BAB I

PENDAHULUAN

Hampir semua orang pernah mengalami nyeri pinggang, hal ini menunjukan

seringnya gejala ini dijumpai pada sebagian besar  penderita. Sakit pinggang

merupakan keluhan banyak penderita yang berkunjung ke dokter. Yang dimaksud

dengan istilah sakit pinggang bawah ialah nyeri, pegal linu, ngilu, atau tidak enak

didaerah lumbal dan sacrum. Penyebab LBP bermacam-macam dan multifaktorial,

banyak yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan

cepat dan tepat.

LBP (low back pain/nyeri punggung bawah) adalah suatu gejala dan bukan

suatu diagnosis. Pada beberapa kasus gejalanya sesuai dengan diagnosis

patologisnya, namun di sebagian besar kasus, diagnosis tidak pasti dan berlangsung

lama. Dengan demikian maka LBP yang timbulnya sementara dan hilang timbul

adalah sesuatu yang dianggap biasa. Namun bila LBP terjadi mendadak dan berat

maka akan membutuhkan pengobatan, walaupun pada sebagian besar kasus akan

sembuh dengan sendirinya.

Low back Pain (LBP) merupakan masalah umum kesehatan di masyarakat

yang menyebabkan ketergantungan dalam penggunaan layanan kesehatan. LBP

terhitung hampir mengurangi produktivitas hingga 20 Juta USD atau setara dengan

200 milyar rupiah setiap tahunnya di Amerika. Lebih dari 80 Juta USD dihabiskan

setiap tahunnya untuk mengatasi LBP di Amerika Serikat. LBP sering dijumpai

dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85%

dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya.

Prevalensi pertahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence

rata-rata 30%. Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling

sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun, urutan ke 2

untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 alasan perawatan di

rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi.

Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada, namun

diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah

menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%.

Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar

antara 3-17%

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN BIOMEKANIK VERTEBRA

1. Anatomi

Vertebra terdiri dari 7 tulang cervical, 12 tulang thoracal, 5 tulang

lumbal, 5 tulang sacral dan tulang coccygeus. Tulang cervical, thoracal dan

lumbal membentuk columna vertebralis, sedangkan tulang sacral dan

coccygeus satu sama lain menyatu (Putz dan Pabs, 2002).

Vertebra lumbal terletak di regio punggung bawah antara region

thorax dan sacrum. Vertebra lumbal ditandai dengan corpus dan arcus yang

kuat. Vertebra lumbal berjumlah lima, ke atas bersendi dengan thoracal ke

12 dan ke bawah bersendi dengan tulang sacral. Vertebra dibentuk oleh

corpus yang berfungsi sebagai penyangga berat badan. Procecius spinosus

merupakan bagian dari vertebra bagian posterior yang bila diraba terasa

seperti tonjolan, terutama berfungsi sebagai tempat melekatnya otot – otot

punggung. Procecius transversus terletak pada kedua sisi corpus vertebra

dan sedikit kearah atas dan bawah dari procecius transversus, terdapat

facies articularis vertebra dengan vertebra yang lainnya. Bentuk permukaan

facet joint akan mencegah atau membatasi gerakan yang berlawanan arah

dengan permukaan facet joint. Pada daerah lumbal, facet terletak pada

bidang sagital memungkinkan gerak fleksi dan ekstensi kearah anterior dan

posterior (Cailliet, 2004).

6

1

7

2

8

3

4 9

5

Gambar Tulang punggung (Sobotta, 2005)

Keterangan 1. Vertebra cervical2. Vertebra thoracal3. Vertebra lumbal4. Vertebra sacral5. Vertebra coccygeus6. Vertebra prominem7. Pancecius spinosus8. Pancecius tranversus9. Discus invertebralis

Gambar Vertebra lumbalis ke IV, tampak dari cranial (Sobotta, 2005)

Keterangan 1. Body2. Pedicle3. Processius tranversus4. Facies Articularis5. Lamina6. Processius Spinosus7. Foramen Vertebrae8. Facies Articularis Inferior

Discus Intervertebralis merupakan struktur elastik diantara korpus

vertebra. struktur discus bagian dalam disebut nucleus pulposus, sebagian

tepi disebut annulus fibrasus. Discus berfungsi sebagai bantalan sendi antara

korpus yang berdekatan sebagai penahan pada berbagai tekanan dalam

menumpu berat badan (Kapandji, 2004).

Bila terjadi suatu tekanan atau kompresi yang merata bekerja pada

vertebra maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh discus

intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi saja, nucleus pulposus

akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi yang

1

2

3

4

5

6

5

8

5

7

berlawanan. Keadaan ini terjadi pada gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi

dan latero fleksi (Cailliet, 2004).

Stabilisasi vertebra lumbalis terutama terdiri dari bentuk tulang

vertebra dan ligament sebagai stabilisasi pasif serta otot sebagai stabilisasi

aktif. Ligamen yang memperkuat persendian columna vertebralis regio

lumbal antara lain (1) Ligamen longitudinal anterior dan posterior, (2)

Ligamen flavum, (3) Ligamen interspinosus, (4) Ligamen supraspinosus, dan

(5) Ligamen intertransversus (Yanuar, 2002 ).

Pada saat gerak fleksi vertebra slide ke anterior sehingga

menyebabkan penyempitan pada discus intervertebralis bagian anterior dan

meluas posterior.

Potongan sagital

Potongan melintang

GambarDiscus Intervertebralis dan ligamentum

Potongan melintang dan sagital

Keterangan :1. Annulus Fibraus2. Nucleus Pulposus

12

3 4

5 6

3. Ligament Interspinosus4. Ligametum Supraprinosium5. Nucleus Pulposus6. Analus Vibrasus

Gambar Segmen pergerakan Lumbal Skema, potongan medial (Sobotta, 2005).

Keterangan1. Ligament longitudinal posterior 2. Anulus fibrosus 3. Nucleus pulposus4. Ligament longitudinal anterior5. Ligament flavum6. Processus articularis superior7. Ligament supraspinale8. Processus spinosus9. Ligament interspinale10. Processus articularis inferior11. Foramen intervertebrale

Gerak fleksi dibatasi oleh ligamen flavum, ligamen supraspinosus dan

ligamen longitudinal posterior, sedangkan pada gerak ekstensi vertebra slide

ke posterior. Gerakan ekstensi dibatasi oleh ligamen longitudinal anterior.

Pada gerak lateralfleksi dibatasi oleh ligamen interspinalis, corpus vertebra

pada sisi kontralateralsaling melebar dan pada sisi lateral saling mendekat

(Kapandji, 2004)

Sedangkan otot – otot yang berfungsi sebagai stabilitas aktif dan

berfungsi sebagai flexor antara lain (1) m. rectus abdominis, (2) m. obligus

internus, (3) m. obligus eksternus, (4) m. ilio psoas, (5) m. quadratus

lumborum. Adapun yang berfungsi sebagai ekstensor yaitu : (1) m.

interspinalis, (2) m. transversus spinalis, (3) m. sacrospinalis. Sebagai lateral

flexor yaitu : m. psoas mayor, (2) m. quadratus lumborum (Kapandji, 2004).

Gambar Otot Lumbal (Sobotta, 2005).

Gambar Otot Lumbal (Sobotta, 2005).

Gambar Otot Lumbal (Sobotta, 2005).

2. Biomekanika vertebra lumbal

Dalam lingkup gerak sendi lumbosacral saat gerak fleksi adalah 85

derajat, saat gerak ekstensi adalah 30 derajat (Russe dan Gerhard, 1975).

Biomekanik columna vertebralis regio lumbal facet jointnya memiliki arah

sagital dan medial sehingga memungkinkan gerakan fleksi - ekstensi dan

latero fleksi, rotasi yang terjadi dengan aksis vertical melalui prosessus

spinosus dengan sudut normal 45 derajat, gerakan ini dibatasi otot rotasi

samping berlawanan dan ligamen interspinosus (Kapandji, 2004). Facet joint

di region lumbal memiliki bidang gerak sagital dan frontal sehinga

memungkinkan gerakan fleksi, ekstensi, lateral fleksi, dan rotasi. Gerakan 40°

fleksi hanya terjadi pada lumbal dan 60° fleksi bila dipengaruhi oleh pelvic

complek. Gerak 30° karena dibatasi oleh ligamentum longitudinal anterior

dan procecus spinosus yang saling bertemu (Kapandji, 2004). Dilihat dari

struktur anatomi dan aligment vertebra, lumbal mudah terjadi pergeseran

karena lengkungan lordosis lumbal yang berlangsung bersendi dengan tulang

sacrum yang berbentuk kifosis. Sedangkan ditinjau dari jaringan sekitar,

region lumbal kurang stabil karena tidak ada tulang yang memfiksasi,

berbeda dengan region thoracal yang difiksasi oleh tulang costa. Selain itu

vertebra lumbal berfungsi menahan berat badan sehingga cenderung terkena

cedera (Cailiet, 2004).

Gambar Otot – otot perut ( Sobotta, 2005 )

Keterangan :

1. M. rectus abdominis

2. M. obliquus externus abdominis

3. M. obliquus internus abdominis

1

2

1

2

3

Gambar Otot – otot punggung( Sobota, 2005 )

Keterangan :

1. M. Illiocostalis thoracic

2. M. Latisimus dorsi

3. M. Illiocostalis thoracic

4. M. Erector spine

5. M. Spinalis thoracic

6. M. Longisimus dorsi

7. M. Illiocostalis

8. Obliqus internus abdominis

B. CENTER OF GRAVITY

Pusat gaya gravitasi (center of gravity) merupakan sebuah titik yang

dianggap sebagai tempat seluruh gaya gravitasi atau berat benda bekerja, bila

benda tersebut berada di dalam medan gravitasi seragam. Untuk suatu benda

lunak, seperti tubuh manusia posisi pusat gaya gravitasinya berubah menuruti

perubahan bentuknya. Pusat gaya gravitasi dari orang yang berdiri tegak

ditemukan pada tingkat kedua dari tulang belakangnya pada suatu garis vertikal

menyentuh lantai sekitar 3 cm di depan tulang sendi pergelangan kaki.

Jika seseorang mengangkat kedua lengannya lebih dari kepalanya, pusat

gaya gravitasinya akan naik beberapa sentimeter. Pada saat seorang pelompat

indah melipat tubuhnya pusat gaya gravitasinya berada di sebelah pusat gaya

gravitasinya berada di sebelah luar keseluruhan tubuhnya.

Kestabilan tubuh manusia merupakan good stability. Oleh karena itu

ketika berjalan maupun berdiri secara otomatis mekanisme neuromuscular

secara terus-menerus mereposisikan pusat gaya gravitasinya. Laporan

perubahannya dideteksi oleh reseptor Laporan perubahannya dideteksi oleh

reseptor kinestetik, dan membutuhkan penyesuaian otot-otot tubuh untuk

memindahkan pusat gaya gravitasinya. Pusat gaya gravitasi itu berpindah dalam

kira-kira delapan susunan bentuk badan terhadap suatu garis vertikal yang

melalui daerah pusat penyangganya. Jika seseorang membawa beban yang

cukup berat, maka tangan yang satunya akan berusaha untuk mengkompensasi

supaya pusat gravitasi tetap ada di dalam garis gravitasi

Gambar. Center of Gravity

Gambar. Konsep kesetimbangan

C. LOW BACK PAIN

1. Definisi

Nyeri pinggang bawah atau low back pain (LBP) merupakan rasa nyeri,

ngilu, pegal yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah. Nyeri pinggang

bawah bukanlah diagnosis tapi hanya gejala akibat dari penyebab yang sangat

beragam. Low back pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi

dua yaitu:

2. Klasifikasi

a. acute low back pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya

sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini

dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena

luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat

hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan,

juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih

serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh

sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang acute terfokus

pada istirahat dan pemakaian analgesik.

b. chronic low back pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang

berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset

yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back

pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses

degenerasi discus intervertebralis dan tumor. Disamping hal tersebut

diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang klasik yang juga dapat

dikaitkan LBP. Klasifikasi tersebut adalah :

1) Trauma

2) Infeksi

3) Neoplasma

4) Degenerasi

5) Kongenital

3. Epidemiologi

Nyeri pinggang merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting

pada semua negara. Besarnya masalah yang diakibatkan oleh nyeri pinggang

dapat dilihat dari ilustrasi data berikut. Pada usia kurang dari 45 tahun, nyeri

pinggang menjadi penyebab kemangkiran yang paling sering, penyebab

tersering kedua kunjungan kedokter, urutan kelima masuk rumah sakit dan

masuk 3 besar tindakan pembedahan. Pada usia antara 19-45 tahun, yaitu

periode usia yang paling produktif, nyeri pinggang menjadi penyebab

disabilitas yang paling tinggi.

Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara

keseluruhan, LBP merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49 %).

Pada negara maju prevalensi orang terkena LBP adalah sekitar 70-80 %. Pada

buruh di Amerika, kelelahan LBP meningkat sebanyak 68 % antara thn 1971-

1981.

Sekitar 80-90% pasien LBP menyatakan bahwa mereka tidak

melakukan usaha apapun untuk mengobati penyakitnya jadi dapat

disimpulkan bahwa LBP meskipun mempunyai prevalensi yang tinggi namun

penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya.

4. Etiologi

Penyebab LBP dapat dibagi menjadi 2 garis besar, yaitu:

a. Diskogenik

Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus

pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa

dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan

keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling

sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal.

Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air

sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari 

nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus

sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus

fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil 

yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang

menerima suplai darah dari ruang epidural.  Pada trauma yang berulang

menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun

radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan

lempengan,  yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus.

Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa

nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan

menyebabkan  iritasi ataupun kompresi akar saraf.3

b. Non-diskogenik

Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada

serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa

disebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yang

mengiritasi n. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis,

daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya

n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).

Penyebab nyeri pinggang bawah bermacam-macam dan multifaktor,

meliputi penyebab trauma dan nontrauma. Trauma dan gngguan mekanis

merupakan penyebab utama nyeri pinggang bawah. Pada orang-orang yang

tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukan

kegiatan ini dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Cara bekerja di

pabrik atau di kantor dengan sikap yang salah lama-lama nenyebabkan nyeri

pinggang bawah yang kronis. Patah tulang, pada orang yang umurnya sudah

agak lanjut sering oleh karena trauma kecil saja dapat menimbulkan fraktur

kompresi pada korpus vertebra. Hal ini banyak ditemukan pada kaum wanita

terutama yang sudah sering melahirkan. Dalam hal ini tidak jarang

osteoporosis menjadi sebab dasar daripada fraktur kompresi. Fraktur pada

salah satu prosesus transversus terutama ditemukan pada orang-orang lebih

muda yang melakukan kegiatan olahraga yang terlalu dipaksakan.

Pada penderita dengan obesitas mungkin perut yang besar dapat

menggangu keseimbangan statik dan kinetik dari tulang belakang sehingga

timbul nyeri pinggang. Ketegangan mental terutama ketegangan dalam

bidang seksual atau frustasi seksual dapat ditransfer kepada daerah lumbal

sehingga timbul kontraksi otot-otot paraspinal secara terus menerus sehingga

timbul rasa nyeri pinggang. Analog dengan tension headache maka nyeri

pinggang semacam ini dapat dinamakan “tension backache”. Tidak jarang

seorang pemuda mengeluh tentang nyeri pinggang, yang timbul karena

adanya anggapan yang salah yaitu bahwa karena seringnya melakukan onani

di waktu yang lampau lantas kini sumsum balakangnya telah menjadi kering

dan nyeri.

Penyebab nontrauma low back pain di antaranya:

a. Deformitas Tulang Belakang

1) Kifosis

Kifosis adalah gangguan tulang belakang progresif yang dapat

mempengaruhi anak-anak atau orang dewasa. Gangguan ini dapat

menyebabkan deformitas digambarkan sebagai bungkuk. Kyphosis

bisa dalam bentuk hyperkyphosis atau cacat gibbus tajam sudut.

Kurva kyphotic abnormal lebih sering ditemukan pada tulang

belakang dada atau torakolumbalis, meskipun dapat juga di serviks.

Gejala yang paling umum untuk pasien dengan kyphosis

abnormal penampilan sikap tubuh yang buruk dengan penampilan

punuk bagian belakang atau "bungkuk," sakit punggung, kelelahan

otot, dan kekakuan pada belakang. Paling sering, gejala-gejala ini

tetap cukup konstan dan tidak menjadi semakin buruk dengan waktu.

Dalam situasi yang lebih parah, pasien mungkin melihat gejalanya

memburuk dengan waktu. Kyphosis dapat berkembang, menyebabkan

bungkuk lebih berlebihan. Dalam kasus yang jarang, ini dapat

menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang dengan gejala

neurologis termasuk kelemahan, kehilangan sensasi, atau hilangnya

kontrol usus dan kandung kemih. Kasus yang parah kyphosis toraks

juga dapat membatasi jumlah ruang di dada dan menyebabkan

masalah jantung dan paru yang menyebabkan nyeri dada dan sesak

napas.

Diagnosis Kifosis berdasarkan:

a) Pemeriksaan fisik menunjukkan kurva abnormal dari tulang

belakang.

b) Pemeriksaan neurologis di bawah kurva untuk menemukan

kelemahan, kelumpuhan, atau perubahan sensasi.

c) Spine x-ray

d) Tes fungsi paru (jika kyphosis mempengaruhi pernafasan)

e) MRI (jika mungkin ada tumor, infeksi, atau gejala neurologis)

2) Spodilosis Lumbal

Spondylosis (spinal osteoarthritis) adalah suatu gangguan

degeneratif yang dapat menyebabkan hilanganya struktur dan fungsi

normal tulang belakang. Meskipun penuaan adalah penyebab utama,

lokasi dan tingkat degenerasi merupakan individual. Proses

degeneratif dapat mengenai daerah cervical, thoracal, dan/atau lumbal

dari tulang belakang mempengaruhi diskus intervertebralis dan facet

joints.

Spondylosis seringkai mempengaruhi vertebrae lumbalis pada

orang diatas usia 40 tahun. Nyeri dan kekakuan badan diperjalanan

merupakan keluhan utama. Biasanya mengenai lebih dari 1 vertebrae.

Vertebrae lumbalis menopang sebagian besar berat badan.

Oleh karenanya, ketika tuntutan luar biasa integritas sosial, gejala

termasuk nyeri mungkin disertai dengan jalan-jalan. Gerakan

merangsang serabut rakyat nyeri pada anulus fibrosus dan facet joints.

Duduk dalam waktu yang masih sedikit dan gejala lainnya karena

tekanannya pada vertebrae lumbalis. Pergerakan berulang seperti

mengangkat dan membungkuk (cth persalinan) dapat meningkatkan

nyeri

a) Keluhan meliputi:

- Nyeri pinggang bawah, akibat beberapa tulang pinggang

mengalami gangguan stabilitas, nyeri saat bangun tidur atau

nyeri saat bergerak.

- Nyeri menjalar sepanjang kaki hingga telapak kaki, rasa tebal

dan kesemutan serta kesulitan menggerakkan kaki.

- Rasa berat dan lemas pada kaki saat berjalan agak jauh atau

posisi duduk lama, merasa kram yang mencekram, kadang

merasa dingin dan tumpul di kaki.

- gangguan fungsi seksual, kelumpuhan kaki dan tidak mampu

berjalan bila keadaan semakin berat, kadang disertai gangguan

buang air kecil dan buang air besar

b) Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik menyeluruh mengungkapkan banyak

tentang kesehatan dan keadaan umum pasien. Pemeriksaan

termasuk ulasan terhadap riwayat medis dan keluarga pasien.

Pemeriksaan laboratorium seperti hitung darah lengkap dan

urinalisa seringkali dilakukan. Pemeriksaan fisik antara lain:

- Palpasi

Untuk menentukan kelainan tulang belakang, daerah yang nyeri

tekan, dan spasme otot.

- Range of Motion

Mengukur tingkatan sampai sejauh mana pasien dapat

melakukan gerakan fleksi, ekstensi, miring ke lateral, dan rotasi

tulang belakang.

- Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaaan neurologis memeriksa gejala-gejala pasien

termasuk nyeri, kebas, paresthesias, sensasi dan motoris, spasme

otot, kelemahan, dan gangguan perut dan kandung kemih.

Perhatian khusus terutama pada ekstremitas. Pemeriksaan CT

Scan atau MRI mungkin diperlukan jika terdpat bukti disfungsi

neurologis.

c) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dengan pencitraan. Radiografi (x-

rays) dapat memperlihatkan berkurangnya tebal diskus vertebral is

dan adanya osteofit, namun tidak sejelas CT Scan atau MRI. CT

Scan dapat digunakan untukmengungkap adanya perubahan tulang

yang berhubungan dengan spondylosis. Pada MRI mampu

memperlihatkan kelainan diskus, ligamen, dan nervus.

d) Penatalaksanaan meliputi:

- Pengobatan konservatif, berhasil dalam 75% dari seluruh

waktu. Beberapa pasien mungkin menyangka karena kondisi

mereka diberi nama degeneratif mereka akan berakhir di kursi

roda suatu waktu nanti. Ini sebetulnya jarang terjadi. Banyak

kasus dimanan nyeri dan gejala lainnya dapat diobati dengan

berhasil tanpa memerlukan pembedahan.

- Selama fase akut, obat anti inflamasi, analgesik, dan pelemah

otot dapat diberikan untuk jangka waktu yang pendek. Daerah

yang terkena mungkin diimobilisasi. Penyangga servikal lunak

dapat digunakan untuk membatasi pergerakan dan mengurangi

nyeri. Orthotik lumbal mungkin mengurangi keluaran lumbal

dengan menstabilisasi vertebrae lumbalis. Fisioterapi, terapi

panas, perangsangan listrik, dan modalitas lainnya dapat

digabungkan untuk merencanakan pengendalian spasme otot

dan nyeri.

- Pembedahan, Terkadang pembedahan diperlukan dalam

pengobatan spondylosis atau spinal osteoarthritis. Hal ini

biasanya dilakukan jika pengobatan konservatif telah gagal.

Jika terdapat defisit neuroilogis, prosedur pembedahan tertentu

dapat dipertimbangkan. Namun demikian, sebelum

merekomendasikan pembedahan, perlu diperhatikan usia

pasien, gaya hidup, pekerjaan, dan jumlah keterlibatan

vertebrae.

3) Spondilolisthesis

Spondilolisthesis adalah pergeseran vertebra kedepan terhadap

segment yang lebih rendah, biasa terjadi pada lumbal vertebra ke 4

atau ke 5 akibat kelainan pada pars interartikularis. Spondylolisthesis

menunjukkan suatu pergeseran kedepan satu korpus vertebra bila

dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya

terjadi pada pertemuan lumbosacral (lumbosacral joints) dimana L5

bergeser (slip) diatas S1, akan tetapi hal tersebut dapat terjadi pada

tingkatan yang lebih tinggi. Spondylolisthesis pada cervical sangat

jarang terjadi.

Defek pada tulang umumnya terjadi pada masa kanak-kanak

lanjut. Biasanya akibat stres fraktur yang terjadi akibat tekanan

berlebihan pada arkus laminar vertebra. Tekanan yang berlebihan

tersebut umumnya akibat posisi berdiri keatas atau aktivitas atletik

yang menggunakan penyangga punggung (misalnya senam,

sepakbola, dan lain sebagainya)

Penyebab spondililisthesis bersifat multifaktorial. Faktor

predisposisinya antara lain gravitasi, tekanan rotasional dan stress

fraktur / tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh. Spondilolistesis

5% pada umur 5-7 tahun dan meningkat sampai 6-7% pada umur 18

tahun, pria lebih sering mengalami daripada wanita dengan

perbandinagn 2:1, serta lebih sering terjadi pada orang berkulit putih

(6,4%) dibandingkan orang yang berkulit hitam (2,8%).

Spondylolisthesis dikalsifikasikan menjadi lima tipe utama, yaitu

- Tipe 1 (Diplastik)

Bersifat sekunder akibat kelainan kongenital pada permukaan

sakral superior dan permukaan L5 inferior atau keduanya dengan

pergeseran vertebra L5.

- Tipe II ( Isthmic atau Spondilolitik )

Pergeseren satu vertebra yang lesinya terletak pada bagian

isthmus atau pars interartikularis.

- Tipe IIA

Disebut juga lytic atau stress spondilolisthesis akibat mikro

fraktiur rekuren yang disebabkan oleh hipereksetensi, sering

terjadi pada pria.

- Tipe IIB

Terjadi akibat mikro-fraktur pada pars interartikularis pars

interartikularis meregang dimana fraktur mengisinya dengan

tulang baru.

- Tipe IIC

Sangat jarang terjadi, dan disebabkan oleh fraktur akut pada

bagian pars interartikularis. diperlukan Pencitraan radioisotop

diperlukan dalam menegakkan diagnosis kelainan ini.

- Tipe III (Degeneratif)

Akibat degenerasi permukaan sendi lumbal. Perubahan pada

permukaan sendi tersebut akan mengakibatkan pergeseran

vertebra ke depan atau ke belakang. Tipe spondylolisthesis ini

sering dijumpai pada orang tua. Tidak terdapatnya defek dan

pergeseran vertebra tidak melebihi 30%.

- Tipe IV (Traumatik)

Berhubungan dengan fraktur akut pada elemen posterior

(pedikel, lamina atau permukaan / facet) dibandingkan dengan

fraktur pada bagian pars interartikularis.

- Tipe V (Patologik)

Terjadi karena kelemahan struktur tulang sekunder akibat

proses penyakit seperti penyakit Pagets, Giant Cell Tumor, dan

tumor atau penyakit tulang lainnya.

(Medtronic, 2008)

Manifestasi klinis dari spondilolisthesis antara lain:

- Terbatasnya pergerakan tulang belakang

- Kekakuan otot hamstring ( otot betis )

- Tidak dapat mengfleksikan panggul dengan lutut yang berekstensi

penuh.

- Hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal

- Hiperkifosis lumbosacral junction

- Pemendekan badan jika terjadi pergeseran komplit

(spondiloptosis).

- Kesulitan berjalan

Diagnosis spondilolisthesis ditegakkan berdasarkan:

a) Gambaran Klinis

Nyeri punggung pada regio yang terkena merupakan gejala khas.

Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Bila

melakukan aktivitas maka nyeri makin bertambah hebat dan

istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan

dalam pergerakan tulang belakang merupakan ciri spesifik. Gejala

neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak

sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi

vertebra. Keadaan umum pasien biasanya baik dan masalah tulang

belakang umumnya tidak berhubungan dengan penyakit.

b) Gambaran Fisik

Subluksasio bersifat ringan postur normal. Subluksasi berat

gangguan bentuk postur.

c) Radiologis

- Rontgen

X ray pada pasien dengan spondylolisthesis harus dilakukan

pada posisi tegak/berdiri. Film posisi AP, Lateral dan oblique

adalah modalitas standar dan posisi lateral persendian

lumbosakral Posisi lateral pada lumbosacral joints, membuat

pasien berada dalam posisi fetal, membantu dalam

mengidentifikasi defek pada pars interartikularis, karena defek

lebih terbuka pada posisi tersebut dibandingkan bila pasien

berada dalam posisi berdiri.

- CT-Scan

Bone scan (SPECT scan) bermanfaat dalam diagnosis awal

reaksi stress / tekanan pada defek pars interartikularis yang

tidak terlihat baik dengan foto polos. Scan positif

menunjukkan bahwa proses penyembuhan tulang telah

dimulai, akan tetapi tidak mengindikasikan bahwa

penyembuhan yang definitif akan terjadi. CT scan dapat

menggambarkan abnormalitas pada tulang dengan baik.

- MRI

MRI sekarang lebih sering digunakan karena selain dapat

mengidentifikasi tulang juga dapat mengidentifikasi jaringan

lunak (diskus, kanal, dan anatomi serabut saraf) lebih baik

dibandingkan dengan foto polos. Xylography umumnya

dilakukan pada pasien dengan spondylolisthesis derajat tinggi.

Penatalaksanaan spondilolisthesis meliputi

a) tirah baring.

b) obat antiinflamasi untuk mengurangi edema.

c) analgesik untuk mengontrol nyeri.

d) therapy physical serta olahraga untuk melatih kekuatan dan

flexibilitas

Prognosis:

a) Secara umum pasien dengan isthmic spondylolisthesis grade I dan

II à prognosa cukup baik dengan terapi konservatif

b) Isthmic spondylolisthesis grade III à lebih mempunyai prognosis

bervariasi dan kadang-kadang disertai dengan nyeri yang

persisten pada tulang belakang. Terapi pembedahan memberikan

perbaikan pada gejala claudicatio dan radikular

c) Terapi pembedahan dengan dekompresi memberikan hasil yang

memuaskan untuk mengurangi gejala dari extremitas bagian

bawah.

(Medtronic, 2008)

4) Ankylosing Spondilitis

Berasal dari bahasa Yunani, dari kata; melengkung: ankylos,

vertebra: spondylos. Ankylosing spondylitis adalah penyakit

inflamasi kronis yang terutama menyerang pada persendian kerangka

aksial (spine, sacroiliac joints, dll) dan juga sendi perifer.

Kelengkungan Ankylosing Spondylitis bisa sampa 110º.

Penyebab ankylosing spondilitis masih belum diketahui secara

pasti, namun di duga karena dipenaruhi oleh faktor genetik, yaitu

adanya HLA – B27. Dan, Penelitian baru-baru ini juga ditemukan

karena adanya gen-gen ARTS1 dan IL23R yang menyebabkan

Ankylosing Spondylitis ini.

Laki-Laki lebih rentan mengalami ankylosing spondilitis

dibanding pada perempuan. Dapat mengenai semua kelompok umur,

termasuk anak-anak, biasanya dimulai dari usia remaja sampai 40

tahun. Orang-orang yang mempunyai gen HLA –B27. Riwayat

penyakit AS dalam keluarga.

Manifestasi ankylosing spondilitis antara lain (Daugados M.,

2001)

a) Low Back Pain

Nyeri pinggang (low back pain) pada ankylosing spondylitis

ditandai oleh :

- dimulai dengan adanya rasa nyaman di pinggang dan penderita

sebelum berumur 40 tahun

- Permulaannya insidious (perlahan-lahan).

- nyeri menetap paling sedikit selama 3 bulan;

- berhubungan dengan kaku pada pinggang waktu pagi hari;

- nyeri berkurang/membaik dengan olah raga

- Rasa sakit mula-mula dirasakan pada daerah gluteus bagian

dalam, sulit untuk menentukan titik asal sakitnya dengan

permulaan yang insidious. Kadang-kadang pada stadium awal

nyeri dirasakan hebat di sendi sacroiliacs, dapat menjalar

sampai kista, iliaca atau daerah trochanter mayor, atau ke paha

bagian belakang. Nyeri menjalar ini sangat menyerupai nyeri

akibat kompresei nervus ischiadicus. Rasa sakit bertambah

pada waktu batuk, bersin atau melakukan gerakan memutar

punggung secara tiba-tiba. Pada awalnya rasa sakit tidak

menetap dan hanya menyerang satu sisi (unilateral); sesudah

beberapa bulan nyeri biasanya akan menetap dan menyerang

secara bilateral disertai rasa kaku dan sakit pada bagian di

bawah lumbal. Rasa sakit dan kaku ini dirasakan lebih berat

pada pagi hari yang kadang- kadarig sampai membangunkan

penderita dari tidurnya. Sakit/ kaku pagi hari ini biasanya

menghilang sesudah 3 jam. Di samping itu kaku/sakit pagi hari

ini akan berkurang sampai hilang dengan kompres panas, olah

raga atau aktivitas jasmani lain.

Pada penyakit yang ringan biasanya gejala timbul hanya di

pinggang saja dan apabila penyakitnya bertambah berat, maka

gejala berawal dari daerah lumbal, kemudian thorakal akan

akhirnya sampai pada daerah servikal : untuk mencapai daerah

servikal penyakit ini memerlukan waktu selama 12-25 tahun.

Penyakit ini kadang-kadang dirasakan sembuh sementara atau

untuk selamanya, akan tetapi kadang-kadang akan berjalan

terus dan mengakibatkan terserangnya seluruh tebrae.

Selama perjalanan penyakitnya dapat terjadi nyeri radi-kuler

karena terserangnya vertebra thorakal atau servikal dan apabila

telah terjadi ankylose sempurna, keluhan nyeri akan

menghilang.

b) Nyeri Dada

Dengan terserangnya vertebra thorakalis termasuk sendi

kostovertebra dan adanya enthesopati pada daerah persendian

kostosternal dan manubrium sternum, penderita akan merasakan

nyeri dada yang bertambah pada waktu batuk atau bersin.

Keadaan ini sangat menyerupai pleuritic pain. Nyeri dada karena

terserangnya persendian costovertebra dan costotranver-sum

sering kali disertai dengan nyeri tekan daerah costosternal

junction. Pengurangan ekspansi dada dari yang ringan sampai

sedang sering kali dijumpai pada stadium awal. Keluhan nyeri

dada sering ditemukan pada penderita dengan HLA-B27 positif

walaupun secara radiologis tidak tampak adanya kelainan sendi

sacroiliaca (sacroiliitis).

c) Nyeri Sendi Lutut dan Bahu

Sendi panggul dan bahu merupakan persendian ekstra- axial yang

paling sering terserang (35%). Kelainan ini merupakan

manifestasi yang sering dijumpai pada juvenile ankylosing

spondylitis. Pada ankylosing spondylitis yang menyerang anak-

anak antara umur 8-10 tahun, keluhan pada sendi panggul sering

dijumpai, terutama pada penderita dengan HLA-B27 positif atau

titer ANA negatif. Sendi lutut juga sering terserang, dengan

manifestasi efusi yang intermitten. Di samping itu sendi

temporomandibularis juga dapat terserang (10%).

Diagnosis ankylosing spondilitis berdasarkan

a) Anamnesis

Sangat penting untuk diketahui adanya low back pain dan riwayat

keluarga dengan AS.

b) Pemeriksaan Fisik

- Sikap / Postur tubuh

Selama perjalanan penyakitnya, sikap tubuh yang normal akan

hilang. Lordosis lumbal yang menghilang umumnya merupakan

tanda awal. Apabila vertebra cervical terserang, maka

pergerakan leher akan terbatas serta menimbulkan rasa nyeri.

Leher penderita mengalami pergeseran ke depan dan hal ini

dapat dibuktikan dengan cara : penderita diminta berdiri tegak,

apabila terjadi pergeseran maka occiput tidak dapat menempel

pada dinding.

- Mobilitas Tulang Belakang

Pertama kali yang diperiksa adalah apakah ada keterbatasan

gerak. Biasanya ditemukan adanya keterbatasan gerak pada

tulang vertebra lumbal, yang dapat dilihat dengan cara

melakukan gerakan fleksi badan ke depan, ke samping dan

ekstensi. Tes Schober atau modifikasinya, berguna untuk

mendeteksi keterbatasan gerak fleksi badan ke depan. Caranya :

penderita diminta untuk berdiri tegak, pada prosesus spinosus

lumbal V diberi tanda (titik), kemudian 10 cm lurus di atasnya

diberi tanda ke dua. Kemudian penderita diminta melakukan

gerakan membungkuk (lutut tidak boleh dibengkokkan). Pada

orang normal jarak kedua titik tersebut akan bertambah jauh;

bila jarak kedua titik tersebut tidak mencapai 15 cm, hal ini

menandakan bahwa mobilitas tulang vertebra lumbal telah

menurun (pergerakan vertebra lumbal mulai terbatas). Di

samping itu fleksi lateral juga akan menurun dan gerak putar

pada tulang belakang akan menimbulkan rasa sakit.

- Ekspansi Dada

Penurunan ekspansi dada dari yang ringan sampai sedang, sering

dijumpai pada kasus ankylosing spondylitis stadium dini dan

jangan dianggap sebagai stadium lanjut. Pada pengukuran ini

perlu dilihat bahwa nilai normalnya sangat bervariasi dan

tergantung pada umur dan jenis kelamin. Sebagai pedoman yang

dipakai adalah : ekspansi dada kurang dari 5 cm pada penderita

muda disertai dengan nyeri pinggang yang dimulai secara

perlahan-lahan, harus dicurigai mengarah ke adanya ankylosing

spondylitis. Pengukuran ekspansi dada ini diukur dari inspirasi

maksimal sesudah melakukan ekspirasi maksimal.

- Sacroilitis

Pada sacroiliitis penekanan sendi ini akan memberikan rasa

sakit, akan tetapi hal ini tidak spesifik karena pada awal

penyakit atau pada stadium lanjut sering kali tanda-tanda ini

tidak ditemukan. Pada stadium lanjut tidak ditemukan nyeri

tekan pada sendi sacroiliaca oleh karena telah terjadi fibrosis

atau, bony ankylosis.

Penatalaksanaan ankylosing spondilitis meliputi

a) Non Medikamentosa

- Mobilitas yang baik dan teratur (olahraga dan latihan),

- Penerangan/penyuluhan

- Radio terapi

- Operatif

b) Medikamentosa dengan OAINS

Pada umunya prognosis untuk Ankylosing Spondylitis

berlangsung baik dengan pemberian obat anti inflamasi nonsteroid

secara berkala. Kematian dapat terjadi pada penyakit yang sudah lama

dan telah terjadi komplikasi yang parah pada manifestasi

ekstraartikular.

5) Spina Bifida

Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang

ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa

didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta.

Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus

spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut

maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum

interspinosum.

Keadaan ini akan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain”

yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.

6) Stenosis kanalis vertebralis

Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun

penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak

setelah penderita berumur 35 tahun.

Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si

penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita

berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya

maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.

b. Inflamasi

Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra.

Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat

mesenkimal.

c. Penyakit Marie-Strumpell

Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama

spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta

mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering

ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai

kekakuan ( stiffness ) dan kelainan ini bersifat progresif.

d. Neoplasma

Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor

jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang

sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap.

Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh

tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri

pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji

kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma

adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan

nyeri pinggang bawah. Meningioma adalah tumor intradural dan

ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat

mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan

e. Gangguan Metabolik

Osteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab

banyak keluhan nyeri   pada pinggang dapat disebabkan oleh kekurangan

protein atau oleh gangguan hormonal (menopause,penyakit cushing).

Sering oleh karena trauma ringan timbul fraktur kompresi    atau seluruh

panjang kolum vertebra berkurang karena kolaps korpus vertebra.penderita

menjadi bongkok dan pendek denga nyeri difus di daerah pinggang.

f. Psikis

Banyak gangguan psikis yang dapat memberikan gejala nyeri

pinggang bawah.misalnya anksietas dapat menyebabkan tegang otot yang

mengakibatkan rasa nyeri,misalnya dikuduk atau di pinggang;rasa nyeri ini

dapat pula kemudian menambah meningkatnya keadaan anksietas dan

diikuti oleh meningkatnya tegang otot dan rasa nyeri.kelainan

histeria,kadang-kadang juga mempunyai gejala nyeri pinggang bawah.

5. Faktor Risiko

Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat

badan, etnis, merokok sigaret, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang

berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal

spinal dan faktor psikososial. Pada laki-laki resiko nyeri pinggang meningkat

sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus

meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan

berkaitan dengan osteoporosis.

6. Lokasi

Lokasi untuk nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal bawah,

biasanya disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka,

koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

Enam jenis nyeri pada nyeri pinggang bawah, antara lain:

a. Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah

dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-

bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra,

sendi dan ligamen.

b. Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada

dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang

dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi

dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen  vertebra atau di

dalam kanalis vertebralis.

c. Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam

pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian

dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.

d. Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam

ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

e. Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens

yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha.

Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada

arteri iliaka komunis.

f. Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan

dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih

dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya

merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari

pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan

mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak

daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu

kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.

7. Diagnosis LBP

a. Anamnesa

Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien

dengan kemungkinan diagnosa Low Back Pain.

1) Apakah terasa nyeri ?

2) Dimana terasa nyeri ?

3) Sudah berapa lama merasakan nyeri ?

4) Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan)

5) Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan?

6) Adakah keluhan lain?

7) apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu?

8) bagaimana keadaan kehidupan pribadi anda?

9) bagaimana keadaan kehidupan sosial anda?

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri

pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal.

Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan

dan refleks-refleks.

1) Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap

berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya

suatu herniasi diskus.

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya

lordosis serta  adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis

lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

a) Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

- Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali

menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen

intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan

ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga

menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

- Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan

menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya

ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus

protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal

tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen

yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

2) Palpasi :

a) Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological

overlay).

b) Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan

nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.

c) Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan

(step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

d) Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan

untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

e) Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan  pada kelainan

neurologis.

f) Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila

ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper

motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat

membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

3) Pemeriksaaan Motorik.

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi

untuk menemukan abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan

meliputi :

a) Berjalan dengan menggunakan tumit.

b) Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

c) Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

4) Pemeriksaan Sensorik.

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan

perhatian dari penderita dan tak jarang keliru

a) Nyeri dalam otot.

b) Rasa gerak.

5) Refleks

Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan

Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk

mengetahui  lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.

6) Tes-tes khusus

a) Test Lassegue

Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0° ) 

didorong ke arah muka kemudian setelah itu tungkai pasien

diangkat sejauh 40° dan sejauh 90°.

b) Test Patrick

Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada

sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi,

eksorotasi dan ekstensi.

c) Test Kontrapatrick

Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi,

endorotasi, dan ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test

Kebalikan Patrick positif menunjukkan kepada sumber nyeri di

sakroiliaka.

c. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium darah

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju

endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis,

dan fungsi ginjal.

2) Foto polos

X-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan

luka degeneratif pada spinal.Gambaran X-ray sekarang sudah jarang

dilakukan, sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat

meminimalisir waktu penyinaran sehingga efek radiasi dapat

dikurangi.X-ray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu

untuk menunjukan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray

merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri

punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan tes penunjang

lain seperti MRI atau CT scan. Foto X-ray dilakukan pada posisi

anteroposterior (AP), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.

3) Myelografi

Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis

spinal. Myelografi merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang

berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur

bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-

ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang

berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau

untuk abses spinal.

4) Computed Tornografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance

Imaging (MRI)

CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan

untuk pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan

ekstemitas. Gambar CT-scan seperti gambaran X-ray 3 dimensi.

MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas

daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak

mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang

secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat

memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya

pada punggung.

5) Electro Miography ( EMG ) / Nreve Conduction Study ( NCS )

EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang

digunakan untuk pemeriksaansaraf pada lengan dan kaki. EMG / NCS

dapat memberikan informasi tentang :

a. Adanya kerusakan pada saraf

b. Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik )

c. Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau

distal )

d. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf

e. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf

Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi

kondisi fisik pasien dimana mungkin perlu dilakukan tindakan

selanjutnya yaitu pambedahan.

8. Diagnosis Banding LBP

Diagnosis banding dari LBP yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

 

Disease or condition

Patient age (years)

Location of pain Quality of pain

Aggravating or relieving factors Signs

Back strain 20 to 40 Low back, buttock, posterior thigh

Ache, spasm Increased with activity or bending

Local tenderness, limited spinal motion

Acute disc herniation 30 to 50 Low back to lower leg

Sharp, shooting or burning pain, paresthesia in leg

Decreased with standing; increased with bending or sitting

Positive straight leg raise test, weakness, asymmetric reflexes

Osteoarthritis or spinal stenosis

>50 Low back to lower leg; often bilateral

Ache, shooting pain, "pins and needles" sensation

Increased with walking, especially up an incline; decreased with sitting

Mild decrease in extension of spine; may have weakness or asymmetric reflexes

Spondylolisthesis Any age Back, posterior thigh

Ache Increased with activity or bending

Exaggeration of the lumbar curve, palpable "step off" (defect between spinous processes), tight hamstrings

Ankylosing spondylitis 15 to 40 Sacroiliac joints, lumbar spine

Ache Morning stiffness Decreased back motion, tenderness over sacroiliac joints

Infection Any age Lumbar spine, sacrum

Sharp pain, ache Varies Fever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or decreased motion

Malignancy >50 Affected bone(s) Dull ache, throbbing pain; slowly progressive

Increased with recumbency or cough

May have localized tenderness, neurologic signs or fever

D. ASPEK REHABILITASI MEDIK PADA LOW BACK PAIN

Penatalaksanaan Low back pain dibagi menjadi 2, yaitu secara:

1. Medikamentosa, bertujuan untuk mengurangi rasa sakit dan memberikan rasa

nyaman pada pasien. Biasanya pasien diberikan obat-obatan analgesik

golongan NSAID meloxicam 7,5 mg 2x1, dapat juga diberikan obat-obatan

seperti relaksan otot, antidepresan trisiklik, dan antiepileptik.

2. Non-Medikamentosa, ada dua periode yang perlu diperhatikan, yaitu :

Periode Immobilisasi. Immobilisasi diharapkan dapat memperbaiki

struktur yang cedera karena infeksi akut maupun subakut dan penyakit

neoplastik membutuhkan penangan sendiri, dan nyeri disebabkan oleh

kerusakan jaringan lunak. Terapi immobilisasi bukanlah tanpa pertentangan.

Moore, Dehne dan Kiersch melaporkan 476 pasien dengan akut low back

pain tetap dalam keadaan ambulasi, dengan hanya dua pengecualian.

Menggunakan pijat es dan program exercise, didapatkan hasil yang baik

mengenai kecepatan pemulihan dan kembali bekerja.

Istirahat yang dianjurkan adalah di tempat tidur dengan matras yang

keras dan kasur dengan papan fraktur. Digunakan juga traksi kaki dan pelvis

seberat 2-5 kg. Dalam penanganan pasien di atas 60 tahun, traksi biasanya

tidak dilakukan. Pasien dianjurkan untuk merubah posisinya di tempat tidur

secara sistematis. Tiga posisi yang biasanya dianggap nyaman adalah: supine

dengan bantal di bawah lutut, supine dengan bantal atau di sisi kanan dan

kirinya, terlentang dengan bantal tipis diantara kedua lutut.

Pemanasan diberikan dengan alat paket panas (hot packs), shoertwave

diathermy atau radiasi infrared selama 30 menit. Pijatan sedatif hanya yang

sangat ringan dan digunakan pada fase aktif.

Pendekatan konservatif sering menghasilkan hasil yang memuaskan

pada penanganan prolapsus diskus kecuali pada kasus dengan gejala

neurologik yang menyimpang. Herniasi diskus sering terjadi pada spatium

intervertebra dan akan mengalami protusi lagi pada perubahan posisi.

Perubahan berupa pergeseran ke belakang dan depan ini menghasilkan remisi

dan kekambuhan nyeri.

Periode mobilisasi. Saat pasien diperbolehkan turun dari tempat

tidur, dia harus menggunakan penyangga sebagai penahan punggung. Tidak

semua nyeri punggung disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak. Refleks

spamus terkadang dapat muncul. Program yang dibutuhkan berupa exercise

sedang, penggunaan energi panas, streching dan manipulasi. Yang paling

penting adalah latihan postural. Pasien biasanya mempunyai kecenderungan

untuk membungkuk yang akan menyebabkan peningkatan kiphosis dorsal dan

lordosis lumbal.

Pemberian exercise harus diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.

Hal itu dapat ditentukan hanya dengan tes otot dan evaluasi terhadap spasme

otot. Exercise harus dilakakan secara reguler. Sang terapis harus mengatur

jumlah repetisi dan mengawasinya, khususnya untuk menghindari kelelahan.

Nyeri otot dan kelelahan seharusnya tidak dirasakan lebih dari satu jam

setelah exercise lengkap.

Caillet telah menyimpulkan sasaran dari reedukasi otot yaitu : (a)

Memperbaiki postur dan mengurangi lordosis lumbal; (b) Meningkatkan

kekuatan dan tonus otot abdomen dan pantat; (c) Meningkatkan dan menjaga

kelenturan struktur punggung bawah; (d) Pemeliharan mekanisme tubuh

dalam kehidupan sehari-hari.

Exercise selalu diikuti dengan penggunaan energi panas. Spasmus

mungkin dapat diperbaiki dengan penyemprotan etil klorida. Arus Sinusoid

digunakan tanpa terapi lain selama 15 menit akan menimbulkan relaksasi

pada ketegangan dan kaku otot, dan arus tetanoid juga sudah terbukti efektif

pada kasus spasme otot. Kombinasi pemberian beberapa prosedur tersebut

dapat berguna sebagai persiapan exercise. Pada pasien yang tidak toleran

dengan elektro terapi, pemanasan dalam atau superficial, exercise lanjut,

kombinasi tadi dapat menberi keuntungan. Pemijatan akan merelaksasi otot

dalam yang biasanya menyertai exercise dan pada kaku otot. Fibrositis yang

menimbulkan nyeri dapat dikurangi dengan rolling masage.

EXERCISE UNTUK PUNGGUNG BAWAH. Pasien tiduran di atas

meja, pasien diminta mengkontraksikan otot gluteusnya dengan melakukan

pelvic roll sampai hitungan ke lima dan kemudian istirahat. Latihan ini

diulang 5 sampai 10 kali.

Pasien dalam posisi supine dengan pinggul dan lutut flexi dan

meregangkan lututnya ke bawah dan keluar dengan tangannya. Tahan posisi

ini selama lima detik kemudian istirahat. Latihan ini dilakukan 5 sampai 10.

Pasien tiduran dengan punggungnya dan salah satu lututnya flexi dan

lainnya dalam posisi lurus. Pasien mengangkat kakinya (yang dalam posisi

lurus) 90derajat dan kemudian menurunkannya perlahan-lahan. Latihan ini

dilakukan enam kali pada tiap kaki. Latihan ini sebaiknya dihindari bila

terdapat lordosis lumbar yang parah.

Untuk meregangkan hamstring, pasien tiduran dengan punggungnya,

flexi pada satu pinggang dan kemudian meluruskan lututnya dan dorsoflexi

pada telapak kaki sampai dia bisa merasakan regangan pada otot hamstring.

Latihan ini biasanya dilakukan bersama asisten yang membantu mengadakan

tahanan. Latihan ini diulang tiga kali pada tiap kaki.

EXERCISE UNTUK KELENTURAN LIGAMENTUM

ILIOTIBIAL. Pasien berdiri dengan sisi kanannya menghadap meja sejauh 2

kaki dan bersandar dengan tangan kanan dan lengan lurus. Kemudian pasien

merenggangkan pinggang kanan ke arah meja sampai dia merasakan tarikan

pada fascia tibial kanan. Latihan ini dilakukan tiga kali pada tiap kaki.

EXERCISE UNTUK OTOT ABDOMEN. Exercise untuk

memperkuat otot abdomen dan mengoreksi lordosis lumbal harus diawasi.

Latihan ini harus segera dihentikan bila timbul rasa nyeri.

Pasien tidur terlentang dengan lututnya berdekatan dan telapak kaki

pada lantai. Pasien menarik dan mendorong perut kearah dada. Dan

mendorong bagian bawah dari punggung pada lantai.

Duduk dengan punggung pada tembok, pasien mendorong bagian

bawah dari punggungnya kearah yang berlawanan dari tembok dengan

mengkontraksikan otot abdomen.

Gambar 30-1. Exercise postural untuk mengurangi sudut lumbosakral. (Dari Williams, P.C: Conservative Management of Lesions of the Lumbosacral Spine. Instrusct. Lect.Amer. Acad. Othop. Surg.10:90-121, 1953)

Sit up yang dilakukan dengan pinggang dan lutut flexi sangat

membantu. Pasien diharuskan memulai mengangkat kepala dan bahunya dan

selama latihan diawasi.

Latihan jongkok berdiri membutuhkan fleksi kuat dari sendi

lumbosakral. Jumlah repetisi akan mengembangkan kebiasaan bentuk

tekukan dengan fleksi pada lutut dibandingkan tekukan dari pinggang.

MANIPULASI PUNGGUNG. Manipulasi punggung dipandang

sebagai hal yang kontroversial, dan fungsinya juga masih dipertanyakan oleh

banyak dokter. Meskipun metodenya telah dikaji ulang dan dari penelitian

telah terbukti bahwa manipulasi pada pasien dengan kasus penyakit

diskogenik mengalami perbaikan sebesar 25 sampai 50 % kasus.

Pasien tiduran dengan sisi kanannya pada pinggir meja. Dia

menjatuhkan kaki kirinya ke depan melewati pinggiran meja dan meletakkan

lengan kirinya dibelakang tubuhnya. Seseorang menjadi manipulator

meletakan satu tangannya pada bahu kiri dan lainnya pada spina iliaca dan

memutar batang tubuh dengan mendorong bahu ke belakang dan menarik

spina iliaca ke depan. Prosedur ini diulangi pada sisi lainnya. Akhirnya pasien

berputar pada punggungnya dengan pinggang dan lutut hiperfleksi yang

cukup untuk memberi tahanan fleksi lumbal.

Manuver ini menggunakan kekuatan dan mendadak dan kadang

menimbulkan suara seperti patahan pada punggung bawah. Perbaikan yang

dramatis dapat dilihat setelah perlakuan ini.

PENYANGGA PUNGGUNG. Manfaat dari penggunaan penyangga

punggung telah ditunjukkan pada percobaan. Morris, Lucas dan Blester

menunjukkan bahwa korset atau regular cast meningkatkan pergerakan

penting dari vertebra tapi mencegah gerakkan ekstrem. Kesimpulan mereka

mengenai gerakkan ini didasarkan pada penelitian tahanan tarikan. Dalam

penelitian, didapat bahwa vertebra mengaami patah bila spina menerima

beban seberat 500-650 kg. Pada makhluk hidup, tulang belakang adalah

sebuah bagian berupa silinder semirigid. Hanya dengan melakukan manuver

valsava, berat pada bagian bawah vertebra lumbal dikurangi sebesar 30%, dan

dengan korset akan mengurangi beban sebesar 25%. Fraktur korpus vertebra

dapat dihindari dengan menggunakan compresi abdominal pada pilot pesawat

tempur yang menggunakan kursi pelontar. Tekanan intra abdominal dapat

ditingkatkan dengan menggunakan korset; korset membuat semacam tahanan

pada otot abdomen. Dan berkurangnya tekanan pada diskus, meskipun tidak

seberapa, sudah cukup untuk membedakan antara nyeri dan tidak.

Meskipun cast atau brace tidak meningkatkan kejadian dari

penggabungan yang sukses pada artrodesis punggung bawah, alat tersebut

menahan gerakan kasar. Cast biasanya berupa tipe jaket fleksi; dengan

hilangnya spasme pada ligamentum, spasme otot dan nyeri otot juga

menghilang. Hal yang sudah diketahui bahwa immobilisasi haruslah

mencakup sendi dorso lumbal ke trochanter major, dan harus mempunyai

rigiditas yang cukup, tapi kita tahu bahwa tulang belakang tidak dapat

diimmobilisasi dengan korset tipe rigid. Saat ini dokter menghindari

penggunaan korset rigid yang tidak praktis dan menyarankan penggunaan

yang lebih kecil, khususnya dengan pelindung perut dan tali pengikat di

bagian depan untuk kompresi perut. Alat ini kuhusnya digunakan pada pasien

gemuk.

SEPATU PENGGANJAL. Orang yang tanpa gejala dengan

pemendekan salah satu kakinya kurang dari 1 ½ inchi tidak akan mendapat

keuntungan dengan penggunaan sepatu pengganjal, Tetapi seseorang dengan

kelainan punggung akan mengalami perbaikan setelah koreksi panjang kaki.

Koreksi ketidaksamaan panjang kaki terjadi secara progresif dan tidak selesai

pada pemeriksaan pertama.

PEMBATASAN AKTIVITAS. Selama periode rehabilitasi, pasien

tidak diperbolehkan melakukan gerakan mengangkat dan membungkuk.

Pasien dianjurkan beristirahat dalam waktu pendek. Penurunan berat badan

tergantung dari diet. Meskipun pasien memiliki kemungkinan untuk sembuh

sempurna, beberapa aktivitas atletik tidak dianjurkan. Bowling, bola tangan

dan golf memungkinkan terjadinya low back pain. Program ini biasanya

cukup untuk mengontrol gejala low back pain selama bertahun-tahun.

Perawatan postoperatif

Setelah dilakukan laminectomy, Pasien diperbolehkan turun dari

tempat tidur setelah satu hingga dua minggu dan memulai program reedukasi

otot. Berdasar atas penggabungan tulang belakang, pasien harus terus

berbaring minimal selama enam minggu dan setelah pasien turun dari tempat

tidur dia harus mengenakan brace minimal selama enam bulan. Selama

berada di tempat tidur sebaiknya dilakukan latihan keempat ekstremitas dan

latihan pernafasan.

Kerjasama yang baik antara fisioterapis dan ahli bedah sangat

diperlukan untuk hasil yang optimal. Dianjurkan sebuah program exercise

postoperatif, tergantung adaptasi individu.

Exercise. Exercise untuk menguatkan otot yang lemah (otot-otot

ekstensor punggung, otot perut dan quadratus lumbarum) biasa dilakukan.

Kelemahan dari abduktor pinggang dan quadricep harus diperbaiki. Flexi

pinggang dan sit up sebaiknya tidak dilakukan pada bulan pertama.

Peregangan dari ekstensor punggung dengan latihan pelvic roll dan

penguluran dari kontraktur fleksi dari pinggang dan lutut harus dilakukan.

Kelamahan dari ekstensor punggung sebagai hasil dari penguluran dan

pemendekan selama pembedahan harus diperbaiki dengan postural exercise

dan pengurangan berat badan. Seseorang yang obesitas, perut yang buncit

menyebabkan lordosis lumbal.

Pembatasan Aktivitas. Aktivitas pasien harus dibatasi. Sebenarnya

pasien diperbolehkan turun dari tempat tidur tiga sampai empat kali sehari

dalam waktu singkat kira-kira tiga sampai 5 menit; dan makin lama jangka

waktu semakin diperpanjang. Pasien diberitahu untuk tidak meningkatkan

aktivitas dimana otot lemahnya mengalami kelelahan.

Bila pasien memiliki kebiasaan kerja yang buruk atau kelainan

bawaan, kelainan ini harus dikoreksi dengan menggunakan tongkat, penahan,

atau penyangga kaki atau sepatu orthopaedik yang sesuai.

Gambar 30-2. Perilaku postural yang benar dan salah (dari Turek, S.L.: Orthopaedics, Philadelphia, J.B Lippincott Co., 1959)

Berikut ini adalah instruksi penting kepada semua pasien dengan low back

pain :

a. Gunakan matras yang keras

b. Tidur dengan pinggangnya dan kaki ditekuk

c. Untuk turun dari tempat tidur, berputarlah, tarik kaki ke t\atas dan

ayunkan keluar dari tempat tidur

d. Hindari perabot yang terlalu empuk dan bagian dalam dari kursi, dan

kaki jangan dalam keadaan lurus

e. Hindari membungkuk dan mengangkat benda

f. Tidak boleh mengangkat benda di depannya diatas garis pinggang

g. Jangan membengkokkan punggung ke belakang, berputar untuk meraih

telepon atau membungkuk saat mengetik

h. Wanita sebaiknya menghindari sepatu yang memiliki hak yang terlalu

tinggi

i. Duduk dengan tinggi lutut lebih tinggi daripada tinggi panggul dan kaki

terletak di lantai secara kokoh

j. Mengangkat, mendorong dan menarik harus dilakukan dengan pinggul

dan lutut dalam keadaan fleksi ringan.

BAB III

KESIMPULAN

1. Low back pain merupakan suatu gejala memiliki etiologi beragam baik

trauma maupun nontrauma. Penyebab nontrauma LBP meliputi deformitas

tulang belakang (kifosis, spndilosis lumbal, spondilolisthesis, ankylosing

spondilitis), inflamasi, Penyakit Marie-Strumpell, neoplasma, gangguan

metabolik, maupun psikis.

2. Rehabilitasi medik pada kasus low back pain meliputi exercise untuk

punggung bawah, exercise untuk kelenturan ligamentum iliotibial,

manipulasi punggung, penggunaan penyangga punggung dan sepatu

pengganjal, serta pembatasan aktivitas.

DAFTAR PUSTAKA

Andersson, GBJ. 1999. Epidemiologic features of chronic low-back pain. Lancet. 354:581-585.

Bener et al. 2003. Obesity and Low Back Pain. Coll. Antropol, 27: 95-104

Caillet,R., 2004, Low Back Pain Syndrome; second edition. FA Davis Company.Philadelphia

Cooper, Phyliss G. 2003 Low Back Pain. Clinical Reference System. McKesson Health Solutions LLC, 1-16.

Daugados M. 2001. Ankylosing Spondylitis. Orphanet Encyclopedia: France. http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=ext%3Apdf%20ankylosing%20spondylitis&source=web&cd=5&ved=0CFAQFjAE&url=http%3A%2F%2Fwww.orpha.net%2Fdata%2Fpatho%2FGB%2FukAS.pdf&ei=jDVfT5XbEcvyrQf14u2lBg&usg=AFQjCNG95fXnkLTp2Urka72VMOPKMTGUTA&cad=rja (13 Maret 2012)

Eck JC, 2012. Kyphosis. http://www.medicinenet.com/kyphosis/article.htm#symptoms (13 Oktober 2012)

Kapandji, LA,.2004 The Physiologi of joint, volume three, chruchill living stone,USA

Mardjono M, Sidharta P. 2004. Nyeri Radikular. In: Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 91-104

Medtronic. 2008. Causes and Diagnoses Spondylolisthesis.

http://www.back.com/causes-mechanical-spondylolisthesis.html. (13 Maret 2012)

Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. (Cited jan 2004) http://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis%20Management%20of%20Acute%20Low%20Back%20Pain.htm.

Puts R and Pabst R, 2000. Atlas Anatomi Manusia Subota, Jilid 2 (edisi 21). Jakarta. EGC

Puts R and Pabst R, 2005. Sobbota atlas manusia bagian I, alih bahasa Indart hadinata; editor,J oko Suyono, ed.20,EGC, Jakarta

Rumawas RT.   1996. Nyeri pinggang bawah (Pandangan umum). Kumpulan makalah lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI). Palembang, 8-12 Desember.

Russe dan Gerhard, 1975. Soedomo, Agus. 2002. Aspek Klinis Nyeri Punggung Bawah; Simposium Pelantikan Dokter periode 142, Surakarta, 21 Desember

Sadeli HA, Tjahjono B. 2001. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi. Hal: 145-167

Sidharta P. 1980. Anamnesa kasus nyeri di ekstermitas dan pinggang. Sakit pinggang. In: Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta : Pustaka universitas. Hal: 64-75.

Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004) Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm .

Yanuar, Andre. 2002. Anatomi, Fisiologi dan Biomekanika Tulang Belakang. Simposium Pelantikan Dokter Periode 142. Solo.