Reg. Pasien Askes

7/26/2019 Reg. Pasien Askes

1/10

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG

PUSKESMAS BANDARKECAMATAN TERUSAN NUNY

Alamat : Jl. Lintas Timur Sumatera KM. 84 bandar Agu

FORMULIR PENGAJUAN PEMBAYARAN

BIAYA PELAYANAN ASKES (POLI UMU

PUSKESMAS : BANDAR A!N

BULAN : D"S"MB"R

TAHUN : #$%&

N' TL N(. ASK"S NAMA !M!R ALMT )KRJN D*AN'SA B+LL )

%

#

&

4

,

-

8

/

%$

%%

%#

%&

%4

%,

%-

%

%8

%/

#$

#%

##

#&

#4

#,

#-#

#8

#/

&$

&%

&&


2/10

&4

&,


&-

&

&8

&/

4$

4%

4#

4&

44

4,

4-

4

48

4/

,$

,%

,#

,&

,4

,,

,-

,

,8

,/

-$-%

-#

-&

-4

-,

--

-

-8

-/

$

%

#

&

4

,


3/10

-

8




FORMULIR PENGAJUAN PEMBAYARAN

BIAYA PELAYANAN ASKES (POLI KIA)

PUSKESMAS : BANDAR A!NBULAN : D"S"MB"R

TAHUN : #$%&

N' TL N(. ASK"S NAMA!M!R

ALMT )KRJN D*AN'SA B+LL )

%

#

&

4

,

-

8

/

%$

%%

%#

%&

%4

%,

%-

%

%8

%/

#$

#%

##

#&

#4

#,

#-

#

#8

#/

&$


4/10

&%

&&

&4

&,




FORMULIR PENGAJUAN PEMBAYARANBIAYA PELAYANAN ASKES POLI GIGI

PUSKESMAS : BANDAR A!N

BULAN : D"S"MB"R

TAHUN : #$%&


%

#

&

4

,

-

8

/

%$

%%

%#

%&

%4

%,

%-

%

%8

%/

#$

#%

##

#&

#4

#,

#-

#

#8

#/


5/10

&$

&%

&&

&4

&,


6/10

TENGAH

GUNG I

ng Lampung Tengah

)

T0"RA)1

%

#

&

4

,

-

8

/

%$

%%

%#

%&

%4

%,

%-

%

%8

%/

#$

#%

##

#&

#4

#,

#-#

#8

#/

&$

&%

&&

TANDATANAN


7/10

&4

&,

T0"RA)1

&-

&

&8

&/

4$

4%

4#

4&

44

4,

4-

4

48

4/

,$

,%

,#

,&

,4

,,

,-

,

,8

,/

-$-%

-#

-&

-4

-,

--

-

-8

-/

$

%

#

&

4

,

TANDATANAN


8/10

-

8

TENGAH

GUNG I

ng Lampung Tengah

T0"RA)1

%

#

&

4

,

-

8

/

%$

%%

%#

%&

%4

%,

%-

%

%8

%/

#$

#%

##

#&

#4

#,

#-

#

#8

#/

&$

TANDATANAN


9/10

&%

&&

&4

&,

TENGAH

GUNG I

ng Lampung Tengah

T0"RA)1

%

#

&

4

,

-

8

/

%$

%%

%#

%&

%4

%,

%-

%

%8

%/

#$

#%

##

#&

#4

#,

#-

#

#8

#/

TANDATANAN


10/10

&$

&%

&&

&4

&,

Reg. Pasien Askes

Documents

Transcript of Reg. Pasien Askes