BAB I Askes

download BAB I Askes

of 33

description

mm

Transcript of BAB I Askes

  • ASURANSI KESEHATAN DAN MANAGED CARE (Mengintegrasikan Penyelenggaraan dan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan)

    Disusun oleh : Drs. YANWIR KAMAL, M.Kes.

  • Beberapa Pengertian Pengertian :Negara Kesejahteraan (Welfare State) adalah negara dimana kesejahtera penduduknya dalam bidang pekerjaan, pelayanan medis, jaminan sosial dan sebagainya dinilai sebagai tanggung jawab negara (Webster dictionary)

    Jaminan Sosial (social security) adalah suatu program pemerintah guna memberikan perlindungan atau menjamin agar seluruh penduduknya, yang dapat dimulai dari penduduk dalam sektor formal, dapat memenuhi kebutuhan standar minimum yang layak manakala penghasilannya berhenti atau terdapat kebutuhan pokok yang tidak sanggup dipenuhi.

    ASURANSI KESEHATAN DAN JENISNYA*

  • Asuransi Sosial (social insurance atau sering disebut public insurance) adalah salah satu bentuk pendanaan bagi terselenggaranya jaminan sosial dimana peserta jaminan sosial dengan memberikan kontribusi dalam bentuk pembayaran premi yang wajib sifatnya, yang biasanya proporsional terhadap upah, mendapatkan benefit (paket jaminan) standar yang ditetapkan oleh undang-undang/peraturan. Bantuan sosial (social assistance) adalah program jaminan sosial yang biasanya diberikan kepada masyarakat miskin tanpa ada kewajiban bagi masyarakat miskin tersebut untuk memberikan kontribusi berupa iuran atau premi. Bantuan sosial biasanya diberikan kepada penduduk miskin dan karenanya ada alat seleksi (mean test) untuk menetapkan bahwa orang yang menerima bantuan tersebut memang berhak menerimanya.

  • Asuransi Komersial (commercial insurance atau sering disebut private insurance) adalah bentuk asuransi yang dilaksanakan secara sukareladimana paket jaminan ditetapkan oleh badan asuransi (asuradur) untuk memenuhi demand masyarakat tertentu dengan premi yang ditetapkan sesuai dengan variasi pertanggungan yang diberikan (risk based premium).

    Kebutuhan dasar layak adalah paket jaminan minimal yang biasanya dipenuhi oleh suatu program jaminan sosial atau asuransi sosial yang besarnya ditetapkan oleh undang-undang/peraturan. Tingkat kebutuhan dasar layak ini merupakan kebutuhan minimal penduduk untuk dapat hidup secara layak menurut standar suatu negara. *

  • Kebutuhan dasar kesehatan adalah kebutuhan perawat medis seseorang yang dapat memungkinkan orang tersebut hidup bebas dari beban biaya perawatan yang tidak mampu ditanggung sendiri. Kebutuhan dasar untuk perawatan medis bukanlah perawatan yang berbiaya murah seperti halnya dengan kebutuhan dasar akan pangan dan papan untuk memungkinkan sesorang hidup layak. Kebutuhan dasar perawatan medis dapat berupa perawatan mahal diperlukan untuk memungkinkan penduduk tersebut mempertahankan hidupnya yang layak.

  • SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DENGAN ASURANSIAsuransi berasal dari kata Insurance, to insurnce yang berarti memastikan bahwa jika sesorang menderita sakit ia akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya, karena pihak Asuradur akan menanggung biaya yang dibutuhkanuntuk pengobatan penyakitnya. Asuransi merupakan jawaban dari ketidak pastian dari suatu kejadian sakit dan kebutuhan yankes.Untuk menjadikan kepastian bahwa kebutuhan akan yankes dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil melakukan transfer resiko kepada pihak lain yang disebut Asradur, Insurer, Bapel. Transfer dilakukan dengan membayar premi atau iuran*

  • RESIKO DAN RESIKO SAKITJika seseorang berbicara bahwa melakukan suatu tindakan ada resikonya, biasanya kita mengerti apa yang dimaksud. Ada bahayanya, akibatnya kerugiannya yang dideritaSeberapa besarnya bahaya tersebut? Tidaklah jelas benar. Jadi ada ketidak pastian (un certainty) tentang kapan terjadi, dan besarnya resiko tersebut. Biasanya resiko mengandung makna konotasi negatif, sesuatu yang tidak diharapkan, mencelakakan atau menimbulkan kerugian. Yang menjadi fokus perhatian dunia asuransi adalah resiko dalam kaitannya kerugian baik berupa materiil maupun berupa kesempatan berproduksi seperti seperti menjadi sakit.

  • CARA MENGHINDARI RESIKO Menghindari resiko (risk avoidance), merokok resiko kanker paru-paru atau kardiovaskuler. Salah satu untuk menghindari resiko penyakit berat tersebut, menghindari bahan-bahan karsinogen yang ada pada rokok.Mengurangi resiko (risk reduction). Disini kita tidak sama sekali menghindari kemungkinan resiko, tetapi berupaya untuk mengurangi, seperti dengan melaksanakan pola hidup sehat, berolah raga secara teratur dlsbnya. Jadi kemungkinan resiko sakit menjadi lebih kecil.Memindahkan resiko (risk transfer). Kita dapat memindahkan seluruh atau sebagian resiko kepada pihak lain, seperti perusahaan asuransi atau bapel JPKM, dengan membayar sejumlah premi atau iuran. Resiko yang ditransfer tersbut adalah resiko finansial, ditanggung bersama-sama oleh orang yang sama-sama memindahkan resiko. Inilah prinsip dasar dalam asuransi.Mengambil resiko (risk asumption). Jika resiko tidak dapat dihindari. tidak bisa dikurangi atau tidak sanggup[ ditransfer, maka alternatif lain orang cenderung mengambil resiko tersebut (risk taker) untuk jenis resiko yang sebenarnya dapat diasuransikan, maka demand terhadap asuransi tidak terjadi, sebaliknya jika seseorang mempunyai kecenderungan menghindari resiko (risk averter), maka demand terhadap asuransi akan terjadi.

    *

  • Syarat-syarat resiko yang dapat diasuransikanHarus ada jumlah penduduk atau masyarakat yang homogen dan cukup besar, untuk memungkinkan kerugian-kerugian akibat resiko tadi dapat diperhitungkan. Kerugian yang timbul akibat terjadinya sesuatu resiko haruslah definitif artinya resiko atau kerugian tsb. dapat dengan pasti ditentukan kejadiannya, dan dapat diukur (measurable) yaitu syarat dimana besarnya kerugian dapat diketahui dengan pasti atau hampir pastiKerugian yang terjadi haruslah secara kebetulan atau accident. Kalau kerugian yang timbul terjadi karena suatu tindakan kesengajaan, karena ingin mendapatkan santunan asuransi, maka kerugian tersebut tidak dapat diasuransikan. Jadi merupakan murni suatu kejadian yang benar-benar secara kebetulan.Kerugian tidak merupakan sesuatu yang sudah hampir pasti akan terjadi (probabilitas kejadian tinggi) atau merupakan sesuatu yang dapat direncanakan. Kerugian tidaklah boleh terlalu besar atau catastrophic, artinya banyak orang yang terkena kerugian pada saat yang bersamaan. Prinsip asuransi adalah suatu kegotong royongan atau sharing dari kerugian pertanggungan secara bersama-sama dan asuransi juga didasarkan pada prinsip randomness, suatu sifat acak yang sangat berkaitan dengan kerugian-kerugian catastrophic.

  • JENIS ASURANSI Pada prinsipnya asuransi merupakan cara manajemen resiko, dimana seseorang (insured atau tertanggung) atau kelompok kecil orang melakukan transfer resiko yang dihadapinya (dimasa datang) dengan membayar premi (iuran atau kontribusi) kepada pihak lain yang disebut Asuradur atau insurer, yang akan menanggung resiko tertanggung. Resiko yang ditanggung disebut benefit (manfaat asuransi) yang besarnya atau scopenya ditetapkan dimuka baik sesuai dengan premi individual atau keseluruhan kelompok. Jadi dalam mekanisme terselenggaranya asuransi ada dua elemen utama, yaitu adanya premi (iuran atau kontribusi) dan adanya benefit (manfaat atau paket jaminan). Kedua elemen inilah yang mengikat kedua pihak, tertanggung dan asuradur. Pada hakekatnya dalam asuransi secara umum, para pihak memiliki hak dan kewajiban sebagaimana sebuah kontrak. Tertanggung merupakan orang yang mempunyai kewajiban membayar premi, yang dalam program Jamsostek, Askes dan JPKM disebut peserta. Di dalam asuransi kesehatan tradisional disebut pemegang polis (policy holder) dan tertanggung. Sebetulnya ada perbedaan antara pemegang polis dengan tertanggung. Pemegang polis berkewajiban membayar premi, sedangkan tertanggung (dalam asuransi berbentuk manage care sering disebut anggota atau member) orang yang dijamin tidak, tidaklah selalu harus membayar premi. Asuradur adalah orang atau badan yang telah menerima premi dan karenanya mempunyai kewajiban membayar atau menanggung manfaat asuransi. Dalam JPKM yang dikembangkan Depkes, asuradur ini disebut Badan Penyelenggara/Bapel JPKM. *

  • KONTRAK ASURANSICIRI KHAS KONTRAK ASURANSI :Kontrak Kondisional, dalam artian kewajiban asuradur baru akan terjadi jika kondisi tertentu (ada kejadian sakit atau kerugian tertentu) terjadi pada diri tertanggung. Apabila tertanggung tidak mengalami kejadian tersebut, maka tidak ada kewajiban bagi asuradur atau Bapel. Kontrak Unilateral, pada umumnya kontrak bersifat bilateral dalam artian masing-masing pihak mempunyai kewajiban dan hak. Apabila salah satu pihak tidak memenuhi kewajibannya, maka pihak lain dapat menggugat atau menuntut pihak tersebut. Dalam kontrak asuransi, pihak yang dapat dituntut karena tidak memenuhi kewajiban hanyalah asuradur, sedangkan apabila tertanggung tidak memenuhi kewajibannya tidak membayar premi, ia tidak dapat dituntut akan tetapi haknya otomatis hilang atau kontrak otomatis terputus. Dalam asuransi komersial, putusnya hubungan kontrak ini disebut Lapse Kontrak Aleatory. Pada umumnya kontrak mempunyai keseimbangan nilai tukar antara pihak pertama dengan pihak kedua. Dalam kontrak asuransi, keseimbangan nilai kontrak ini tidak terjadi. Salah satu pihak dapat memperoleh hak yang nilainya jauh lebih besar dari kewajibannya yang telah dipenuhinya.Kontrak Adhesi, Dalam ikatan kontrak, pada umumnya kedua belah pihak mempunyai informasi tentang nilai tukar dan kualitas barang atau jasa yang relatif seimbang. Dalam kontak asuransi pihak peserta atau pemegang polis dalam asuransi individual, tidak memiliki informasi yang seimbang dibandingkan dengan Asuradur tentang besarnya probabilitas sakit dan biaya-biaya pengobatan yang terkait, sementara pihak peserta sering kali tidak mempunyai pengetahuan. Akibatnya peserta sulit untuk menilai premi yang dikenakan tsb. murah, wajar atau terlalu mahal. Itu sebabnya dalam industri asuransi, pemerintah mengatur sangat ketat mencakup paket jaminanan. Isi polis dll. untuk perlindungan bagi hak peserta.

  • PEMBAYARAN PREMI ASURANSI Pembayaran premi, menurut sifat kepesertaannya dapat dibagi menjadi 2 :Pembayaran premi yang bersifat wajib, merupakan cikal bakal dari asuransi sosialPembayaran premi yang bersifat sukarela, merupakan cikal bakal penyelenggaraan asuransi komersial.

    I.Asuransi sosial, dalam UU No. 2/99 tentang asuransi disebutkan bahwa program asuransi sosial adalah program asuransi yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan undang-undang, dengan tujuan memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat. Dalam UU ini disebutkan bahwa program asuransi sosial hanya dapat diselenggarakan oleh BUMN (Pasal 14).Jadi asuransi sosial bertujuan untuk menjamin semua orang yang memerlukan pelayanan kesehatan tanpa memperdulikan status ekonomi atau usianya. Inilah prinsip keadilan (social equity/social justice). Asuransi sosial memilikifungsi redistribusi hak dan kewajiban antar berbagai kelompok masyarakat : Kaya-miskin, sehat-sakit, muda-tua, resiko rendah-resiko tinggi. Di Amerika misalnya : semua orang tanpa kecuali, yang mempunyai penghasilan harus membayar premi. Medicare adalah program asuransi sosila kesehatan untuk orang tua/pensiun (usia 65 th >), untuk orang yang menderita penyakit terminal (penyakit yang tidak bisa sembuh). Di Indonesia asuransi sosial yang diatur dengan UU adalah jaminan pemeliharaan kesehatan dalam UU No. 3 /1992 tentang Jamsostek.

  • Tujuan penyelenggaraan asuransi sosial adalah terpenuhinya kebutuhan penduduk atau populasi tertentu , yang tanpa asuransi sosial kemungkinan besar mereka tidak mampu memenuhi kebutuhan sendiri-sendiri, dimana premi biasanya ditetapkan oleh UU yang besarnya umumnya proporsional terhadap upah/pendapatan. Kombinasi paket jaminan/manfaat asuransi yang sama dengan premi yang proporsioanal terhadap upah/pendapatan menfasilitasi terjadinya equity egaliter (keadilan yang merata), berarti you get what you need , prinsip yang cocok untuk kesehatan, dimana seseorang akan terpenuhi/mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan dirinya, tetapi membayar sesuai dengan kemampuan ekonominya, seperti seorang pasien peserta asuransi sosial mendapatkan pengobatan sesuai dengan kondisi medis/kesehatannya dan tidak tergantung kepada kemampuannya membayar. Pengelolaan asuransi sosial haruslah secara not for frofit (nirlaba) artinya usaha yang dilakukan sama sekali bukan untuk mencari keuntungan seperti layaknya perusahaan, tetapi usaha atau upaya dilakukan ditujukan untuk memberikan kesejahteraan sebesar-besarnya bagi anggota. Oleh karena itu pada umumnya penyelenggara asuransi sosial adalah badan pemerintah atau quasi pemerintah yang disebut Trust Fund atau dalam bahasa Indonesia dapat diterjemahkan sebagai dana amanat.

  • Keunggulan dan kelemahan Asuransi Sosial :Keunggulan mikro dan makro penyelenggaraan asuransi sosial :Tidak terjadi seleksi bias atau adverse selection, yaitu keadaan yang merugikan pihak asuradur, dimana orang-orang yang resiko tinggi atau di bawah standar, sub standar semua diperkenankan ikut sebagai peserta. Redistribusi/subsidi silang luas (equity egaliter). Karena semua orang dalam suatu kelompok wajib ikut, baik kaya maupun miskin, yang sehat atau sakit dan yang muda maupun tua, maka asuransi sosial memungkinkan terjadinya subsidi silang yang luas, yang kaya memberi subsidi kepada yang miskin, yang sehat kepada yang sakit dan yang muda memberikan subsidi kepada yang tua. Dalam asuransi komersial hanya terjadi subsidi antara yang sehat dan yang sakit saja.Pool besar, yaitu suatu mekanisme asuransi yang pada prinsipnya merupakan suatu upaya penggabungan resiko perorangan atau kumpulan kecil menjadi resiko bersama dalam sebuah kelompok yang jauh lebih besar. Semua anggota kelompok tanpa terkecuali harus ikut dalam asuransi sosial, maka pool atau kumpulan anggota menjadi besar atau sangat besar. Sesuai dengan hukum angka besar, semakin besar anggota semakin akurat prediksi berbagai kejadian, dan prediksi biaya, sehingga kecil kemungkinan lembaga asuransi sosial akan bangkrut. Menyumbang pertumbuhan ekonomi dengan penempatan dana premi/iuran dan dana cadangan pada portofolio investasi, seperti obligasi, deposito, maupun saham .Administrasi sederhana, produk tunggal, yaitu sama untuk semua peserta.

  • 6.Biaya administrasi murah, selain produk dan administrasi sederhana, asuransi sosial tidak membutuhkan rancangan paket terus menerus, biaya pengumpulan dan analisa data yang mahal serta biaya pemasaran yang banyak menyerap premi di tahun pertama dibandingkan dengan asuransi komersial yang banyak membutuh pembiayaan untuk marketing/promosi produk.Memungkinkan pengenaan tarif PPK seragam. Karena pool besar, asuransi sosial memungkinkan adanya pengaturan tarif yang seragam sehingga semakin memudahkan administrasi dan membuat keseimbangan kerja antar dokter atau tenaga kesehatan lainny. Tarif yang seragam ini memungkinkan juga penerapan standar mutu tertentu yang menguntungkan peserta.Memungkin semua penduduk tercakup dalam kepesertaan asuransi kesehatan karena Organsiasi Kesehatan Dunia (WHO) memasukkan faktor cakupan asuransi kesehatan sebagai salah satu indikator kinerja sistem kesehatan (fairness in the health care financing) negara-negara di dunia.9. Asuransi sosial memungkinkan terselenggaranya solidaritas sosial atau keadilan sosial (social justice)

  • KELEMAHAN-KELEMAHAN DARI ASURANSI SOSIAL Pilihan terbatas. Karena asuransi sosial mewajibkan semua penduduk dan pengelolaannya yang paling tepat adalah suatu badan pemerintah atau kuasi pemerintah, maka masyarakat tidak memiliki pilihan asuradur.Manajemen kurang responsif/kreatif. Karena asuransi sosial mempunyai produk yang seragam dan biasanya tidak banyak perubahan, kurang banyak tantangan, maka kurang kreatif pengelolanya untuk bekerja keras merespon peserta. Manajemen cenderung kurang memuaskan peserta, mungkin juga sebagai penyelenggara tunggal tidak ada saingan.Pelayanan seragam bagi semua peserta menyebabkan peserta penduduk kelas menengah ke atas akan merasa kurang mempunyai kebanggaan khusus (prestise), pada umumnya ingin berbeda dari kebanyakan penduduk. Pelayanan yang seragam juga menyebabkan waktu tunggu yang lama (pelayanan yang diberikan kurang memuaskan).4.Banyak PPK yang kurang bergairah memberikan pelayanan kepada peserta, karena tarif seragam dan rendah. Pada umumnya PPK lebih senang melayani orang-perorang yang membayar langsung, dengan tarif yang ditentukan sendiri.

  • ASURANSI KOMERSIALBerbasis pada kepesertaan sukarela. Komersial berasal dari kata commerce yang berarti berdagang, dimana dalam prinsip dagang tidak ada paksaan. Adanya penawaran barang/jasa, pedagang/perusahaan akan memperoleh keuntungan (profit). Basis komersial berdasarkan mekanisme pasar, inilah yang membedakan antara asuransi sosial dengan komersial.Asuransi komersial merespon terhadap permintaan pasar (demands) masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon terhadap kebutuhan (needs) masyarakat.Karena tujuan utama penyelenggaraan asuransi komersial adalah pemenuhan keinginan (demand) perorangan yang beragam, maka perusahaan merancang berbagai produk sesuai dengan kebutuhan/permintaan masyarakat (bervariasi).Motiv utama pengelola atau asuradur adalah mencari laba. Premi disesuaikan dengan paket jaminan atau manfaat asuransi yang ditanggung. Asuransi ini menfasilitasi equity liberty (You get what you pay for).Sifat kontrak adhesi, dimana asuradur lebih tahu banyak tentang biaya sakit dari pada peserta (pemegang polis).Pada polis asuransi perorangan ada peraturan tentang polis non cancellable, dimana perusahaan asuransi tidak boleh menghentikan/ membatalkan polis bahkan menaikan premi jika seorang peserta menderita penyakit kronis.

  • KEUNGGULAN ASURANSI KOMERSIALKarena sifat asuransi komersial yang memenuhi demand, maka perusahaan asuransi akan bereaksi cepat terhadap perubahan demand, dapat melayanin sesuai dengan permintaan demand (membuat paket khusus/tailor made) sesuai permintaan.Merangsang pertumbuhan ekonomi/perdagangan. Besarnya keuntungan yang dapat dijanjikan oleh asuransi kesehatan, dapat merangsang investor untuk terjun menanam modal di sektor ini.Kepuasan peserta relatif lebih tinggi, karena asuransi komersial sangat fleksibel dalam menyusun paket jaminan. Kepuasan peserta tersebut adalah wajar dengan adanya pembayaran premi yang lebih mahal.Produk akan sangat bervariasi, sehingga dapat memberikan banyak pilihan bagi konsumen yang dapat disesuaikan dengan kemampuan pesertanya.

  • KELEMAHAN ASURANSI KOMERSIALPool relatif kecil, terbatas pada orang golongan menengah ke atas, karena asuransi komersial dibatasi dengan undang-undang anti monopoli, sehingga pelakunya akan banyak kadang dapat menimbulkan persaingan yang tidak sehat.Produk sangat beragam dan manajemen kompleks yang memberikan pilihan bagi konsumen untuk menuntut manajemen yang kompleks. Tiap tertanggung dikenakan biaya awal (deductible), coinsurance dan batas maksimum yang berbeda-beda.Biaya administrasi tinggi, karena kompleknya produk asuransi komersial, maka biaya administrasi (loading) menjadi relatif jauh lebih besar dibandingkan dengan asuransi sosial. Perusahaan harus menggaji Aktuaris, melakukan resit pasar.Tidak mungkin mencapai cakupan universal, penduduk/kelompok kecil yang memiliki demand akan tetapi tidak mampu untuk membeli asuransi.

  • Pemberian BenefitDari segi manfaat jaminan asuransi dapat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu dalam pembayaran manfaat dalam bentuk uang atau penggantian uang dan pemberian jaminan berbentuk pelayanan.Dalam asuransi kesehatan, pembayaran dalam bentuk uang dikenal dengan nama asuransi kesehatan tradisional yang dapat memberikan penggantian dengan sejumlah uang/lumpsum tertentu (indemnitas) atau sesuai dengan besarnya tagihan (reimbursement), sedangkan manfaat diberikan dalam bentuk pelayanan kini dikenal dengan istilah populer yaitu managed care (pelayanan terkendali).Tradisi asuransi, termasuk asuransi kesehatan adalah pemberian penggantian uang. Dalam praktek, pemberian jaminan uang sering bermasalah karena sering terjadi moral hazard.

  • KELEBIHAN/ KELEMAHAN JAMINAN BERBENTUK UANG DALAM ASKES Tidak perlu adanya kontrak atau kerja sama dengan PPK (RS, Puskesmas/Klinik). Pada asuransi indemnitas, peserta mengajukan klaim berdasarkan kuitansi biaya berobat.Pilihan PPK luas, peserta dapat memilih pelayanan di PPK yang diinginkannya. Pada umumnya peserta golongan menengah ke atas menghendaki pilihan seperti ini, sehingga kepuasan peserta lebih tinggi. Begitu juga PPK pembayaran jasa per-pelayanan dilakukan sesuai dengan jasa yang diberikan (fee for service) menguntungkan, karena PPK tidak perlu menanggung resiko finansial.Fraud atau kecurangan dan abuse atau pemakaian yang berlebihan sangat tinggi. Baik peserta dan PPK tidak memiliki insentif untuk menggunakan pelayanan yang lebih efisien. Peserta merasakan bahwa pelayanan kesehatan dapat mereka terima dengan tidak perlu membayar banyak.Pengendalian mutu dan utilisasi kepada PPK tidak relevan.

  • JAMINAN PELAYANANPerlu adanya kontrak kerja sama antara, Bapel, PPK dan peserta untuk memberikan jaminan dalam bentuk pelayanan dengan pilihan PPK yang telah ditunjuk.Mengurangi moral hazard dari sisi peserta/pemegang polis. Melalui PPK yang telah dikontrak, tarif pelayanan/biaya pengobatan telah ditentukan/disepakati diserta berbagai pengendalian biaya.Pembayaran PPK dapat bervariasi. Pembayaran dapat dilakukan per jasa pelayanan atau cara pembayaran lain dengan tarif paket, maupun dengan pembayaran tanggung resiko yang disebut Kapitasi.Pilihan PPK terbatas, akibatnya peserta tidak dapat memilih sendiri PPK yang tidak terikat kontrak, kepuasan peserta menjadi kurang.Perlu kendali mutu karena PPK yang ditunjuk harus diyakini oleh peserta untuk kepuasan peserta.Pada pembayaran sistem kapitasi, perlu adanya telaahan utiliasi (utilization review) agar tidak terdapat potensi dimana PPK mengorbankan mutu pelayanan atau mengurangi jumlah pelayanan yang seharusnya diterima oleh peserta atau tertanggung.

  • MENGAPA PERLU ASURANSI KESEHATAN ?Bagi semua orang, sakit merupakan peristiwa yang tak pasti, ireguler dan mungkin jarang terjadi. Namun ketika peristiwa tersebut benar-benar terjadi, implikasi biaya pengobatan dapat sedemikian besar dan membebani biaya ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien/keluarganya yang biasa disebut catastrophic illness. Keadaan yang tidak mengutungkan ini untuk sebagian besar disebabkan oleh cara pembayaran pelayanan medis secara langsung (out of pocket).

    Askes merupakan cara untuk mengatasi resiko dan ketidak pastian dari peristiwa sakit serta implikasi biaya akibat dari sakit. Askes merubah peristiwa tak pasti dan sulit diramalkan menjadi peristiwa yang pasti dan terencana. Asuransi membantu mengurangi resiko perorangan ke resiko kelompok orang dengan cara perangkuman resiko (risk polling). Untuk mengubah peristiwa yang tak dapat diprediksi menjadi terprediksi dengan peserta askes membayar sejumlah sejumlah uang yang relatif kecil namum teratur (yang disebut premi) kepada lembaga asuransi.

    Manfaat yang diperoleh peserta adalah ketika ia mengalami sakit atau kecelakaan, Ia akan mendapatkan kompensasi yang dibutuhkan untuk mengatasi kerugian financial, berupa pengurangan seluruh atau sebagian pelayanan kesehatan pada saat peristiwa sakit terjadi atau tujuan askes adalah untuk mengeliminasi beban finansial peserta yang dihadapi peserta ketika ia jatuh sakit, peserta hanya perlu membayar sebagian kecil atau bahkan tidak sama sekali biaya pelayanan kesehatan. Demikian pula pada indemnitas, peserta asuransi hanya membayar sebagian kecil saja ongkos dari pelayanan kesehatan apabila terdapat deductibel dan atau coasuransi atau tidak membayar sama sekali lagi karena PPK melakukan klaim kepada Bapel/asuradur yang disebut dengan fee for service (FFS)

  • HUKUM JUMLAH BESAR. Agar resiko dapat disebarkan secara luas dan direduksi dengan efektif, maka asuransi membutuhkan jumlah besar peserta. Semakin besar jumlah peserta, makin besar resiko kerugian yang dapat direduksi. Prinsip ini merupakan konsekuensi hukum jumlah besar (law of large numbers).Prinsip asuransi sesungguhnya sederhana, yakni sejumlah besar orang sepakat merangkum resiko perorangan menjadi resiko bersama, agar kerugian menjadi lebih ringan dan probabilitasnya juga lebih kecil.Perangkuman resiko adalah esiensi dari asuransi. Perangkuman resiko terjadi ketika sejumlah individu yang beresiko sepakat untuk menghimpun resiko kerugian dengan tujuan untuk mengurangi beban yang harus ditanggung masing-masing individu.

  • HUBUNGAN FUNGSIONAL KOMPONEN2 DALAM SISTEM YANKES DENGAN ASURANSI

    Sistem Yankes dengan asuransi mencakupi 4 komponen, yaitu :Perorangan, keluarga dan masyarakatPerusahaan/Badan Penyelenggara AskesPemberi pelayanan kesehatan (PPK)Pemerintah.

    Ke-empat komponen tersebut memperlihatkan 4 jenishubungan fungsional sebagai berikut :Penggalangan dana perorangan ataupun masyarakat oleh penyelenggara asuransiPembiayaan kesehatan oleh penyelenggara asuransiPemberian pelayanan kesehatan dan medis oleh pemberi pelayanananPengatur sistem pelayanan kesehatan dengan asuransi oleh pemerintah.

  • Keterlibatan Pemerintah atau organisasi semi pemerintah dalam sistem pelayanan kesehatanPemerintah mengoperasikan penyediaan Yankes, tetapi tidak mengelola asuransi.Pemerintah mengoperasikan asuransi dan pelayanan kesehatan bagi para peserta.Pemerintah mengelola asuransi, tetapi tidak menyediakan Yankes.Pemerintah tidak mengelola asuransi maupun menyediakan Yankes, tetapi mengatur asuransi kesehatan dan operasi penyediaan Yankes dengan perangkat peraturan dan perundang-undangan.

  • JAMINANAN PEMELIHARAAN KESEHATAN/JPK JAMSOSTEKSuatu program yang diselenggarakan oleh pemerintah untuk memenuhi Konvensi ILO (International Labour Organization) tentang hak-hak tenaga kerja, yang meliputi program jaminan hari tua (JHT), jaminan kematian (JKM), jaminan kecelakaan kerja dan jaminan pemeliharaan kesehatan (JPK) sebagai negara yang meratifikasi konvensi tersebut berkewajiban memenuhi hak-hak tenaga kerja. Dalam pemenuhan hak-hak tenaga kerja, Indonesia telah mengeluarkan UU No. 3/1992 tentang Jamsostek, seminggu setelah UU No. 2/1992 tentang asuransi.Program jaminan sosial merupakan program pemerintah dalam rangka ketahanan nasional dalam bidang sosial. Konvensi Jaminan Sosial No. 102/52 menetapkan 9 macam program yang merupakan bagian dari jaminan sosial, yaitu : pemeliharaan kesehatan, tunjangan sakit, jaminan hamil dan bersalin (maternity benefit), santunan kecelakaan kerja, tunjangan cacat, tunjangan kematian, tunjangan hari tua, santunan pengangguran dan tunjangan keluarga.

  • Program jamsostek wajib diikuti oleh seluruh pemberi kerja (perusahaan, dalam artian semua lembaga yang menjalin hubungan ketenaga kerjaan termasuk lembaga seperti yayasan, rumah sakit, sekolah, lembaga swadaya masyarakat dlsb.). Untuk tahap sekarang baru diwajibkan pada pemberi kerja atau majikan yang memiliki 10 orang karyawan atau lebih membayar upah lebih dari Rp. 1 juta.UU Jamsostek dilengkapi dengan PP No. 14/93 yang menjabarkan lebih lanjut tentang program secara rinci. Lebih lanjut dijabarkan dengan Permen. Tenaga Kerja No. 5/93.Penyelenggara program adalah PT. Jamsostek, yang sebelumnya adalah PT. Astek.

  • Perbedaan JPK Jamsostek dengan Program Jamsostek lainnyaProgram JPK merupakan program yang manfaatnya (benefit) diberikan dalam bentuk pelayanan, sementara ketiga program lainnya diberikan dalam bentuk uang tunai.Yang menjadi tertanggung(berhak menerima manfaat) tidak hanya tenaga kerja akan tetapi termasuk anggota keluarga juga berhak memperoleh jaminan (anak maksimum 3).Sifat kepesertaan JPK adalah wajib bersyarat, sementara ketiga program lainnya wajib mutlak. Pemberi kerja yang telah memiliki program JPK yang lebih baik, boleh tidak mendaftarkan karyawannya kepada PT. Jamsostek.Besarnya kontribusi /premi antara tenaga kerja lajang dan tenaga kerja telah berkeluarga berbeda besar. Untuk peserta lajangan preminya 3%, kawin 6% dari upah/bln.Program JPK berbasis asuransi sosial, sedangkan program JHT berbasis program tabungan/saving.Terdapat batas penghasilan dimana kontribusi karyawan yaitu sampai upah sebesar Rp 1 juta/bulan untuk lajangan, Rp 5 juta perbulan untuk yang kawin dengan besar preminya Rp 60.000,00 (6%), sama besar dengan premi tenaga kerja bergaji Rp 1 juta/bulan.

  • MANFAAT/PAKET JAMINAN JPK Jamsostek Paket Jamsostek menggunakan teknik-teknik managed care, meliputi aspek kuratif dan rehabilitatif lebih ditekankan yaitu :Rawat jalan tingkat pertama.Rawat jalan tingkat lanjutan/rujukan.Rawat inap minimal rawat mondok satu hari dengan rujukan. Pelayanan rawat inap diberikan di RSU pusat dan daerah serta RS swasta yang ditunjuk.Pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan normal maupun persalinan patologis dan atau gugur kandungan.Penunjang diagnostik yang dipandang perlu oleh pelayanan kesehatan rujukan yang meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya.Pelayanan khusus yang meliputi kacamata, prothese gigi, alat bantu dengar, prothese anggota gerak dan prothese mata.Pelayanan UGD yang merupakan pelayanan yang harus segera dilakukan untuk menghindari hal yang fatal bagi penderita.

  • Pelayanan yang tidak ditanggung oleh JPK Jamsostek :Pelayanan kesehatan di luar PPK yang ditunjukPenyakit atau cedera yang diakibatkan karena hubungan kerja dan karena kesengajaanPenyakit yang diakibatkan oleh alkohol, narkotika, penyakit kelamin dan AIDSPerawatan kosmetikPemeriksaan kesehatan berkala (medical check up)Transplantasi organ tubuh, termasuk sumsum tulangPemeriksaan dan tidakan untuk suburan/fertilitasPenyakit kankerHemodialisaObat2an vitamin, berbentuk suplement atau susu, susu bayi, obat gosok, obat infertilitas dan kankerAlat perawatan seperti termometer dan eskapBiaya transportasi ke dan dari PPKBiaya tindakan medik superspesialistikPensiun atau PHK.

  • Masalah-masalah JPK Jamsostek Opsi boleh tidak ikut JPK Jamsostek dimanfaatkan oleh perusahaan untuk tidak mengikuti Jamsostek. Disinyalir banyak perusahaan yang tidak memberikan jaminan kesehatan kepada karyawannya sekalipun tidak mendaftarkan tenaga kerjanya ke JPK Jamsostek.Batas gaji untuk perhitungan premi yang masih tetap 1 juta/bulan sering ditafsirkan sebagai hanya yang bergaji rendah saja yang wajib ikutJPK Jamsostek. Padahal yang dimaksud adalah seluruh tenaga kerja, akan tetapi yang bergaji Rp 1 juta hanya membayar premi maksimum Rp 60.000,00. Batas ini membuat iuran JPK Jamsostek tidak akan memadai untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan lebih luas, malah semakin menurun kualitasnya. Batasan upah ini menyebabkan tidak optimalnya subsidi silang yang diharapkan terjadi pada program jaminan sosial.