Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
description
Transcript of Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
7/18/2019 Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/referat-tehnik-probing-dan-irigasi-sistem-lakrimalis-pada-anak 1/11
TEHNIK PROBING DAN IRIGASI SISTEM LAKRIMALIS PADA ANAK
I. PENDAHULUAN
Epifora didefinisikan sebagai aliran abnormal air mata hingga membasahi
pipi yang terjadi karena sekresi berlebihan air mata atau obstruksi saluran
drainase lakrimal.1,2 Obstruksi duktus nasolakrimalis kongenital (ODNL!
"NLDO# adalah gangguan paling umum yang menyebabkan epifora dan
biasanya disebabkan oleh kegagalan kanalisasi dari duktus nasolakrimalis (DNL#
pada ujung distalnya. analisasi DNL biasanya terjadi pada enam bulan akhir
kehidupan intrauterin. Namun, dapat tertunda selama beberapa minggu atau bulan
setelah dilahirkan. elainan dalam rongga hidung juga dapat menyebabkan
obstruksi duktus. Dari hasil penelitian didapatkan, bah$a sekitar %&' dari bayi
memiliki obstruksi pada saat lahir, namun hanya 2 )' yang menjadi
simptomatik.1,2,%,) Diagnosis ODLN didasarkan pada ri$ayat mata bayi terus
menerus berair dalam beberapa minggu pertama setelah lahir. Diagnosis dapat
dikonfirmasi dengan menekan lembut kantung nasolakrimalis dan mengamati
refluks balik bahan mukopurulen dari pun*tum.1,2,%,)
Dalam menangani kasus tersebut se*ara umum, disarankan untuk
menunggu resolusi spontan. Namun bila obstruksi persisten, prosedur operasi
standar yang dapat dilakukan adalah dengan tehnik probing dan irigasi dari
sistem lakrimalis diba$ah anestesi umum.1,) +ehnik ini dilakukan untuk
membuka katup antara duktus nasolakrimalis dan hidung. Dalam tehnik ini
digunakan probe dengan ukuran mulai &.& 1.1& mm yang dile$atkan baik
melalui pun*tum atas atau ba$ah.1,2 ushner menyatakan bah$a tehnik ini
memiliki tingkat keberhasilan -' pada pasien dengan obstruksi sederhana di
katup /asner dan 0' pada pasien dengan jenis obstruksi kompleks.1,)
II. ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM LAKRIMALIS
ir mata mele$ati empat proses yaitu produksi dari aparatus atau sistem
sekretori lakrimalis, distribusi oleh berkedip, eaporasi dari permukaan okular,
dan drainase melalui aparatus atau sistem ekskretori lakrimalis.2
1
7/18/2019 Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/referat-tehnik-probing-dan-irigasi-sistem-lakrimalis-pada-anak 2/11
Gambar 1. natomi 3istem Lakrimalis
3istem lakrimalis terdiri atas 2 bagian, yaitu4
a. Sistem sekresi
5ermukaan mata dijaga tetap lembab oleh kelenjar lakrimalis yang
mensekresi air mata. elenjar yang berbentuk seperti buah kenari ini terletak di temporo antero superior rongga orbita, di dalam palpebra superior.
elenjar ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis leator menjadi lobus
orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih ke*il. 3etiap lobus
memiliki saluran pembuangannya tersendiri yang terdiri dari tiga sampai dua
belas duktus yang bermuara di forniks konjungtia superior.2,,6
3istem sekresi terdiri dari sekresi basal dan refleks sekresi. 3ekresi basal
adalah sekresi air mata tanpa ada stimulus dari luar sedangkan refleks sekresi
terjadi hanya bila ada rangsangan eksternal. 3ekresi basal air mata perhari
diperkirakan berjumlah &. 1.1 gram dan *enderung menurun seiring
dengan pertambahan usia. 3ekresi dari kelenjar ini dapat dipi*u oleh emosi
atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah mele$ati
tepian palpebra (epifora#. 2,,6
b. Sistem ekskresi
3istem ekskresi terdiri atas pun*tum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus
lakrimal, dan duktus nasolakrimal. Dalam keadaan normal, air mata
dihasilkan sesuai dengan ke*epatan penguapannya sehingga hanya sedikit
yang sampai ke sistem ekskresi. Dari punkta, ekskresi air mata akan masuk ke
kanalikulus kemudian bermuara di sakus lakrimalis melalui ampula. 5ada
-&' orang, kanalikulus superior dan inferior akan bergabung menjadi
kanalikulus komunis sebelum ditampung dalam sakus lakrimalis. Di
kanalikulus, terdapat katup 7osenmuller yang berfungsi untuk men*egah
aliran balik air mata. 3etelah ditampung di sakus lakrimalis, air mata akan
2
7/18/2019 Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/referat-tehnik-probing-dan-irigasi-sistem-lakrimalis-pada-anak 3/11
diekskresikan melalui duktus nasolakrimalis sepanjang 12810 mm ke bagian
akhir di meatus inferior. Disini juga terdapat katup /asner untuk men*egah
aliran balik.2,,6
Mekanime Distribsi !an Ekskresi Air Mata
Gambar ". Distribusi dan Ekskresi ir 9ata
9engedip berperan dalam produksi, distribusi dan drainase air mata.
3etiap berkedip, palpebra menutup mirip retsleting dan menyebarkan air matamulai dari lateral. ir mata yang berlebih memenuhi sakus konjungtia kemudian
bergerak ke medial untuk memasuki sistem ekskresi. 3e$aktu kelopak mata
mulai membuka, aparatus ekskretori sudah terisi air mata dari kedipan mata
sebelumnya. 3aat kelopak mata atas turun, punkta akan ikut menyempit dan
oklusi punkta akan terjadi setelah kelopak mata atas telah turun setengah bagian.
ontraksi otot orbikularis okuli untuk menutup sempurna kelopak mata akan
menimbulkan tekanan menekan dan mendorong seluruh air mata mele$ati
kanalikuli, sakus lakrimalis, duktus nasolakrimalis dan meatus inferior.
analikuli akan memendek dan menyempit serta sakus lakrimalis dan duktus
nasolakrimalis akan tampak seperti memeras. emudian setelah dua per tiga
bagian kelopak mata akan berangsur8angsur terbuka, punkta yang teroklusi akan
melebar. :ase pengisian akan berlangsung sampai kelopak mata terbuka
seluruhnya dan siklus terulang kembali. Tear flow (+:# dibentuk kembali dari
kedipan mata setiap %86 detik.2,6
3
7/18/2019 Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/referat-tehnik-probing-dan-irigasi-sistem-lakrimalis-pada-anak 4/11
III. OBSTRUKSI DUKTUS NASOLAKRIMALIS KONGENITALA. DEFINISI
Obstruksi duktus nasolakrimalis adalah penyumbatan sistem drainase
lakrimal. 5ada anak8anak sebagian besar obstruksi duktus nasolakrimalis
adalah ba$aan atau kongenital. Obstruksi duktus nasolakrimalis kongenital
adalah gangguan paling umum yang menyebabkan epifora dan biasanya
disebabkan oleh kegagalan kanalisasi dari duktus nasolakrimalis (DNL# pada
ujung distalnya.1,2
B. EPIDEMIOLOGI
Dari hasil penelitian didapatkan, bah$a sekitar %&' dari bayi memiliki
obstruksi pada saat lahir, namun hanya 2 )' yang menjadi simptomatik.
5enyumbatan terjadi paling sering pada katup dari /asner pada akhir distal
dari duktus. +idak ada predileksi seks dan tidak ada ke*enderungan genetik.
3umbatan dapat unilateral atau bilateral. +ingkat resolusi spontan
diperkirakan -&' dalam tahun pertama kehidupan.1,)
#. ETIOLOGI !an FAKTOR RESIKO
4
7/18/2019 Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/referat-tehnik-probing-dan-irigasi-sistem-lakrimalis-pada-anak 5/11
5enyebab yang paling sering adalah obstruksi membran pada katup
/asner pada akhir distal dari duktus nasolakrimalis. 3tenosis saluran adalah
penyebab paling umum kedua obstruksi duktus. analisasi DNL biasanya
terjadi pada enam bulan akhir kehidupan intrauterin. Namun, dapat tertunda
selama beberapa minggu atau bulan setelah dilahirkan. elainan dalam
rongga hidung juga dapat menyebabkan obstruksi duktus.1,)
nak8anak dengan sindrom Do$n, *raniosynostosis, ;oldenhar se<uen*e,
sindrom *lefting, mi*rosomia spasm, atau anomali $ajah garis tengah berada
pada peningkatan risiko untuk obstruksi duktus nasolakrimalis kongenital.2
D. MANIFESTASI KLINIS
9anifestasi yang paling sering adalah mata berair ( tearing # yang berkisar
dari sekedar mata basah (peningkatan di *ekungan air mata# sampai dengan
banjir air mata (epifora#, penimbunan *airan mukoid atau mukopurulen.
+anda8tanda dari obstruksi duktus nasolakrimalis dapat timbul beberapa hari
atau beberapa minggu setelah lahir dan sering bertambah berat karena infeksi
saluran pernafasan atas atau karena pemajanan atas suhu dingin atau angin. 1,2,)
E. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik.
5ada pemeriksaan fisik dapat dilakukan penekanan lembut pada kantung
nasolakrimalis dan mengamati refluks balik bahan mukopurulen dari
pun*tum.1,2,%,)
5emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dengan tes
pe$arnaan mata dengan =at fluoresensi untuk menilai aliran air mata.
5emeriksaan dilakukan dengan meneteskan =at fluoros*ein pada kedua mata.
Normalnya, setelah 2 menit =at $arna tersebut akan hilang atau tampak sisa
yang sangat sedikit bila saluran paten. Namun, bila berlangsung lebih lama
hal tersebut menandakan adanya obstruksi dari duktus nasolakrimalis.1,2,)
F. PENATALAKSANAAN
5engobatan obstruksi duktus lakrimal kongenital terdiri dari obserasi
a$al apakah ada resolusi atau tidak, diikuti dengan tehnik probing dan irigasi
pada anak8anak dengan obstruksi duktus persisten. >ila tehnik probing dan
irigasi system lakrimasi mengalami kegagalan, dapat dilakukan prosedur
bedah yang lebih agresif seperti balon da*ryoplasty dan intubasi duktus
nasolakrimalis.1,2,%,)
5
7/18/2019 Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/referat-tehnik-probing-dan-irigasi-sistem-lakrimalis-pada-anak 6/11
1. Massage !aera$ %akrima%
+erapi ini bersifat konseratif sehingga menjadi pilihan terapi
pertama. Massage dilakukan dari kantung lakrimal dengan gerakan ke
arah inferior pangkal hidung dilakukan satu8dua menit tiap hari.
5enekanan ini akan memberikan tekanan hidrostatik di ujung ba$ah dari
saluran lakrimal, sehingga membantu drainase dan dalam kasus
penyumbatan ke*il, dapat membuka obstruksi. >ila ditemukan adanya
sekret, dapat diberikan antibiotik. Dua pilihan yang
baik adalah 5olytrim tetes setiap tiga jam atau
Eritromisin salep dua kali sehari. >ila dalam jangka
$aktu tiga bulan tidak menunjukkan perbaikan maka
irigasi berulang merupakan langkah berikutnya yang
dilakukan sampai anak berusia 1(satu# tahun. >atas
usia ini tidak mutlak, apabila tanda radang tidak ada
maka irigasi dapat dilanjutkan sampai anak berusia
dua tahun.1,2,%,)
Gambar &. +ehnik massage pada daerah la*rimal
". Te$nik Pr'bin( !an Iri(asi Sistem Lakrima%is )a!a Anak
+ehnik probing dan irigasi adalah suatu tehnik yang bersifat
diagnostik dan terapeutik. +ehnik ini bersifat diagnostik untuk menilai
anatomi dan status fungsional dari sistem drainase lakrimal. etika
dilakukan dengan benar, tehnik probing dan irigasi merupakan prosedur
yang dapat ditoleransi dan aman yang memberikan informasi diagnosti*
yang sangat berguna, serta membantu peren*anaan bedah ketika patologi
ditemui. 3eperti dalam kasus trauma, prosedur ini dapat membantu
menilai integritas sistem dan men*ari keberadaan *edera *anali*ular.1,
3edangkan, tehnik ini bersifat terapeutik untuk membuka katup
antara duktus nasolakrimalis dan hidung. 3eperti dalam kasus obstruksi
duktus nasolakrimalis *ongenital, tehnik ini efektif untuk menangani
kasus tersebut.1,
5ada anak, tehnik ini sebaiknya dilakukan segera setelah terapi
dengan pengobatan konseratif tidak menunjukkan adanya perubahan
setelah 1 2 minggu, terlepas dari berapa usia anak. Dengan segera
dilakukannya tehnik ini diharapkan komplikasi seperti dakriosistitis akut,
6
7/18/2019 Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/referat-tehnik-probing-dan-irigasi-sistem-lakrimalis-pada-anak 7/11
dakriosistitis berulang, atau *anali*ulitis dapat di*egah. 3elain itu, anak
dan orang tua akan terbebas dari ketidaknyamanan akibat epifora
persisten, se*ret, dan infeksi yang dapat timbul berulang jika tidak segera
diobati, serta bila tehnik ini dilakukan pada usia yang lebih tua (? 1%
bulan#, hasilnya akan kurang maksimal dikarenakan system lakrimalis
terpajan inflamasi dalam $aktu yang lebih lama sehingga akan terbentuk
jaringan fibrosis yang memperumit obstruksi dari system lakrimalis.1,,0
5ada anak tehnik ini sebaiknya dilakukan diba$ah anestesi umum
untuk mengurangi potensi risiko trauma struktur halus sistem drainase
lakrimal.1,,0
KONTRAINDIKASI
ontraindikasi utama adalah dakriosistitis akut dan *anali*ulitis akut.1* Kass 'bstrksi akibat !akri'sistitis akt
3aat dilakukan palpasi dari kantung lakrimal yang membun*it
akan terjadi refluks bahan mukopurulen dari sistem *anali*ular.
7efluks ini menegaskan adanya obstruksi duktus nasolakrimalis
lengkap, dan tidak diindikasikan untuk dilakukan tes diagnostik lebih
lanjut. 5ada kasus infeksi aktif, prosedur ini lebih mungkin
menyebabkan trauma karena dinding kantung lakrimal sedang
meradang dan rapuh, serta dapat menyebabkan rasa sakit yang tidak
perlu dan ke*emasan bagi pasien.
"* Kass +ana%i+%itis akt
ekha$atiran yang dirasakan sama dengan pada kasus
dakriosistitis. @nfeksi aktif akan menyebabkan prosedur ini sulit
dilakukan dan trauma iatrogenik lebih mungkin terjadi dalam kasus
ini. 3ebuah perhatian khusus dalam *anali*ulitis adalah sering adanya
batu dalam kanalikuli tersebut. 5rosedur ini dapat menyebabkan lebih
dalamnya batu8batu ini masuk pada kanalikuli, sehingga lebih sulit
untuk ditangani.
PERSIAPAN ALAT DAN PASIEN
Persia)an A%at
5eralatan yang dibutuhkan untuk tehnik ini adalah sebagai berikut4
1# 5robe lakrimal
2# Dilator pun*tual
%# @rrigating *anula lakrimal6
7
7/18/2019 Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/referat-tehnik-probing-dan-irigasi-sistem-lakrimalis-pada-anak 8/11
Gambar ,. 5eralatan +ehnik 5robing dan @rigasi 3istem Lakrimal
Persia)an Pasien
5ada anak dapat dilakukan anestesi topikal, sedasi sadar, atau anestesi
umum, tergantung pada usia, status mental, dan komorbiditas medis pasien.
Namun, umumnya dilakukan dengan anestesi umum.1,,0
3atu hari sebelum prosedur dilakukan, anak tidak boleh mendapatkan
aksinasi.%
PROSEDUR OPERASI
>erikut adalah langkah8langkah tehnik operasi4
1# Dilakukan tindakan anestesiA
2# Dilakukan tindakan asepsis
%# 5un*tum inferior dan di dilatasi dengan dilator pun*talA
)# Bntuk men*egah kinking *anali*ular dan untuk menstabilkan kelopak
mata, serta memudahkan jalan untuk masuknya probe, dilakukan traksi
lateral pada pun*tal inferior, hal yang sama juga dilakukan pada pun*tal
superiorA
# $alnya pemeriksaan harus menggunakan probe berukuran ke*il (&&#,
diikuti oleh probe yang semakin besar jika memungkinkan. Cika
pemeriksa merasakan4
Hard stop saat menelusuri kanalikuli ini menandakan bah$a
probe telah men*apai tulang lakrimal, yang menunjukkan bah$a
sistem drainase lakrimal adalah paten sampai dengan duktus
lakrimalis. Soft stop ini berarti bah$a kemajuan distal probe terhambat oleh
jaringan lunak, menandakan adanya stenosis atau obstruksi dari
sistem *anali*ular. Namun, soft stop tidak selalu men*erminkan
obstruksi *anali*ular, terkadang terjadi kinking iatrogeni* dari sitem
*anali*ular, hal seperti ini biasanya dapat dihilangkan dengan
menarik probe dan meningkatkan traksi lateral.
6# 3etelah probe memasuki kantung lakrimal dan dirasakan adanya hard
stop, dilakukan rotasi superior dengan posisi tubuh probe berla$anan
8
7/18/2019 Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/referat-tehnik-probing-dan-irigasi-sistem-lakrimalis-pada-anak 9/11
terhadap alis. 3etelah probe diputar, dilakukan penelusuran ke dalam
duktus nasolakrimalis diarahkan sedikit ke posterior dan lateral. >ila ada
perla$anan pada saat memasukkan probe tidak boleh diatasi dengan
kekuatan, sebaliknya, probe harus ditarik dan prosedur diulang.
# 3etelah probe diyakini telah masuk sampai ke tingkat meatus rendah,
posisinya dapat dikonfirmasi dengan beberapa *ara. onfirmasi isual
langsung adalah metode yang paling dapat diandalkan dan dapat di*apai
dengan menggunakan spekulum hidung dan lampu serat optik atau
dengan menggunakan endoskopi hidung. 3elain itu, dapat dijuga
dilakukan konfirmasi taktil.
0# 3elanjutnya, irigasi dengan *ampuran garam! fluores*ein dapat dilakukan
setelah tehnik probing.1,%,,0
5atensi dari sistem nasolakrimalis dapat dikonfirmasi dengan beberapa
*ara4
1# Bjung distal dari probe di hidung dapat diraba oleh probe yang lainA
2# >olus ke*il larutan garam untuk mengirigasi saluran. Cika bayi terjaga,
bolus larutan tersebut akan se*ara refleks tertelan. Cika anak dibius
irigasi dengan larutan garam yang di$arnai dengan fluoros*ein, saat
dilakukan su*tion larutan tersebut terhisap.
%# khir probe terkadang dapat langsung diamati.1,,0
F
Gambar -. +ehnik 5robing 3istem Lakrimalis
KOMPLIKASI
3istem drainase lakrimal rentan *edera selama melakukan tehnik ini.
+eknik yang salah atau kegagalan untuk mengenali penyebab hambatan
terhadap kemajuan lebih lanjut dari probe dalam sistem dapat
9
7/18/2019 Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/referat-tehnik-probing-dan-irigasi-sistem-lakrimalis-pada-anak 10/11
menyebabkan trauma dari *anali*uli atau nasolakrimalis duktus. +rauma
ini dapat menyebabkan terbentuknya suatu saluran palsu, jaringan
sikatriks, atau striktur di daerah *edera, dan seiring berjalannya $aktu
dapat terjadi obstruksi duktus nasolakrimalis.1,,0
Gambar . lgoritma penatalaksanaan bila terjadi kegagalan probing pertama
&. Intbasi Tube Sillicone
@ntubasi tube sillicone umumnya dilakukan setelah tehnik probing
dan irigasi gagal dilakukan. @ntubasi juga diperlukan dalam kasus stenosis
*anali*ular lakrimal setelah dilakukan tehnik probing. +ube sili*one yang
ada akan men*egah terbentuknya jaringan granulasi yang dapat
menyebabkan obstruksi di sekitar saluran baru yang paten.0
,. Ba%'n Da+r/')%ast/
>alon da*ryoplasty adalah prosedur yang relatif baru yang dan
merupakan prosedur alternatif bedah lainnya, selain intubasi. euntungan
utama dari prosedur ini adalah kesederhanaan4 kateter balon bersifat
melebarkan. erugian utama menyangkut biaya peralatan yang lebih
tinggi. +ingkat keberhasilan untuk prosedur ini ) -)'.0
-. Da+r/'+$ist'r$in'st'm/
Da*ryo*ystorhinostomy merupakan pilihan terapi terakhir bagi
pasien yang gagal dengan beberapa prosedur terapi sebelumnya, atau
yang mengalami obstruksi sekunder, obstruksi tulang, dakriosistitis atau
da*ryo*ysto*ele. Namun prosedur ini se*ara teknis sulit dilakukan pada
anak, karena minimalnya isualisasi akibat ke*ilnya lubang hidung dan
dekatnya bidang operasi dengan dasar tengkorak.0
10
7/18/2019 Referat - Tehnik Probing Dan Irigasi Sistem Lakrimalis Pada Anak
http://slidepdf.com/reader/full/referat-tehnik-probing-dan-irigasi-sistem-lakrimalis-pada-anak 11/11
DAFTAR PUSTAKA
1. 3emi 5ereen, alia 7asool 3uf, dkk. Success Rate of Probing for Congenital
Nasolacrimal Duct Obstruction at Various ge in N">@ Cournal. Gdatabase on
N">@H 2&1). G*ite on 9ay 26, 2&1H. ailable from4
http4!!$$$.n*bi.nlm.nih.go!pm*!arti*les!59")&))6!
2. anski, Ca*k C. Disorders of the !acrimal Drainage S"stem# Dalam4 "lini*al
Ophthalmology +hird Edition. ;reat >ritain4 >utter$orth8/einemann
@nternational Edition. 1--)A -860
%. Diision of Ophthalmology "hildrenIs /ospital of 5ittsburgh of B59". Probe
and $rrigation of Nasolacrimal Duct @n "/5 rti*le. Gdatabase on "/5H 2&1).
G*ite on 9ay 26, 2&1H. ailable from4
http4!!$$$.*hp.edu!"/5!5robeJandJ@rrigationJofJNasola*rimalJDu*t
). 7ose ./, Daid E.:. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction% n
Optometric Perpecti&e in OE:5 Cournal. Gdatabase on OE:5H 2&&&. G*ite on 9ay
%&, 2&1H. ailable from4 http4!!$$$.oepf.org!sites!default!files!journals!jbo8
olume8118issue8)!118)'2&/ughes8:it=;erald.pdf
. 3idarta @. dan 3.7 Kulianti. natomi Sistem !a'rimal# Dalam4 @lmu 5enyakit 9ata
Edisi e8). Cakarta4 >adan 5enerbit :B@. 2&124 2
6. /arry .M. natom"( Ph"siolog"( and Patholog" of !acrimal pparatus in N">@
rti*le. Gdatabase on N">@H . G*ite on 9ay 26, 2&1H. ailable from4
http4!!$$$.n*bi.nlm.nih.go!pm*!arti*les!59"%012!pdf!*anmedaj&&&068
&&2%.pdf
. Ceffrey 9. !acrimal S"stem Probing and $rrigation in 9eds*ape rti*le.
Gdatabase on 9eds*apeH 2&1. G*ite on 9ay 26, 2&1H. ailable from4
http4!!emedi*ine.meds*ape.*om!arti*le!10))1218oerie$sho$all
0. Kasuhiro +, /irohiko , Meng O.", dan Dinesh 3. Management of Congenital
Nasolacrimal Duct Obstruction in *ta Ophtalmologi*a rti*le. Gdatabase on
MOLH 2&&-. G*ite on 9ay %&, 2&1H. ailable from4
http4!!onlinelibrary.$iley.*om!doi!1&.1111!j.18%60.2&&-.&1-2.P!epdf
11