Documents.tips Renpra All
-
Upload
gus-mahendra-putra -
Category
Documents
-
view
230 -
download
0
description
Transcript of Documents.tips Renpra All
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NoDiagnosa
keperawatanTujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan penurunan
ketahanan tubuh
ditandai dengan
keterbatasan rentang
pergerakan sendi,
keterbatasan
kemampuan untuk
melakukan
ketrampilan motorik
kasar
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan kemampuan
pergerakan pasien meningkat
dengan kriteria hasil :
NOC : Mobility
Px dapat bergerak dengan
bantuan (skala 3)
Px dapat ikut serta dalam
program latihan (skala 3)
Px dapat melakukan
pergerakan bertahap dari
duduk-berdiri-jalan (skala
3)
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
NIC : Exercise Therapy
1. Kaji mobilitas yang ada dan observasi
terhadap peningkatan kerusakan. Kaji
secara teratur fungsi motorik
2. Ajarkan pasien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada ekstremitas
yang tidak sakit
3. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari.
Pantau kulit dan membrane mukosa
terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet-
lecet
4. Bantu pasien melakukan latihan
ROM, perawatan diri sesuai toleransi
5. Perhatikan kondisi dan posisi tulang
belakang dengan cara memastikan
kerataan tempat tidur
1. Mengetahui keterbatasan
pergerakan klien
2. Mengajarkan latihan rentang
gerak
3. Mengetahui adanya komplikasi
dari imobilisasi
4. Mengajarkan pasien tehnik
ambulasi dan melatih
kemandirian pasien
5. Melancarkan terapi yang
berpindah (skala 3)
NOC : Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Klien terbebas
dari bau badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat
melakukan ADLS dengan
bantuan
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs sesuai kemampuan
4. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
5. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
6. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
diberikan
1. Mengetahui adanya perubahan
TTV dari latihan ROM pasien
dan mengetahui kondisi pasien
2. Untuk mendapatkan terapi fisik
yang optimal sesuai batasan
3. Membantu melatih dalam
pemenuhan ADLs pasien
4. Membantu mobilisasi dan
pemenuhan ADLs pasien
5. Membantu dalam mobilisasi
pasien
6. Mengajarkan pasien tehnik
ambulasi dan melatih
kemandirian pasien
2. Risiko infeksi
berhubungan dengan
ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
sekunder akibat
leukopenia
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi
infeksi, dengan kriteria hasil :
NOC : Infection Severity
Tidak ada kemerahan
(Skala 5 = None)
Tidak terjadi hipertermia
(Skala 5 = None)
Tidak ada nyeri (Skala 5 =
None)
Tidak ada pembengkakan
(Skala 5 = None)
NOC : Risk Control
Klien mampu
menyebutkan faktor-faktor
resiko penyebab infeksi
(Skala 5 = Consistenly
demonstrated)
Klien mampu memonitor
NIC : Infection control
1. Bersihkan lingkungan setelah
digunakan oleh klien.
2. Batasi jumlah pengunjung.
3. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik
mencuci tangan yang benar.
4. Pergunakan sabun anti mikrobial
untuk mencuci tangan.
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan keperawatan.
6. Terapkan Universal precaution.
7. Pertahankan lingkungan aseptik
selama perawatan.
8. Anjurkan klien untuk pemenuhan
asupan nutrisi dan cairan adekuat.
9. Ajarkan klien dan keluarga untuk
1. Agar bakteri dan penyakit tidak
menyebar dari lingkungan dan
orang lain.
2. Mengurangi organisme pathogen
masuk ke tubuh klien.
3. Mencegah terjadinya infeksi dari
mikroorganisme yang ada di
tangan.
4. Mencuci tangan menggunakan
sabun lebih efektif untuk
membunuh bakteri.
5. Mencegah infeksi nosokomial.
6. Mencegah infeksi nosokomial.
7. Meminimalkan terkontaminasi
mikroba atau bakteri.
8. Menjaga ketahanan sistem imun.
9. Infeksi lebih lanjut dapat
lingkungan penyebab
infeksi (Skala 5 =
Consistenly demonstrated)
Klien mampu memonitor
tingkah laku penyebab
infeksi (Skala 5 =
Consistenly demonstrated)
Tidak terjadi paparan saat
tindakan keperawatan
(Skala 5 = Consistenly
demonstrated)
menghindari infeksi
10. Ajarkan pada klien dan keluarga
tanda-tanda infeksi.
11. Kolaborasi pemberian antibiotik bila
perlu.
NIC : Infection protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Berikan perawatan kulit.
5. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas dan
drainase
memperburuk resiko infeksi pada
klien.
10. Agar dapat melaporkan kepada
petugas lebih cepat, sehingga
penanganan lebih efisien.
11. Untuk mempercepat perbaikan
kondisi klien
1. Agar memudahkan melakukan
intervensi
2. Sebagai monitor adanya reaksi
infeksi.
3. Untuk mengetahui
tinggi/rendahnya tingkat infeksi
pada klien, sehingga
memudahkan pengambilan
intervensi
4. Kulit merupakan pertahanan
pertama dari bakteri.
5. Merupakan tanda-tanda terjadinya
6. Inspeksi kondisi luka inspeksi.
6. Untuk mempermudah
pengambilan intervensi
selanjutnya
3. Resiko
keterlambatan
perkembangan
berhubungan dengan
gangguan genetik,
efek samping terkait
pengobatan (mis:
kemoterapi, terapi
radiasi, agens
farmaseutikal)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan terjadi penurunan
risiko keterlambatan
perkembangan, dengan kriteria
hasil :
NOC : Child Development : 3
Years
Mampu mengontrol BAK
dan BAB setiap hari (skala
3)
Melakukan interaksi
permainan dalam
kelompok (skala 3)
Dapat memberitahukan
namanya (skala 3)
Dapat memberitahukan
umurnya (skala 3)
NIC : Development Enhancement :
Child
1. Bangun rasa percaya anak pada
perawat
2. Berikan ruang yang aman dan
nyaman bagi anak untuk
mengeksplorasi diri dan belajar
3. Fasilitasi role play mengenai aktivitas
sehari-hari dalam dunia anak-anak
4. Bantu anak belajar kemampuan hidup
sehari-hari (makan, minum)
5. Ajak anak bermain permainan yang
dapat melatih otak seperti puzzle,
1. Memudahkan dalam melakukan
intervensi keperawatan dan
komunikasi terapeutik
2. Memberikan perasaan aman dan
nyaman pada anak
3. Memfasilitasi dalam
perkembangan motorik, bahasa,
kognitif, perkembangan sosial
dan emosional pada anak.
4. Membimbing anak dalam
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
(makan, minum)
5. Membantu stimulasi tumbuh
kembang anak, meningkatkan
kreativitas serta kepercayaan diri
Ket:
3 = somestimes demonstrated
bangun ruang, dll
4 Kurang pengetahuan
mengenai kondisi
dan kebutuhan
pengobatan
berhubungan dengan
keterbatasan
kognitif, tidak
mengenal informasi
dan kurang
mengingat ditandai
dengan memintanya
informasi,
ketidakadekuatannya
mengikuti instruksi.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien meunjukkan
pengetahuan tentang proses
penyakitnya, dengan kriteria
hasil:
NOC:
Kowledge : disease process
Kowledge : health behavior
Klien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
dan pengobatan
Klien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
Klien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
NIC : Teaching: Disease Process
1. Kaji sejauh mana tingkat pengetahuan
pasien tentang penyakitnya.
2. Beri pendidikan kesehatan tentang
penyakit dan perawatan pasien.
3. Beri kesempatan pasien dan keluaga
pasien untuk bertanya bila ada yang
belum dimengerti.
4. Beri reinforcement positif jika klien
menjawab dengan tepat.
5. Diskusikan mengenai pentingnya
posisi atau letak tubuh yang normal
1. mengetahui apa yang diketahui
pasien tentang penyakitnya.
2. agar pasien mengetahui tata
laksana penyakit, perawatan dan
pencegahan penyakit typhoid.
3. mengetahui sejauh mana
pengetahuan pasien dan keluarga
pasien setelah di beri penjelasan
tentang penyakitnya.
4. memberikan rasa percaya diri
pasien dalam kesembuhan
sakitnya
5. Agar klien mampu melakukan
dan merubah posisi atau letak
tubuh yang kurang baik
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
5 Nyeri akut
berhubungan dengan
agen cedera fisik
akibat infiltrasi
leukosit di sumsum
tulang dan jaringan
esktramedular
ditandai dengan klien
mengeluh nyeri di
area tulang
punggung
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ..x24 jam
diharapkan nyeri pada klien
hilang/berkurang dengan
kriteria hasil :
NOC label : Pain level
Melaporkan tidak
adanya nyeri berada
pada skala 5
Tidak ada perpanjangan
episode nyeri berada
pada skala 5
Tidak ada agitasi
berada pada skala 5
NIC label : Pain Management
1. Kaji nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi aspek nonverbal terhadap
nyeri yang dirasakan klien
3. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi : napas dalam, relaksasi,
distraksi dan kompres panas atau
dingin
4. Kolaborasikan penggunaan analgetik
dengan dokter.
5. Eleminasi factor yang dapat
meningkatkan nyeri.
6. Posisikan klien dalam posisi senyaman
mungkin.
7. Berikan “Health Eduction” pada klien
mengenai nyeri , seperi penyebab
nyeri, berapa lama nyeri yang
1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
pasien
2. Untuk mengetahui tingkat
ketidaknyamanan dirasakan oleh
pasien
3. Untuk mengalihkan perhatian
pasien dari rasa nyeri
4. Pemberian analgetik dapat
mengurangi rasa nyeri pasien
5. Untuk mengurangi tingkat nyeri
yang dirasakan klien.
6. Posisikan yang nyaman dapat
meminimalisir rasa nyeri yang
dirasakan klien.
7. Pemberian “health education”
dapat mengurangi tingkat
kecemasan dan membantu klien
dalam membentuk mekanisme
dirasakan, dan tindakan antisipasi
terhadap nyeri yang dirasakan klien.
koping terhadap rasa nyeri.
6 Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan
menelan makanan,
faktor biologis
ditandai dengan
anoreksia, malaise,
mual dan muntah
efek samping
kemoterapi dan atau
stomatitis
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama ...x24 jam
diharapkan asupan nutrisi
adekuat, dengan kriteria hasil :
NOC : Nutritional Status
Asupan nutrisi adekuat
Asupan makanan dan
cairan adekuat
Nutrition management :
1. Monitor riwayat intake konten dari
nutrisi dan kalori
2. Menyediakan pilihan makanan
Nutrition therapy :
1. Monitor masukan makanan atau
cairan dan hitung intake kalori harian,
jika diperlukan.
2. Pilih suplemen makanan, jika
diperlukan
3. Berikan pasien dan keluarga contoh
resep diet
1. Untuk mengetahui bagaimana
perkembangan status nutrisi klien
2. Agar klien dapat memilih
makanan yang disukai tanapa
mengabaiakan kebutuhan kalori
yang harus terpenuhi.
1. Untuk memantau status nutrisi
klien
2. Untuk membantu memenuhi
nutrisi klien, selain pemberian
makanan dan minuman
3. Sebagai pedoman klien dan
keluarga untuk mengetahui bahan
makanan yang boleh dan tidak
boleh dikonsumsi serta jumlah
Fluid monitoring :
1. Monitor masukan dan keluaran cairan
2. Monitor membrane mukosa dan
turgor kulit
3. Administrasi cairan, jika diperlukan
takaran kalori yang dibutuhkan
klien.
1. Untuk mengetahui
keseimbangan cairan klien
2. Untuk mengetahui terjadinya
dehidrasi
3. Untuk mengganti cairan tubuh
yang keluar.
7 Gangguan citra
tubuh berhubungan
dengan terapi
penyakit
(kemoterapi) ditandai
dengan
mengungkapkan
perasaan yang
mencerminkan
perubahan
pandangan tentang
tubuh individu.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …x… jam
diharapkan gangguan citra
tubuh pasien teratasi dengan
criteria hasil :
Body Image
Gambaran diri klien
positif (skala 5)
Kekecewaan klien
terhadap bagian tubuhnya
dapat dikontrol klien
(skala 5)
Pasien merasa puas
Anxiety reduction
1. Identifikasi perasaan klien terhadap
kondisinya
2. Instruksikan keluarga klien untuk
selalu disamping klien
3. Temani klien untuk mengurangi
ketakutannya
4. Menjadi pendengar yang baik bagi
klien
Anxiety reduction
1. Mengetahui perasaan klien
tentang kondisi tubuhnya
2. Untuk memotivasi klien dalam
terapi penyembuhannya
3. Mengurangi ketakutan klien
terhadap penyakitnya
4. Untuk mengetahui perasaan
klien
Emotional support
1. Untuk memberikan kesempatan
klien mengespresikan
dengan penampilan
tubuhnya (skala 5)
Self Concept
- Harapan klien akan respon
orang lain (skala 5)
- Kesudian klien
berhadapan dengan orang
lain (skala 5)
Mempertahankan kontak
mata (skala 5
Emotional support
1. Anjurkan klien mengeksplorasi
perasaan marah, cemas, takut, sedih
2. Berikan dukungan selama proses
penolakan, marah, tawar-menawar
3. Berikan pernyataan yang suportif dan
empati terhadap klien
4. Bila perlu, beri kesempatan menangis
dalam mengekspresikan emosi klien
Coping enhancement
1. gunakan
pendekatan, yakinkan pasien agar
tenang
2. Bantu pasien
untuk mengidentifikasi
informasi yang paling menarik untuk
memperoleh
3. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
perasaannya.
2. Memotivasi klien pada masa-masa
penerimaan penyakitnya
3. Menjaga perasaan klien dan lebih
memotivasinya
4. Membantu mengeluarkan emosi
klien
Coping enhancement
1. Untuk membantu agar pasien
merasa sedikit lebih tenang
2. Memberikan penerangan kepada
pasien tentang penyakitnya untuk
mengurangi ketakutannya dan
meningkatkan gambaran tubuh
dirinya
3. Memberikan pasien informasi
yang dapat membantunya
menghadapi penyakitnya dan
memberikan pandangan postif
terhadap harga diri dan gambaran
tubuhnya
8 PK: perdarahan Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x24 jam, perawat dapat meminimalkan komplikasi yang terjadi dengan kriteria hasil: Nilai Ht dan Hb berada dalam
batas normal
Klien tidak mengalami episode
perdarahan
Tanda-tanda vital berada
dalam batas normal
TD: 100 – 120 mm HgNadi: 60-100x/menitRR: 14 – 25 x/mnt Suhu: 36 - 370C ± 0,50C
1. Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti
perdarahan atau hemoragi
2. Monitor tanda vital
3. Pantau hasil lab berhubungan dengan
perdarahan
4. Siapkan pasien secara fisik dan psikologis
untuk menjalani bentuk terapi lain jika
diperlukan
5. Awasi jika terjadi anemia
6. Kolaborasi dengan dokter mengenai
masalah yang terjadi dengan perdarahan :
pemberian transfusi, medikasi
1. Untuk mengetahui tingkat
keparahan perdarahan pada klien
sehingga dapat menentukan
intervensi selanjutnya
2. Untuk mengetahui keadaan vital
pasien saat terjadi perdarahan.
3. Banyak komponen darah yang
menurun pada hasil lab dapat
membantu menentukan intervensi
selanjutnya
4. Keadaan fisik dan psikologis yang
baik akan mendukung terapi yang
diberikan pada klien sehingga
mampu memberikan hasil yang
maksimal
5. Untuk menentukan intervensi
selanjutnya
6. mencegah terjadinya komplikasi dari
perdarahan yang terjadi dan untuk
menghentikan perdarahan
9 Mual berhubungan
dengan iritasi
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama …x24 jam
NIC Label >> nausea management
- Berikan pasien untuk memonitor
lambung akibat
peningkatan HCl,
ditandai dengan klien
mengeluh mual,
adanya rasa asam di
mulut, dan
peningkatan sensasi
menelan.
diharapkan nausea pasien
teratasi, dengan criteria hasil:
NOC Label >> Nausea and
Vomiting Control
- Klien menyadari onset
dari nausea secara teratur
- Klien dapat menghindari
faktor penyebab nausea
dengan baik
- Klien melakukan tindakan
pencegahan nausea
dengan teratur
- Klien dapat melaporkan
mual, muntah, dan dapat
dapat mengontrol
muntahnya dengan baik
NOC Label >> hidrasi
- Status hidrasi: hidrasi kulit
membran mukosa baik,
tidak ada rasa haus yang
abnormal, urin output
pengalaman nauseanya
- Ajarkan pasien strategi untuk
mengatur rasa mualnya
- Lakukan pengkajian lengkap rasa
mual termasuk frekuensi, durasi,
tingkat mual, dan faktor yang
menyebabkan pasien mual.
- Kurangi faktor personal yang
menyebabkan atau meningkatkan
mual (cemas, takut, kelelahan, dan
kurang informasi)
- Berikan istirahat dan tidur yang
adekuat untuk mengurangi mual
- Berikan terapi farmakologi pada mual
yang tidak dapat ditoleransi
- Anjurkan klien mengurangi jumlah
makanan yang bisa menimbulkan
mual.
NIC Label >> Fluid Management
- Pencatatan intake output secara
akurat
normal - Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
10 PK : Anemia Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama … x 24
jam, perawat dapat
meminimalkan komplikasi
anemia yang terjadi, dengan
kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
(RR = 12-20 x/menit, nadi
= 60-100 x menit, TD
dalam batas normal 110-
120/70-80 mmHg)
- Konjungtiva berwarna
merah muda
- Hemoglobin klien dalam
batas normal (12-16
gr/dL)
1. Pantau tanda dan gejala anemia yang
terjadi.
2. Pantau tanda-tanda vital
3. Anjurkan klien mengkonsumsi
makanan yang mengandung banyak
zat besi dan vitamin B12.
4. Minimalkan prosedur yang bisa
menyebabkan perdarahan.
Kolaborasi :
Pemberian tranfusi darah sesuai indikasi.
Kolaborasi :
Pantau hasil lab HB, HCT, dan PLT.
1. Mengetahui apakah klien
mengalami anemia atau tidak.
2. Untuk mengetahui keadaan
umum klien, anemia dapat
menyebabkan perubahan TTV.
3. Vitamin B12 dan zat besi
dibutuhkan dalam pembentukan
sel darah merah dan hemoglobin.
4. Agar tidak memperburuk kondisi
klien.
5. Untuk menambah komponen
darah dalam tubuh.
6. Untuk mengetahui status anemia
melalui penurunan pada
komponen darah.
- Mukosa bibir berwarna
merah muda
- Klien mengatakan tidak
mengalami
kelemahan/kelelahan
- Akral hangat
- Kulit tidak pucat
4. EVALUASI
No Diagnosa keperawatan Evaluasi
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan ketahanan tubuh ditandai dengan
keterbatasan rentang pergerakan sendi,
keterbatasan kemampuan untuk melakukan
ketrampilan motorik kasar
NOC : Mobility
Px dapat bergerak dengan bantuan (skala 3)
Px dapat ikut serta dalam program latihan (skala 3)
Px dapat melakukan pergerakan bertahap dari duduk-berdiri-jalan (skala 3)
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah (skala 3)
NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan
ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
2. Risiko infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
akibat leukopenia
NOC : Infection Severity
Tidak ada kemerahan (Skala 5 = None)
Tidak terjadi hipertermia (Skala 5 = None)
Tidak ada nyeri (Skala 5 = None)
Tidak ada pembengkakan (Skala 5 = None)
NOC : Risk Control
Klien mampu menyebutkan faktor-faktor resiko penyebab infeksi (Skala
5 = Consistenly demonstrated)
Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi (Skala 5 =
Consistenly demonstrated)
Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi (Skala 5 =
Consistenly demonstrated)
Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan (Skala 5 = Consistenly
demonstrated)
3. Resiko keterlambatan perkembangan
berhubungan dengan gangguan genetik, efek
samping terkait pengobatan (mis: kemoterapi,
terapi radiasi, agens farmaseutikal)
NOC : Child Development : 3 Years
Mampu mengontrol BAK dan BAB setiap hari (skala 3)
Melakukan interaksi permainan dalam kelompok (skala 3)
Dapat memberitahukan namanya (skala 3)
Dapat memberitahukan umurnya (skala 3)
4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan
kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
keterbatasan kognitif, tidak mengenal informasi
NOC:
Kowledge : disease process
dan kurang mengingat ditandai dengan
memintanya informasi, ketidakadekuatannya
mengikuti instruksi.
Kowledge : health behavior
Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, dan
pengobatan
Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benar
Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya
5 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
fisik akibat infiltrasi leukosit di sumsum tulang
dan jaringan esktramedular ditandai dengan klien
mengeluh nyeri di area tulang punggung
NOC label : Pain level
Melaporkan tidak adanya nyeri berada pada skala 3
Tidak ada perpanjangan episode nyeri berada pada skala 3
Tidak ada agitasi berada pada skala 3
6 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan, faktor
biologis ditandai dengan anoreksia, malaise,
mual dan muntah efek samping kemoterapi dan
atau stomatitis
NOC : Nutritional Status
Asupan nutrisi adekuat
Asupan makanan dan cairan adekuat
7 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan
terapi penyakit (kemoterapi) ditandai dengan
mengungkapkan perasaan yang mencerminkan
perubahan pandangan tentang tubuh individu.
Body Image
Gambaran diri klien positif (skala 5)
Kekecewaan klien terhadap bagian tubuhnya dapat dikontrol klien (skala 5)
Pasien merasa puas dengan penampilan tubuhnya (skala 5)
Self Concept
- Harapan klien akan respon orang lain (skala 5)
- Kesudian klien berhadapan dengan orang lain (skala 5)
Mempertahankan kontak mata (skala 5
8 Risiko perdarahan berhubungan dengan
koagulopati inheren (trombositopenia), efek
samping terkait terapi (kemoterapi).
Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal
Klien tidak mengalami episode perdarahan
Tanda-tanda vital berada dalam batas normal
TD: 100 – 120 mm HgNadi: 60-100x/menitRR: 14 – 25 x/mnt Suhu: 36 - 370C ± 0,50C
9 Mual berhubungan dengan iritasi lambung akibat
peningkatan HCl, ditandai dengan klien
mengeluh mual, adanya rasa asam di mulut, dan
peningkatan sensasi menelan.
NOC Label >> Nausea and Vomiting Control
- Klien menyadari onset dari nausea secara teratur
- Klien dapat menghindari faktor penyebab nausea dengan baik
- Klien melakukan tindakan pencegahan nausea dengan teratur
- Klien dapat melaporkan mual, muntah, dan dapat dapat mengontrol
muntahnya dengan baik
NOC Label >> hidrasi
Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang
abnormal, urin output normal
10 PK : Anemia - TTV dalam batas normal
- Konjungtiva berwarna merah muda
- Hemoglobin klien dalam batas normal (12-16 gr/dL)
- Mukosa bibir berwarna merah muda
- Klien mengatakan tidak mengalami kelemahan/kelelahan
- Akral hangat
- Kulit tidak pucat