REFERAT“PROTEINURIA”

Oleh:Aditha Satria Maulana

Pembimbing :dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.Adr. Ramzi Syamlan, Sp.A

SMF Anak – RSD dr. SoebandiFakultas Kedokteran Universitas Jember

2011

Proteinuria

• Ekskresi protein urin lebih besar dari 150 mg / 24 jam

• Petanda kerusakan ginjal, baik sebagai kurangnya penyerapan gangguan filtrasi atau kelainan sistemik.

• Asimptomatik – Simptomatik , tergantung spektrum kerusakan ginjal.

• Klinis :– Proteinuria sementara (transient)

• Tidak ditemukan pada tiap urin/ dalam kadar <1gram/ hari. setelah berolahraga, gagal jantung kongestif, demam, paparan terhadap udara dingin, dan stres emosional.

– Proteinuria orthostatik• Terjadi bila uji protein negatif pada posisi tidur, tetapi positif

pada urin pada posisi tegak. umumnya pada usia muda dan ditemukan jumlah protein dalam urin, 1gram/ hari yang disebabkan adanya perubahan hemodinamik pada ginjal.

– Proteinuria menetap (persistent)• bila semua sampel urin memberikan uji yang positif pada

minimal 2 atau lebih pemeriksaan protein dalam urinBiasanya ditemukan kelainan fungsi parenkim ginjal

Fisiologi ginjal (pembentukan urin)• Filtrasi glomerulus

Proses penyaringan besar-besaran plasma (hampir bebas protein) dari kapiler glomerulus ke kapsula bowman

• ReabsorpsiPerpindahan zat dari lumen tubulus ke plasma kapiler peritubulus

• SekresiPerpindahan zat dari plasma kapiler menuju lumen tubulus

Filtrasi glomerulus

• Aliran darah ginjal 1200 mL/ menit• Hanya 20 % plasma yang difiltrasi di glomerulus • Rata-rata GFR = 125 mL/ menit 180 L/ hari. • Total vol. Plasma ± 3L Ginjal memfiltrasi darah 60 x/ hari• Dipengaruhi oleh Tekanan filtrasi dan koefisien filtrasi

– Tekanan filtrasi tekanan dan aliran darah ginjal– Koefisien filtrasi luas permukaan dan permeabilitas

kapiler

• Membran glomerulus (endotel, lamina basalis, celah epitel) permeabel terhadap molekul kecil tidak pada molekul besar.

• Filtrat glomerulus cairan bebas protein (kecuali albumin dan globulin) dan kristaloid

• Albumin ≤ 10 mg/ L melewati membran dengan endositosis di tubulus proksimal

Reabsorpsi

• 99 % cairan yang difiltrasi di glomerulus diserap kembali oleh tubulus, 1% diekskresi

• Komponen yang di reabsorpsi1. Natrium2. Glukosa3. Urea4. Protein Plasma

Transtosis protein plasma• Protein(BM kecil) yang

terfiltrasi akan di reabsorpsi di tubulus proksimal

• Protein terlalu besar untuk direabsorpsi melalui kanal atau dibawa oleh carrier masuk dengan cara endositosis di membran apikal & eksositosis di membran basolateral transitosis

Pada urin normal

• Protein– 60 % protein plasma– 40% sekresi dalam saluran kemih

• Kandungan– Albumin + 32 protein plasma lainnya.– 40% Albumin, 40%,Protein Tamm-Horsfall, 15 %

immunoglobulin, 5% protein plasma lain dan enzim

Protein urin normal dalam 24 jam

Jumlah (mg) Mg/m2

Bayi prematur 11-60 88-377

Bayi cukup bulan 15-68 68-309

Bayi 17-85 48-244

Anak 2-4 tahun 20-121 37-223

Anak 4-10 tahun 26-194 31-234

Anak 10-16 tahun 29-238 22-181

Mg/m2 = mg per m2 luas permukaan badanSumber : Miltenyi, 1979

Cara pemeriksaan• Kualitatif

– Kolorimetrik• protein akan mengubah warna ( tetrabromofenol biru) yang

dimasukkan ke dalam dipstick.

– Turbidimetrik• protein dalam urin dipresipitasi dengan menggunakan (Asam

sulfosalisilat) atau dipanasi (protein rebus)

Positif palsu Negatif palsu

Dipstick

Urin terlalu pekat Urin encer

Hematuria grossImmunoglobulin rantai

ringan

Asam

sulfosalisilat

Urin terlalu pekat

Urin encer

Hematuria gross

Kontras media radiologi

Kadar penisilin dan sefalosporin

tinggi

Skala Proteinuria

DerajatJumlah

Konsentrasi Harian

Negatif 5-20 mg/ dL -

1+ 30 mg/ dL <0.5 g/ hari

2+ 100 mg/ dL 0,5-1 g/ hari

3+ 300 mg/ dL 1-2 g/ hari

4+ >2000 mg/ dL >2 gr/ hari

• Kuantitatif– Idealnya dengan menampung urin 24 jam– Kurang akurat pada bayi dan anak rasio protein (mg/

DL) dibagi kreatinin (mg/ dL) pada satu pengeluaran urin. Rasio normal untuk anak kurang dari 2 tahun adalah < 0,5, untuk yang > 2tahun rasionya kurang dari 0,2.

Subyek Rasio protein/ kreatinin

Anak normal

< 2 tahun < 0,5

> 2 tahun < 0,2

Anak dengan proteinuria >1,5

Patofisiologi

• Proteinuria glomerular• Proteinuria tubular• Proteinuria overload• Proteinuria karena peubahan hemodinamik

Proteinuria Glomerular• paling umum dan berkaitan dengan ekskresi

protein >2 g/ 24 jam• Kerusakan dinding kapiler glomerulus (sawar

selektif ukuran dan muatan terhadap protein plasma)– Selektif : BM kecil (albumin)– Non selektif : BM besar (IgG)

• DD: glomerulonefritis, sindrom nefrotik, nefropati diabetikum

Proteinuria tubular• Lebih jarang , ekskresi protein <2 gram/ 24 jam• hanya 30-370 mikrogram diekskresi dalam urin

normal pada manusia, pada kerusakan tubulus proksimal mencapai 100 miligram.

• Petanda lain ekskresi lisozim dalam jumlah besar, protein pengikat retinol dan alfa1 mikroglobulin.

• DD : nefropati refluks, nekrosis tubular akut, penyakit ginjal polikistik

Proteinuria overload

• Protein dengan BM rendah yang difiltrasi normal oleh glomerulus kemudian direabsorpsi tubulus namun masih ditemukan dalam jumlah besar dan melewati daya reabsorpsi tubulus proteinuria overload

• DD : mieloma multipel (imunoglobulin rantai ringan),

leukemia mielositik (lisozim ), rhabdomiolisis (mioglobin)

Proteinuria hemodinamik

• Perubahan-perubahan hemodinamik intrarenal menimbulkan hiperfiltrasi dan hipertensi intraglomerular kerusakan kapiler glomerulus proteinuria

• DD : Hipertensi, gagal jantung kongestif, stress emosional.

Evaluasi

Negatif

Dipstick

Uji asam sulfosalisilat

Positif

BUN, kreatinin serum diikuti tiap 6 bulan

Protein, kreatinin dalam urin 24 jam

Proteinuria orthostatik

Uji proteinuria orthostatik

Positif

Negatif (selanjutnya tidak diuji)

Proteinuria persisten

Normal seluruhnya, hematuria -, silinder -

Hematuria, silinder

Urinalisis lengkap, urin pagi

Jumlah normalJumlah abnormal

Mungkin memerlukan uji tambahan

Pemeriksaan tambahan1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

2. Urinalisis

3. Proteinuria kuantitatif

4. Darah tepi lengkap

5. Kimia darah : K, Na, Cl, CO2, glukosa, BUN, kreatinin, asam urat, Ca, P, protein

total, albumin, kolesterol, dsb

6. Komplemen hemolitik serum

7. Uji antibodi antinuklir, anti streptokok (ASTO, Streptozim, anti DNA ase B)

8. Uji proteinuria selektif

9. Urin : Beta2 mikroglobulin, Alfa1 mikroglobulin, protein pengikat retinol, lisozim, dsb

10. Imuno elektroforesis urin

11. USG Abdomen

12. Biopsi ginjal

Diagnosa banding• Orthostatik• Transient

demam, olahraga, gagal jantung kongestif, kejang, stres emosional

• Persisten :– Glomerular

• Kongenital/ herediter : Sindrom nefrotik kongenital, sindrom Alport

• Didapat– Primer/ idiopatik :

Kelainan minimal, glomerulosklerosis fokal segmental, glomerulonefritis membranoproliferatif, nefropati membranosa, glomerulonefritis proliferatif, nefropati IgA, glomerulonefritis kronik

• Sekunder– Infeksi : Glomerulonefritis akut pasca streptokokus, hepatitis B, malaria,

schistosomiasis, nefritis paru, endokarditis bakterial subakut, AIDS, dll– Kelainan Multisistem : SLE, Purpura Henoch-Schoenlein, Sindrom hemolitik

uremik, Diabetes Mellitus, Sindrom Good Pasture, amiloidosis– Obat-obatan : Penisilinamin, OAINS, kaptopril, garam emas, trimetadion,

merkuri– Neoplasma : Leukemia, limfoma, Karsinoma– Lain-lain : Cangkok ginjal kronik, nefropati refluks, trombosis vena renalis,

stenosis arteri renalis, hipertensi

– TubularNefritis interstisialis, pielonefritis, nekrosis tubular akut, serkoidosis, nefrokalsinosis, hiperkalsemia, gout, hipokalemia, nefropati refluks, uropati obstruktif, obat-obatan (analgesik, aminoglikosida, siklosporin)

– Overload• Rantai ringan : Diskrasia sel plasma• Lisosim : Leukemia mielositik dan monositik• Mioglobin : Rhabdomiolisis• Hemoglobin : hemolisis

Penatalaksanaan• Pengobatan proteinuria didasarkan pada penyakit

yang mendasarinya.• Paling umum adalah nefropati diabetes kontrol

indeks glikemik.• Medikamentosa

– angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor,– ACE inhibitor + antagonis aldosteron (spironolakton)/

angiotensin receptor blocker (ARB) mengurangi kehilangan protein.

– Proteinuria sekunder karena autoimun harus ditangani dengan steroid ditambah penggunaan ACE inhibitor.