Pendahuluan

Tetanus adalah suatu penyakit akut yang dihasilkan oleh eksotoksin dari clostridium tetani,

tumbuh secara anaerob dan merupakan gram positif. Bakteri ini mengasilkan 2 macam eksotoxin

yaitu: (1) tetanolisin, yang menyebabkan haemolisis ringan jika dibiakkan padaagar darah pada

suhu 37 derajat dengan suasana anaerob (2) tetanospasmin (toxin tetanus) yang bertanggung

jawab terhadap gambaran klinik dari penyakit.

Tetanus disebut juga dengan "Seven day Disease ". Dan pada tahun 1890, diketemukan toksin

seperti strichnine, kemudian dikenal dengan tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob

yang mengandung bakteri.lmunisasi dengan mengaktivasi derivat tersebut menghasilkan

pencegahan dari tetanus.1

Spora Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka yang terdapat pada kulit

oleh karena terpotong, tertusuk ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (Tetanus

Neonatorum).

Etiologi

Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif yaitu Clostridium tetani.Bakteri ini berspora,

dapatdijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada tanah

yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Organisme ini sensitif terhadap panas dan

tidak dapat bertahan hidup di daeerah yang ada oksigen.Spora, sebaliknya, sangat tahan terhadap

panas dan antiseptik biasa. Mereka dapat bertahan hidup autoklaf pada 249,8 ° F (121 ° C)

selama 10-15 menit. Spora juga relatif tahan terhadap fenol dan bahan kimia lainnya.Spora

tersebar luas di tanah dan di usus dan kotoran kuda, domba, sapi, anjing, kucing, tikus, marmut,

dan ayam.1,2

Clostridium tetani menghasilkan dua eksotoksin, tetanolisin dan tetanospasmin.Fungsi tetanolisin

masih tidak diketahui dengan pasti.Tetanospasmin adalah neurotoksin dan menyebabkan

manifestasi klinis tetanus.Adalah salah satu racun yang dikenal paling kuat.Diperkirakan dosis

mematikan minimum manusia adalah 2,5 nanogram per kilogram berat badan (nanogram adalah

satu miliar gram), atau 175 nanogram untuk 70-kg (£ 154) manusia.2

1

Epidemiologi

Insiden

Tetanus terjadi hampirdi seluruh dunia tetapi paling sering terjadi di daerah-daerah padat

penduduk atau di tempat yang panas,dengan iklim yang basah dan daerah tanah yang kaya akan

bahan organik.

Reservoir

Organisme dapat ditemukan terutama di saluran tanah dan usus hewan dan manusia.

Cara Penularan

Transmisi terutama oleh luka yang terkontaminasi (jelas dan tanpa gejala).Luka mungkin besar

atau kecil.Dalam beberapa tahun terakhir, angka kejadian tinggi terjadi dari pasien dengan luka

ringan, mungkin karena luka parah lebih dikelola dengan baik.Tetanus dapat terjadi akibat

operasi, luka bakar, luka tusukan yang dalam, luka menghancurkan, otitis media (infeksi telinga),

infeksi gigi, gigitan binatang, aborsi, dan kehamilan.

Penularan

Tetanus tidak menular dari orang ke orang.Ini adalah satu-satunya penyakit dapat dicegah

dengan vaksin yang menular tetapi tidak menular.

Patogenesis

Clostridium tetani biasanya masuk ke dalam tubuh melalui luka.Dengan adanya kondisi yang

anaerob (oksigen rendah), spora dapat tumbuh.Racun yang dihasilkan kemudian disebarkan

melalui pembuluh darah dan limfe.Racun masuk ke dalam sistem saraf pusat, termasuk saraf

perifer, sumsum tulang belakang, dan otak, dan sistem saraf simpatik.Manifestasi klinis yang

khas dari tetanus disebabkan ketika toksin tetanus mengganggu pelepasan dari neurotransmitter,

menghambat impuls inhibitor.Hal ini menyebabkan kontraksi otot dilawan dan kejang. Kejang

dapat terjadi, dan sistem saraf otonom juga dapat dipengaruhi.2

Manifestasi Klinik

Masa inkubasi berkisar antara 3 sampai 21 hari, biasanya sekitar 8 hari.Secara umum cedera

berasal dari sistem saraf pusat, akibat dari semakin lamanya masa inkubasi.Semakin pendek

2

masa inkubasi, semakin tinggi kemungkinan kematian.Dalam tetanus neonatal, gejala biasanya

muncul 4-14 hari setelah lahir, rata-rata sekitar 7 hari.

Ada tiga bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yaitu :

1. Localited tetanus ( Tetanus Lokal )

2. Cephalic Tetanus

3. Generalized tetanus (Tctanus umum)

Selain itu ada lagi pembagian berupa neonatal tetanus

Kharekteristik dari tetanus yaitu :

Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5 -7 hari.

Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekwensinya

Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.

Biasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher. Kemudian

timbul kesukaran membuka mulut (trismus, lockjaw) karena spasme otot masetter.

Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk (opistotonus , nuchal rigidity)

Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas, sudut

mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat .

Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin,

bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis ( pada anak )3,4

1. Tetanus lokal (localited Tetanus)

Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten, pada daerah tempat dimana

luka terjadi (agonis, antagonis, dan fixator).Hal inilah merupakan tanda dari tetanus

lokal.Kontraksi otot tersebut biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa

progressif dan biasanya menghilang secara bertahap.

Lokal tetanus ini bisa berlanjut menjadi generalized tetanus, tetapi dalam bentuk yang ringan dan

jarang menimbulkan kematian. Bisajuga lokal tetanus ini dijumpai sebagai prodromal dari klasik

3

tetanus atau dijumpai secara terpisah.Hal ini terutama dijumpai sesudah pemberian profilaksis

antitoksin.

2. Cephalic tetanus

Cephalic tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus.Masa inkubasi berkisar 1 –2 hari, yang

berasal dari otitis media kronik, luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing

dalam rongga hidung.

3. Generalized tetanus

Bentuk ini yang paling banyak dikenal. Sering menyebabkan komplikasi yang tidak dikenal

beberapa tetanus lokal oleh karena gejala timbul secara diam-diam. Trismus merupakan gejala

utama yang sering dijumpai (50%), yang disebabkan oleh kekakuan otot-otot masseter,

bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan

menelan. Gejala lain berupa Risus Sardonicus (Sardonic grin) yakni spasme otot-otot muka,

opistotonus (kekakuan otot punggung), kejang dinding perut. Spasme dari laring dan otot-otot

pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianose asfiksia.Bisa terjadi disuria dan

retensi urine, frsktur kompresi dan pendarahan didalam otot. Kenaikan temperatur biasanya

hanya sedikit, tetapi begitupun bisa mencapai 40 C. Bila dijumpai hipertermi ataupun hipotermi,

tekanan darah tidak stabil dan dijumpai takhikardia, penderita biasanya meninggal. Diagnosa

ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis.3

4. Neonatal tetanus

Biasanya disebabkan infeksi Clostridium tetani, yang masuk melalui tali pusat sewaktu proses

pertolongan persalinan. Spora yang masuk disebabkan oleh proses pertolongan persalinan yang

tidak steril, baik oleh penggunaan alat yang telah terkontaminasi spora Clostridum tetani.

Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisional yang tidak steril

merupakan faktor yang utama dalam terjadinya neonatal tetanus.

Pemeriksaan

Perjalanan penyakit biasanya dari kejang nervus cranalis motorik berupa trismus (N.V), risus

sardonicus (N.VII), dysphagia (N.X, N.XII), salivasi (N.VII) dan hyperacusis (N.VIII) sampai

4

kekakuan umum secara kejang yang menyeluruh. Sayangnya, progresivitas penyakit ini tidak

seluruhnya sama, kejang menyeluruh dapat terjadi tanpa diduga pada penyakit ini.

Beratnya penyakit dapat diperkirakan dari masa inkubasi (cedera sampai gejala pertama timbul)

dan priode of onset (pertama kali timbul gejala sampai timbul kejang pertama). Penilaian awal

beratnya penyakit akan dapat membantu untuk menempatkan pasien dalam group pengobatan

yang tepat (menurut tabel gradasi penyakit). Keluarga harus dianamnesa jika pasien tidak dapat

menceritakan penyakit secara adekwat.

Pemeriksaan yang dilakukan haruslah seminimal mungkin memberikan trauma, tempat asal

trauma haruslah dilihat tetapi mungkin juga tidak akan ditemukan pada saat pemeriksaan.

Melalui pemeriksaan neurologis dan pungsi lumbal dapat dilakukan untuk menyingkirkan

penyakit lain. Perhatikan terutama diberikan terhadap sistem respirasi untuk menentukan apakah

pasien dapat mempertahankan jalan napasnya. Buli-buli yang distended memerlukan

pemasangan kateter

Derajat keparahan

Beratnya penyakit dapat diperkirakan dari masa inkubasi (cedera sampai gejala pertama timbul)

dan priode of onset (pertama kali timbul gejala sampai timbul kejang pertama). Penilaian awal

beratnya penyakit akan dapat membantu untuk menempatkan pasien dalam group pengobatan

yang tepat (menurut tabel gradasi penyakit)

Untuk menilai gradasi banyak cara yang bisa digunakan seperti menggunakan penilaian dari

Phillip`s score danKlasifikasi Ablett.1,3

Waktu masuk Skor Selama perawatan Skor

Masa inkubasi

>14 hari

>10 hari

5-10 hari

2-5 hari

<48 jam

1

2

3

4

5

Spasme

Hanya trismus

Kaku seluruh badan

Kejang terbatas

Kejang seluruh badan

Opististotonus

1

2

3

4

5

Imunisasi Frekuensi spasme

5

Lengkap

<10 tahun

>10 tahun

Ibu diimunisasi

Tidak diimunisasi

0

2

4

8

10

6x dalam 12 jam

Dengan rangsangan

Terkadang spontan

Spontan < 3x per 15 menit

Spontan > 3x per 15 menit

1

2

3

4

5

Luka infeksi

Tidak diketahui

Distal/perifer

Proksimal

Kepala

Badan

1

2

3

4

5

Suhu

36,7 – 37,0 ⁰C

37,1 – 37,7⁰C

37,8 – 38,2 ⁰C

38,3 – 38,8 ⁰C

>38,8 ⁰C

1

2

4

8

10

Komplikasi

Tidak ada

Ringan

Tidak membahayakan

Mengancam nyawa (tidak langsung)

Mengancam nyawa

1

2

4

8

10

Pernafasan

Sedikit berubah

Apnea saat kejang

Kadang apnea setelah kejang

Selalu apnea setelah kejang

Perlu trakeostomi

0

2

4

8

10

Total skor Derajat keparahan

<9 Ringan

9 - 18 Sedang

>18 Berat

Tabel : Philip’s score

Grade I (mild) Mild trismus, general spasticity, no respiratory

compromise, nospasms, no dysphagia

Grade 2 (moderate) Moderate trismus, rigidity, short spasms, mild

dysphagia, moderaterespiratory involvement,

ventilatory frequency > 30

Grade 3 (severe) Severe trismus, generalized rigidity, prolonged

spasms, severedysphagia, entil spells, pulse >

6

120, entilator frequency > 40

Grade 4 (very severe) Grade 3 with severe autonomic instability

Tabel : Klasifikasi Albett

Komplikasi

Laringospasme (spasme pita suara) dan / atau spasme otot-otot pernapasan menyebabkan

gangguan pernapasan.Fraktur tulang belakang atau tulang panjang mungkin akibat dari kontraksi

yang berkelanjutan dari kejang.Hiperaktivitas sistem saraf otonom juga dapat menyebabkan

hipertensi dan / atau irama jantung yang abnormal.

Infeksi nosokomial sering terjadi karena perawatan di rumah sakit yang berkepanjangan.Infeksi

sekunder mungkin terjadi seperti sepsis dari pemasangan kateter, pneumonia yang di dapat di

rumah sakit, dan ulkus dekubitus.Emboli paru terutama masalah pada pasien pengguna narkoba

dan pasien yang sudah tua.Pneumonia aspirasi merupakan komplikasi akhir yang umum dari

tetanus, ditemukan pada 50% -70% dari kasus diotopsi.Dalam beberapa tahun terakhir, tetanus

telah fatal pada sekitar 11% kasus yang dilaporkan.Kasus paling mungkin berakibat fatal adalah

mereka terjadi pada orang 60 tahun dan lebih tua (18%) dan orang-orang yang tidak divaksinasi

(22%). Pada sekitar 20% dari kematian tetanus, tidak ada patologi yang jelas diidentifikasi dan

kematian adalah disebabkan efek langsung dari toksin tetanus.4

Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada temuan laboratorium yang karakteristik untuk menegakkan diagnosis

tetanus.Diagnosis sepenuhnya dari manifestasi klinis dan tidak tergantung pada konfirmasi

bakteriologis.Clostridium tetani pulih dari luka terdapat hanya pada 30% kasus dan dapat

diisolasi dari pasien yang tidak memiliki tetanus.

Diagnosis

Diagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa:

1. Adanya gejala klinik yang timbul seperti : kejang tetanic, trismus, dysphagia, risus

sardonicus (sardonic smile).

7

2. Adanya luka yang mendahuluinya. Luka adakalanya sudah dilupakan.

3. Kultur : Clostridium tetani (+).

4. Laboratorium : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai myoglobinuria.

Diagnosis banding

Untuk membedakan diagnosis banding dari tetanus, tidak akan slar sekali dijumpati dari

pemeriksaan fisik, laboratorium test (dimana cairan serebrospinal normal dan pemeriksaan darah

rutin normal atau sedikit meninggi, sedangkan SGOT, CPK dan SERUM aldolase sedikit

meninggi karena kekakuan otot-otot tubuh), serta riwayat imunisasi, kekakuan otot-otot tubuh),

risus sardinicus dan kesadaran yang tetap normal.4

Tabel : Diagnosis banding tetanus

Penatalaksanaan

a. Umum

Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin,

mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih.

8

1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, yaitu membersihkan luka, irigasi luka,

debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),membuang benda asing dalam luka serta

kompres dengan H202 ,dalam hal ini penata laksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan

1 -2 jam setelah ATS dan pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.

2. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut

dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.

3. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita

4. Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu.

5. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

b. Obat-obatan

1. Antibiotika

Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan tetanus pada

anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 jam secara IM diberikan selama 7-

10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti

tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam

dosis terbagi (4 dosis). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000

unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari.

Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari Clostridium tetani, bukan untuk

toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad

spektrum dapat dilakukan1,4

2. Antitoksin

Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000 U,

satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena TIG

mengandung "anti complementary aggregates of globulin", yang dapat mencetuskan reaksi

allergi yang serius.

9

Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan,

dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan

kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah

diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara

IM pada daerah pada sebelah luar.

3. Tetanus Toksoid

Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian

antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan

secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai.

4. Antikonvulsan

Penyebab utama kematian pada tetanus neonatorum adalah kejang klonik yang hebat, muscular

dan laryngeal spasm beserta komplikaisnya.Dengan penggunaan obat – obatan sedasi/muscle

relaxans, diharapkan kejang dapat diatasi.

5. Paralisis dan IPPV

Pada kasus-kasus yang berat penambahan paralisis dan IPPV merubah prognosa pasien

tetanus.Semua pasien dengan kejang otot yang cukup berat untuk menghambat ventilasi harus

ditangani apabila fasilitas memungkinkan.Paralis diperbolehkan dengan preparat apaun yang

lebih disukai oleh ahli anasthesi, dapat untuk menghilangkan semua kejang kecuali pergerakan

otot yang minimal.Mula-mula, dosis diulang pada tanda pertama pengembalian aktofitas

otot.Panjangnya interval antara dosis-dosis seperti pada permulaan penyakit berkurang. IPPV

dengan ruangan yang sangat kaya akan oksigen berguna untuk mempertahankan PO2 arterial 80-

100 mmHg dan PCO2 aterial 35-40 mmHg.

Harus diingat pada pasien yang paralis, tidak dapat memberikan respon terhadap rangsangan dari

luar, juga tidak tuli dan tidak bodoh dan mungkin sangat lemah tapi tetap sadar terhadap

sekelilingnya.Perawat dan para dokter harus sangat berhati-hati dalam berbicara dan secara terus-

menerus berbicara pada pasien.Pasien-pasien paralisa juga membutuhkan kateter dan evacuasi

rectum secara manual.pada kasus-kasus yang berat akan diperlukan paralisis selama 3-4 minggu.

10

6. Sedasi

Sebagian besar pasien ditemukan bahwa tetanus dan pengobatannya merupakan siksaan yang

menakutkan dan sangat menyakitkan.Sebagai konsekwensinya, mereka harus menerima sedasi

sebanyak yang aman yang dapat diberikan.Bagaimanapun obat-obat yang menyebabkan depresi

pernafasan dan cardiovasculer harus dihindari.Opium dan dan barbiturat merupakan kontra

indikasi.Paraldehhyde masih tetap merupakan preparat yang biasanya banyak digunakan, dalam

dosis diatas12 ml setiap 4 jam dengan menggunakan nasogastric tube (pengenceran) 1:10) atau

dengan intramuskular.10-20 mg diazepam setiap 4-6 jam atau 100-200 mg cholorpromazine

setiap 4 jam juga dapat diberikan meskipun sydrom dari simpatik dapat sering terjadi.

Pencegahan

Seorang penderita yang terkena tetanus tidak memiliki imunitas terhadap serangan ulangan

artinya dia mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat tetanus bila terjadi luka sama

seperti orang lainnya yang tidak pernah di imunisasi. Tidak terbentuknya kekebalan pada

penderita setelah dirinya sembuh dikarenakan toksin yang masuk kedalam tubuh tidak sanggup

untuk merangsang pembentukkan antitoksin (karena tetanospamin sangat poten dan toksisitasnya

bisa sangat cepat, walaupun dalam konsentrasi yang minimal, yang mana hal ini tidak dalam

konsentrasi yang adekuat untuk merangsang pembentukan kekebalan).3

Ada beberapa kejadian dimana dijumpai natural imunitas.Hal ini diketahui sejak Clostridium

tetani dapat diisolasi dari tinja manusia.Mungkin organisme yang berada didalam lumen usus

melepaskan imunogenic quantity dari toksin.Ini diketahui dari toksin dijumpai anti toksin pada

serum seseorang dalam riwayatnya belum pernah di imunisasi, dan dijumpai atau adanya

peninggian titer antibodi dalam serum yang karakteristik merupakan reaksi secondary imune

response pada beberapa orang yang diberikan imunisasi dengan tetanus toksoid untuk pertama

kali.

Dengan dijumpai natural imunitas ini, hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa insiden

tetanus tidak tinggi, seperti yang semestinya terjadi pada beberapa negara dimana pemberian

imunisasi tidak lengkap atau tidak terlaksana dengan baik.

11

Sampai pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satu-satunya cara

dalam pencegahan terjadinya tetanus. Pencegahan dengan pemberian imunisasi telah dapat

dimulai sejak anak berusia 2 bulan, dengan cara pemberian imunisasi aktif (DPT atau DT).

Tabel : Vaksin DTaP

Prognosis

Prognosis tetanus diklasifikasikan dari tingkat keganasannya, dimana :

1. Ringan,bila tidak adanya kejang umum ( generalized spasme )

2. Sedang, bila sekali muncul kejang umum

3. Berat, bila kejang umum yang berat sering terjadi.

Masa inkubasi neonatal tetanus berkisar antara 3 -14 hari, tetapi bisa lebih pendek atau pun lebih

panjang.Berat ringannya penyakit juga tergantung pada lamanya masa inkubasi, makin pendek

masa inkubasi biasanya prognosa makin jelek.

Prognosa tetanus neonatal jelek bila:

1. Umur bayi kurang dari 7 hari

2. Masa inkubasi 7 hari atau kurang

3. Periode timbulnya gejala kurang dari 18 ,jam

4. Dijumpai muscular spasme

Case Fatality Rate ( CFR) tetanus berkisar 44-55%, sedangkan tetanus neonatorum > 60%.

12

Daftar Pustaka

1. Wassilak SGF, Roper MH, Kretsinger K, Orenstein WA. Tetanus toxoid. In: Plotkin SA,

Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines. 5th ed. China: Saunders, 2008:805–39.

2. World Health Organization. The “high-risk” approach: the WHO-recommended strategy

to accelerate elimination of neonatal tetanus. Wlky Epidemiol Rec 1996;71:33–36.

3. Tetanus surveillance—United States, 1998–2000. MMWR 2003;52(No. SS-3):1–12.

4. Sabiston D. Buku Ajar Bedah: Tetanus. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 2005.

199-201.

13