Etiologi

Sachdeva membagi etiologi fraktur menjadi tiga, yaitu cedera traumatik, fraktur

patologik, dan cedera spontan. Cedera traumatik pada tulang bisa disebabkan karena cedera

langsung atau pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan, cedera

tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, dan fraktur yang

disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat. Fraktur patologik keadaan

dimana terjadinya fraktur pada tulang akibat proses penyakit dimana trauma minor dapat

menyebabkan fraktur. Fraktur patologik terjadi apabila terdapat tumor tulang baik jinak

maupun ganas, terdapat infeksi pada tulang seperti pada osteomyelitis, dan pada rakhitis.4

Tingkat keparahan cedera fraktur terbuka berhubungan langsung dengan lokasi dan

besarnya gaya yang mengenai tubuh. Ukuran luka bias hanya beberapa millimeter hingga

terhitung diameter. Tulang yang fraktur bias langsung terlihat atau tidak terlihat pada luka.

Fraktur terbuka lainnya dapat mengekspos banyak tulang dan otot, dapat merusak saraf serta

pembuluh darah sekitarnya. Penyebab lain fraktur terbuka selain trauma bias karena

kecelakaan kerja maupun luka tembak.4

Klasifikasi

Klasifikasi fraktur terbuka paling sering digunakan menurut Gustilo dan Anderson

yang menilai fraktur terbuka berdasarkan mekanisme cedera, derajat kerusakan jaringan

lunak, konfigurasi fraktur, dan derajat kontaminasi. Klasifikasi Gustilo membagi fraktur

terbuka menjadi tipe I, II, dan III.1

Tabel 1. Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo & Anderson1

Tipe Luka Fraktur Resiko infeksi (%)

I Laserasi < 1cm kerusakan jaringan tidak berarti relative

bersih

Sederhana, dislokasi fragmen minimal

0-2

II Laserasi > 1cm, tidak ada kerusakan jaringan yang hebat atau avulsi, ada kontaminasi

Dislokasi fragmen jelas

2-5

III Luka lebar >10cm dan rusak hebat, atau hilangnya jaringan

disekitarnya, kontaminasi hebat

Kominutif, segmental, fragmen tulang ada

yang hilang

5-50

Gustilo juga membagi tipe III menjadi subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB, IIIC:

Tabel 2. Klasifikasi subtype fraktur terbuka tipe III menurut Gustilo & Anderson1

Tipe Batasan Resiko infeksi (%)

Resiko amputasi (%)

IIIA Periostenum masih membungkus fragmen fraktur dengan kerusakan jaringn lunak yang luas

5-10 0

IIIB Kehilangan jaringn lunak yang luas, kontaminasi berat, periostenal striping atau terjadi bone expose

10-50 16

IIIC Disertai kerusakan arteri yang memerlukan repair tanpa melihat tingkat kerusakan jaringn lunak

25-50 42

Keterangan :

Tipe IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak,

walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat.

Tipe IIIB terjadi pada fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringn lunak, sehingga

tulang terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur

kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masif dan merupakan trauma high energy

tanpa memandang luas luka.

Tipe IIIC terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan perbaikan agar kehidupan

bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak.

Gambar 1. Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo & Anderson1

Patofisiologi

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk

menahan. Apabila tekanan eksternal lebih besar dari yang diserap tulang, maka terjadi trauma

pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur dapat

disebabkan oleh trauma langsung, trauma tidak langsung, atau kondisi patologis. Setelah

terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah seta saraf dalam korteks, marrow dan jaringan

tulang yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan

terbentuklah hematoma di rongga medulla tulang. Akibat hematoma yang terjadi dapat

menghambat suplai darah atau nutrisi ke jaringan tulang yang berdekatan, sehingga jaringan

tulang mengalami nektosis dan menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai

dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan infiltrasi sel darah putih. Tahap ini menunjukan

tahap awal penyembuhan tulang. Hematoma yang terjadi juga menyebabkan dilatasi kapiler

otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamine pada otot

yang iskemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstisial, hal ini

menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung saraf yang dapat

menyebabkan nyeri yang bila berlangsung lama bias menyebabkan sindroma kompartemen.

Fraktur yang hebat menyebabkan diskontinuitas tulang yang dapat merubah jaringan

sekitar seperti merusak integritas kulit atau terjadi laserasi kulit hal ini menyebabkan fraktur

terbuka. Fraktur juga menyebabkan terjadinya pergeseran fragmen tulang yang dapat

mempengaruhi mobilitas fisik sehingga terjadi gangguan pergerakan dan gangguan perfusi

jaringan jika terjadi penyumbatan pembuluh darah oleh emboli lemak dan trombosit yang

terjadi akibat reaksi stress dan memicu pelepasan katekolamin yang disbabkan oleh

peningkatan tekanan sumsum tulang disbanding tekanan kapiler. Faktor-faktor yang

mempengaruhi fraktur yaitu faktor ekstrinsik, adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada

tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan

fraktur, dan faktor intrinsik, yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur, seperti

kapasitas absorbs dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang.

Gambar 2. Skema terjadinya komplikasi pada fraktur terbuka

Shock hipovolemik

Gangguan perfusi

Gangguan mobilitas fisik

Manifestasi klinis

Penderita fraktur terbuka biasanya datang dengan suatu trauma, baik trauma hebat

maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota

gerak. Riwayat trauma kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat ketinggian, luka tembak

dengan kecepatan tinggi atau pukulan langsung oleh benda berat akan mengakibatkan

prognosis jelek dibanding trauma sederhana atau trauma olah raga. Faktor trauma kecepatan

rendah atau taruma kecepatan tinggi sangat penting dalam menentukan klasifikasi fraktur

terbuka karena akan berdampak pada kerusakan jaringan itu sendiri. Penting adanya

deskripsi yang jelas mengenai keluhan penderita, biomekanisme trauma, lokasi dan derajat

nyeri serta faktor umur dan kondisi penderita sebelum kejadian, seperti adanya riwayat

hipertensi dan diabetes melitus merupakan faktor yang penting untuk ditanyakan. Apabila

trauma yang menyebabkan fraktur adalah trauma ringan perlu dicurigai adanya lesi patologi.3

Keluhan umum penderita adalah nyeri, memar, dan pembengkakan merupakan gejala

yang sering ditemukan, tetapi gejala itu tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan lunak,

sehingga perlu diperhatikan ada tidaknya deformitas dan krepitasi karena lebih mendukung

terjadinya fraktur. Selain keluhan umum, pada anamnesis juga perlu ditanyakan trauma yang

terjadi merupakan trauma langsung atau trauma tidak langsung serta ada tidaknya luka pada

daerah trauma dan fraktur, penting juga menanyakan mengenai gejala-gejala cedera yang

berkaitan, seperti baal atau hilangnya gerakan, kulit yang pucat atau sianosis, darah dalam

urin, nyeri perut, hilangnya kesadaran untuk sementara, juga tentang riwayat cedera

sebelumnya dan kemungkinan terjadinya fraktur di daerah lain.3,4

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan generalisata meliputi pemeriksaan ABC penderita, perhatikan apakah

terdapat gangguan pada Airway, Breathing, Circulation and Cervical Injury. Setelah

melakukan pemeriksaan status generalis lanjutkan dengan pemeriksaan status lokalis.

Pemeriksaan lokalis yang harus dilakukan adalah identisifikasi luka secara jelas dan

gangguan neurovaskular bagian distal dan lesi. Pulsasi arteri bagian distal penderita hipotensi

akan melemah dan dapat menghilang sehingga dapat terjadi kesalahan penilaian vaskular.

Apabila disertai trauma kepala dan tulang belakang maka akan terjadi kelainan sensasi nervus

perifer dari distal lesi, serta perlu dilakukan pemeriksaan kulit untuk kemungkinan terjadinya

kontaminasi.2

Pemeriksaan lokal yang dilakukan, yaitu2:

1. Look (inspeksi)

Pembengkakan, memar, dan deformitas, berupa penonjolan yang abnormal, angulasi,

rotasi, ataupun pemendekan, mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah

apakah kulit itu utuh atau tidak, kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan

fraktur menunjukkan bahwa fraktur tersebut merupakan fraktur terbuka (compound).

2. Feel (palpasi)

Palpasi dilakukan untuk memeriksa temperatur setempat, nyeri tekan, krepitasi,

pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri

dorsalis pedis, arteri tibialis posterior atau sesuai anggota gerak yang terkena, refilling

atau pengisisann arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, serta

pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya

perbedaan panjang tungkai. Palpasi juga untuk memeriksa bagian distal dari fraktur

merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Trauma pembuluh darah adalah keadaan

darurat yang memerlukan pembedahan.

3. Movement (pergerakan)

Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih pnting untuk

menanyakan apakah pasien dapat menggerakkan sendi-sendi di bagian distal cedera.

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif

sendi paroksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pemeriksaan

pergerakan harus dilakukan secara hati-hati karena pada penderita dengan fraktur

setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat dan kerusakan pada jaringan lunak

seperti pembuluh darah dan saraf.

Dafpus

1. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand

and twenty-five open fractures of long bones; retrospective and prospective analyses.

J Bone Joint Surg Am 1976;58:453-8.

2. Chapman MW. Open fractures in Chapman’s orthopaedic surgery. 3rd ed. Lippincott

Williams & Wilkins;2001

3. Townsmen Cm, Beaucham RD, Evers Bm, Mattox K. Sabiston text book of surgery:

Trauma and critical care. 12th ed. Canada: Elsevier;2012.p.500.

4. Solomon L, Varwick D, Nayagam S. Principle of fracture. In: Nayagam S, editor.

Apley’s system of orthopaedics and fractures 9th ed. United States: Crc

Press;2010.p.672-88.