Refrat Anemia rIAN

5/14/2018 Refrat Anemia rIAN - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-anemia-rian 1/29

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Anemia merupakan masalah kesehatan di Indonesia.1

Studi menunjukkan

prevalensi anemia di negara berkembang lebih besar 2-5 kali dibandingkan di

Amerika Serikat.2

Prevalensi anemia berbeda pada tiap daerah dan kelompok

umur tertentu, 5,4% pada anak pra sekolah dengan gizi baik hingga 56,3% pada

anak sekolah dasar dan pada wanita hamil 19%-62,5%.

1

Penyakit geografis seperti, thalasemia, malaria, penyakit karena cacing,

dan infeksi kronik meningkatkan prevalensi anemia. Faktor terbesar dalam

peningkatan prevalensi anemia adalah faktor nutrisi seperti defisiensi besi dan

defisiensi asam folat. Populasi dengan diet daging memiliki sedikit angka

insidensi tinggi terhadap terjadinya anemia defisiensi besi karena besi heme yang

biasa terdapat dalam daging lebih mudah diserap daripada besi non heme.2

Insidensi anemia aplastik diperkirakan lebih sering terjadi dinegara Timur

dibanding negara Barat. Peningkatan insiden mungkin berhubungan dengan faktor

lingkungan seperti peningkatan paparan terhadap bahan kimia toksik

dibandingkan faktor genetik. Hal ini dibuktikan dengan tidak adanya peningkatan

insiden pada penduduk Asia yang tinggal di Amerika. Penelitian yang dilakukan

di Thailand menunjukkan peningkatan paparan dengan pestisida sebagai etiologi

yang tersering.3

Batasan dari anemia adalah keadaan penurunan jumlah sel darah merah

(SDM) dan kadar hemoglobin (Hb) di bawah nilai normal. Batasan yang praktisguna penelitian di lapangan adalah mengurangnya kadar Hb di bawah normal.

3

Anemia berlatar belakang penyebab yang tunggal, tetapi anemia sekunder

dan simptomatik mungkin penyebabnya multi faktorial. Pengelolaan atau

penatalaksanaan anemia perlu dicari penyakit yang mendasarinya dan gambaran

morfologi sel darah merah. Menghadapi permasalahan pengelolaan anemia cara

yang cepat untuk menetapkan diagnosis adalah memeriksa preparat / film darah

perifer.4



2

B. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan umum : Untuk memberikan gambaran klinis secara umum

kepada pembaca tentang anemia dan

penatalaksanaan medisnya.

2. Tujuan khusus : Untuk meningkatkan pengetahuan mahasiswa

kedokteran tentang karakteristik anemia dalam

mendukung perlakuan medis.



3

BAB II

PEMBAHASAN

A. PATOFISIOLOGI

Jumlah sel darah merah pada orang dewasa kira-kira 5 juta per milimeter

kubik darah. Keseimbangan tetap dipertahankan antara kehilangan dan

penggantian sel darah setiap hari.6

Pada orang dewasa normal sumsum tulang

merupakan satu-satunya sel darah baru.4

Pembentukan sel darah merah dirangsang

oleh hormon glikoprotein, eritropoetin, yang dianggap berasal dari ginjal.6

Eritropoetin merupakan regulator utama eritropoesis pada manusia.7

Pembentukan

eritropoetin dipengaruhi oleh faktor seperti perubahan O2 atmosfir, berkurangnya

kadar O2 darah arteri, dan berkurangnya konsentrasi hemoglobin.6

Eritropoetin

berjalan ke sumsum tulang berinteraksi dengan progenitor sel darah merah yaitu

BFU-E(burst forming unit erythroid) dan CFU-E(colony forming unit erythroid)

yang menyebabkan progenitor tersebut berproliferasi dn berdiferensiasi hingga

terbentuk sel darah merah matur.7

Pematangan tergantung pada jumlah makanan

zat-zat yang cukup dan penggunaannya yang cocok, seperti vitamin B12, asam

folat, protein, enzim, dan mineral seperti besi dan tembaga.6

Skema diferensiasi sel induk menjadi sel darah merah

yang sangat disederhanakan

Keterangan:

BFU-E = Burst Forming Unit Erythroid

CFU-E = Colony Forming Unit Erythroid

Epo = Eritropoetin

GM-CSF = Granulocyte Macrophage Coloning Stimulating Factor

IL-3 = Interleukin 3

Sel induk

pluripotenBFU-E CFU-E

Prekursor

eritroit

SDM

matur

Epo

GM-CSF

IL-3 Epo



4

Komponen utama sel darah merah adalah protein hemoglobin yang

mengangkut O2 dan CO2 dan mempertahankan pH normal. Molekul-molekul Hb

terdiri dari dua pasang rantai polipeptida (globin) dan 4 gugus heme, masing-

masing mengandung sebuah atom besi. Konfigurasi ini emungkinkan ertukaran

gas yang sangat sempurna.6

Pembentukan hemoglobin terjadi pada sumsum tulang melalui semua

stadium pematangan. Sel darah merah memasuki sirkulasi sebagai retikulosit dari

sumsum tulang. Retikulosit adalah stadium terakhir dari perkembangan sel darah

merah yang belum matang dan mengandung jala yang terdiri dari serat-serat

retikuler. Sejumlah kecil hemoglobin masih dihasilkan selama 24 sampai 48 jam

pematangan, retikulum kemudian larut dan menjadi sel darah merah yang

matang.6

Eritrosit memiliki deformitas tinggi dan mampu memperbesar diameternya

dari 7 hingga 13 mikrometer ketika melewati kapiler.Eritrosit memiliki muatan

negatif di permukaannya yang dapat melindunginya terhadap proses fagositosis.

Eritrosit tidak memiliki nukleus sehingga tidak terjadi siklus Krebs, glikolisis

terjadi melalui jalur Embden Meyerhof dan pentose untuk menghasilkan energi.

Banyak enzim yang dibutuhkan untuk menjalankan proses glikolisis aerob

maupun anaerob, jumlah enzim ini berkurang dengan bertambahnya umur

eritrosit. Semakin tua eritosit konsentasi potasium menurun dan sodium

meningkat, permukaannya tidak lagi bermuatan negatif. Faktor ini mengkontribusi

kematian eritrosit pada umur 120 hari.2

Hemoglobin dalam sel darah merah dibungkus oleh lipid membran yang

dibungkus oleh cytoskeleton. Abnormalitas membran, komposisi kimia Hb dan

enzim glikolotik tertentu dapat memperpendek umur sel darah merah danmenyebabkan anemia yaitu kehilangan darah, peningkatan penghancuran sel

darah merah (hemolisis) dan penurunan produksi sel darah merah.2

Proses utama penghantaran O2 ke jaringan meliputi 3 komponen yaitu Hb

pada eritrosit, respirasi dan sirkulasi yang akan saling mengkompensasi jika ada

defisiensi pada salah satu komponen.Pada anemia jumlah efektif sel darah merah

berkurang maka lebih sedikit O2 yang dikirim ke jaringan.8



5

Mekanisme kompensasi pada anemia meliputi :6

1. Peningkatan curah jantung dan pernafasan untuk meningkatkan

pengiriman O2 ke jaringan oleh sel darah merah. Jumlah O2 yang

dihantarkan ke jaringan oleh sejumlah volume darah tergantung pada

kadar Hb, derajat saturasi Hb dengan O2, affinitas Hb terhadap O2 dan

tahanan O2 pada jaringan.

2. Peningkatan pelepasan O2 oleh Hb dipengaruhi oleh perbedaan konsentrasi

fosfat khususnya 2,3-difosfogliserid acid (2,3-DPG). Affinitas O2 terhadap

Hb akan turun jika konsentrasi 2,3-DPG meningkat seperti ditemukan pada

anemia kronik.Peningkatan ini akan memudahkan pengangkutan O2 ke

jaringan.

3. Mengembangkan volume plasma dengan menarik cairan dari sela-sela

jaringan.

4. Redistribusi aliran darah ke organ-organ vital.

B. KRITERIA ANEMIA

Kriteria anemia dan defisiensi gizi menurut WHO 1972 sebagai berikut:5

- Dinyatakan anemia bila kadar Hb pada ketinggian permukaan air laut,

didapatkan lebih rendah dari nilai pada golongan umur yang ada yaitu:

Anak umur 6 bulan sampai 6 tahun 11 gr/ 100 mL

6 tahun sampai 14 tahun 12 gr/ 100mL

Pria dewasa 13 gr/ 100mL

Wanita dewasa tak hamil 12 gr/ 100mL

Wanita dewasa hamil 11 gr/ 100mL

-

Untuk anemia gizi selain kadar Hb, ditambah tolok ukur keadaan besi,asam folat, dan vitamin B12.



6

MCHC dibawah 31 gr / dl petunjuk kearah defisiensi besi

- Selain itu petunjuk kearah kemungkinan defisiensi seperti tertera pada

tabel dibawah ini :

Daerah Normal Kemungkinan defisiensi

Serum besi (ug/100mL) 80 – 180

Presentase jenuh Transferin 20 - 50

Serum Vitamin B12 (pg/mL) 150 – 100

Serum Folat (ng/mL) 6 - 20

Folat eritrosit (ng/mL) 150 – 700

< 50

< 15

< 100

< 3

< 100

C. KLASIFIKASI ANEMIA

Secara garis besar terdapat dua klasifikasi utama anemia yaitu :5

1. Klasifikasi atas dasar patogenetik dan etiologi ini didasarkan pada penyebab

dari anemia. Anemia dapat terjadi karena tiga gangguan pokok :

a) Kehilangan darah (perdarahan) baik akut maupun kronik.

Meliputi: anemia post hemoragik akut, dan anemia post hemoragik

kronik yang dapat ditelusuri lebih lanjut mengenai penyebab utamanya.

b) Gangguan pembentukan sel darah merah

1) Gangguan sumsum tulang karena defisiensi unsur-unsur esensial

guna aktifitas elektropoesis :

- anemia defisiensi besi

- anemia makrositik megaloblastik kerena defisiensi vitamin B 12

atau folat

-

anemia berkaitan dengan malnutrisi protein- anemia berkaitan dengan defisiensi vitamin C

2) Gangguan sumsum tulang bukan karena defisiensi:

- anemia karena infeksi

- anemia berkaitan dengan gagal jantung

- anemia karena penyakit hati

- anemia berkaitan dengan keganasan

- anemia aplastik



7

- anemia berkaitan dengan penyakit kolagen

- anemia berkaitan dengan adanya infiltrasi dalam sumsum tulang

(leukemia, limfoma maligna, mieloma multiple mielosklerosis)

- anemia berkaitan dengan mixoedema dan hipopituitarism

- anemia sideroblastik

- anemia diseritropoetik kongenital

c) Meningkatnya penghancuran SDM (anemia hemolitik)

1) Anemia hemolitik karena defek korpuskuler (abnormalitas intra

korpuskuler atau intrinsik)

2) Anemia hemolitik karena mekanisme abnormal hemolitik

(abnormalitas ekstra korpuskuler atau ekstrinsik)

2. Klasifikasi yang didasakan pada morfologi sel darah merah, atas dasar ciri sel

darah merah yang di jumpai dari pemeriksaan darah.

Klasifikasi ini didasarkan pada dua ciri yaitu rata-rata volume SDM

(MCV) dan rata-rata kadar hemoglobin sel ( MCH ).

Atas dasar morfologi maka dapat dikelompokkan dalam :

a. Anemi Hipokromik Mikrositik bila MCV kurang dari 76 fl atau menurut

William ( 2000 ) kurang dari 78 fl

b. Anemia normokromik normositik bila MCV antara 76-96 fl

c. Anemia Makrositik bila MCV lebih dari 96 fl atau menurut William

(2000) lebih dari 100 fl

Nilai absolut SDM dapat dihitung dari Hb, Ht, dan jumlah SDM, pada

orang dewasa nilai normal MCV berkisar antara 77-96 fl, sedangkan MCH

nilai normal berkisar antara 31-35 g/dl.



8

Sindroma klinik anemia serta penyebabnya dapat dilihat pada tabel berikut ini :5

Tabel 1.Corak Anemia, Penyebab dan Sindroma Klinik.

CORAK

ANEMIAPENYEBAB SINDROMA KLINIK

HIPOKROM

MIKROSITIK

Defisiensi : Fe, Vit B6, Cu 1. Anemia defisiensi besi

2. Anemia sideroblastik

3. Talasemia

NORMOSITIK A. Kehilangan darah Anemia akut setelah pendarahan

:

1. Skorbut

2. Hemolitik

3. Purpura

B. Hemolisis

Ekstrakorpuskuler

Intrakorpuskuler

Anemia Hemolitik karena :

1. Infeksi, zat kimia, racuntanaman

2. Reaksi imun tubuh

3. Yang tidak diketahui

1. Sferositosis herediter

2. Anemia sel sabit (sickle)

3. PNH

4. Non sferositik kongenital.

dll

C. Gangguan pembentukan

darah

1. Anemia refrakter primer

2. Infeksi menahun, penyakit

neoplasma

3. Anemia myelophtisic olehkarena metastase keganasan

MAKROSITIK A. Defisiensi Vit B12, asam

folat (Anemia

megaloblastik)

1. Anemia pernisiosa

2. Sprue, idiopatik

3. Tropical Nutritional

Macrocytic Anemia

4. Makrositik anemia pada

kehamilan

5. Megaloblastik anemia pada

bayi

6. Karena anti metabolit.

B.

Bukan Defisiensi(Anemia Non

Megaloblastik

Makrositik)

1.

Anemia sel sabit (sickle)2. Penyakit Hati kronik

3. Anemia makrositik pada

hipertiroidisme.

D. DIAGNOSIS

Anemia kebanyakan ditemukan dari hasil skrining tes laboratorium yang

abnormal. Keluhan dan gejala biasanya timbul bila anemia sudah berkembang

lebih lanjut.5

Diagnosis anemia dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.



9

1. Anamnesis

Anemia seringkali terjadi disebabkan oleh banyak faktor dan bukan

karena satu faktor saja.3

Pada anemia kita perlu menanyakan riwayat lengkap

mulai dari umur, jenis kelamin, pekerjaan, kebiasaan dan hobi karena produk

kimiawi dapat menyebabkan anemia hemolitik atau anemia aplastik,

granulositopenia dan trombositopenia. Awitan mulai adanya keluhan penting

untuk menentukan suatu proses yang akut atau kronik.8

Riwayat kehilangan darah seperti hematemesis, melena, perdarahan dari

hemorroid, menstruasi, epistaksis, hematuria, hemoptisis untuk mengetahui

adanya kehilangan darah yang bersifat akut. Riwayat yang berhubungan

dengan tendensi perdarahan seperti mudah timbul bercak perdarahan,

perdarahan yang sukar berhenti setelah trauma, perdarahan lebih dari satu

tempat.Kita juga perlu menanyakan mengenai riwayat penggunaan obat (anti

malaria, analgetika, anti bakteri), diet makanan sehari-hari, gaya hidup,

riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga.5

Pada anemia semua sistem organ dapat terlibat maka dapat

menimbulkan manifestasi klinik yang luas. Manifestasi ini tergantung pada :

(1) kecepatan timbulnya anemia, (2) umur penderita, (3) mekanisme

kompensasinya, (4) tingkat aktivitasnya, (5) keadaan penyakit yang

mendasarinya, (6) parahnya anemia tersebut.6

a) Sistem kardiorespirasi, ditandai dengan nafas pendek dan sesak tergantung

dari ringan dan beratnya anemia. Pada anemia yang terjadi secara cepat bisa

terjadi nafas pendek, takikardi, dizzines dan fatiq. Pada anemia kronik hanya

terjadi palpitasi dan dyspneu sedang kecuali pada beberapa penderita dengan

gagal jantung kongestif, angina pektoris dan klaudikasio intermiten. Anemiaparah, lama dengan kelainan hemodinamik jantung bisa menyebabkan retensi

garam dan air, edema bahkan asites.8

b) Sistem saraf pusat, pada anemi yang berat sering timbul rasa semutan

(parestesi ), nyeri kepala, kesulitan berjalan, berkurangnya daya konsentrasi

dan tinitus. Hal di atas bisa merupakan manifestasi dari hipoksi serebral.8

c) Sistem reproduksi, khususnya pada wanita keluhan gangguan menstruasi,

kehamilan, abortus.5



10

d) Sistem gastrointestinal, sering timbul keluhan berat badan menurun,

disfagia, regurgitasi, dispepsia, nyeri abdomen, diare, konstipasi, ikterus.5

e) Sistem urinarius, adanya nocturnal polyuria.5

f) Sistem muskuloskeletal, nyeri tulang, arthritis, arthralgia, mialgia.5

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan rambut yang berwarna, gangguan

pertumbuhan, mudah dicabut, kulit pucat, ekskoriasi, petekie/tanda perdarahan,

kuku pucat, rapuh, bergaris. Wajah kelihatan pucat, konjungtiva palpebra anemis,

bisa terdapat sklera ikterik, ketajaman penglihatan bisa menurun, membran

mukosa mulut pucat, bisa terdapat gusi berdarah dan pembesaran ginggiva.

5

Pada anemia yang berat kemungkinan terdapat pembesaran jantung, dan

bising sistolik prekordial yang menggambarkan beban kerja dan curah jantung

yang meningkat, payah jantung kongestif dapat terjadi sebab jantung yang kurang

oksigen tidak dapat menyesuaikan diri dengan beban jantung yang meningkat.

Pada penderita anemi perlu juga diperiksa sensibilitas dan refleks karena

anemia, misalnya anemia pernisiosa dapat terjadi neuropati perifer dengan gejala

parestesi.8

3. Pemeriksaan penunjang5

a) Pemeriksaan darah

Sel darah merah (SDM)

- Hb

- Ht

- jumlah SDM

b) Indeks sel darah merah

MCV

MCH

MCHC

RDW

c) Hitung sel darah putih

diferensiasi sel

segmentasi inti dari Neutrofil



11

d) Jumlah trombosit

e) Morfologi sel-sel darah perifer

ukuran sel

kandungan Hb

anisocytosis

poikilositosis

polikromasia

f) Jumlah Retikulosit

g) Studi suplai Besi dan Protein

Serum Fe

TIBC

Serum feritin dan besi sumsum tulang

Albumin dan globulin

h) Studi serum vitamin B12, Folat dan Folat eritrosit.

i) Pemeriksaan Sumsum Tulang

j) Aspirasi

morfologi sel

ME ratio

pengecatan

k) Biopsi

selularitet

Morfologi

Bila ada petunjuk adanya gangguan organ maka perlu dilengkapi

pemeriksaan laboratorium lebih lanjut.

Bila dari preparat film darah perifer terdapat kelainan SDM yang

mengarah pada proses hemolisis perlu diperiksa Coomb test, juga Hb

elektroforesis untuk golongan hemoglobinopati, juga pemeriksaan penunjang lain

seperti radiologi.

Untuk pemeriksaan anemia mikrositik hipokromik yang didasarkan hasil

MCV atau MCH yang rendah, maka perlu diperiksa film darah tepi sesuai alur

bagan 1 & 2 dibawah ini.



12

Alur Bagan 1.5

PEMERIKSAAN UNTUK ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK

ATAS DASAR MCV / MCH

MCV/MCH

Rendah

Film darah perifer

Serum Fe

N/Tinggi

Hb F/A2

Hemoglobinopati

Talasemia

Tinggi Rendah

Fe dlm sumsum tulang Ferritin

Anemia sideroblastik Rendah N/Tinggi

Defisiensi Fe Anemia penyakit

kronik



13

Alur Bagan 2.5

Anemia Mikrositik Hipokromik

Serum Fe ,TIBC

A. Defisiensi Besi

Hb. Elektroforese

BMA

URINALISA

BUN

CREATININ

Talasemia

Talasemia

SIDEROBLASTIK

ANEMIA

A. Penyakit Kronik

Penyakit Ginjal

Serum Fe

TIBC

Serum Fe N

TIBC dan

Sel Target

HbA1, HBF, HbA

HbA1, HbH,

Serum Fe

TIBC N

Serum Fe

TIBC

N

Ab N



14

Bila MCV/MCH hasilnya normal, maka perlu pemeriksaan film darah

perifer sesuai alur bagan 3 dibawah ini.

Alur bagan 3.5

PEMERIKSAAN ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

Atas dasar MCV / MCH

MCV/MCH Normal

Film darah perifer

Jumlah retikulosit Tinggi

Hemolisis Perdarahan

akut

Normal/Rendah

Morfologi SS tulang

Normal Abnormal

Anemia Sekunder:

Inflamasi

Peny. ginjal

Peny. hati

Defisiensi

Endokrin

Infiltrasi/

Fibrosis

Hipoplastik

Anemia

Aplastik

Aplasia

SDM

Leukemia

Myelomatosis

Metastase

Myelofibrosis

Diserythropoiesis

Myelodysplasia



15

Pada penderita anemia dengan hasil pemeriksaan darah anemia

normokromik makrositik maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut sesuai

bagan 4 & 5 di bawah ini.

Alur bagan 4.5

Anemia Normokromik

Makrositik

Tes Faal Hati

Folat SDM/Serum

Serum Vit. B12

Penyakit Hati

Kronik

Anemia Defisiensi

Folat

Vit. B12

Defisiensi

Tes

Schilling

A. Def Vit B12

Sindr.

Malabsorbsi

A. Pernisiosa

Riwayat

Pemberian Anti

Metabolit

A. Megaloblastik

karena Obat

Tes Faal

Hati

Penyakit Hati

Kronik

BMA/

Biopsi

Sindroma

Mielodisplastik

AbN

Folat

Vit.

B12

AbN

N

Vit. B12 N

Folat N

Ya

Abnormal



16

Alur bagan 5.5

M C V / M C H : N O

R M A L

y a n g t i n g g i

F I L M D

A R A H P E

R I F E R

J u m l a h R e t i k u

l o s i t

N o r m a l / R e n d a h

T i n g g i

N o

n M e g a l o b l a s t i k

M o r f o l o g i S S

T u l a n

M e g a l o b l a s t i k

P e r d a r a h a n

A k u t

A n e m i a

H e m o l i t i k

N o r m o b l a s t i k

D i s e r i t r o p o i e s i s

B 1 2 d a n F o l a t

B 1 2

F o l a t

D e f i s i e n s i

B 1 2

D e f i s i e n s i

F o l a t

P e n y a k i t h

a t i

A l k o h o l i k

H y p o t h y r o i d

M y e l o d y s p l a s i a

P E M E R I K S A A N

U N T U K A N E M I A M A K R O S I T I K

A t a

s d a s a r M C V / M C H



17

E. PENATALAKSANAAN

Menentukan etiologi anemia penting untuk menentukan terapi yang efektif

dan spesifik.2

Penatalaksanaan anemia sering menimbulkan masalah terutama bila

anemia yang dihadapi termasuk kategori anemia berat. Guna pengelolaan lebih

lanjut maka langkah pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan: Hb, Ht,

jumlah Sel darah merah (SDM), retikulosit, jumlah sel darah putih SDP dan

Trombosit, LED dan membuat hapusan / film darah perifer.5

Anemia hanya merupakan gejala maka pengobatan tentunya diarahkan

pada penyebab, disamping itu perlu diperhatikan berat atau ringannya anemia

yang dihadapi.5

1. Anemia karena kehilangan darah (perdarahan)

Perdarahan dapat bersifat akut maupun kronis. Perdarahan akut bila

perdarahannya masif yaitu bila lebih atau sama dengan 25% volume darah

yang hilang maka biasanya timbul hipovolemi, sehingga diperlukan

penggantian darah transfusi atau cairan pengganti dan perlu dicari penyebab

lebih lanjut. Bila penyebab perdarahan misalnya kerena pecahnya varises

oesophagii, maka harus segera ditentukan dan dilakukan tindakan antara lain

skleroterapi atau tindakan bedah.

Pada perdarahan yang berlangsung menahun maka perlu dicari

penyebabnya, bila perdarahan dari intestinal, misalnya karena cacing tambang

maka perlu dihilangkan cacing tambangnya. Perdarahan kronik biasanya akan

menimbulkan pula defisiensi besi, maka akan terjadi anemia defisiensi besi.

Jadi dalam keadaan demikian perlu juga diberikan preparat besi. Keberhasilan

pengobatan dapat dilihat dengan kenaikan jumlah retikulosit lebih dahulu

dalam minggu I dan minggu II. Hb akan meningkat setelah 2 minggu. Bilasetelah 2 sampai 3 minggu Hb tidak naik, maka perlu dievaluasi ulang apakah

ada penyebab lain sebagai penyebab perdarahan kronis misalnya akibat

keganasan dalam usus.5



18

2. Anemia Hemolitik

Anemia yang disebabkan oleh pemecahan eritrosit dalam pembuluh

darah sebelum waktunya (sebelum rata-rata masa hidup eritrosit, yaitu 120

hari).

Anemia Hemolitik Autoimun (AHA) atau Autoimune Hemolytic

Anemia (AIHA) adalah anemia hemolitik yang disebabkan oleh

terbentuknya autoantibodi terhadap eritrosit sendiri sehingga

menimbulkan proses destruksi (hemolisis eritrosit). Berdasarkan sifat

reaksinya, AHA dibedakan menjadi :

a. AHA Tipe Panas (Warm AIHA) : reaksi antigen antibodi optimal

terjadi pada suhu tubuh 370C. Proses autoimun diperantarai oleh Ig

G dengan atau tanpa disertai komplemen, dan pemecahan eritrosit

oleh limpa.

b. AHA Tipe Dingin (Cold AIHA) : reaksi antigen antibodi optimal

terjadi pada suhu tubuh < 320C. Proses autoimun diperantarai oleh

Ig M.6,7

Secara garis besar, AHA Tipe panas dapat dibagi dalam 2

golongan, yaitu:

1. Idiopatik

2. Sekunder

a. Penyakit Limfoproliferatif : Limfoma maligna, CLL

b. Penyakit Autoimune (SLE, Artritis Rematoid, Skleroderma,

Kolitis Ulcerativa) dan imunodefisiensi (AIDS, Disglobulinemia,

Hipogamaglobulinemia)

c. Keganasan (Kista Dermoid Ovarii, Teratoma, Karsinoma)d. Infeksi Virus

3. Anemia Hemolitik Autoimun disebabkan oleh Obat

a. Tipe adsorpsi (penisilin)

b. Tipe neoantigen (quinidine/stibophen)

c. Tipe auto imun (α-methyldopa)

d. Tipe non imun (cefalosporin generasi I)7



19

F. PATOGENESIS

1. Aktivasi sistem komplemen

Sistem komplemen yang teraktivasi akan menyebabkan hancurnya

membran sel eritrosit sehingga terjadi hemolisis intravaskuler yang

ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuria. Sistem

komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik maupun jalur alternatif.

Antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik salah

satunya IgG yang bereaksi dengan antigen permukaan eritrosit pada suhu

tubuh. IgG merupakan aktivator yang efisien terhadap komplemen pada

suhu 370C

a. Aktivasi komponen jalur klasik

Keterangan :

Aktivasi

Pembentukan kompleks

C1

C4 dan C2

Kompleks Ag-Ab

C1 Aktif

C4b,2b

(C3-convertase)

C3

C3aC3b

C4b,2b,3b

(C5-convertase)

C5

C5a

(anafilatoksin)

C5b



20

Kompleks C5b bersama dengan molekul C6,C7,C8 dan beberapa

molekul C9 akan membentuk kompleks penghancur membran.

Kompleks ini akan menyisip ke dalam membran sel sehingga

permeabilitas membran terganggu. Air dan ion akan masuk ke dalam

sel, sehingga sel akan bengkak dan ruptur.

b. Aktivasi komplemen jalur alternatif

Keterangan :

Aktivasi

Pembentukan kompleks

C5 akan berikatan dengan C3b dan oleh Bb dipecah menjadi C5a

dan C5b. Selanjutnya C5b berperan dalam penghancuran membran.

2. Aktifasi seluler yang menyebabkan hemolisis ekstravaskular

Sel darah merah disensitasi oleh IgG yang tidak berikatan dengan

komplemen atau berikatan dengan komplemen namun tidak terjadi

aktivasi lebih lanjut, maka sel darah merah akan dihancurkan oleh

sistem retikuloendotelial. Proses immunoadherence, terutama yang

diperantarai oleh IgG-FcR akan menyebabkan fagositosis.8

C3b

Faktor B

Faktor D

BaBb

C3bBb

C3

C3a



21

G. TEMUAN KLINIK

1. Pada Kehamilan

Pembentukan autoantibodi meningkat pada kehamilan. Hemolisis

cenderung maningkat selama kehamilan dan mereda setelah persalinan. Janin

yang lahir dari ibu dengan anemia hemolitik dapat menderita hemolisis,

namun juga dapat tidak menderita sama sekali. IgG yang berasal dari sang ibu

dapat berkurang sedikit demi sedikit pada masa postpartum. Maternal

antibody-producing lymphocytes tidak dapat menembus plasenta.2

2. Kelainan Laboratorik

a.

HematologiHemoglobin dan Hematokrit dapat ditemukan normal (AHA

kompensata) maupun sangat rendah (sering < 7 g/dl). MCV biasanya

meningkat dan biasanya terkait defisiensi folat pada pasien dengan

hemolisis kronik. Retikulosit biasanya meningkat. Retikulositopenia

dapat ditemukan pada kasus infeksi yang mengenai sumsum tulang,

keganasan myeloid, infeksi parvovirus B19 atau pada antibodi autoimun

yang mengenai retikulosit itu sendiri.

b. Bilirubin Serum

Serum bilirubin biasanya meningkat hingga 2-4 mg/dl (jarang > 5

mg/dl). Urobilinogen urin meningkat disertai dengan hemoglobinuria dan

hemosiderinuria pada hemolisis berat. Gagal ginjal dapat terjadi.

Sterkobilin yang meningkat dapat membuat fess berwarna lebih gelap.1

c. Tes Comb (Tes anti-immunoglobulin)

Tes Comb dibedakan menjadi 2 macam, yaitu secara langsung

( Direct anti-globulin test, DAT ) dan secara tidak langsung ( Indirect anti-

globulin test, IAT ). Keduanya mempunyai prinsip yang sama, yaitu

menggunakan reagen serum antiglobulin ( Anti Human Globuline, AHG)

terhadap globulin manusia.

1) Direct

Tes Comb bertujuan mengidentifikasi IgG yang membungkus

sel darah merah in vivo pada penyakit hemolisis, contohnya pada

ikterus neonatorum ( Hemmolytic Disease of The Newborn), reaksi



22

transfusi dan anemia hemolitik autoimun.9

Untuk memastikan

apakah sel darah merah dibungkus oleh imunoglobulin, komplemen,

atau keduanya, maka sel darah merah penderita direaksikan dengan

antiseranya (antiglobulin) sehingga terjadi reaksi penggumpalan.6

Sebelumnya, darah pasien diberikan EDTA untuk mencegah

penggumpalan dini.

2) Indirect

Tes Comb Indirek bertujuan untuk mendeteksi antibodi IgG (anti-Rh)

yang bebas dalam seru, antara lain:

a) Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria

Transfusi SFM yang sudah dicuci. Karena sering terjadi

hemoglobinuria maka dapat timbul defisiensi Fe sehingga perlu

pemberian preparat Fe.5

Pada PNH dengan defek pada sistem

hemopoesis, Hb S. Androgen diperlukan jika terdapat hipoplasia

sumsum tulang.9

b) Thalassemia

Transfusi darah teratur dibutuhkan untuk mempertahankan Hb

diatas 11 g/dL. Ini biasanya membutuhkan 2-3 unit tiap 4-6

minggu. Darah segar yang difiltrasi mengeluarkan sel darah putih,

memberi perpanjangan umur sel darah merah terbaik dengna

reaksi paling sedikit. Asam folat teratur (5 mg perhari jika diet

buruk).

3. Anemia hemolitik autoimun

Steroid merupakan indikasi terapi untuk jenis ini. Kita dapatmemberikan antara lain prednison dengan dosis 1-2 mg /kg BB atau sekitar

40-100 mg per hari. Pemberiannya sampai Hb mendekati nilai normal,

kemudian dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan antara 10-20 mg / hari,

selanjutnya jika Hb normal dan stabil dosis diturunkan serendah mungkin

atau diberikan selang sehari dengan maksud mengurangi efek samping obat.8

Bila pemberian steroid gagal atau dosis pemberian terlalu tinggi

sehingga menimbulkan banyak efek samping maka perlu diupayakan



23

pemberian obat imunosupresif yang lain misalnya Cyclophosphamide,

Vincristine dan Azathioprine. Pada keadaan akut dapat pula diberikan infus

immunoglobulin yang dapat memblokir reseptor-reseptor Fe, dengan

demikian antibodi tidak dapat bekerja menghancurkan SDM.8

Splenektomi merupakan terapi pilihan jika hemolisis masih terjadi

setelah 2-3 bulan pemakaian kortikosteroid, dan 60 % berespon baik.9

Rituximab merupakan obat baru untuk anak dengan AIHA yang berat

dan memerlukan terapi imunosupresif yang lama. Rituximab mampu secara

selektif menghancurkan limfosit B.9

Rituximab diberikan dengan dosis 375

mg/m2

3 x seminggu. Dalam follow up selama 13 bulan, rata-rata kadar Hb

meningkat dari 7,7 g / dL menjadi 11,8 d / dL, jumlah retikulosit turun dari

236 x 109

menjadi 109 x 109

/ L.9

Pada anemia hemolitik yang disebabkan

defisiensi enzim mislnya G6DP maka penggunaan obat maupun bahan kimia

yang bersifat oksidan dan infeksi sebaiknya dihindari karena berpotensi

menjadi pencetus terjadinya hemolisis.9

4. Anemia karena gangguan pembentukan / produksi SDM

Anemia karena kekurangan bahan baku pembentuk SDM antara lain:

protein, Fe, Vitamin B 12, asam folat.

Kekurangan bahan dapat absolut, hal ini terjadi karena intake yang

kurang atau gangguan penyerapan dalam saluran cerna, dalam hal ini

terapinya adalah pemberian bahan baku baik oral maupun parenteral,

disamping itu terapi etiologik perlu diberikan.5

a. Defisiensi zat besi sangat baik terhadap pemberian obat oral seperti

garam besi (misalnya sulfas ferosus) atau persediaan polysakarida zat

besi (misalnya plymaltosa ferosus) sediaan ferosus yang mengandung 50

mg elemen zat besi per tablet 325 mg diberikan tiga kali sehari.

Pemberian zat besi parenteral diindikasikan pada keadaan tidak mampu

intake besi peroral secara adekuat, gangguan saluran cerna, perdarahan

yang berlangsung kontinue dan tidak bisa dilakukan pembedahan.1,2

b. Pemberian vitamin B12 (oleh karena defisiensi vitamin B12)

Vitamin B12 diberikan dalam bentuk cyanocobalamin atau

hydroxyocobalamin. Keduanya dapat menghasilka remisi dan



24

mempertahankan remisi pada defisiensi vitamin B12 dan keduanya juga

non toxic. Hydroxycolobalamin lebih dapat dipergunakan oleh sel dan

lebih efektif dibanding cyanocobalamin.

Pengobatan dimulai dengan 100 g cobalamin per hari selama 6 –

7 hari. Selama pengobatan, dilakukan pemeriksaan retikulosit setiap hari.

Jika didapat perbaikan klinis dan adanya respon retikulosit yang diamati

selama 1 minggu tersebut maka dosis yang sama diberikan secara

alternate days untuk 7 dosis. Kemudian setiap 3 – 4 hari selama 2 – 3

minggu berikutnya sehingga tercapai dosis total 1,8 – 2 mg dalam 5 – 6

minggu. Selama waktu tersebut seharusnya nilai-nilai 1,8 – 2 mg dalam 5

– 6 minggu. Selama waktu tersebut seharusnya nilai-nili hematologiknya

sudah kembali normal.1,4

Vitamin B12 dosis kecil (1 g/ hari) selama 10

hari dapat digunakan untuk menegakkan anemia pernisiosa, akan

memberikan respon berupa reaksi retikulosit.

Pada pasien dengan anemia berat yang mengalami kelainan

kardiovaskuler yang gawat/berat maka diperlukan transfusi emergensi.

Hal ini harus dilakukan secara hati-hati.

c. Terapi defisiensi folat

Dosis yang sering digunakan adalah 1 mg folat per hari. Dosis yang

lebih tinggi sampai 5 mg.hari dapat diberikan pada defisiensi folat oleh

karena malabsorbsi. Dosis untuk profilaksis pada wanita hamil adalah 0,2

– 0,4 mg/hari. Pemberian secara parenteral jarang dilakukan.1,4

Lama pemberian terapi tergantung derajat defisiensi serta penyebab

yang mendasari. Pasien dengan kebutuha folat yang meningkat terus-

menerus (misalnya pada anemia hemolitik kronik, malabsorbsi,

malnutrisi kronik) harus mendapatkan tablet folat secara terus-

menerus.1,5

5. Anemia karena gangguan fungsi sumsum tulang5

Gangguan sumsum tulang dapat primer yaitu gangguan yang terletak

dalam sumsum tulang sendiri atau sekunder yaitu sumsum tulang sendiri

sebenarnya masih normal tetapi sumsum tulang diduduki atau didesak atau



25

diinfiltrasi oleh sel-sel ganas. Gangguan ini disebut juga “ Bone Marrow

Faillure “

a. Gangguan sumsum tulang primer biasanya disebut Anemia Aplastik

(AA). Berdasarkan pada patogenesisnya A.A dapat timbul karena :

1) Defek pada sel induk ( stem cell defect )

Dalam kelainan ini sel induk mengalami kelainan genetik

sehingga sel tersebut tidak mampu berproliferasi maupun

berdiferensiasi secara normal akibatnya akan terjadi kekurangan

semua jenis sel darah yang disebut pansitopenia.

Dalam hal ini terapi kausalnya adalah pembenaran sel induk

yang baru yaitu dengan cangkok sumsum tulang, sedangkan terapi

simptomatisnya dengan transfusi darah berulang-ulang dengan

segala konsekuensi akibat efek sampingnya.8

2) Defek dari lingkungan sel induk ( microenvironment defect )

Lingkungan sumsum tulang adalah sel endotel dan

fibroblast. Sel-sel tersebut adalah sel-sel yang menghidupi dan

memelihara sel induk sehingga dapat menjadi sel-sel yang normal

dan dapat menjadi sel darah yang diperlukan. Zat yang tergolong

hormon pertumbuhan atau hemopoietic growth factor yang dengan

kemajuan teknologi zat-zat tersebut dapat disintesa dan dipasarkan.

3) Pada kegagalan sumsum tulang sekunder ini terapi yang diberikan

ditujukan pada penyebab utamanya.

Terapi terdiri dari usaha untuk membalikkan patologik

primer. Adanya tuberkulosis perlu dicari, karena penyakit ini dapat

diobati. Namun, yang lebih sering terjadi adalah bahwa penyakityang mendasari tidak dapat diobati dan memerlukan tindakan

penunjang misalnya transfusi darah.8

b. Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan.3,9,10

1. Anemia aplastik berat

Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50% dengan <30% sel

hematopoietik residu, dan

Dua dari tiga kriteria berikut :



26

- netrofil < 0,5x109/l

- trombosit <20x109 /l

- retikulosit < 20x109 /l

2. Anemia aplastik sangat berat

Sama seperti anemia aplastik berat kecuali netrofil <0,2x109/l

3. Anemia aplastik bukan berat11

Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia aplastik berat atau sangat

berat; dengan sumsum tulang yang hiposelular dan memenuhi dua dari

tiga kriteria yaitu netrofil < 1,5x109/l, trombosit < 100x109/l,

hemoglobin <10 g/dl

c. Manajemen Awal Anemia Aplastik 12

1) Menghentikan semua obat-obat atau penggunaan agen kimia yang

diduga menjadi penyebab anemia aplastik.

2) Anemia : transfusi PRC bila terdapat anemia berat sesuai yang

dibutuhkan.

3) Pendarahan hebat akibat trombositopenia : transfusi trombosit sesuai

yang dibutuhkan.

4) Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia

berat.

5) Infeksi : kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila

organisme spesifik tidak dapat diidentifikasi, G-CSF pada kasus

yang menakutkan; bila berat badan kurang dan infeksi

6) Pertimbangkan transfusi granulosit dari donor yang belum mendapat

terapi GCSF.

7)

Assessment untuk transplantasi stem sel allogenik : pemeriksaanhistocompatibilitas pasien, orang tua dan saudara kandung pasien.

8) Pengobatan spesifik aplasia sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan

yaitu transplantasi stem sel allogenik, kombinasi terapi

imunosupresif (ATG, siklosporin dan metilprednisolon) atau

pemberian dosis tinggi siklofosfamid.10

Terapi standar untuk anemia

aplastik meliputi imunosupresi atau transplantasi sumsum tulang11



27

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Anemia sering dijumpai di masyarakat dan mudah di kenali

(didiagnosa). Tanda dan gejalanya beragam, seperti pucat, lemah, mual,dll.

Pendiagnosaan anemia lebih detail ditunjang dengan pemeriksaan laborat

untuk menegakkan diagnosa terjadinya penurunan kadar Hb.

Terapi oral masih menjadi andalan medis dalam penatalaksanaan semua

tipe anemia.

Kepatuhan penderita terhadap anjuran terapi mutlak untuk prosespenyembuhan secara total



28

DAFTAR PUSTAKA

1. Timon IS, Aulia D, Atmakusuma D et al. Some Hematological Problem in

Indonesia. Int J Hematol. 2002 Aug; 76 Suppl 1 : 286-90.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Entrez/quefy.fcgi?db=protein.

2. Conrad ME. Anemia. eMedicine Journal Vol III Number 2, 2002.

http://www.eMedicine.com/med/topic132.htmn

3. Hillman RS. Hematologic Alterations. In Fauzi AS, Braunwald E, isselbacher

et al. eds. Harrison’s Priciples of Internal Medicine. 14 thEd. Vol 1. New york

: McGraw- Hill. 1998: 334-8.

4. Soenarto. Pengelolaan Anemia. Dalam : Internal Medicine In Global Era.

Pertemuan Ilmiah Tahunan ke-I Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit

Dalam Cabang Surakarta. Surakarta. 2003: 176-99.

5. Bakta, IM. Hematologi klinik ringkas. Penerbit buku kedokteran : EGC.

Jakarta : 2007.

6. Williams S, Wilkins. Wintrobe’s clinical hematology Edisi 12. Edisi Ebook

7. Litchman M, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO. Williams

hematology Edisi 7. McGraw Hill Medical

8. Editor : Sudoyo, WA, Setiyohadi B, Alwi I, K Simadibrata M, Setiati S. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI. Pusat penerbitan ilmu penyakit

dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 26.

9. Suromo LB dan Samsuria IK. Diktat Pegangan Kuliah Patologi Klinik II.

Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang : 2008

10. Smith EC, Marsh JC. Acquired aplastic anaemia, other acquired bone marrow

failure disorders and dyserythropoiesis. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, et al(eds). Post Graduate Haematology 5th edition. USA: Blackwell Publishing,

2005;190-206.

11. Paquette R, Munker R. Aplastic Anemias. In: Munker R, Hiller E, et al (eds).

Modern Hematology Biology and Clinical Management 2nd ed. New Jersey:

Humana Press, 2007 ;207-16.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Entrez/quefy.fcgi?db=protein

http://www.emedicine.com/med/topic132.htmn

http://www.emedicine.com/med/topic132.htmn

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Entrez/quefy.fcgi?db=protein



29

12. Solander H. Anemia aplastik In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al (eds). Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2006;637-43.

Refrat Anemia rIAN

Documents

Transcript of Refrat Anemia rIAN