RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 21-05-2013 Jam masuk: 24.0O WIB

Ruang atau kerja: ZKBKamar no: Kelas 3

Pengkajian tanggal: 21-05-2013Jam : 00.3O WIB

I. Identitas

Nama pasien: Ny Y

Umur : 37 tahun

Suku/bangsa : -

Agama : -

Pendidikan : SMA

Alamat : -

Status perkawinan: Kawin

II. Riwayat KeperawatanI. Keluhan utamaKlien mengeluh sakit pinggang bagian belakang yang menjalar kebagian depan perutII. Riwayat persalinan sekarang

tanggal, persalinan: 21-05-2013 tipe persalinan: Sectio Caesare lama persalinan : 26 jam 55 menit jumlah perdarahan : Tidak ada

jenis kelamin bayi : Perempuan

APGAR Score : III. Riwayat obstetric

G=1 P=0 A=0 H=0

III. Pengkajian berdasarkan kala

Kala 1:

1. Pukul 00.30:

Pembukaan: 2 cm.

Presentasi: Kepala

Ketuban

intak

DJJ

: 135x/menit

Kontraksi

: 1x 10 x10

Pemeriksaan: USG abdomen serta CTG pada perut ibu.

2. Pukul 03.00 :

ibu mengeluh keluar cairan tiba2 dari jalan lahir warna jernih disertai lendir dan darah.

3. Pukul 07.00:

Hasil PD(Pemeriksaan Dalam) :

Pembukaan: 2cm

Presentasi : KepalaKetuban

Negatif

DJJ

: 45x/menit

Kontraksi

:1x15x 10

Terapi Infus pitosin drip 2 IU dalam 500 ml D5 sebanyak 20 GTT/ 10 menit, terapi ditambah 5 DTT /10 menit.4. Pukul 10.00:

Pembukaan: 2cm

DJJ

: 150x/menit

Kontraksi

: 3x30x10

CTG

: Akselerasi lambat, dan ibu mengeluh sangat mules.

5. Pukul 13.00:

Pembukaan: 2cm DJJ:150x/menit

Kontraksi

: 1x20x10

CTG

: Deselerasi dan ibu mngeluh mules berkurang.

Terapi pitoksin 1 dihentikan, dianjurkan makan untuk energi yg diperlukan menjelang persalinan.

6. Pukul 14.00

Terapi pitosin 2 dg aturan yg sama.

7. Pukul 18.00

Pembukaan: 2 cm

DJJ

: 165x/menit

Kontraksi

: 3x35x10

CTG

: akselerasi.

Terapi Pitoksin 2 selesai dan dihentiakan.

Kala II:

Pukul 19.00:

Ibu mnegeluh mules yg sangat

Operasi SCTV, CITO pada ibu.

Kala III:

Pukul 02.55 :

Lahir bayi perempuan BB: 3850g PB : 52cm

Kala IV: -

Diagnosa Keperawatan:

Pre Op

Nyeri bd Perubahan fisiologis menjelang kelahiran d.d kontraksi uterus,mulas

Resiko Kurang pengetahuan b.d kelahiran anak pertama

Post Op

Potensial Nyeri bd Operasi SCTV pada abdomen

Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka operasi SCTV pada abdomen

Resiko konstipasi b.d penurunan tonus otot perut, peristaltik usus akibat efek analgesik

Asuhan Keperawatan

NoDiagnosaTujuan intervensiRasional

1

2Pre Op;

Nyeri bd Perubahan fisiologis menjelang kelahiran d.d kontraksi uterus,mulas

Pre OpPotensial Gg. Rasa nyaman nyeri bd Operasi SCTV pada abdomenNyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan berupa manajemen pengurangan nyeri selama 30 detik dalam 2 x 24 jam diharapkan klien dapat beradaptasi nyeriNyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan berupa manajemen pengurangan nyeri selama 30 detik dalam 2 x 24 jam diharapkan klien dapat beradaptasi nyeriEvaluasi TD, nadi, perubahan perilaku

Ubah posisi klien

Lakukan teknik relaksasi: nafas dalam, imagery, distraksi

Kolaborasi

Diskusikan dengan dokter tentang Penggunaan analgesik sesuai kebutuhan bila perlu.Kaji nyeri yang dirasasakan klien denga skala (1-10)

Atur posisi nyaman dan aman klien, buat ruangan senyaman mungkin.

Anjurkan klien melakukan teknik Distraksi atau relaksasi bila memungkinkan

Kolaborasi

Diskusikan dengan dokter tentang pemberian analgesik sesuai kebutuhan per IV

Pada banyak klien nyeri dapat menyebabkan gelisah dan TD meningkat.

Merelaksasikan otot

Nafas dalam meningkatkan upaya pernafasan, pembebatan menurunkan regangan dan ketegangan areal insisi.

Analgesik membantu mengontrol nyeri.Menentukan tingkatan nyeri yang dialami klien

Mengurangi efek nyeri akibat berkuarnganya anastesi pada lumbal

2Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka operasi SCTV pada abdomenInfeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan berupa perawatan luka operasi selama 30 menit dalam 9 14 hari sampai luka sembuh

Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan kotoran

Kontrol Hb/Ht,leukosit, dan TTV secara berkalaKontrol dan lakukan penggantian balutan abdominal sesuai indikasi secara berkala.Membantu mencegah/membatasi penyebaran infeksi

Anemia, DM, dan persalinan lama sebelum kelahiran caesarea meningkatkan resiko infeksi dan menghambat penyembuhan, serta melihat ada tidaknya tanda-tanda infeksi.

Balutan steril menutup luka pada 24 jam pertama kelahiran caesarea membantu melindungi luka dari cidera atau kontaminasi, dan perawatan balutan dengan benar dapat menurunkan resiko infeksi dan mempercepat penyembuhan.

3Resiko konstipasi b.d penurunan tonus otot perut, peristaltik usus akibat efek analgesikKonstipasi tidak terjadi setelah dilaksanakan tindakan keperawatan berupa anjuran untuk mobilisasi selama 15 menit dalam 24 jamAuskultasi terhadap adanya bising usus

Palpasi abdomen, perhatikan distensi, ketidaknyamanan

Anjurkan cairan oral yang adekuatMenentukan kesiapan terhadap pemberian makanan per oral

Menandakan pembentukan gas akumulasi / kemungkinan ileus paralitis

Mencegah konstipasi defekasi.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E. 2001. Rencana Keperawatan Maternal dan Bayi, Edisi II. Jakarta : EGC.Hamilton, PM. 1995. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas, Edisi 6. Jakarta : EGC.

Mansjoer, A. 1999. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III. Jakarta : Media Aescilapius.

Winkjosastro, Hanifa, 2005, Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo