Pendahuluan

BAB IPendahuluan

Galukoma berasal dari kata yunani, glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glukoma .

Glaukoma merupakan suatu kelainan neuropati optik yang disebabkan oleh meningkatnya tekanan intraokuler. Tekanan bola mata yang normal dinyatakan dengan tekanan air raksa yaitu antara 10-20 mmHg. Dikenal trias glaukoma yaitu peningkatan TIO, kerusakan saraf optik dan penyempitan lapang pandang. Tekanan bola mata pada glaukoma tidak berhubungan dengan tekanan darah. Meningkatnya tekanan di dalam bola mata ini disebabkan oleh bertambahnya produksi cairan mata oleh badan siliar atau berkurangnya pengeluaran cairan mata didaerah sudut bilik mata atau di celah pupil(glaukoma hambatan pupil), sehingga merusak jaringan-jaringan saraf halus yang ada di retina dan di belakang bola mata dan gangguan pada sebagian atau seluruh lapangan pandang.

Klasifikasi Glaukoma menurut Vaughen1. Glaukoma primer, dimana penyebab timbul glaukoma tidak diketahui, yang dibagi atas 2 bentuk :

Glaukoma sudut terbuka yang disebut juga sebagai glaukoma simpleks

Glaukoma sudut tertutup, glaukoma sudut sempit2. Glaukoma kongenital

Kongenital primer, dengan kelainan kongenital lainnya

Infantil, tanpa kelainan kongenital lainnya 3. Glaukoma sekunder, dimana glaukoma timbul akibat kelainan di dalam bola mata, yang dapat disebabkan :

Kelainan lensa, katarak imatur, hipermatur dan dislokasi lensa

Kelainan uvea, uveitis anterior

Trauma, hifema dan inkerserasi iris

Pasca bedah, blokade pupil, goniosinekia

4. Glaukoma absolut, merupakan stadium akhir dari glaukoma

Glaukoma disebut sebagai 'pencuri penglihatan' karena sering berkembang tanpa gejala yang nyata. Penderita glaukoma sering tidak menyadari adanya gangguan penglihatan sampai terjadi kerusakan penglihatan yang sudah lanjut.Glaukoma adalah penyebab kebutaan kedua terbesar di dunia setelah katarak. Di Indonesia glaukoma merupakan penyebab kebutaan nomor dua setelah katarak sebanyak 0.40%. Kebutaan karena glaukoma tidak bisa disembuhkan, tetapi pada kebanyakan kasus glaukoma dapat dikendalikan

Pathway Glaukoma

BAB IITinjauan PustakaII. 1. DefinisiGlaukoma sudut terbuka primer adalah suatu glaukoma yang sering dijumpai dan biasanya ditemukan tanpa sengaja yang bersifat kronik,progresif yang ditandai dengan kerusakan saraf optic dan kelainan lapang pandang yang khas dan umumnya bilateral. glaukoma jenis ini bersifat genetik, sehingga resiko tinggi bila ada riwayat dalam keluarga. Penyakit lain yang berhubungan dengan glukoma ini adalah myopia, dibetes mellitus,penyakit kardiovaskuler, dan oklusi vena retina. Biasanya terjadi pada usia dewasa dan berkembang perlahan-lahan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Seringkali tidak ada gejala sampai terjadi kerusakan berat dari saraf optik dan penglihatan terpengaruh secara permanen. Disebut sudut terbuka karena humor aquos mempunyai pintu terbuka ke jaringan trabekular. Hambatan aliran humor aquos terjadi pada celah-celah trabekulum yang sempit sehingga aliaran humor aquos tidak lancer. Kelainan terdiagnosa dengan adanya peningkatan Tekanan Intra Okular. Sementara itu, Liesegang (2003) menyatakan bahwa glaukoma merupakan sekumpulan gejala dengan tanda karakteristik berupa adanya neuropati optik glaukomatosa bersamaan dengan defek atau gangguan penyempitan lapang pandangan yang khas, disertai dengan kenaikan tekanan bola mata. Goldberg (2003) juga menyatakan bahwa glaukoma sudut terbuka primer adalah neuropati yang khronik progresif dengan karakteristik perubahan papila syaraf optik dan atau lapang pandangan tanpa disertai penyebab sekunder.

Gambaran glaukoma sudut terbuka primer

II. 2. Patofisiologi

Fisiologi Pembentukan dan Aliran Humor Akuos

Tekanan bola mata ditentukan oleh produksi humor aquos di badan siliar dan hambatan aliran humor aquos disudut bilik mata. Humor akuos adalah suatu cairan yang jernih yang mengisi kamera okuli anterior dan posterior mata. Volumenya adalah sekitar 250 L.

Humor akuos diproduksi oleh korpus siliar melalui mekanisme transfer aktif dan pasif. Cairan ini masuk ke kamera okuli posterior dan mengalir ke kamera okuli anterior melalui pupil. Kemudian mengalami proses drainase melalui aliran trabekular dan uveoskleral (melalui sela-sela sklera). Sebagian besar cairan ini keluar melalui jalinan trabekular menuju kanal Schlemm dan dilanjutkan ke vena episklera.

Berikut ini adalah gambar dari struktur segmen anterior dan gambar aliran humor akuos pada mata:

Gambaran aliran humor akuos pada mata

Gambaran struktur segmen anteriorPeran Humor akuos adalah sebagai nutrisi dan juga berfungsi untuk mengeluarkan sisa metabolismenya, selain itu berfungsi untuk menjaga bentuk bola mata dan mempertahankan TIO agar tetap berada dalam batas normal (10-24 mmHg).

Tekanan bola mata akan naik bila :

1. Humor akuos diproduksi berlebihan oleh badan siliar sedang pengeluarannya pada anyaman trabekulum normal (glaukoma hipersekresi)

2. Aliran humor aquos terhambat pada celah pupil sehingga aliran dari bilik mata belakang ke bilik mata depan terganggu(glaukoma blockade pupil)

3. Pengeluaran di sudut bilik mata terganggu (glaukoma simpleks, glaukoma sudut tertutup, glaukoma sekunder akibat goniosinekia)

II. 3. Gejala Gejala klinik glaukoma primer sudut terbuka :Pada fase awal glukoma sudut terbuka sulit terdiagnosa karena gejalanya sangat ringan atau tidak ada, biasanya keluhan hanya rasa tidak nyaman atau pegal dimata. Secara bertahap tekanan akan meningkat (hampir selalu pada kedua mata) dan menyebabkan kerusakan saraf optikus serta penurunan fungsi penglihatan yang progresif.

Hilangnya fungsi penglihatan dimulai pada tepi lapang pandang dan jika tidak diobati pada akhirnya akan menjalar ke seluruh bagian lapang pandang, menyebabkan kebutaan yang absolut.Pada awalnya, peningkatan tekanan di dalam mata tidak menimbulkan gejala. Lama-lama timbul gejala berupa:- Penyempitan lapang pandang perifer- Sakit kepala ringan

- Gangguan penglihatan yang tidak jelas (misalnya melihat lingkaran di sekeliling cahaya lampu atau sulit beradaptasi pada kegelapan).Pada akhirnya akan terjadi penyempitan lapang pandang perifer sehingga menyebabkan penderita sukar melihat benda-benda yang terletak di sisi lain ketika penderita melihat lurus ke depan (disebut penglihatan terowongan). Glaukoma sudut terbuka mungkin baru menimbulkan gejala setelah terjadinya kerusakan yang tidak dapat diperbaiki.Faktor resiko terjadinya glaukoma primer sudut terbuka :

1. Tekanan bola mata yang meningkat 2. Pelebaran Gaung Diskus Optikus (Large optic disk cups)3. Ras4. Faktor Umur5. Faktor Keluarga6. Penyakit SistemikGlaukoma sudut terbuka sering disebut sebagai glaukoma simpleks atau glaukoma kronik. Pada glaukoma ini perjalanan penyakitnya kronis dan dapat saja tanpa memperlihatkan gejala yang dirasakan pasien dan berakhir dengan kebutaan. Biasanya bila pasien dengan glaukoma simpleks sudah mengeluh, maka kebutaannya sudah lanjut. Untuk menghindari kebutaan akibat glaukoma simpleks ini diperlukan pemeriksaan rutin terhadap tekanan bola mata pada penderita yang dicurigai adanya glaukoma atau mempunyai riwayat keluarga dengan glaukoma.

Gambaran klinis glaukoma simpleks tidak banyak memperlihatkan kelainan dari luar. Tekanan bola mata selamanya di atas batas normal atau lebih besar dari 24 mmHg dengan pemeriksaan tonometer schiotz. Pada pemeriksaan funduskopi terlihat ekskavasi glaukomatosa papil. Lapang pandang memperlihatkan gambaran khusus kampus glaukoma seperti melebarnya titik buta, skotoma Bjerrum, dan skotoma tangga Ronne.pada pemeriksaan gonioskopi akan terlihat sudut bilik mata yang terbuka lebar.

Gaukoma simpleks akan mengenai kedua mata dan sering derajat beratnya penyakit tidak sama.

Lapang pandangan

Gangguan penglihatan terjadi akibat gangguan peredaran darah terutama pada papil saraf optik. Pembuluh darah retina yang mempunyai tekanan sistolik 80 mmHg dan diastolik 40 mmHg akan kolap bila tekanan bola mata 40 mmHg. Akibatnya akan terjadi gangguan peredaran serabut saraf retina, yang akan mengganggu fungsinya.

Pembuluh darah kecil akan menciut sehingga peredaran darah papil akan terganggu yang akan menyebabkan ekskavasi glaukomatosa pada papil saraf optik. Akibat keadaan ini perlahan-lahan terjadi gangguan lapang pandangan dengan gambaran khas skotoma untuk glaukoma. Akan terlihat skotoma berbentuk busur ke arah temporal (skotoma Bjerrum), yang bertemu busur atas dan bawah pada rafe saraf yang disebut sebagai skotoma jenjang Rone. Pada suatu keadaan akan terjadi keadaan sedemikina rupa sehingga seluruh lapang pandangan gelap.Tajam penglihatan tidak seluruhnya dapat dipakai sebagai patokan terkontrol atau tidak terkontrolnya glaukoma. II. 4. Pengobatan

I. Medikamentosa Pengobatan glaukoma primer sudut terbuka adalah dengan menurunkan tekanan intraokular hingga 20-50% dari tekanan awal. Pengobatan medika yang di berikan harus terus menerus mengingat obat-obtan yang mudah didapat dengan efek samping yang minim. Dan harus dijelaskan juga pada keluarga perlu pemeriksaan dan pengobatan secara berkala mengingat obat-obatan yang diberikan tidak menyembuhkan penyakit glaukoma tapi hanya menurunkan tekanan intraokulernya.Obat-obat yang dipakai:

1. obat topikal

a. kolinergik

- pilokarpin 2-4%, 3-6 dd 1 tetes sehari, memperlancar aliranb. agonis adrenergik :

- epinefrin 0,5-2% 2x sehari, menekan produksi dan meningkatkan aliran- dipiverin 0,1% 2x sehari, menekan produksi dan meningkatkan aliran- Brimonidin 0,2% 2xsehari, menekan produksi dan meningkatkan aliranc. beta bloker

timolol (gel) 0,1% 1x sehari, tetes 0,5 2x sehari,.mengurangi produksid. analog prostagladin

- latanopros 0,005% 1x sehari pada malam. Menaikan aliran keluar- travopros 0,004% 1x sehari pada malam hari.- bimatopros 0,03 % 1x sehari pada malam harie. inhibitor karbonik anhidrase topikal

dorsolamid 2% 3x sehari, menekan produksi brinzolamid 1% 3x sehari.

2. Obat sistemik :

a. Acetazolamid

Tab 250mg

Caps 500mg tiap 6 jam, menekan produksi

Anak 10-15mg/kgBB/hari dosis dibagi 3 atu 4Obat-obat ini biasanya diberikan satu per satu atau kalau perlu dapat dikombinasi. Kalau tidak berhasil dapat dinaikkan frekuensi penetesannya atau prosentase obatnya, ditambah dengan obat tetes yang lain atau tablet. Monitoring semacam inilah yang mengharuskan penderita glaukoma sudut terbuka selalu dikelola oleh dokter dan perlu pemeriksaan yang teratur.II. Operasi

Pada umumnya operasi ditangguhkan selama mungkin dan baru dilakukan bila :1. Tekanan intra okuler tidak dapat dipertahankan dibawah 22 mmHg

2. Lapang pandangan terus mengecil

3. Orang sakit tidak dapat dipercaya tentang pemakaian obatnya

4. Tidak mampu membeli obat

5. Tak tersedia obat yang diperlukan

Prinsip operasi : fistulasi, membuat jalan baru untuk mengeluarkan humor aqueus, oleh karena jalan yang normal tak dapat dipakai lagi.

Macam operasi :

1. Iridenklesis

2. Trepanasi dari Eliot

3. Sklerotomi dari Scheie

4. Siklodialise

5. Trabekulektomi

Iridensklesis

Dilakukan dengan anestesi lokal. Pada jam 12 konjungtva bulbi dilepaskan dengan membuat flap konjungtiva, sampai ke limbus. Kemudian dilakukan sayatan dikornea di jam 12, melalui luka ini iris dijepit dan ditarik keluar, dipotong, lalu dijepit di luka kornea. Konjungtiva kemudian dijahit kembali. Cairan bilik mata berjalan dari COA, melalui luka iridenkleisis, masuk ke subkonjungtiva. Pada mata tampak kolaboma pada iris dan pupil tampak sebagai lubang kunci yang terbalik, dapat timbul astigmatisma, sehingga dapat timbulkan penurunan visus. Juga katarak dipercepat terjadinya krang lebih 2-3 tahun. Kalau tensi baik setelah 6 bulan, maka akan terus baik. Hanya 25-35 % bekerja kurang dari 6 bulan.Trepanasi

Berikan anestesi lokal. Buatlah flap kojungtiva di limbus, jam 12. dengan alat trepan (diameter 1-2 mm) dipotong setengah dari kornea dan setengah dari sklera. Melalui lubang ini, iris dijepit dan dilakukan iridekomi. Kemudian flap konjungtiva dijahit kembali. Dengan demikian humor aqueus mengalir dari sudut COA melalui lubang trepanasi ke subkonjungtiva.

Penyulit : hilagnya badan kaca, dislokasi lensa, katarak. Konjungtiva di atas bleb sangat tipis, sehingga kemungkinan terjadi infeksi intra okular sangat mudah.

Sklerotomi dari Scheie

Setelah dibuat flap konjungtiva di jam 12, buat irisan korneaskleral. Kemudian bibir luka korneoskleral ii dikauterisasi, agar luka tidak dapat menutup kembali dengan sempurna. Konjugtiva dijahit kembali. Cairan COA dialirkan melalui luka korneosklera ke subkonjungtiva.

Siklodialise

Kalau operasi filtrasi ini disebut terdahulu tidak menolong, maka dilakukan siklodialise, terutama untuk glaukoma dengan afakia. Disini filtrasi terjadi melalui ruang suprakoroid.

Setelah diberi anestesi lokal, dilakukan insisi disobkonjungtiva 4-6 mm dari limbus, disalah satu kuadran untuk menghindari Mm. Rectii. Kemudian dilakukan insisi di sklera. Spatel masuk COA, meotong sklera spur dari badan siliar. Sesudah ada di COA spatel digerakkan 90 derajat dan kemudian dikeluarkan flap konjugtiva dijahit kembali. Kalau perlu melalui luka siklodialise dapat disuntikkna NaCl fisiologis yang steril untuk membentuk COA kembali.

Dengan demikian cairan COA melalui luka siklodialise menuju ruang supra koroid dan disersp disini. Operasi ini tidak menimbulkan katarak dan dapat diulangi, tak meninggalkan kelainan kosmetk. 60 % efektif.

Sebelumnya semua pembedahan untuk mengatasi glaukoma, sebaik-baiknya dilakukan dengan menggunakan mikroskop dan menggunakan alat bedah mikro, oleh karena segala sesuatu yang di manipulasi adalah kecil. Dengan mikroskop segala sesuatu dapat terlihat lebih jelas hingga akan sangat mengurangi ketidak tepatan.

Operasi yang mutakhir dan semakin populer yaitu trabekulektomi merupakan bedah mikro : suatu operasi filtrasi yang modern.

Dengan operasi ini penyulit operasi berkurang :

1. bilik mata depan masih terbentuk, setelah operasi

2. katarak tidak terlalu cepat terjaddi dibandingkan dengan cara operasi filtrasi yang lain Trabekulektomi secara garis besar :

1. Buat flap tenon konjungtiva 6-8 mm dari limbus kornea di daerah nasal atas

2. Buat flap sklera 4 kali 4 mm, kurang lebih setengah tebal sklera, yang dilanjutkan ke kornea sesuai lokalisasi trabekula

3. Buat jendela trabekula (trabekulektomi) sekitar 2 kali 2 mm4. Lakukan iridektomi perifer

5. Flap skelera dijahit kembali

6. Flap tenon konjungtiva dijahit juga

Siklodiatermi

Hal ini baru dilakukan, bila operasi yang lain tidak berhasil. Dapat dipakai untuk bermacam-macam glaukoma, juga yang sekunder. Mudah dilakukan dan diulangi.

Setelah dilakukan anestesi lokal, 2-3 menit, 7 mm dari limbus, disetiap kwadran dari mata ( nasal superior, temporal superior, nasal inferior )

Gunanya untuk merusak badan siliar, yang ada dibawahnya, sehingga pembentukan humor akueus berkurang. Tindakan ini tidak menimbulkan kelainan kosmetik atau penurunan visus.

Bila penderita datang pada stadium yang sudah lanjut, sehingga lapang pandangan sudah sempit. Maka tindakan operasi dapat membahayakan. Pada keadaan demikian, mungkin lapang pandangan hanya tinggal 5 derajat dari titk fiksasi dan dengan tindakan operasi, lapang pandang yang sudah kecil ini tidak dapat hilang. Bila dengan obat-obatan yang maksimal, pada kedua mata tekana intraokuli tidak terekendali, disertai lapang pandang yang sempit dengan berbagai macam skotoma, operasi hanya dapat dlakukan pada satu mataBila datang penderita dengan salah satu mata menderita glaukoma absolutom, sedang mata yang lain menderita glaukoma dengan lapang pandang yang sempit, maka keadaan demikian tak boleh dilakukan operasi, walaupun tekanan intra okuler tak dapat dikendalikan dengan obat-obatan. Pengobatan tetap medikamentosaBAB III

Kesimpulan1. Deteksi dini pada galukoma primer sudut terbuka sangat lah penting mengingat galukoma ini merupakan maling penglihatan.

2. Dengan memperhatikan faktor-faktor resiko terjadinya glaukoma sudut terbuka primer pada seseorang, diharapkan yang bersangkutan dapat melakukan tindakan yang tepat jika muncul tanda-tanda awal jenis penyakit mata ini. Misalnya memeriksakan kesehatan mata pada waktu yang tepat, atau memeriksakannya secara rutin dan berkala terutama bagi seseorang yang termasuk dalam kelompok salah satu atau beberapa faktor resiko. .

DAFTAR PUSTAKA1. Ilyas S. Glaukoma (Tekanan Bola Mata Tinggi). Edisi kedua. Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2003; 172-179; 219-221

2. Suhardjo. Ilmu kesehatan mata. Edisi pertama.Yogjakarta. Fakultas kedokteran universitas gajah mada 2007; 152-153;160-168 3. http://www.jec@jakarta-eye-center.com/default.asp?menu=artikel&id=69 4. http://www.mayoclinic.com/health/glaucoma/DS00283/DSECTION=3 5. Vaughan DG, Riodan P. Ophtalmology Umum. Edisi ke-14. Jakarta: Widya Medika, 2000; 220-237.

6. Http://www.medicastro.com/cybermed/detail_pyk.php?idktg=16&iddtl=66-14k

REFRATGlaukoma Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mengikuti Ujian Program Pendidikan Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Di RS MATA Dr. YAP

Pembimbing :

Dr. Tatang talka ghani, SpM

Disusun oleh : S e t l y11 2009 009 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MATA Dr. YAP

YOGYAKARTA, 2009PAGE 1