. Adanya reflek rooting (28-36 minggu)

2. Pntau bayi apabila terdapat permasalahan seperti tersedak, distensi abnormal dan residu yang meningkat

3. Ajarkan cara laktasi yang bayi4. Pantau penempatan selang (periksa residu dan

makanan )5. Pantau adanya bising usus6. KIE hal-hal yang dapat meningkatkan produksi

ASI

Kolaborasi :1. Dengan dokter dalam pemberian obat yang

meningkatkan produksi ASI

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL


TERANGRisiko cidera berhubungan dengan :

□ Defisit kognitif sensori atau motorik (lansia)□ Kurang kesadaran terhadap bahaya lingkungan (anak/ bayi)□ Gerakan tonik/klonik akibat kejang□ Kondisi perioperasai□ Pemasangan ventilasi mekanik□ ansietas / stress□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DS :□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DO :□ Gelisah, kejang□ Selang endotrakheal tergigit□ Ventilator alarm, nafas tidak sinkron dengan ventilator□ . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Setelah diberikan tindakan keperawatan . . .x . . . jam pasien menunjukkan tindakan untuk menghilangkan atau menurunkan ancaman kesehatan, perilaku meminimalkan faktor risiko cideraKriteria Hasil :

1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera

2. Mengungkapkan keinginan untuk melakukan tindakan pengamanan mencegah cidera

3. Pasien tidak gelisah4. Pola nafas sinkron dengan

ventilator (tidak fighting)5. Tidak terdengar alarm

berlebihan6. Tidak terjadi barotrauma

Mandiri1. Orientasi psien terhadap lingkungannya,fasilitas dan

cara penggunaannya2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien3. Identifikasi faktor-faktor yang menjadi predisposisi

pasien terhadap cidera4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahay

dan resiko5. Gunakan jenis transportasi pasien yang tepat

(brankard, kursi roda, tempat tidur pasien, box bayi)6. Gunakan alat pelindung (misalnya restrain, susuran

pegangan tangan, pintu terkunci) untuk membatasi mobilitas fisik yang bisa membahayakan

7. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tindakan keamanan pada area yang spesifik

8. Monitor ventilator terhadap peningkatan tekanan/volume secara tajam

9. Observasi tanda dan gejala barotraumas10. Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati dan

gunakan kateter suction yang lunak11. Atur posisi selang/tubing ventilator setiap 3-4 jam

Kolaborasi :1. Berikan pengobatan (sedasi) sesuaiprogram

dokter . . . . . . . . . . . . . . .

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL


TERANGRisiko Infeksi berhubungan dengan :

□ Penyakit kronis□ Pertahanan tubuh yang tidak adekuat (kulit terluka, trauma

jaringan ringan, cairan tubuh statis, perubahan Ph pada sekresi)

□ Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap pathogen□ Imunosupresi□ Prosedur invasive□ Malnutrisi□ Ketuban pecah lama/memanjang□ Trauma□ Kerusakan jaringan□ Pemasangan selang endotrakheal/ ventilator

Setelah diberikan asuhan keperawatan . . .x 24 jam tidak ada faktor risiko infeksiKriteria Hasil :

1. Terbebas dari gejala atau tanda infeksi

2. Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat

3. Mengindikasikan status gastrointestinal, pernafasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal

4. Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi

5. Melaporkan tanda gejala infeksi

6. Pada pasien terpasang ventilator/trakeostomy :o Suhu tubuh normal (36-37 o

C)o Wajah sputum jernih tidak

puruleno Hasil kultur negative/ tidak

ada pertumbuhan kuman

Mandiri1. Pantau tanda/gejala infeksi dan tanda vital2. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi

(misalnya usia lanjut, tanggap imun rendah dan malnutrisi)

3. Batasi pengunjung dan ajakan cara mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien

4. Lakukan teknik isolasi jika memungkinkan5. Instruksikan untuk menjaga hygiene pribadi6. Lakukan pembersihan mulut tiap 2-3jam dengan

cairan antiseptic (misalnya chlorhexidine 0,2%)7. Pertahankan teknik aseptic pada saat melakukan

pengisapan (suction ), kalau perlu gunakan closed suction

8. Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan bau sputum setiap kali pengisapan

9. Jaga kebersihan ambubag (bag valve) dan lakukan desnifeksi/dekontaminasi setelah pemakaian

10. Ganti selang/tubing ventilator 24-72 jam

Kolaborasi :1. Pemeriksaan kultur darah, sputum, urine2. Berikan terapi antibiotik bila diperlukan

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL


TERANGRisiko/ menciderai diri sendiri/ orang lain Setelah dilakukan tindakan

keperawatan dalam waktu . . .x . . .menit/jam klien tidak menyakiti diri sendiri atau orang lainKriteria Hasil :1. Mampu menhan diri dari

ledakan emosi secara verbal2. Mampu menahan diri dari

kekerasan pada diri sendiri/orang lain

3. Mampu menahan diri dari membahayakan diri/ orang lain

4. Mampu menahan diri dari merusak barang-barang

5. Mampu mengidentifikasi kapan saat marah dan frustasi

Mandiri1. Mengkaji riwayat kekerasan yang pernah

dilakukan (bentuk, waktu, frekwensi, penyebab, akibat)

2. Mengkaji risiko kekerasan (dengan instrument assault dan violence assessment tool dari Stuart and Laraia, 2001)

3. Mengkaji resiko bunuh diri (dengan instrument inpatient suicide/self harm assessment dari Stuart and Laraia, 2001)

4. Mengkaji resiko melarikan diri (instrument Risk Of Absence without Permission, Nurjanah, 2007)

Kolaborasi :1. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL


TERANGResiko perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan□ Asupan yang berlebihan dalam hubungannya dengan

kebutuhan metabolisme□ Penurunan kebutuhan metabolisme ( misalnya, akibat

tirah baring)□ Pola makan disfungsional□ Norma etik/budaya□ Peningkatan nafsu makan□ Obat-obat yang merangsang nafsu makan□ Kurangnya latihan fisik□Obesitas pada satu atau kedua orang tua

DS :□ Peningkatan nafsu makanDO :□ Obesitas pada salah satu atau kedua orang tua□ Disfungsi pola makan□ Makan sambil melakukan aktifitas

Kelebihan nutrisi dalam tubuh tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan . . . .x . . .menit

Kriteria Hasil :1. Pasien mampu menyadari faktor

resiko2. Pasien mampu berpartisipasi dalam

program latihan teratur3. Pasien mampu memelihara berat

badan ideal ….kg4. Pasien mampu makan diet yang

seimbang

Mandiri1. Pantau adanya faktor resiko adanya

kenaikan berat badan2. Tentukan berat badan normal pasien3. Tentukan persentase lemak ideal

pasien4. Berikan informasi menyangkut

sumber yang tersedia di komunitas seperti konseling diet , program latihan

5. Diskusikan dengan pasien tentang hubungan antara asupan makanan, latihan, kenaikan berat badan, penurunan berat badan

6. Diskusikan tentang resiko yang berkaitan dengan kelebihan atau kekurangan berat badan

7. Bantu pasien untuk mengembangkan rencana makan yang seimbang dan konsisten dengan tingkat penggunaan energy

8. Beri pujian yang positif yang sering untuk nutrisi yang baik dan latihan

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL


TERANGResiko / Penurunan curah jantung berhubungan dengan□ Anomali Jantung□ Toksisitas obat□ Disfungsi konduksi listrik□ Hipovolemia□ Peningkatan beban kerja ventrikel□ Kerusakan ventrikularDS :□ Pasien mengeluhkan nyeri dada□ Psien mengeluhkan kelelahan□ Kelemahan□ DispneaDO :□ Ro Thorax tidak normal□ Enzim jantung tidak normal□ Perubahan status mental□ Aritmia□ Dingin, kulit pucat□ Batuk□ Penurunan nadi perifer□ Perubahan EKG□Edema□ S3 dan S4 (bunyi jantung)□ Perubahan warna kulit□ Penurunan saturasi oksigen□ Oliguri□ Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama . . .x . .jam curah jantung adekuatKriteria Hasil1. Menunjukkan curah jantung

adekuat2. TD dalam batas normal3. Denyut jantung normal4. Tekanan vena sentral dan tekanan

dalam paru normal5. AGD normal6. Bunyi nafas tambahan tidak ada7. Edema perifer tidak ada8. Ascites tidak ada9. Denyut perifer kuat dan simetris

10. Status kognitif dalam batas normal

11. Mempunyai haluaran urin, berat jenis urin, blood urea nitrogen dan kreatinin plasma normal

12. Mempunyai warna kulit normal13. Menunjukkan peningkatan

toleransi terhadap aktifitas

Mandiri1. Pantau tekanan darah, sianosis, status

pernafasan, dan status mental pasien2. Pantau tanda kelebihan cairan3. Pantau toleransi aktifitas pasien4. Evaluasi respon pasien terhadap terapi

oksigen5. Pantau denyut perifer, waktu pengisian

kapiler dan suhu serta warna ekstremitas6. Ubah posisi pasien ke posisi terkentang

atau trendelenburg pada saat tekanan darah psien berada pada rentang lebih bawah dibandingkan dengan biasanya

7. Untuk hipotensi yang tiba-tiba berat atau lama pasang akses intravena untuk meningkatkan tekanan darah

Kolaborasi1. Pemberian/penghentian obat tekanan

darah2. Pemberian antikoagilan untuk mencegah

pembentukan thrombus perifer

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL


TERANGResiko / Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan :□ Efek kecacatan fisik□ Defisiensi lingkungan dan stimulasi□ kekerasan□ Anomaly kongenital□ Penyakit yang serius/ cedera□ Malnutrisi□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DS :□ Laporan secara verbal pertumbuhan/ perkembangan

anak terlambat/ tidak sesuai dengan usiaDO :□ Peubahan pertumbuhan fisik□ BB jauh tertinggal dari TB□ Ketidakmampuan melakukan/ kesulitan melakukan

keterampilan sesuai kelompok usia (bahasa, personal sosial, motorik)

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama . . .x . .jam pasien menunjukan peningkatan pertumbuhan dan perkembangan

Kriteria HasilPertumbuhan : peningkatan ukuran tubuh dan BB yang normal

Perkembangan : meningkatnya perkembangan kognitif/bahasa, personal sosial, motorik sesuai kelompok usia

Mandiri1. Kaji pertumbuhan anak meliputi

(BB,PB/TB,LK,LL)2. Kaji tingkat perkembangan anak

menggunakan alat-alat pengkajian yang spesifik mis DDST

3. Berikan aktivitas bermain untuk menstimulasi anak

4. Berikan kesempatan pada anak yang sakit untuk memenuhi tugas perkembangan sesuai kelompok usia

5. Ajarkan orang tua tentang tugas perkembangan anak

Kolaborasi1. Rujuk ke bagian tumbuh kembang anak2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL


TERANGResiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan :□ Pemasangan selang endotracheal/ ventilator□ Prosedur invasif□ Tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder□ Immunosupresi□ Malnutrisi□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DS :□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DO :□ Sekresi/slym purulen□ Hyperthermia (suhu > 37,50C)□ WBC > 10.000/ μʟ□ Hasil kultur positif/ terjadi pertumbuhan kuman□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .□. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Setelah dilakukan tindakan keperawatn selama . . .x . . .jam tidak terjadi infeksi saluran nafasKriteria Hasil :1. Suhu tubuh normal (36,70C)2. Warna sputum jernih3. Kultur sputum negative/tidak ada

pertumbuhan kuman4. WBC 4 -10. 103 / μʟ5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mandiri1. Lakukan pembersihan mulut tiap 2-3

jam dengan cairan antiseptic (misalnya chlorhexidine 0,2%)

2. Pertahankan teknik aseptic pada saat melakukan pengisapan (suction), kalau perlu gunakan closed suction

3. Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan bau sputum setiap kali penghisapan

4. Jaga kebersihan ambubag (bag valve) dan lakukan desinfeksi / dekontaminasi setelah pemakaian

5. Ganti selang/ tubing ventilator 24-72 jam

6. Monitor tanda-tanda vital dan tanda-tanda infeksi

Kolaborasi1. Lakukan pemeriksaan kultur sputum

dan test sensitifitas sesuai indikasi2. Berikan antibiotika sesuai program

dokter dan hasil kultur

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL


TERANGDisfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan1. Psikologi□ Cemas, putus asa, takut tidak berdaya□ Penurunan motivasi□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Situasional□ Lingkungan yang kurang baik□ Riwayat tergantung ventilator > 4 hari-1 minggu□ Ketidakcocokan setting ventilator□ Ketidakadekuatan dukungan sosial□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Fisiologi□ Gangguan pola tidur□ Nutrisi yang tidak adekuat□ Nyeri yang tidak terkontrol□ Penurunan kesadaran□ Status hemodinamik tidak stabil□ Bersihan jalan nafas tidak efektif□ infeksiDS : -DO :□ Gelisah□ Volume tidal < 6 ml/kg BB□ Nafas tidak terkoordinasi dengan ventilator□ Peningkatan penggunaan otot bantu nafas□ Peningkatan irama/frekwensi nadi dan pernafasan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . . . .menit/jam penyapihan ventilator berespon baikKriteria Hasil :

1. TTV dalam rentang normal2. Mendemontrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih

3. Pasien yang tidak gelisah4. Pola nafas sinkron dengan

ventilator5. Frekwensi dan irama nafas

sesuai dengan irama ventilator6. Pasien menunjukkan sikap

yang positif untuk penyapihan

Mandiri1. Monitor adanya kelelahan otot

pernafasan2. Monitor adanya kegagalan respirasi3. Lakukan pengaturan ventilasi secara

rutin4. Monitor adanya penurunan atau

peningkatan tekanan inspirasi5. Monitor kapasitas vital, kekuatan

inspirasi6. Monitor status cairan dan elektrolit

yang adekuat7. Airway management8. . . . . . . . . .. …. . . . . . . . . . .

Kolaborasi1. Pemberian analgetik/sedasi ringan bila

diperlukan

RENCANA KEPERAWATAN

RM

Nama:

Umur: L/PNo RM

TGL


TERANGKetidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan berhubungan dengan□ Penurunan energy/kelelahan□ Kelemahan otot pernafasan□ Disfungsi neuromuskuler□ Penurunan gas darah arteriDS :□ Sesak/dyspnea□ . . . . . . . . . . . .DO :□ Dyspnea/ peningkatan frekwensi nafas□ Peningkatan penggunaan otot-otot bantu nafas□ Peningkatan frekwensi nadi□ Gelisah, ketakutan□ Penurunan PO2 dan SaO2□ . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .□ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . . . .menit/jam pasien mampu mempertahankan ventilasi yang adekuatKriteria Hasil :

1. Tidak mengeluh/tampak sesak Frekwensi dan irama nafas teratur (12-20 x/menit)

2. Nadi teratur 60-100 x/menit3. PH darah arteri 7,35-7,454. Pco2 35-45 mmHg (pCO2 50-

60 pada pasien PPOK)5. Po2 > 90 mmHg6. SaO2.SpO2 >95 %7. . . . . . . . . . .. . . . . . .

Mandiri1. Monitor pola nafas : bradipnea,

takhipnea, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals

3. Cek analisa gas darah seiap 6 jam atau 30-60 menit setelah perubahna setting ventilator

4. . . . . . . . . . . . . . .

Kolaborasi1. Berikan O2 sesuai indikasi2. Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan3. Setting ventilator sesuai hasil AGD

RENPRA 2.docx

Documents

Transcript of RENPRA 2.docx